Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) - диагноза

Основните диагностични методи за гастроезофагеална рефлуксна болест са рентгеново изследване на хранопровода, езофагоскопия, сцинтиграфия с радиоактивен технеций, манометрично изследване на езофагеалните сфинктери и ежедневно наблюдение на интраезофагеалното pH. Продължителното наблюдение на интраезофагеалното pH е от голяма стойност при атипични форми на гастроезофагеална рефлуксна болест (за потвърждаване на некардиологична болка в гърдите, хронична кашлица и съмнение за белодробна аспирация на стомашно съдържимо); в случай на рефрактерност на лечението; и при подготовка на пациента за антирефлуксна хирургия.

Методи за диагностициране на гастроезофагеална рефлуксна болест

Методи на изследване	Възможности на метода
24-часово наблюдение на pH в долната трета на хранопровода.	Определя броя и продължителността на епизодите с pH <4 и >7 в хранопровода, връзката им със субективните симптоми, приема на храна, положението на тялото, тютюнопушенето и приема на лекарства. Позволява индивидуален подбор на терапия и наблюдение на ефективността на лекарствата.
Рентгеново изследване на хранопровода.	Открива езофагеална херния, ерозии, язви, езофагеални стриктури.
Ендоскопско изследване на хранопровода.	Разкрива възпалителни промени в хранопровода, ерозии, язви, езофагеални стриктури, хранопровод на Барет.
Езофагеална сцинтиграфия с радиоактивен технеций (10 мл яйчен белтък с Tc11, пациентът поглъща на всеки 20 секунди, а изображението се прави в халокамера на всяка секунда в продължение на 4 минути).	Позволява да се оцени езофагеалният клирънс (изотопно забавяне повече от 10 минути показва забавяне на езофагеалния клирънс).
Манометрично изследване на езофагеалните сфинктери.	Позволява да се открият промени в тонуса на езофагеалните сфинктери. Норма според DeMeester: Базално налягане на LES 14,3-34,5 mm Hg. Общата дължина на LES е не по-малка от 4 см. Дължината на коремната част на долния езофагеален сфинктер е не по-малка от 2 см.

Допълнителните методи включват билиметрия и омепразолов тест, тест на Бернщайн, тест на Степенко, стандартен тест за киселинен рефлукс, изследване на езофагеалния клирънс, тест с метиленово синьо, изследване на протеолитичната интраезофагеална активност по метода на В. Н. Горшков и провеждане на тестове за белодробна функция след интраезофагеална перфузия със солна киселина.

При провеждане на рентгеново изследване за откриване на гастроезофагеален рефлукс, пациентът задължително изпива контрастна суспензия с бариев сулфат, след което пациентът се изследва в хоризонтално положение или в позиция на Тренделенбург. Използват се редица допълнителни методологични техники за повишаване на вътрекоремното налягане (Валсалва и Мюлер, Вайнщайн и др.). При наличие на гастроезофагеален рефлукс, барият отново навлиза в хранопровода. Често по време на флуороскопия се откриват признаци на езофагит: разширяване на лумена на хранопровода, преструктуриране на релефа на лигавицата на хранопровода, неравномерност на контурите, отслабване на перисталтиката. Рентгеновият метод е особено ценен за откриване на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата.

Диагнозата на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата включва преки и косвени признаци. Директен признак е откриването на херниален сак в медиастинума, чиито основни рентгенологични симптоми са: натрупване на контрастно вещество в хранопровода над диафрагмата с хоризонтално бариево ниво, наличие на широка комуникация между супрадиафрагмалната част на хранопровода и стомаха, наличие на характерни гънки на стомашната лигавица в областта на езофагеално-стомашния преход, изместване на част или цялата анатомична кардия над диафрагмалния отвор. Косвените признаци включват: липса или намаляване на газовия мехур в стомаха, откриването му над диафрагмата, изглаждане на ъгъла на His, ветрилообразно разположение на гънките на стомашната лигавица в езофагеалния отвор на диафрагмата (3-4 гънки), удължаване или скъсяване на гръдния хранопровод. В съмнителни случаи е препоръчително да се използва фармакорадиография - изкуствена хипотония с атропин, която позволява откриване дори на малка ГЕРБ.

