Фрактура на раменната кост: причини, симптоми, диагноза, лечение

Код по МКБ-10

• S42.2. Фрактура на горния край на раменната кост.
• S42.3. Фрактура на диафизата на раменната кост.
• S42.4. Фрактура на долния край на раменната кост.

Епидемиология на фрактурата на раменната кост

В практиката на травматолога фрактурите на проксималния край на раменната кост са доста често срещани и представляват 5-7% от всички скелетни фрактури и почти половината от фрактурите на раменната кост. 80% или повече от пострадалите са хора над 60-годишна възраст.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Анатомия на раменната кост

Раменната кост се класифицира като дълга тръбна кост с проксимален и дистален край и тялото на раменната кост между тях.

Проксималният край на раменната кост се състои от полусферична глава, която преминава в кръгъл жлеб, наречен анатомична шийка. Външно и пред главата са разположени два туберкула с ребра. Външният туберкул, по-големият, се нарича голям туберкул, вътрешният - малък туберкул. Между тях е междубугорковият жлеб, в който лежи сухожилието на дългата глава на бицепсовия мускул. Частта от костта, разположена под туберкулите, се нарича хирургическа шийка на раменната кост (мястото на най-честите фрактури).

На антеролатералната повърхност на тялото на раменната кост се намира делтоидният бугор, а до него, но зад него, е жлебът на лъчевия нерв. Тялото на раменната кост придобива триъгълна форма и образува медиална предна, странична предна и задна повърхност.

Дисталният край е представен от кондила на раменната кост. Изненадващо, някои, дори съвременни (2004 г.) монографии, разделят дисталния хумерус на два кондила: медиален и латерален. Според анатомичната номенклатура, има един хумерусен кондил! Неговата ставна повърхност се състои от главата на кондила и блока на раменната кост. Отпред и отзад кондилът има вдлъбнатини, наречени съответно короноидна ямка и ямка на олекранона. На външната и вътрешната повърхност на кондила се намират костни издатини - епикондилите на раменната кост. Медиалният епикондил е значително по-голям от латералния, освен това извън него има вдлъбнатина - жлебът на лакътния нерв.

Мускулите на рамото се разделят на предни и задни. Първите включват флексорите на предмишницата (бицепс и брахиалис), вторите - екстензорите (трицепс и лакътен мускул).

Кръвоснабдяването се осъществява през брахиалната артерия и нейните клонове. Инервацията на екстензорите се осъществява от радиалния нерв, а на флексорите на предмишницата - от мускулно-кожния нерв.

[ 9 ], [ 10 ]

Класификация на фрактура на раменната кост

Във вътрешната класификация се разграничават следните видове фрактури на проксималния край на раменната кост: супратуберкуларни или вътреставни фрактури на главата на раменната кост; фрактури на анатомичната шийка; субтуберкуларни или екстраставни транстуберкуларни фрактури; изолирани фрактури на големите и малките туберкули; фрактури на хирургическата шийка.

[ 11 ], [ 12 ]

Грешки, опасности и усложнения при фрактури на раменната кост

При фрактури на раменната кост е необходимо да се провери съдовата пулсация, чувствителността на кожата и функциите на крайниците в зоната на инервация на аксиларния, радиалния, лакътния и медианния нерв. Най-често уврежданите нерви са аксиларният нерв, който обгражда отзад областта на хирургическата шийка, радиалният нерв, който спирално обгражда средата на задната повърхност на тялото на раменната кост, и лакътният нерв - при фрактури на медиалния епикондил.

В случай на увреждане на аксиларния нерв, независимо от метода на лечение на фрактурата на хирургическата шийка на раменната кост, е необходимо да се изключи ефектът от тежестта на крайника. Това се постига чрез слингова или Desault превръзка с добре затегнат обход на превръзката, минаващ под лакътната става и след това нагоре. Без това, парезата на делтоидния мускул никога няма да се разреши, дори на фона на интензивно медикаментозно лечение (монофосфат, пиридоксин, неостигмин метилсулфат и др.) и физиотерапия (надлъжна галванизация на нервите, електрическа стимулация на мускулите и др.).

При съмнение за фрактура, особено на проксималния или дисталния край на раменната кост, е задължителна рентгенография в две проекции.

При репозициониране на фрактури на хумералния кондил не трябва да се правят повече от два или три опита. При неуспех е необходимо да се използва методът на скелетна тракция или апаратна репозиция. Ако това е невъзможно, тогава (по изключение) трябва да се постави гипсова шина и след 2-3 дни опитът за репозиция трябва да се повтори или пациентът да се оперира.

Ако крайникът на пострадалия е обездвижен с кръгла гипсова превръзка, особено при многократни опити за препозициониране, пациентът трябва да бъде хоспитализиран за динамично наблюдение - възможно е развитието на исхемична контрактура на Фолкман.

В случаите, когато след операцията трябва да се постави кръгла гипсова превръзка, кожата се зашива с кетгут.

След зашиване на кожата, като се поддържа стерилност, се прави рентгенова снимка. След като се уверите, че ретейнерът е на мястото си, се поставя гипсова отливка. Ако позицията на фрагментите на рентгеновата снимка не удовлетворява хирурга, е възможно разтваряне на конците и коригиране на дефекта.

Сравняването на фрагменти и тяхното фиксиране чрез затворен или отворен метод означава завършване само на първия етап от лечението. Необходимо е незабавно да се предпишат медикаменти и физиотерапия, както и лечебна терапия до края на периода на обездвижване. След отстраняване на гипса е необходимо да се предпише комплекс от лечения, насочени към облекчаване на болката, намаляване на отока, нормализиране на кръвообращението, еластичността на тъканите, предотвратяване на образуването на белези и осификации и възстановяване на обхвата на движение в ставата.

За да се избегне осифициращ периартрит и развитието на тежки персистиращи контрактури, не трябва да се предписва лечебна терапия преди определеното време, да се увеличава периодът на обездвижване на крайниците, да се масажира лакътната става или да се увлича в ранните стадии на нараняване (по време на процеса на консолидация) с използването на термични процедури: парафинови апликации, затоплящи компреси и др.

При вътреставни фрактури на раменния кондил трябва да се внимава с прогнозата и да се вземат всички необходими мерки за запазване на функциите на ставата. Известно е, че лакътната става е най-"капризната" от всички стави, в резултат на което функционалният резултат не винаги е предвидим. Понякога, дори при натъртвания, се появяват персистиращи тежки контрактури на лакътната става.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]