HIV инфекция и СПИН: усложнения

Усложненията на ХИВ инфекцията са вторични заболявания, които се развиват на фона на имунната недостатъчност. Механизмът на възникването им е свързано с инхибиране на или клетъчен и хуморален имунитет (инфекциозни заболявания и тумори), или директно излагане на човешки имунодефицитен вирус (например, някои неврологични заболявания).

[1], [2], [3]

Микобактериози

Приблизително 65% от пациентите с ХИВ, диагностицирани с туберкулоза като ново диагностицирано заболяване, останалите пациенти са открили реактивиране на процеса. ХИВ значително повлиява имунната система (и имунореактивността) при туберкулоза, нарушава диференциацията на макрофагите и предотвратява образуването на специфичен гранулом. Докато в ранните стадии на заразяване с ХИВ морфологията на специфичното възпаление не се променя значително, на СПИН етап грануломите просто не се образуват. Фокус пациенти с белодробна туберкулоза с ХИВ инфекция - тежко протичане на заболяването с лезии и бронхиални плеврата образуване на фистула, перикардий, и лимфните възли. Обикновено в 75-100% от случаите при пациенти с HIV инфекция се появява белодробна форма на туберкулоза, обаче, с растежа на имунна недостатъчност, в 25-70% от пациентите имат локално разпространение и развитие на извънбелодробни форми на заболяването. Туберкулозата е една от основните причини за смъртта на пациентите (на СПИН) в Украйна. Процесите, които се случват в белите дробове на хора със СПИН, са образуването на кореновата аденопатия и милиардните обриви; появата на преобладаващо интерстициални промени и образуването на плеврален излив. В тази точка намаляване на броя на случаи, свързани с разпадането на белодробната тъкан и следователно броят на пациентите, при които микроскопия храчки и засяването откриване Mycobacterium туберкулоза. Много характерна е честото развитие на туберкулозни микобактерии при пациенти със СПИН, обикновено усложнени от септичен шок и нарушени функции на различни органи. Често наблюдавани лимфни възли (цервикални в частност), кости, на централната нервна система и менингите на храносмилателната система: описва простатата и чернодробни абсцеси. Приблизително 60-80% от заразените с HIV пациенти имат туберкулоза само с увреждане на белите дробове, 30-40% разкриват промени в други органи.

Група от патогени на "не-туберкуларна" микобактериоза се състои от представители на различни видове микобактерии (над четиридесет). Осемнадесет разновидности на микобактерии причиняват заболявания при хората. Четири вида микроорганизми имат относително висока патогенност за хората и четиринадесет вида се считат за опортюнистични. Атипична микобактериоза, причинена от M. avium (включена в комплекса комплекс М. avium - MAC), - суперинфекция. Група опортюнистични инфекции, свързани със СПИН. Преди ХИВ пандемия нетипичен микобактериози диагностицира много рядко, обикновено при пациенти с тежка имуносупресия (например, трансплантация на органи и тъкани след продължителна кортикостероидна терапия при пациенти с рак). Пациентите, страдащи от HIV инфекция, понякога развиват разпространена форма на инфекция с МАС. В крайния етап се регистрира локализирана или генерализирана форма на заболяването. Когато локализиран МАС инфекции открити кожни абсцеси и лимфните възли, и в генерализирана - obscheintoksikatsionny и стомашно-чревни синдроми и синдром ekstrabiliarnoy обструкция. Признаци obscheintoksikatsionnogo синдром - треска, астения, загуба на тегло, тежка анемия, левкопения, повишени трансаминази alaninovoi серум. При стомашно-чревния синдром има хронична диария, болка в корема: бележка за хепатоспленомегалия, медаденит и синдром на малабсорбция. Екстрабилиарната обструкция се причинява от перипортален и перипонкреатичен лимфаденит, водещ до жлъчен блок и токсичен хепатит. Основата за диагностициране на атипична микобактериоза се счита за освобождаване на микобактериална кръвна култура.

