Гъбични лезии на клепачите

Аспергилозата на клепача се проявява като масивен, грануломоподобен възел с тенденция към улцерация и образуване на фистули, което може да се сбърка с гноящ халазион.

Възли, подобни на аспергилозата по клинични признаци, понякога се наблюдават при локализирана лимфна форма на споротрихоза на клепачите. Споротрихозата обаче най-често образува бавно разширяващи се възпалителни възли под кожата, главно на цилиарния ръб на засегнатия клепач (подкожна форма). Сливайки се, те се проникват от фистулни ходове, улцерират и след това, според Х. Хайденрайх (1975), наподобяват гуми или коликвативна туберкулоза. Регионалните лимфни възли са увеличени, но безболезнени. Ходът на заболяването е хроничен. Очните заболявания почти винаги се предшестват от сиотрикоза на устната лигавица, където гъбичките се пренасят от растения, върху които сапрофитират. Използването на стръкчета трева вместо клечка за зъби, отхапването или дъвченето им води до такава микоза.

Веждите и миглите са податливи на фавус (струпея), който обикновено се развива при пациенти с фавус на скалпа и много по-рядко като заболяване само на клепачите. На фона на хиперемирана кожа в областта на веждите и цилиарния ръб на клепачите се появяват малки везикули и пустули, последвани от образуване на жълтеникави чиниевидни корички - скутули (щитчета). В центъра на такава коричка се намира косъм или мигла, тънка, крехка, покрита с налеп. При опит за отстраняване на скутулата кожата отдолу кърви и след заздравяване остават белези; по клепачите обаче те са едва забележими. Скутулите, подобно на жълтеникавите точки около миглите, които ги предхождат, се състоят от гъбични маси.

Повърхностната трихофитоза (трихофития) на клепачите, причинена от антропофилни видове Trichophyton, се проявява главно върху гладката им кожа като розови заоблени лезии („плаки“), чиито краища са повдигнати в гребен, покрит с възли, пустули и корички („граница“), а центърът е блед и лющещ се. Заболяването често протича остро; с рационално лечение лезиите му могат да бъдат елиминирани за 9-12 дни. При хронично протичане е необходима продължителна терапия. Цилиарните ръбове на клепачите много рядко са засегнати от трихофитоза. В литературата са описани само няколко случая на „гноен блефарит при трихофитоза“. Възможна е трихофитоза на областта на веждите с увреждане на окосмяването им.

При дълбока трихофитоза на клепачите, причинена от зоофилни трихофитони, се развива инфилтративно-гноен процес под формата на фоликуларни абсцеси. Х. Хайденрайх ги описва като меки, червени, покрити с корички и фистули, подобни на гранулации, оставящи белези след заздравяване.

Трихофитозата най-често засяга деца в училищна възраст, които са засегнати скалпа, гладката кожа и ноктите. Жените съставляват 80% от пациентите с хронична трихофитоза. Трихофитозата на клепачите, като правило, се развива на фона на обща лезия. Характеристиките на клиничната ѝ картина, откриването на патогена, често откриван чрез микроскопия на косата, особено велус, положителната реакция с трихофитин улесняват разпознаването на заболяването.

Много тежките лезии на клепачите се причиняват от актиномицетни лъчисти гъби. Процесът често е вторичен, разпространявайки се в областта на очите от устната кухина (кариозни зъби). Патологичното огнище засяга не само клепачите, но и челото, слепоочието, а отокът се разпростира върху цялата половина на лицето. На фона на оток, по-изразен във външния ъгъл на очната цепка, се образува обширен гранулом, чието нагнояване води до появата на фистули с гъст гноен секрет, съдържащ жълтеникави зрънца (гъбични друзи). Без лечение, зарастващият гранулом се замества от нови. Процесът може да се разпространи в орбитата или, обратно, от орбитата към клепачите.

