Хепатит, причинен от херпес симплекс вируси

Вирусът на херпес симплекс е изолиран от В. Грутер през 1912 г. През 1921 г. Б. Липшуц открива ацидофилни включвания в ядрата на клетките на засегнатите тъкани, които се считат за патогномонични признаци на тази инфекция.

Вирусът на херпес симплекс съдържа ДНК, вирионът е с диаметър от 120 до 150 nm и се размножава добре в тъканите на пилешкия ембрион. В заразените клетки вирусът образува вътреядрени включвания и гигантски клетки и има изразен цитопатичен ефект. Вирусът персистира дълго време при ниски температури (-70 ^o C), инактивира се при 50-52 ^o C след 30 минути, чувствителен е към ултравиолетови и рентгенови лъчи, но може да персистира дълго време, 10 години или повече, в изсушено състояние. При попадане на вируса в роговицата на окото на заек, морско свинче или маймуна се получава кератоконюнктивит, а при интрацеребрално приложение - енцефалит.

Вирусите на херпес симплекс се разделят на две групи въз основа на техните антигенни свойства и разлики в ДНК нуклеотидните последователности: HSV 1 (човешки херпесен вирус тип 1, HHV 1) и HSV 2 (човешки херпесен вирус тип 2, HHV2). Първата група е свързана с най-често срещаните форми на заболяването - лезии на кожата на лицето и лигавиците на устната кухина. Вирусите от втората група по-често причиняват лезии на гениталиите, както и менингоенцефалит. Чернодробните лезии могат да бъдат причинени както от HSV 1, така и от HSV 2. Инфекцията с един тип HSV не предотвратява появата на инфекция, причинена от HSV от друг тип.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Епидемиология на хепатит, причинен от вируса на херпес симплекс

Инфекцията е широко разпространена. Заразяването се случва през първите 3 години от живота на детето. Децата през първите шест месеца от живота си не се заразяват с херпес симплекс инфекция поради наличието на специфични IgG антитела, получени трансплацентарно от майката. Въпреки това, при липса на имунитет у майката, в случай на инфекция, децата през първите месеци от живота си боледуват особено - развиват генерализирани форми. 70-90% от 3-годишните деца имат сравнително висок титър на вирус-неутрализиращи антитела срещу HSV 2. От 5-7-годишна възраст броят на децата с високо ниво на антитела към HSV 2 се увеличава.

Източникът на инфекцията са болни хора и вирусоносители. Предаването става чрез контакт, сексуален контакт и, очевидно, чрез въздушно-капков път. Заразяването става чрез целувки чрез слюнка, както и чрез играчки и предмети от бита, заразени със слюнката на болен човек или вирусоносител.

Трансплацентарното предаване на инфекцията е възможно, но заразяването на детето най-често се случва по време на преминаване през родовия канал.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Патогенеза на хепатит, причинен от вируса на херпес симплекс

Патогенезата на HSV хепатита не е проучена досега нито при имунокомпрометирани, нито при имунокомпетентни пациенти. Има основания да се смята, че в някои случаи латентната HSV инфекция се реактивира по време на цитостатична терапия. Не може да се изключи възможността за директен цитопатичен ефект на HSV 1 и HSV 2 върху хепатоцитите.

Патоморфология

Морфологичните промени при HSV хепатит не са достатъчно проучени. Разграничават се две форми: фокална и дифузна, при които се откриват дифузни микроабсцеси, заемащи повече от 50% от паренхима, и множество хепатоцити с характерни вътреядрени стъкловидни включвания и телца на Каудри тип А.

Етиологията на чернодробното увреждане се потвърждава от наличието на характерни включвания в хепатоцитите - телца на Коудри тип А, откриване на вирусни частици на HSV1/2 с помощта на електронна микроскопия, откриване на HSV антигени в хепатоцитите с помощта на имунохистохимични методи, както и антитела срещу HSV в чернодробната тъкан.

Неонаталният хепатит, причинен от вируса на херпес симплекс, често е съпроводен с масивна чернодробна некроза.