Пневмония на пневмоцистит

По-рано, причинителят на това заболяване се нарича най-простият, но генетичният и биохимичният анализ на P. Carinii показва своята таксономична принадлежност към дрождите гъби. Има три морфологични форми на P. Carinii - спорозоит (интрацистично тяло с диаметър 1-2 μm). Трофозоит (вегетативна форма), киста с дебела стена с диаметър 7-10 μm (състояща се от осем крушовидни спорозоити).

В природата пневмоцитите се откриват при плъхове, мишки, кучета, котки, прасета, зайци и други бозайници, но инфекцията е възможна само при контакт с хора. Инфекцията възниква чрез въздушна, аерогенна, инхалационна и трансплацентарна пътека (рядко). Пневмоцистите имат висок тропизъм към белодробната тъкан, така че дори при фатални случаи патологичният процес рядко надхвърля белите дробове (това се свързва с изключително ниска вирулентност на патогена). Микроорганизмите се прикрепят към пневмоцитите, причинявайки тяхната десквамация. Основните клинични признаци на пневмоцистоза са интерстициална пневмония и реактивен алвеолит. Симптомите са неспецифични. Продължителността на инкубационния период на пневмоцистната пневмония варира от 8-10 дни до 5 седмици. Началото на заболяването не може да се разграничи от баналните инфекции на дихателните пътища. Клиничните симптоми при пациенти със СПИН се развиват по-бавно, отколкото при пациенти с хемообластоза. Недостиг на въздух настъпва много бързо (дихателна честота 30-50 на минута) и последвано от влажна или суха кашлица с оскъдни, вискозно (понякога разпенена) храчки, цианоза, увеличаване на телесната температура. Плевралната болка и хемоптизата са редки. При аускултация слушайте тежко или слабо дишане (локално или по цялата повърхност на белите дробове), сухи рейки. При прогресирането на пневмония могат да се увеличат симптомите на респираторна и сърдечносъдова недостатъчност. Радиологичната картина в началото е неспецифична, след това се открива радикално намаляване на пневматизацията на белодробната тъкан и увеличаване на интерстициалния модел. Повече от половината от случаите визуализират двустранните инфилтрати, подобни на облаците (симптом "пеперуда"), а в средата на болестта - изобилни фокусни сенки ("памук"). В началото на заболяването нормална рентгенова снимка се открива при една трета от пациентите. Ранното включване на ацина създава картина на така наречената въздушна бронхограма върху рентгенографиите (често е погрешно свързана с интерстициални лезии). Обаче, по-нататък на рентгеновите изображения се определя предимно паренхимната природа на пневмонията. В 10-30% от случаите, асиметрични, по правило се отбелязват горни годишни инфилтрати. Когато се извършва КТ, се откриват периферни инфилтрати (понякога с огнища на гниене), намалена прозрачност ("замръзнало стъкло") и емфиземни области. Пневмотораксът е най-често срещаното усложнение.

В изследване на кръвта е решена хипохромна анемия, левкоцитоза (50h10 до ⁹ / л) и еозинофилия. При извършване на биохимичен кръвен тест се наблюдава повишаване на LDH активността до 700-800 IU / L. Определянето на PaO ₂ позволява идентифицирането на артериална хипоксемия. Откриването на антитела срещу P. Carinii е неспецифичен тест; няма методи на култивиране. Следователно, диагнозата се основава на директно визуализация на морфологичен Pneumocystis в биологичен материал, чрез различни методи (имунофлуоресценция, техники за оцветяване проби Romanowsky-Giemsa и Грам, използване на реагент Schiff и др.), А също така провежда PCR диагностика.

Откритата биопсия на белите дробове се извършва с прогресивно протичане на болестта. Макроскопски леко по време на операция пациент изглежда по-голям уплътнен, неговата последователност напомня на каучук; отбелязват булозни и емфиземмални промени, разкриват кухини на гниене. Пенесто интра-алвеоларен ексудат, дифузна алвеоларна увреждане, епителоидни грануломи, desquamative интерстициален пневмонит, лимфоидни интерстициални инфилтрати - хистологични промени в белодробната тъкан с пневмония, пневмония. Оцеляването на пациенти със СПИН с пневмоцистна пневмония не надвишава 55%. Прогнозата се влошава значително, ако лечението е започнато на фона на остра дихателна недостатъчност, тежка хипоксия или левкопения. Смъртността поради пневмония и остра дихателна недостатъчност при пациенти със СПИН е най-различни данни, от 52.5 до 100%, и в изпълнението на вентилатора - 58-100%.