В допълнение към директните увреждания от гъбички, алергични процеси, причинени от тези дразнители, са възможни върху кожата на клепачите. Както посочва Е. Файер (1966), заболяванията на клепачите, които са слабо реагиращи на антибактериална и друга терапия, са съмнителни за гъбична алергия. Вероятността от алергия се увеличава при пациенти с огнища на хронична гъбична инфекция. По-горе беше отбелязано, че алергичният характер на увреждането на клепачите, свързано с гъбички, потвърждава бързото му (дори без локална терапия) възстановяване след елиминиране на гъбичните огнища. Тези заболявания се проявяват под формата на гъбично-алергичен блефароконюнктивит или екзема на клепачите. Първото заболяване няма забележими симптоми, които биха го различавали от баналния блефарит; по-често е засегната само конюнктивата. Гъбично-алергичната екзема на клепачите се наблюдава по-често при жени, като първоначалните ѝ огнища, според Е. Файер, са вагинални микози. По-рядко срещани огнища са пъпкуващи гъбички, скрити под протези и зъбни мостове в устната кухина, понякога „интердигитален сърбеж“, хронични микози на краката и ноктите. Клинично подобна екзема се характеризира с подуване на клепачите, хиперемия, лющене, сърбеж, кафяво-червено оцветяване на кожата. Пациентите имат положителни тестове с гъбични антигени. Заболяването най-често се причинява от гъбички от рода Candida, понякога трихофитони.

В литературата са описани и отделни наблюдения върху развитието на бластомикоза, мукормикоза, риноспориоза и други гъбични инфекции по клепачите.

Гъбичните заболявания на слъзните каналчета най-често се проявяват с каналикулит, който протича с хиперемия на конюнктивата в областта на слъзните каналчета, нарушения на слъзното отделяне и отделяне на гной от канала. Съдържанието на зрънца или трохи в последния е подозрително за микоза, докато разширяването на канала в някоя област, образуването на халазион или ечемичен камък тук, а при екстракция - сив или жълтеникав камък с размерите на оризово зърно, почти винаги показва гъбична инфекция, което се потвърждава чрез лабораторни изследвания.

Конкрементите се образуват от аспергили, пеницилиум, трихофитон, актиномицети и други гъби.

Въвеждането на гъбички в слъзния сак води до неговото хронично възпаление. За диагностициране на гъбичен дакриоцистит е необходимо систематично изследване на съдържанието на сака, постъпващо през слъзните канали, или материала, получен по време на дакриоцисториностомия или екстирпация на меланом, за гъбички.

Възможно е гъбичната инфекция да е една от причините за рецидиви на дакриоцистит след хирургичното му лечение.

Гъбичният конюнктивит вероятно е по-често пренебрегван, отколкото диагностициран, тъй като често се проявява на фона на микози на клепачите или роговицата и в такива случаи се оценява като съпътстващо дразнене на конюнктивата. Само по-изразената хиперемия и оток на конюнктивата, откриването на включвания в нея, подобни на зърна или инфаркти на мейбомиевите жлези, или образувания, подобни на гранулации, както и неефективността на антибактериалната и друга терапия, карат човек да се замисли за микоза на конюнктивата. Гъбичките могат да бъдат открити при такива пациенти чрез изследване на камъни и гранулации, по-рядко намазки и остъргвания.

Отбелязаните промени са характерни за споротрихоза, риноспоридоза, актиномикоза, кокцидиоидомикоза на конюнктивата, докато пеницилиумът причинява образуването на язви със зеленикаво-жълто покритие на повърхността си (Pennicillium viridans), при кокцидиоидомикоза могат да се наблюдават фликтеноидни образувания, а псевдомембранозен конюнктивит е характерен за кандидоза, аспергилоза и други гъбички. В някои случаи гъбичният конюнктивит, протичащ с образуване на възли, е съпроводен с изразена реакция на лимфните възли, причинявайки заболявания, подобни на синдрома на Парино, като лимфните възли могат да нагнойват, гнойта може да съдържа гъбички. Конюнктивалната цефалоспориоза протича като двустранен блефароконюнктивит с малки ерозии и язви на конюнктивата и роговицата, а понякога и с конкременти („тапи“) в слъзните каналчета. Candida albicans, по-рядко penicillium, aspergillus и mucor, произвеждащи антигени в екстраокуларни огнища, причиняват развитието на гъбичен алергичен конюнктивит.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Рискови фактори

Инфекцията със специфични инфекциозни микози, включително особено опасни гъбични инфекции (хистоплазмоза, бластомикоза, плесенни микози), е съпроводена с изразена сенсибилизация. Гъбичните очни инфекции са често срещани в различни ситуации, съпроводени с потискане на клетъчния имунитет.

