Хемодинамика при портална хипертония

Голям напредък в изучаването на кръвообращението при портална хипертония е постигнат чрез изучаване на животински модели. Такъв модел е създаден например чрез лигиране на порталната вена или жлъчния канал при плъхове или чрез индуциране на цироза чрез прилагане на тетрахлорметан. Развитието на портална хипертония се дължи на повишаване както на съдовото съпротивление, така и на порталния кръвоток. Основното хемодинамично нарушение е повишаване на съпротивлението на кръвния поток в порталната вена. То може да бъде механично поради нарушаване на чернодробната архитектура и образуване на възли при цироза или в случай на запушване на порталната вена. Освен това може да бъде причинено от други интрахепатални фактори, като колагенизация на Дисевото пространство, подуване на хепатоцитите и повишено съпротивление в портосистемните колатерали. Интрахепаталното повишаване на съпротивлението на кръвния поток в порталната вена може да бъде динамично. По този начин миофибробластите могат да се отпуснат, а ендотелните клетки на синусоидите и клетките, съдържащи контрактилни протеини, могат да причинят „спазъм“.

Тъй като порталното налягане намалява поради развитието на колатерали, които отвеждат кръв от порталната вена към централните вени, порталната хипертония се поддържа от увеличаване на кръвния поток в системата на порталната вена, дължащо се на хипердинамичния тип кръвообращение. Не е ясно дали подобно нарушение на хипердинамичния тип кръвообращение е причина или следствие от портална хипертония, или и двете едновременно. Колкото по-тежка е хепатоцелуларната недостатъчност, толкова по-изразен е хипердинамичният тип кръвообращение. Освен това, сърдечният дебит се увеличава и се развива генерализирана вазодилатация. Артериалното налягане остава нормално или намалява.

Разширяването на съдовете на вътрешните органи е най-важният фактор, поддържащ хипердинамичния тип кръвообращение. Кръвният поток през непарната вена се увеличава. Повишеният кръвен поток към стомашната лигавица причинява разширяване на нейните капиляри; гастроскопията разкрива застойни промени в лигавицата. Повишеният кръвен поток в порталната вена повишава трансмуралното налягане в разширените вени на хранопровода. Това увеличение се наблюдава във всички вени - както в порталната, така и в колатералите. Но количеството кръв, постъпващо в черния дроб, намалява. Хипердинамичният тип кръвообращение във вътрешните органи се осигурява от комбинация от много фактори; вероятно се определя от съотношението на вазодилататорни и вазоконстрикторни фактори. Тези вещества могат да се образуват в хепатоцитите, или да бъдат недостатъчно разрушени от тях, или изобщо да не достигнат до хепатоцитите, образувайки се в червата и преминавайки през интра- или екстрахепатални венозни шънтове.

Ендотоксините и цитокините, които се образуват главно в червата, играят важна стимулираща роля. Под влияние на ендотоксина в съдовия ендотел се синтезират азотен оксид (NO) и ендотелин-1.

NO е мощен краткотраен медиатор на съдовата релаксация. Той се образува от L-аргинин от ензима NO синтетаза, който се индуцира от ендотоксини и цитокини. Тази реакция се потиска от аналози на аргинин; при индуцирана цироза при плъхове е установено значително повишаване на чувствителността към тези вещества, чието въвеждане причинява повишаване на налягането в порталната вена.

Ендотелин-1 е вазоконстриктор и високите му нива в кръвта при цироза вероятно играят важна роля за поддържане на нормално артериално налягане. В изолирани черни дробове на плъхове е доказано in vivo, че причинява синусоидален „спазъм“ и повишено налягане в порталната вена.

Простациклинът е мощен вазодилататор, произвеждан от ендотела на порталната вена. Той може да играе водеща роля в промяната на кръвообращението при портална хипертония, причинена от хронично чернодробно заболяване.

Глюкагонът се секретира от алфа клетките на панкреаса и се инактивира в черния дроб. Хиперглюкагонемията при цироза вероятно се дължи на шунтиране на порталната вена. Във физиологични количества глюкагонът няма вазоактивни свойства, но във фармакологични концентрации може да разширява кръвоносните съдове. Вероятно не е водещият фактор за поддържане на хипердинамичния тип кръвообращение при чернодробни заболявания.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]