Симптоми на хепатит, причинен от вируса на херпес симплекс

Спектърът на HSV експресии в черния дроб варира от леки и субклинични до тежки и злокачествени форми на хепатит. В този случай, HSV-генът git винаги има остър ход. Хроничен ход на заболяването не се наблюдава.

HSV хепатитът може да се развие както при имунокомпетентни, така и при имунокомпрометирани пациенти. Предразполагащите фактори, освен имунните нарушения, включително тези, причинени от трансплантация на органи, прием на стероидни хормони, несвързани с трансплантация на органи, включват бременност, употреба на инхалаторни анестетици и др.

Инкубационният период за HSV хепатит не е точно установен. Известно е обаче, че при възрастни пациенти, на които са извършени трансплантации на органи, чернодробното увреждане се развива средно 18 дни след трансплантацията. Това е по-рано, отколкото при цитомегаловирусен хепатит, който се развива 30-40 дни след подобна интервенция.

Предиктеричният период не е изразен при всички пациенти; в някои случаи заболяването се проявява с появата на жълтеница.

Период на жълтеница

При повечето пациенти чернодробното увреждане се комбинира с треска, гадене, повръщане, коремна болка, левкопения, тромбоцитопения, коагулопатия. В някои случаи хепатитът с HSV-етиология протича във фулминантна форма.

Често при бременни жени се наблюдава фулминантен хепатит, причинен от HSV 1 или HSV 2. В допълнение към изолирания HSV хепатит, бременните жени могат да развият фатална генерализирана HSV 2 инфекция, която включва, освен фулминантен хепатит, треска, прогресивна пневмония с дихателна недостатъчност, левкопения, DIC синдром, остра бъбречна недостатъчност, инфекциозен токсичен шок. В този случай етиологичната диагноза се потвърждава чрез изолиране на HSV 2 от съдържанието на везикули, хепатоцити и друг аутопсичен материал.

Сред тези, които не страдат от имунодефицитни състояния, заболяването е по-често срещано при новородени, но може да се появи и при по-големи деца и възрастни. Възможни са както изолиран хепатит, така и чернодробно увреждане в резултат на генерализация на херпес симплекс с увреждане на много органи и системи. В този случай пациентите имат висока температура, тежки симптоми на интоксикация, сънливост, респираторен дистрес, диспнея, цианоза, повръщане, увеличен черен дроб, далак, жълтеница, кървене. В кръвния серум се наблюдава повишена активност на чернодробните ензими, повишено е нивото на конюгирания билирубин, намален е протромбиновият индекс. Типичните херпесни обриви липсват при повечето пациенти с изолиран HSV 1/2 хепатит.

В този случай хепатитът при новородени, причинен от HSV, може да бъде съпроводен с масивна чернодробна некроза и да доведе до смърт. В някои случаи на HSV хепатит при новородени, активността на чернодробните клетъчни ензими достига високи стойности (ALT до 1035 U/l, AST до 3700 U/l). Състоянието на такива пациенти винаги е тежко.

Лечение на хепатит, причинен от вируса на херпес симплекс

Тъй като по-голямата част от пациентите с херпесно чернодробно заболяване не са съпроводени с везикуларни обриви по кожата и лигавиците, вирусът не се разглежда от лекарите като възможна етиологична причина за хепатит, антивирусна терапия не се предписва и много пациенти умират от остра чернодробна недостатъчност. В случай на емпирично приложение на ацикловир на имунокомпетентни и имунокомпрометирани пациенти, това не се случва.

В редица случаи на остър HSV 1/2 хепатит, положителен ефект се постига чрез лечение с антивирусни лекарства, предимно ацикловир, чието навременно интравенозно приложение може да доведе до бързо подобрение на състоянието на пациента.

Обобщавайки гореизложеното по проблема с HSV хепатита, може да се каже, че тази патология, макар и рядка, има голямо клинично значение. В същото време не е проведено подробно и задълбочено проучване на прогностичните фактори за предразположеност на определени категории пациенти към развитието на това заболяване.