Хеморагичен шок - лечение

Лечението на хеморагичен шок е изключително важна задача, за чието решаване гинекологът трябва да комбинира усилията си с анестезиолог-реаниматор, а при необходимост и да привлече хематолог-коагулолог.

За да се осигури успехът на терапията, е необходимо да се спазва следното правило: лечението трябва да започне възможно най-рано, да бъде изчерпателно и да се провежда, като се вземе предвид причината за кървенето и предходното здравословно състояние на пациента.

Комплексът от лечебни мерки включва следното:

1. Гинекологични операции за спиране на кървенето.
2. Осигуряване на анестезиологична помощ.
3. Директно извеждане на пациента от шоково състояние.

Всички горепосочени дейности трябва да се извършват паралелно, ясно и бързо.

Операциите трябва да се извършват бързо с адекватно облекчаване на болката. Обхватът на хирургическата интервенция трябва да осигури надеждна хемостаза. Ако е необходимо отстраняване на матката, за да се спре кървенето, това трябва да се направи без забавяне. Мислите за възможността за запазване на менструалните или репродуктивните функции при млади жени не трябва да забавят действията на лекаря. От друга страна, ако състоянието на пациентката е сериозно, обхватът на операцията не трябва да се разширява прекомерно. Ако състоянието на пациентката е заплашително, хирургичната интервенция се извършва на 3 етапа:

1. лапаротомия, спиране на кървенето;
2. мерки за реанимация;
3. продължаване на операцията.

Краят на хирургичната интервенция с цел локална хемостаза не означава едновременно прекратяване на анестезията и механичната вентилация, които са най-важните компоненти в продължаващата комплексна терапия на шок, спомагащи за елиминиране на смесената форма на ацидоза.

Един от основните методи за лечение на хеморагичен шок е инфузионно-трансфузионната терапия, насочена към:

1. Попълване на БКК и елиминиране на хиповолемията.
2. Увеличаване на кислородния капацитет на кръвта.
3. Нормализиране на реологичните свойства на кръвта и елиминиране на нарушенията на микроциркулацията.
4. Биохимична и колоидно-осмотична корекция на кръвта.
5. Елиминиране на остри нарушения на коагулацията.

За успешното прилагане на инфузионно-трансфузионна терапия с цел попълване на базалноклетъчния кръвоток и възстановяване на тъканната перфузия е важно да се вземе предвид количественото съотношение на средата, обемната скорост и продължителността на инфузията.

Въпросът за количеството инфузионна среда, необходима за извеждане на пациента от хеморагичен шок, не е прост. То се решава приблизително въз основа на оценка на регистрираната кръвозагуба и данни от клиничния преглед. Като се вземат предвид отлагането и секвестирането на кръвта по време на шок, обемът на вливаните течности трябва да надвишава обема на очакваната кръвозагуба: при кръвозагуба от 1000 ml - 1,5 пъти; при загуба от 1500 ml - 2 пъти; при по-масивна кръвозагуба - 2,5 пъти. Колкото по-рано започне заместването на кръвозагубата, толкова по-малко течности е възможно да се постигне стабилизиране на състоянието. Обикновено ефектът от лечението е по-благоприятен, ако около 70% от загубения обем се възстанови през първите 1-2 часа.

По-точна оценка на необходимото количество приложена среда може да се направи по време на терапията въз основа на оценка на състоянието на централното и периферното кръвообращение. Съвсем прости и информативни критерии са цветът и температурата на кожата, пулсът, артериалното налягане, шоковият индекс, централното венозно налягане и почасовата диуреза.

Изборът на инфузионни среди зависи от обема на кръвозагубата и патофизиологичната реакция на организма на пациента към нея. Съставът им задължително включва колоидни, кристалоидни разтвори и компоненти на донорска кръв.

Като се има предвид огромното значение на фактора време за успешното лечение на хеморагичен шок, в началния етап на терапията е необходимо да се използват колоидни разтвори с достатъчно висока осмотична и онкотична активност, които винаги са под ръка. Полиглюцинът е такова лекарство. Чрез привличане на течност в кръвния поток, тези разтвори спомагат за мобилизиране на компенсаторните възможности на организма и по този начин осигуряват време за подготовка за последващо кръвопреливане, което трябва да започне възможно най-бързо, но със задължително спазване на всички правила и инструкции.

Консервираната кръв и нейните компоненти (еритроцитна маса) остават най-важната инфузионна среда при лечението на хеморагичен шок, тъй като понастоящем само с тяхна помощ може да се възстанови нарушената функция за транспортиране на кислород в организма.