[ 4 ], [ 5 ]

Патогенеза

Повърхностните и дълбоките палпебромикози могат да бъдат причинени от практически всякакви патогенни и опортюнистични гъбички за човека, често преминаващи от клепачите към конюнктивата и очната ябълка, прониквайки в орбитата, въпреки че е възможно и обратното им разпространение. По-често от другите микози се срещат лезии на клепачите от Candida albicans. Тази дрождеподобна гъбичка се внася в областта на очите от почвата, предава се от човек на човек или идва от първични огнища на кандидоза в кухините на устата, носа, конюнктивата. При заразяване и с намалена резистентност на организма възниква заболяване, което се проявява като възпалителна хиперемия и оток на кожата на клепачите, понякога пастообразен оток. На фона на хиперемия и оток се образуват малки пустули, а в дебелината на клепачите се образуват червеникаво-кафяви възли, подобни на ечемик или халязион, склонни към улцерация. По-често такива възли се наблюдават при пациенти, които са имали дълга анамнеза за антибиотици преди микоза. Патогенът се открива в гнойното съдържимо на възлите.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми гъбични лезии по клепачите

Описани са често срещани тежки микози, входната точка за които е конюнктивата.

Актиномикозата, най-често срещаната гъбична инфекция на очите, се причинява от актиномицети, гъбички, подобни по свойствата си на анаеробните бактерии. Актиномицетите са широко разпространени в природата: във въздуха, по растенията, а при хората - по кожата, лигавиците, в кариозните зъби и в червата.

Кожните лезии на клепачите могат да бъдат първични, екзогенни и вторични в резултат на гъбични метастази по кожата от огнища във вътрешни органи. Актиномикозата на клепачите се характеризира с появата на плътни, безболезнени нодули, по-късно дълбоки инфилтрати, заобиколени на известно разстояние от кожа с дървесна консистенция. Нодулите омекват в центъра и се отварят, върху инфилтратите се появяват фистулни отвори, от които се отделя гной, съдържащ гъбични нишки. Фистулите са дългосрочно незарастващи.

Аспергилозата се причинява от плесенна гъбичка, която често живее асимптоматично върху здрава кожа и лигавици. По клиничното си протичане аспергилозата наподобява туберкулоза.

Бластомикоза. Бластомикозата се причинява от различни дрождеподобни гъбички, които живеят в почвата, на места, където гнездят гълъбите, в хамбари и конюшни. Те се намират по кожата и лигавиците, в урината и екскрементите на хора и животни с тази микоза. В клиниката преобладават дълбоките системни лезии на зрителния орган - обикновено вторични явления.

Лезията може да бъде изолирана или комбинирана с кандидоза на кожата. По кожата на клепачите се появяват папули, ерозии, язви, повърхността е влажна, леко мокра, язвите са покрити с бяло или жълтеникаво покритие. Сърбежът е обезпокоителен. Папулите и язвите понякога се разпространяват по лицето. Заболяването може да бъде съпроводено с деформация на краищата на клепачите и обръщане на клепачите. Протичането често е дългосрочно, хронично.

Хистоплазмозата е системна дълбока микоза, която засяга предимно ретикулоендотелната тъкан, в клетките на която се натрупват малки дрождеподобни елементи на гъбичките - микоплазма.

Кандидозата се причинява от дрождеподобни гъбички, които се намират по плодове, зеленчуци, плодове и други продукти в застояли води, по кожата и в стомашно-чревния тракт както на здрави, така и на болни хора и животни. Очните лезии могат да бъдат изолирани или комбинирани с кандидоза на кожата, лигавиците, вътрешните органи (особено на храносмилателния тракт и белите дробове) или с генерализирана кандидоза. Възможни са комбинирани лезии - микробни и гъбични.

Мукорозата се причинява от гъбички, които са широко разпространени в околната среда и често се срещат по зеленчуци, плодове, сено и памук. Най-често се засягат лигавиците на устата, дихателните пътища, гениталиите и храносмилателния тракт. Орбиталните и по-рядко корнеалните лезии са вторични.