Цитомегаловирусна инфекция

Цитомегаловирусната инфекция, като правило, продължава латентно. Понякога се диагностицират клинично експресирани форми на заболяването, причинени от първична инфекция с цитомегаловирус, както и реинфекция или реактивиране на вируса в заразения организъм. Генерализираната цитомегаловирусна инфекция, придружена от появата на клинични симптоми, заема важно място в структурата на опортюнистичните заболявания на HIV-инфектираните пациенти. Тази патология се регистрира при 20-40% от пациентите със СПИН, които не приемат антиретровирусни лекарства. Цитомегаловирусната инфекция е непосредствена причина за смъртта на 10-20% от заразените с HIV пациенти. Вероятността за възникване и тежест на курса на цитомегаловирусна инфекция е свързана със степента на имуносупресия. Ако количеството CD4 + лимфоцити в кръвта е 100-200 клетки на 1 μl, тогава проявата на цитомегаловирусна инфекция се диагностицира при 1.5% от заразените с ХИВ. При намаляване на броя на CD4 + лимфоцитите до 50-100 клетки в 1 ц1, вероятността от развиване на цитомегаловирусна инфекция се увеличава почти четирикратно. При пълно изчезване на CD4 + лимфоцитите (по-малко от 50 клетки в 1 μl) заболяването се регистрира при почти половината от заразените пациенти.

Ако съдържанието на CD4 + лимфоцитите в кръвта е достатъчно голямо (повече от 200 клетки в 1 μl), тогава рядко се забелязва проява на цитомегаловирусна инфекция. Тази болест се развива постепенно, докато се откриват симптоми - прекурсори. Предшестващо формирането на изразени нарушения на органите. При възрастни се отбелязва продължителна, подобна на вълна, треска от грешен тип с повишаване на телесната температура над 38,5 ° C. Слабост, бърза умора, загуба на апетит, значителна загуба на тегло; по-рядко - потене (главно през нощта), артралгия или миалгия. С победата на белите дробове тези симптоми се допълват от постепенно увеличаваща се суха или рядка кашлица. С откриването на мъртвите пациенти, страдащи от цитомегаловирус поражение на дихателните често намерите fibroatelektaz белодробни кисти и абсцеси капсулирани. Най-тежкият симптом на цитомегаловирусна инфекция е ретинитът (диагностициран при 25-30% от пациентите). Пациентите се оплакват от плаващи петна пред очите си, след което се наблюдава намаляване на зрителната острота. Загубата на зрение е необратима, тъй като този процес се развива в резултат на възпаление и некроза на ретината. При офталмоскопия, ректума се откриват ексудати и периваскуларни инфилтрати. При цитомегаловирусния езофагит пациентът с преглъщане има болка зад гръдната кост. В ендоскопия, в типичен случай, се визуализира обширна повърхностна язва на лигавицата на хранопровода или стомаха. Хистологичните методи позволяват откриването на цитомегални клетки в биопсичен образец: ДНК на вируса може да се определи като се използва PCR метод. Цитомегаловирусната инфекция може да засегне различни органи на храносмилателната система, но по-често се развива колит. Пациентът е загрижен за коремна болка, хлабав изпражнения, загуба на тегло и загуба на апетит. Перфорирането на червата е най-страшното усложнение. Като възможни клинични симптоми на цитомегаловирусна инфекция, възходящ миелит и полиневропатия (подостър поток) също диагностицират: енцефалит, характеризиращ се с деменция; цитомегаловирусен хепатит с едновременно увреждане на жлъчните пътища и развитие на склерозиращ холангит; adrenalit. Проявява се с остра слабост и намаление на артериалното налягане. Понякога има епидидимит, цервицит. Панкреатит.