При масивно кървене (хематокритен индекс - 0,2 l/l; хемоглобин - 80 g/l), глобуларният обем на кръвта рязко намалява и трябва да се попълни, за предпочитане с помощта на еритроцитна маса или суспензия от еритроцити. Допустимо е преливане на прясна консервирана кръв (до 3 дни съхранение), загрята до 37 °C.

В момента се препоръчва 60% от кръвозагубата да се замести с донорска кръв. По време на непрекъснато лечение не трябва да се вливат повече от 3000 мл кръв, поради възможността от развитие на синдром на масивна трансфузия или хомоложна кръв.

За да се спазва режимът на контролирана хемодилуция, кръвопреливането трябва да се комбинира с въвеждане на колоидни и кристалоидни разтвори в съотношение 1:1 или 1:2. За целите на хемодилуцията могат да се използват всякакви разтвори, с които разполага лекарят, като се използват техните качествени характеристики в желаната посока. Разтворите на кръвозаместители подобряват реологичните свойства на кръвта, намаляват агрегацията на образуваните елементи и по този начин връщат отложената кръв в активно кръвообращение, подобряват периферното кръвообращение. Такива свойства най-често притежават лекарства, произведени на базата на декстрани: полиглюцин и реополиглюцин. Излишната течност се отстранява чрез форсирана диуреза.

Адекватното лечение на хеморагичен шок изисква не само голямо количество инфузионни среди, но и значителна скорост на тяхното приложение, т. нар. обемна скорост на инфузия. При тежък хеморагичен шок обемната скорост на инфузия трябва да бъде 250-500 ml/min. Шокът от II стадий изисква инфузия със скорост 100-200 ml/min. Тази скорост може да се постигне или чрез струйно инжектиране на разтвори в няколко периферни вени, или чрез катетеризация на централни вени. Рационално е инфузията да започне чрез пункция на улнарната вена и веднага да се премине към катетеризация на голяма вена, обикновено подключичната, за да се спечели време. Наличието на катетър в голяма вена прави възможно провеждането на инфузионно-трансфузионна терапия за продължителен период от време.

Скоростта на инфузия на течности, изборът на съотношението на количеството на приложената кръв, нейните компоненти и кръвните заместители, елиминирането на излишната течност трябва да се извършват под постоянно наблюдение на общото състояние на пациента (цвят и температура на кожата, пулс, артериално налягане, почасова диуреза), въз основа на оценката на хематокрита, CVP, киселинно-алкалния баланс, ЕКГ. Продължителността на инфузионната терапия трябва да бъде строго индивидуализирана.

Когато състоянието на пациента се стабилизира, което се изразява в изчезване на цианоза, силна бледност и изпотяване на кожата, възстановяване на артериалното налягане (систолично не по-ниско от 11,79 kPa или 90 mm Hg) и нормализиране на пулсовото пълнене, изчезване на диспнея, постигане на почасова диуреза не по-малка от 30-50 ml без форсиране, повишаване на хематокритния индекс до 30% (0,3 l/l), е възможно да се премине към капково приложение на еритроцитна маса и течност в съотношение 2:1, 3:1. Капковото приложение на разтвори трябва да продължи един ден или повече, докато всички хемодинамични показатели се стабилизират напълно.

Метаболитната ацидоза, съпътстваща хеморагичен шок, обикновено е свързана с интравенозно капково приложение на 150-200 ml 4-5% разтвор на натриев бикарбонат, в тежки случаи - инфузия на 500 ml 3,6% разтвор на трихидроксиметиламинометан (Trisbuffer).

За подобряване на окислително-редукционните процеси се препоръчва прилагането на 200-300 ml 10% разтвор на глюкоза с адекватни количества инсулин (1 U инсулин на 4 g чиста глюкоза), 100 mg кокарбоксилаза и витамини B и C.

След елиминиране на хиповолемията на фона на подобрени реологични свойства на кръвта, важен компонент от нормализирането на микроциркулацията е употребата на лекарства, които облекчават периферната вазоконстрикция. Добър ефект се постига чрез въвеждане на 0,5% разтвор на новокаин в количество 150-200 ml с 20% разтвор на глюкоза или други инфузионни среди в съотношение 1:1 или 2:1. Периферната съдова констрикция може да се елиминира чрез въвеждане на спазмолитични лекарства: папаверин хидрохлорид (2% разтвор - 2 ml), но-шпа (2% разтвор - 2-4 ml), еуфилин (2,4% разтвор - 5-10 ml) или ганглиоблокери като пентамин (0,5-1 ml 0,5% разтвор капково с изотоничен разтвор на натриев хлорид) и бензохексоний (1 ml 2,5% разтвор капково).

