Генитоуринарна шистозомиаза: причини, симптоми, диагноза, лечение

Урогениталната шистосомоза е хронична тропическа трематодоза, която протича с увреждане на пикочно-половите органи.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиология на урогениталната шистосомоза

Шистосомите живеят в малки венозни кръвоносни съдове на пикочно-половата система, във венозните плексуси на малкия таз, пикочния мехур, матката и се намират в системата на порталната вена и клоните на мезентериалната вена на бозайниците. Те се хранят с кръв, като частично абсорбират хранителни вещества през кутикулата.

Снесените яйца мигрират към пикочния мехур, узряват в продължение на 5-12 дни в тъканите на гостоприемника и се отделят от тялото с урината. Окончателното узряване на мирацидиите протича в сладководни води при температура 10-30 °C. Във вода от яйцата се появяват мирацидии, които проникват в сладководните мекотели от рода Bulinus, където се развиват в церкарии в продължение на 3-6 седмици по схемата: мирацидии - майчина спороциста - дъщерни спороцисти - церкарии. Церкариите, излезли от мекотелото, са способни да инвазират крайния гостоприемник в рамките на 3 дни. Церкариите проникват през кожата или лигавицата на орофарингеалната кухина в тялото на крайния гостоприемник, където се превръщат в млади шистосомули, мигрират към венозните съдове на пикочно-половите органи, развиват се и достигат полова зрялост. Чифтосването се случва 4-5 седмици след проникването в гостоприемника, след което женските снасят яйца в малки венозни съдове.

С помощта на остър шип и цитолизини, отделяни от ларвите в яйцата, част от яйцата проникват през стените на кръвоносните съдове и тъканите на лигавицата в лумена на пикочния мехур, откъдето се отделят с урината. Много яйца се задържат в стената на пикочния мехур и околните тъкани, причинявайки възпаление. Една двойка шистосоми произвежда 2000-3000 яйца на ден. Продължителността на живота на възрастните шистосоми е средно 5-10 години (въпреки че има случаи, при които паразитират при хората в продължение на 15-29 години).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Какво причинява урогенитална шистосомоза?

Урогениталната шистосомоза се причинява от Schistosoma haematobium. Размерът на мъжкия е 10-15 мм, на женския - 20 мм (фиг. 4.1). Тялото на мъжкия е удебелено, плоско, докато това на женския е нишковидно и по-дълго. Вендузите са слабо развити. При мъжкия кутикулата зад коремната вендуза със страничните си израстъци образува надлъжен цепковиден гинекофорен канал, в който се помещава женската.

Кутикулата на мъжкия е изцяло покрита с бодли, докато женските имат такива само в предния край. Няма фаринкс. Хранопроводът на мъжките и женските първо се раздвоява на два клона на червото, които след това отново се сливат. Има 4-5 тестиса, разположени в предната или задната част на тялото. Яйчникът се намира на мястото на сливане на чревните клони, като жълтъчните торбички са разположени зад него. Гениталният отвор се намира зад коремната смукателна система. Яйцата са овални, без капаче, с характерен за вида краен бодли, с размери 120-160 x 40-60 µm.

Патогените са широко разпространени в тропическите и субтропичните страни между 38° северна ширина и 33° ю.ш., където според СЗО ежегодно се регистрират до 200 милиона нови случая на инфекция. Честотата на шистосомите е най-висока при хора на възраст от 10 до 30 години. Селскостопанските работници и работниците в напоителните системи са изложени на повишен риск от инфекция. Заболяването е широко разпространено в повечето страни от Африка и Близкия изток (Ирак, Сирия, Саудитска Арабия, Израел, Йемен, Иран, Индия), както и на островите Кипър, Мавриций, Мадагаскар и Австралия.

По социално-икономическо значение сред паразитните заболявания шистосомозата е на второ място в света след маларията.

Симптоми на урогенитална шистосомоза

Острият период на урогениталната шистосомоза съвпада с проникването на церкарии в организма гостоприемник и миграцията на шистосомулите през кръвоносните съдове. През този период, на етапа на проникване на церкарии, се наблюдават симптоми на урогенитална шистосомоза като разширяване на кожните съдове, зачервяване, треска, сърбеж и подуване на кожата. Тези явления изчезват след 3-4 дни. След първичната реакция и период на относително благополучие, чиято продължителност е 3-12 седмици, пациентът развива главоболие, слабост, болки в гърба и крайниците, множество сърбящи обриви като уртикария, броят на еозинофилите в кръвта се увеличава до 50% или повече. Често се увеличават черният дроб и далакът.

В края на острия и началото на хроничния период се появява хематурия, която често е терминална, т.е. кръв в урината се появява в края на уринирането. Пациентите са обезпокоени от общо неразположение, болка в пикочния мехур и перинеума; телесната температура се повишава до 37°C и повече, черният дроб и далакът се увеличават още повече по размер. Всички тези клинични симптоми на урогенитална шистосомоза са свързани с реакцията на човешкия организъм към въвеждането на яйца на шистосоми в тъканите на пикочния мехур, гениталиите и черния дроб.