Специфични съдови лезии предимно малки кръвоносни съдове и малки калибър съдове - морфологична характеристика на патологичния процес на цитомегаловирусна инфекция. За да се установи клинична диагноза на цитомегаловирусна инфекция, е необходимо да се извършат лабораторни изследвания. Проучванията показват, че присъствието в кръвта на пациент на IgM антитела (или високи титри на IgG антитела), а също и наличието на вириони в слюнка, урина, сперма и вагинални секрети не е достатъчно или за установяване на факта, за активна вирусна репликация, или за потвърждаване на диагнозата на симптоматична CMV инфекция. Откриването на вируса (неговите антигени или ДНК) в кръвта има диагностична стойност. Надеждни критерий на висока активност цитомегаловирус, доказващи неговата етиологична роля в развитието на различни клинични симптоми, е титъра на цитомегаловирус ДНК. С увеличаване на концентрацията на ДНК вируса в плазмата 10 пъти вероятността от развиване на цитомегаловирусна болест се увеличава трикратно. Определянето на висока концентрация на вирусна ДНК в кръвните левкоцити и плазмата изисква незабавно започване на етиотропна терапия.

[4], [5], [6], [7], [8]

Токсоплазмоза

Токсоплазмозата е заболяване, причинено от T. gondii, което най-често се проявява при пациенти, заразени с HIV, срещу СПИН. При контакт с Toxoplasma в човешкото тяло води до образуването на насипни образувания в ЦНС (в 50-60% от случаите) и първичен развитието на епилептични припадъци (в 28% от случаите). Токсоплазма - вътреклетъчен паразит; човешката инфекция възниква при ядене на храни (месо и зеленчуци), съдържащи ооцисти или тъканни кисти. Смята се, че развитието на токсоплазмоза - реактивиране на латентна инфекция, тъй като в присъствието на серумни антитела към Toxoplasma вероятност от токсоплазмоза увеличава десетократно. Въпреки това, приблизително 5% от заразените с HIV пациенти нямат антитела срещу T. Gondii по време на диагностицирането на токсоплазмоза . Инфекцията обикновено настъпва в детството. Кисти са огнища на тлееща инфекция, чието влошаване или рецидив може да се появи след няколко години или дори десетилетия след заразяването с ХИВ. Във формата на кисти, токсоплазмата продължава до 10-15 години. Главно в тъканите на мозъка и органа на зрението, както и във вътрешните органи. Патоморфологичните промени в токсоплазмозата имат фазов характер. В паразитната фаза токсоплазмата навлиза в регионалните лимфни възли, след което прониква в кръвния поток и се разпространява в органи и тъкани. Във втората фаза има фиксиране на токсоплазмата в висцералните органи, което води до развитие на некротични и възпалителни промени и образуването на малки гранули. По време на третия (последен) етап на токсоплазма, истинските кисти се образуват в тъканите; Възпалителната реакция изчезва, огнищата на некроза се подлагат на калцификация. Въпреки че токсоплазмата може да засегне всички органи и тъкани, но като правило при HIV-инфектираните пациенти, се регистрира мозъчната форма на заболяването. Те отбелязват треска, главоболия, появяват се в 90% от случаите на различни фокални неврологични симптоми (хемипареза, афазия, умствени и някои други разстройства). При отсъствие на адекватно лечение, объркване, зашеметяване, сънливост и в резултат на мозъчен оток. При извършване на ядрено-магнитен резонанс или CT с контраст, те разкриват множество фокуси с усилване на пръстена и перифокален оток, рядко - един фокус. Диференциалната диагноза се извършва с мозъчен лимфом, тумори от друга етиология, синдром на СПИН-деменция, мултифокална левкоенцефалопатия и туберкуломи. В почти всички случаи се диагностицира първичната лезия на определени органи и системи. Понякога токсоплазмозата продължава без образуване на обемни образувания в мозъка (като херпесен енцефалит или менингоенцефалит). Извън церебралната локализация на токсоплазмозата (например, интерстициална пневмония, миокардит, хориоретинит и увреждане на храносмилателната система) при пациенти със СПИН е регистрирана в 1,5-2% от случаите. Максимален брой местоположения екстрацеребралните огнища открити в изследването на системата за оптична око (приблизително 50% поява). Разпространението (поне две локализации) се наблюдава в 11,5% от случаите. Да се диагностицира токсоплазмозата е изключително трудно. Ликвор с гръбначно пробиване може да бъде непокътнат. Диагнозата се основава на клиничната картина, MRI или CT, както и наличието на антитела към токсоплазмата в кръвния серум. Извършва се мозъчна биопсия, ако не е възможно правилно да се установи диагноза. При биопсия в засегнатите области се наблюдава възпаление с зона на некроза, разположена в центъра.