За да се намали съпротивлението на бъбречните съдове и да се увеличи кръвният поток в тях, е необходимо да се приложи допамин (допамин, допмин) възможно най-рано и за възможно най-дълъг период от време: 25 mg от лекарството (5 ml 0,5% разтвор) се разреждат в 125 mg 5% разтвор на глюкоза и се вливат интравенозно със скорост 5-10 капки/мин. Дневната доза е 200-400 mg. За подобряване на бъбречния кръвоток е показано прилагането на 10% разтвор на манитол в количество 150-200 ml или сорбитол в количество 400 ml. За бърз диуретичен ефект разтворът на манитол се влива със скорост 80-100 капки/мин. Приложението на всички тези средства трябва да се извършва под задължителен мониторинг на артериалното налягане, централното венозно налягане и диурезата. При необходимост, освен осмотични диуретици, се предписват и салуретици - 40-60 mg лазикс.

Не бива да се забравя и прилагането на антихистамини: 2 ml 1% разтвор на дифенхидрамин, 2 ml 2,5% разтвор на дилразин (пиполфеп) или 2 ml 2% разтвор на супрастин, които не само имат положителен ефект върху метаболитните процеси, но и допринасят за нормализиране на микроциркулацията. Важен компонент в терапевтичните мерки е прилагането на значителни дози кортикостероиди, които подобряват контрактилната функция на миокарда и влияят на тонуса на периферните съдове. Единична доза хидрокортизон е 125-250 mg, преднизолон - 30-50 mg; дневната доза хидрокортизон е 1-1,5 g. Сърдечните средства се включват в комплекса на шокова терапия след достатъчно попълване на базалноклетъчния кръвоток. Най-често се използват 0,5-1 ml 0,5% разтвор на строфантин или 1 ml 0,06% разтвор на коргликон с 10-20 ml 40% разтвор на глюкоза.

Нарушенията на кръвосъсирването, съпътстващи развитието на хеморагичен шок, трябва да се коригират под контрола на коагулограма поради значителното разнообразие на тези нарушения. Така, при I и II стадий на шок се наблюдава повишаване на коагулационните свойства на кръвта. В III стадий (понякога и в II стадий) може да се развие коагулопатия на потреблението с рязко намаляване на съдържанието на прокоагуланти и с изразено активиране на фибринолизата. Използването на инфузионни разтвори, лишени от коагулационни фактори и тромбоцити, води до нарастваща загуба на тези фактори, чието ниво се намалява в резултат на кървене. По този начин, наред с коагулопатията на потреблението, хеморагичният шок се усложнява от дефицитна коагулопатия.

Като се има предвид гореизложеното, е необходимо да се възстанови коагулационният капацитет на кръвта чрез въвеждане на липсващите прокоагуланти с „топла“ или „прясно цитратирана“ кръв, суха или нативна плазма, антихемофилна плазма, фибриноген или криол реципитатни препарати. Ако е необходимо неутрализиране на тромбина, може да се използва директно действащият антикоагулант хепарин, а за намаляване на фибринолизата - антифибринолитични лекарства: контрикал или гордокс. Лечението на DIC синдрома се провежда под контрола на коагулограма.

Както бе отбелязано по-рано, факторът време при лечението на хеморагичен шок често е решаващ. Колкото по-рано започне лечението, толкова по-малко усилия и ресурси са необходими за извеждане на пациента от шок, толкова по-добра е непосредствената и далечна прогноза. По този начин, за лечението на компенсиран шок е достатъчно да се възстанови кръвният обем, да се предотврати остра бъбречна недостатъчност (ОБН) и в някои случаи да се нормализира киселинно-алкалното равновесие. При лечението на декомпенсиран обратим шок е необходимо да се използва целият арсенал от терапевтични мерки. При лечението на шок в трети стадий максималните усилия на лекарите често са неуспешни.

Извеждането на пациента от критично състояние, свързано с хеморагичен шок, е първият етап от лечението. В следващите дни терапията продължава, насочена към елиминиране на последствията от масивно кървене и предотвратяване на нови усложнения. Медицинските действия в този период са насочени към подпомагане на функциите на бъбреците, черния дроб и сърцето, нормализиране на водно-солевия и протеиновия метаболизъм, увеличаване на глобуларния обем на кръвта, предотвратяване и лечение на анемия и предотвратяване на инфекции.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]