Допълнителни диагностични методи за гастроезофагеална рефлуксна болест

Наличието на гастроезофагеален рефлукс може да се определи чрез сондиране с метиленово синьо. В стомаха на пациента се въвежда багрило (3 капки 2% разтвор на метиленово синьо на 300 мл преварена вода), след което сондата се промива с физиологичен разтвор, издърпва се леко проксимално на кардията и съдържанието на хранопровода се аспирира със спринцовка. Тестът се счита за положителен, ако съдържанието на хранопровода е оцветено в синьо.

За откриване на гастроезофагеален рефлукс се използва и стандартен тест за киселинен рефлукс. В стомаха на пациента се инжектира 300 ml 0,1 M солна киселина и pH се измерва с помощта на pH сонда, разположена на 5 cm над долния езофагеален сфинктер, като същевременно се извършват маневри, насочени към повишаване на вътрекоремното налягане: дълбоко дишане, кашляне, маневри на Мюлер и Валсалва в четири позиции (легнало по гръб, на дясна и лява страна, легнало с глава надолу 20°). Тестът е положителен, ако се регистрира понижение на pH на хранопровода в поне три позиции.

По време на киселинния перфузионен тест или теста на Бернщайн и Бейкър, пациентът е в седнало положение. Сондата се вкарва през носа в средната част на хранопровода (на 30 см от крилата на носа). Прилагат се 15 ml 0,1 M солна киселина със скорост 100-200 капки за 1 минута. Тестът се счита за положителен, ако се появят киселини, болка в гърдите, които отшумят след въвеждането на физиологичен разтвор. За надеждност тестът се повтаря два пъти. Чувствителността и специфичността на този тест са около 80%.

По-физиологичен е тестът на Степенко, при който вместо солна киселина на пациента се инжектира собствен стомашен сок.

Лабораторни изследвания

Няма патогномонични лабораторни признаци за ГЕРБ.

Препоръчителни лабораторни изследвания: пълна кръвна картина, кръвна група, резус фактор.

Инструментални изследвания

Задължителни инструментални изследвания

Единичен:

• езофагогастродуоденоскопия - позволява да се разграничи неерозивната рефлуксна болест от рефлуксния езофагит, да се установи наличието на усложнения;
• биопсия на езофагеалната лигавица при усложнени случаи на ГЕРБ: язви, стриктури, езофагеал на Барет;
• Рентгеново изследване на гръдния кош, хранопровода и стомаха.

Изследвания, проведени в динамика:

• езофагогастродуоденоскопия (може да не се извърши в случай на неерозивна рефлуксна болест);
• биопсия на езофагеалната лигавица при усложнени случаи на ГЕРБ: язви, стриктури, езофагеал на Барет;

Допълнителни лабораторни и инструментални методи на изследване

Единичен:

• 24-часова интраезофагеална pH-метрия: увеличаване на общото време на рефлукс (pH по-малко от 4,0, повече от 5% през деня) и продължителността на рефлуксния епизод (повече от 5 минути). Методът позволява да се оцени pH в хранопровода и стомаха, ефективността на лекарствата; стойността на метода е особено висока при наличие на екстраезофагеални прояви и липса на ефект от терапията.
• Интраезофагеалната манометрия се извършва за оценка на функционирането на долния гастроинтестинален сфинктер (LES) и двигателната функция на хранопровода.
• Ултразвуково изследване на коремните органи - при непроменен ГЕРБ, се извършва за установяване на съпътстваща патология на коремните органи.
• Електрокардиографско изследване, велоергометрия - използва се за диференциална диагноза с коронарна болест на сърцето, не се откриват промени с ГЕРБ.
• Тест с инхибитори на протонната помпа - облекчаване на клиничните симптоми (киселини) при прием на инхибитори на протонната помпа.

Диференциална диагностика

При типична клинична картина на заболяването, диференциалната диагноза обикновено не е трудна. При наличие на екстраезофагеални симптоми, тя трябва да се диференцира от исхемична болест на сърцето, бронхопулмонална патология (бронхиална астма и др.). За диференциална диагноза на гастроезофагеална рефлуксна болест с езофагит с друга етиология се извършва хистологично изследване на биопсични проби.

Показания за консултация с други специалисти

Пациентът трябва да бъде насочен за консултация със специалисти, ако диагнозата е несигурна, ако има атипични или екстраезофагеални симптоми или ако има съмнение за усложнения (езофагеална стриктура, езофагеална язва, кървене, хранопровод на Барет). Може да е необходима консултация с кардиолог (например, ако има болка в гърдите, която не отшумява с инхибитори на протонната помпа), пулмолог или отоларинголог.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]