Хеморагичен шок - Симптоми

Симптомите на хеморагичен шок имат следните етапи:

• Етап I - компенсиран шок;
• II етап - декомпенсиран обратим шок;
• Етап III - необратим шок.

Етапите на шок се определят въз основа на оценка на комплекса от клинични прояви на кръвозагуба, съответстващи на патофизиологични промени в органите и тъканите.

Хеморагичен шок от стадий 1 (синдром на нисък дебит или компенсиран шок) обикновено се развива със загуба на кръв, приблизително съответстваща на 20 % от БКК (от 15 % до 25%). На този етап се извършва компенсация на загубата на БКК поради хиперпродукция на катехоламини. Клиничната картина е доминирана от симптоми, показващи промяна в сърдечно-съдовата дейност от функционален характер: бледа кожа, запушване на подкожните вени на ръцете, умерена тахикардия до 100 удара/мин, умерена олигурия и венозна хипотония. Артериалната хипотония отсъства или е слабо изразена.

Ако кървенето е спряло, компенсираният стадий на шок може да продължи доста дълго време. Ако кървенето не бъде спряно, настъпва по-нататъшно задълбочаване на нарушенията на кръвообращението и настъпва следващият стадий на шок.

Вторият стадий на хеморагичен шок (декомпенсиран обратим шок) се развива със загуба на кръв, съответстваща на 30-35% от базалноклетъчното кръвообращение (от 25% до 40%). В този стадий на шок се влошават нарушенията на кръвообращението. Артериалното налягане намалява, тъй като високото периферно съпротивление, дължащо се на съдов спазъм, не компенсира ниския сърдечен дебит. Кръвоснабдяването на мозъка, сърцето, черния дроб, бъбреците, белите дробове, червата е нарушено и в резултат на това се развиват тъканна хипоксия и смесена форма на ацидоза, изискващи корекция. В клиничната картина, освен спадане на систоличното кръвно налягане под 13,3 kPa (100 ml Hg) и намаляване на амплитудата на пулсовото налягане, се наблюдават изразена тахикардия (120-130 удара/мин), задух, акроцианоза на фона на бледа кожа, студена пот, тревожност, олигурия под 30 ml/h, приглушени сърдечни тонове и понижаване на централното венозно налягане (ЦВН).

Шок от 3-ти стадий (декомпенсиран необратим шок) се развива при кръвозагуба, равна на 50% от базалноклетъчното кръвно налягане (от 40% до 60%). Развитието му се определя от допълнителни нарушения на микроциркулацията: капилярна стаза, загуба на плазма, агрегация на образуваните елементи на кръвта и нарастваща метаболитна ацидоза. Систоличното кръвно налягане пада под критичните стойности. Пулсът се ускорява до 140 удара в минута и по-високо. Дихателните нарушения се засилват, отбелязват се силна бледност или мрамориране на кожата, студена пот, внезапно изстиване на крайниците, анурия, ступор и загуба на съзнание. Основните признаци на терминалния стадий на шок са повишаване на хематокритния индекс и намаляване на плазмения обем.

Диагнозата на хеморагичния шок обикновено не е трудна, особено при наличие на външно кървене. Ранната диагноза на компенсирания шок обаче, която осигурява успешно лечение, понякога се пренебрегва от лекарите поради подценяване на съществуващите симптоми. Тежестта на шока не може да се оцени само въз основа на показателите за кръвно налягане или количеството загубена кръв по време на външно кървене. Адекватността на хемодинамиката се преценява по набор от сравнително прости симптоми и показатели:

• цвят и температура на кожата, особено на крайниците;
• пулс;
• стойност на кръвното налягане;
• индекс на шок";
• почасова диуреза;
• Ниво на ЦВТ;
• хематокритен индекс;
• Тест за киселинност на кръвта.

Цвят и температура на кожата- това са показатели за периферен кръвен поток: топлата и розова кожа, розовият цвят на нокътното легло, дори при понижено кръвно налягане, показват добър периферен кръвен поток; студената бледа кожа с нормално и дори леко повишено кръвно налягане показва централизация на кръвообращението и нарушен периферен кръвен поток; мрамориране на кожата и акроцианоза - това вече е следствие от дълбоко нарушение на периферното кръвообращение, съдова пареза, наближаваща необратимост на състоянието.

Пулсова честотаслужи като прост и важен индикатор за състоянието на пациента само в сравнение с други симптоми. По този начин, тахикардията може да показва хиповолемия и остра сърдечна недостатъчност. Тези състояния могат да бъдат диференцирани чрез измерване на централното венозно налягане. Оценката на артериалното налягане трябва да се подхожда от подобна гледна точка.

Прост и сравнително информативен показател за степента на хиповолемия при хеморагичен шок е така нареченият шоков индекс.- съотношението на пулсовата честота в минута към систоличното кръвно налягане. При здрави хора този индекс е 0,5, при намаляване на BCC с 20-30% той се увеличава до 1,0. при загуба на 30-60% от BCC е 1,5. При шоков индекс от 1,0 състоянието на пациента е сериозно тревожно, а при повишаване до 1,5 животът на пациента е изложен на риск.

Почасова диурезаслужи като важен показател, характеризиращ кръвния поток на органите. Намаляването на диурезата до 30 ml показва недостатъчност на периферното кръвообращение, под 15 ml - показва приближаването на необратимост на декомпенсирания шок.

Програма за проверка на качеството (CVP)е индикатор, който е от съществено значение при комплексната оценка на състоянието на пациента. В клиничната практика нормалните стойности на CVP са 0,5-1,2 kPa (50-120 mm H2O). Стойностите на CVP могат да бъдат критерий за избор на основната посока на лечение. Ниво на CVP под 0,5 kPa (50 mm H2O) показва тежка хиповолемия, изискваща незабавно попълване. Ако кръвното налягане остане ниско на фона на инфузионна терапия, тогава повишаването на CVP над 1,4 kPa (140 mm H2O) показва декомпенсация на сърдечната дейност и диктува необходимостта от кардиотерапия. В същата ситуация ниските стойности на CVP изискват увеличаване на обемната скорост на инфузия.

Стойността на хематокритав комбинация с горните данни е добър тест, показващ адекватността или недостатъчността на кръвообращението на организма. Хематокритът при жените е 43% (0,43 л/л). Намаляването на стойността на хематокрита под 30% (0,30 л/л) е заплашителен симптом, под 25% (0,25 л/л) - характеризира тежка степен на кръвозагуба. Повишаването на хематокрита при шок от III стадий показва необратимостта на неговия ход.

Определение на КОССпоред Zinggaard-Andersen чрез микрометода на Astrula - силно желано изследване при извеждане на пациент от шоково състояние. Известно е, че хеморагичният шок се характеризира с метаболитна ацидоза, която може да се комбинира с дихателна: плазмено pH под 7,38, концентрация на натриев бикарбонат под 24 mmol/l, PCO2 _{надвишава} 6,67 kPa (50 mm Hg) с дефицит на основи (- BE надвишава 2,3 mmol/l). Въпреки това, в крайната фаза на метаболитните нарушения може да се развие алкалоза: плазмено pH над 7,45 в комбинация с излишък на основи. SB индикаторът е над 29 mmol/l, -f- BE индикаторът надвишава 2,3 mmol/l.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]