Саркома Капоши

Саркомът на Капоши е мултифокален съдов тумор, който засяга кожата, лигавиците и вътрешните органи. Развитието на саркома на Капоши се свързва с човешкия херпес вирус тип 8, който първо се открива в кожата на пациент с този тумор. За разлика от ендемичните и класическите варианти на заболяването, епидемичната форма на саркома се регистрира само при инфектирани с ХИВ пациенти (главно при хомосексуалисти). При патогенезата на саркома на Kaposi водещата роля се възлага не на злокачествена дегенерация на клетките, а на разрушаване на производството на цитокини, контролиращи клетъчната пролиферация. Инвазивния растеж на този тумор не е характерен.

В хистологично проучване, саркомът на Kaposi показва увеличена пролиферация на вретеновидни клетки, подобни на ендотелиални и гладкомускулни клетки на съдовете. Саркома при HIV-инфектирани пациенти не е същият. Някои пациенти са диагностицирани с лека форма на заболяването, други имат по-тежка форма на заболяването. Клиничните признаци на саркома на Kaposi варират. Най-често се развиват лезии на кожата, лимфните възли, храносмилателната система и белите дробове. Нарастването на тумора може да доведе до лимфен оток на околните тъкани. В 80% от случаите поражението на вътрешните органи се комбинира с включването в патологичния процес на кожата. В началните стадии на заболяването върху кожата или лигавицата, се образуват малки възвишения на червеникаво-лилавите възли, които често се появяват на мястото на нараняване. Около нодуларните елементи, понякога има малки тъмни петна или жълтеникав ръб (наподобяващи синини). Диагнозата на саркома на Kaposi се основава на хистологични данни. При биопсия на зашеметените места, пролиферация на вретеновидни клетки, диапедеза на еритроцити; те откриват съдържащи хемоидерин макрофаги, както и възпалителни инфилтрати. Недостигът на въздух е първият признак на увреждане на белите дробове при саркома на Kaposi. Понякога се наблюдава хемоптиза. На гръдните рентгенови изображения се определя двустранно потъмняване в долните лъчи на белите дробове, сливане с междинните граници и контура на диафрагмата; често показват увеличение на базалните лимфни възли. Саркомът на Kaposi трябва да бъде диференциран с лимфоми и микобактериална инфекция, която се появява при кожни лезии. При 50% от пациентите се диагностицира храносмилателната система и в тежки случаи възниква чревна обструкция или кървене. Включването на патологичния процес в жлъчните пътища води до развитие на механична жълтеница.

Смъртност и причини за смърт при HIV инфекция

Смъртта на пациентите с HIV инфекция се дължи или на прогресията на вторични заболявания, или на други съпътстващи заболявания, които не са свързани с ХИВ. Общата туберкулоза е основната причина за смъртта на болните от СПИН. Освен това причината за смъртта се счита за белодробна патология (с последващо развитие на респираторна недостатъчност) и явна цитомегаловирусна инфекция. Напоследък се регистрира увеличение на смъртността, дължащо се на цироза на черния дроб поради развитието на вирусен хепатит С на фона на хронична алкохолна интоксикация. Прогресията на хроничен хепатит при цироза при тези пациенти се наблюдава в рамките на 2-3 години.