Риноспоридозата е рядка дълбока микоза, чийто причинител е слабо проучен. Заболяването се проявява като полинозни и полинозно-улцерозни образувания по лигавицата на носа, назофаринкса, конюнктивата, клепача и в слъзния сак.

Споротрихозата се причинява от нишковидни гъби - sporotrichum. Източник на инфекцията е почвата, някои растения, трева, както и болни хора и животни. Това е дълбока, хронична микоза, засягаща предимно кожата, подкожната тъкан, често клепачите и конюнктивата. Обикновено кожата на клепачите е засегната под формата на плътни, безболезнени, бавно растящи възли. Кожата над тях е с лилав цвят. С течение на времето възлите омекват, образуват се фистули, от които се отделя жълто-сива гной.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Диагностика гъбични лезии по клепачите

Диагнозата изисква изолиране на патогена.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Лечение гъбични лезии по клепачите

Кандидомикозата на клепачите се лекува чрез смазване на лезиите с брилянтно зелено, предписване на нистатин или леворин през устата, локално приложение под формата на мехлеми, кремове и лосиони върху очни основи. Разтвори на нистатин и амфотерицин В се вливат в конюнктивалния сак.

Лечението на аспергилоза на клепачите се провежда локално и интравенозно с амфотерицин В, амфоглукамин се прилага перорално, а локално се прилагат фунгицидни мехлеми.

В случай на споротрихоза на клепачите, най-добър ефект се постига с йодни препарати, по-специално калиев йодид, прилаган перорално в доза 3-6 g дневно в продължение на 4-5 месеца. Нистатин, леворин и амфотерицин B също са тествани с положителни резултати.

Гризеофулвин, приложен перорално, е ефективен при фавус. Кожата в областта на веждите и миглите се смазва с 0,5-1% медносулфатен мехлем или 1% жълт живачен мехлем, или сутрин лезиите се смазват с 3-5% алкохолен йоден разтвор, а през нощта мехлемите се нанасят и леко се втриват.

За лечение на трихофитоза на клепачите, гризеофулвин се използва перорално в доза 15 mg на 1 kg телесно тегло, разбира се, при липса на противопоказания. Лекарството се прилага ежедневно до първия отрицателен резултат от изследването на гъбички на косми и люспи, след което в продължение на 2 седмици пациентът приема същата дневна доза през ден и още 2 седмици през 2 дни на третия. Едновременно с това се прилага локална йодна мехлемотерапия: лезиите се смазват с 5% йодна тинктура, а вечер с мехлеми, съдържащи сяра. Препоръчват се лосиони от 0,25% и 0,5% разтвор на сребърен нитрат, разтвор на етакридин лактат (риванол) 1:1000. Веждите трябва да се подрязват, а миглите да се епилират. Поради възможността от наслояване на гнойна флора, сулфонамидите се използват в началото на лечението в продължение на 5-7 дни.

Актиномикозата на клепачите, за разлика от други гъбични заболявания, се лекува с най-разпространените антибиотици и сулфонамиди. Пеницилин се предписва парентерално във високи дози в продължение на 6 седмици или повече, или тетрациклин, еритромицин, широкоспектърни антибиотици, които дават най-добър ефект. Кухините на абсцесите се промиват с разтвори на същите средства. Сулфонамидите се предписват вместо антибиотици, ако последните са недостатъчно ефективни. За вътрешно приложение се препоръчва калиев йодид. Спецификата на терапията потвърждава валидността на класифицирането на актиномицетните лезии не като истински, а като псевдомикози.

При лечението на гъбично-алергични екземи на клепачите основното е санирането на екстраокуларните огнища на микоза и, ако е показано, борбата с вторичната инфекция, прилагането на общи десенсибилизиращи средства и специфична десенсибилизация с гъбични антигени.

Гъбичният каналикулит се лекува бързо чрез дисекция на засегнатите канали по тяхната дължина и отстраняване на гъбичните маси (остъргване). По-рядко се налага допълнително каутеризиране на дисецирания канал с алкохолен разтвор на йод или сребърен нитрат.