Преминаването на яйца през стената на пикочния мехур причинява хиперемия на лигавицата и точковидни кръвоизливи. Около мъртвите яйца в дебелината на стената на пикочния мехур се образуват грануломи, а по повърхността им - туберкули и полипозни образувания. Поради механично увреждане на лигавицата от яйца, преминаващи през стената на пикочния мехур, често се присъединява вторична инфекция и се развива цистит, което впоследствие води до тежко разрушаване на тъканта на пикочния мехур и улцерация на лигавицата. Възпалителният процес може да се разпространи нагоре по уретерите до бъбреците.

Хроничният период на заболяването започва няколко месеца след инвазията и може да продължи няколко години. Поражението на уретерите е съпроводено със стесняване на дисталните им части и устието, което води до застой на урината, образуване на камъни и създава условия за развитие на пиелонефрит и хидронефроза. Късният стадий на заболяването се характеризира с развитие на фиброза на тъканта на пикочния мехур и нейната калцификация, което затруднява преминаването на яйцата и допринася за засилване на грануломатозните процеси. В тези случаи яйцата са калцифицирани. Техните струпвания образуват така наречените пясъчни петна, видими по време на цистоскопия. В резултат на това формата на пикочния мехур се променя, задържа се урина и се повишава интравезикалното налягане. Протичането на заболяването може да бъде леко, умерено и тежко. В тежки случаи урогениталната шистосомоза води до инвалидизация и преждевременна смърт.

При мъжете заболяването може да бъде съпроводено с фиброза на семенните каналчета, орхит, простатит, а при жените - полипоза, улцерация на вагиналната лигавица и шийката на матката. Могат да се развият проктит и фистули на пикочния мехур. Понякога се развиват псевдоелефантиаза на гениталиите, колит и хепатит. Увреждането на белите дробове води до хипертония на белодробното кръвообращение. Развитието на органна фиброза, епителна метаплазия и имуносупресия допринасят за канцерогенезата. Туморите на пикочно-половата система са по-чести във огнищата на шистосомоза, отколкото в други области.

Диагностика на урогенитална шистосомоза

При ендемични огнища предварителна диагноза се поставя въз основа на клиничните симптоми на урогенитална шистосомоза. Пациентите се оплакват от слабост, неразположение, уртикария, диуретични нарушения, хематурия и поява на капки кръв в края на уринирането.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лабораторна диагностика на урогенитална шистосомоза

Точна диагноза на урогенитална шистосомоза се установява чрез откриване на яйца на шистосоми в урината, които могат да бъдат открити едва 30-45 дни след инфекцията. Урината се събира в часовете на максимално отделяне на яйца (между 10 и 14 часа). За овоскопия се използват методи за концентриране: утаяване, центрофугиране или филтриране.

Инструменталната диагностика на урогениталната шистосомоза е много информативна. Цистоскопията разкрива изтъняване на кръвоносните съдове, бледа лигавица, деформация и хиперемия на уретералните отвори, натрупвания на мъртви и калцифицирани яйца на шистосоми и полипозни образувания.

Допълнително се използват и рентгеново изследване и серологични методи (например ELISA).

Лечение на урогенитална шистосомоза

Лечението на урогенитална шистосомоза при пациенти се провежда в болница. Лекарството по избор е празиквантел или азинокс в дневна доза от 40 mg/kg, прилагани на два приема през деня. Ефективността на лекарството е 80-95%. Значително значение при лечението на шистосомоза се отдава на методите на симптоматична и патогенетична терапия за подобряване на функциите на засегнатите органи и системи. При вторична инфекция се използват антибиотици. При тежка цироза, тромбоза на слезковите вени, полипоза, стриктури се извършва хирургично лечение.

Превенция на урогенитална шистосомоза

Урогениталната шистосомоза може да бъде предотвратена чрез следване на набор от мерки, насочени към спиране на предаването на инфекцията и предотвратяване на инфекцията при хората:

• навременно идентифициране и лечение на пациенти;
• предотвратяване на внасянето на яйца на шистосоми във водни басейни, обитавани от мекотели;
• унищожаване на мекотели с помощта на молюскоциди (фреско, натриев пентахлорфенолат, меден сулфат, ендод и др.);
• разпространението на конкуренти на мекотели и хищници във водните басейни, които унищожават яйцата на мекотелите и самите мекотели;
• използване на напоителни системи, които намаляват разпространението на мекотели;
• почистване и изсушаване на канали и резервоари;
• носене на защитно облекло (ръкавици, гумени ботуши и др.) при контакт с вода;
• смазване на кожата със защитен мехлем (40% диметилфталат или дибутилфталат) при плуване и работа във вода;
• преваряване или филтриране на вода за пиене и битови нужди;
• активна здравно-образователна работа;
• централизирано водоснабдяване на населението.

Личните превантивни мерки са от особено значение за туристите и пътуващите в ендемични райони. Тези мерки включват внимателен избор на места за къпане, избягване на обрасли сладководни басейни и места, където се натрупват мекотели.