Форми на миокарден инфаркт

Миокардният инфаркт е една от водещите причини за човешка смъртност в по-голямата част от нашата планета. Особено високите нива на смъртност често са свързани с неправилна предварителна диагноза и, следователно, забавен терапевтичен отговор на остър пристъп. Факт е, че формите на миокарден инфаркт са различни: те се различават по клиничната си картина и в много случаи са „маскирани“ под други патологии, което значително усложнява диагнозата.

Почти всеки медицински специалист (лекар, парамедик, медицинска сестра или обучен парамедик), който има способността да записва и дешифрира данни от електрокардиограма, може да заподозре една или друга форма на миокарден инфаркт. Ако не е възможно резултатите да се интерпретират компетентно директно близо до пациента, е необходимо да се осигури спешна дистанционна консултация - няма време за губене по време на остър пристъп. По този начин първоначалната диагноза трябва да се основава не само на съществуващите клинични прояви, но и на промените в параметрите на електрокардиограмата.

Защо е важно да се знаят формите на миокарден инфаркт?

Представители на международните кардиологични общности са приели унифицирана класификация на миокардния инфаркт, основана на клинични, морфологични и други характеристики на заболяването. Така инфарктът може да бъде развиващ се (начален период - от 0 до шест часа), остър (от шест часа до седем дни), цикатричен (от 1 до 4 седмици) и заздравял (повече от 29 дни). Това разделение е относително, но е удобно за статистика и изследователска работа.

Прединфарктният стадий често настъпва внезапно, без ясно изразен продромален период. Едва след подробен разговор с пациента е възможно да се установи, че „първите камбанки“ са все още присъствали, въпреки че са били интерпретирани неправилно от пациента или не са били взети на сериозно. Някои пациенти с първоначални симптоми изобщо не търсят медицинска помощ, а тези, които търсят, в нетипични случаи получават неправилна диагноза и неправилно лечение. За съжаление, честотата на погрешните диагнози е доста голяма. Често срещана грешка е неизвършването на ЕКГ на пациент в ситуации, изискващи диференциална диагноза.

Често развитието на каквато и да е форма на миокарден инфаркт се предшества от ангина пекторис, която внезапно променя драстично протичането си. Пристъпите могат да станат по-чести (понякога се повтарят с интервал от няколко минути), да се увеличи интензивността им, да се промени или разшири зоната на болката, да се появи откат (ирадиация), пристъпи дори при малко или никакво натоварване. Тензионната ангина се трансформира в ангина на покой, появяват се „нощни“ пристъпи. Особено опасни в тази ситуация се считат продължителните (повече от 15 минути) болки в сърцето, съчетани с аритмия, силен вегетативен отговор, нарастващи симптоми на сърдечна недостатъчност. Тази форма на заболяването се нарича „нестабилна“.

При някои пациенти продромалният стадий на миокарден инфаркт се проявява с неспецифични симптоми, които не са характерни за класическия ход на сърдечната недостатъчност. Например, много пациенти посочват появата на силна, неразумна умора, слабост и др. Правилното тълкуване на такава картина е доста трудно дори за опитен специалист, а истинската причина за заболяването може да се подозира само след извършване на диагностична електрокардиография.

Има няколко най-често срещани форми на миокарден инфаркт, за които всеки човек, дори и тези, които нямат нищо общо с медицината, трябва да знае. В крайна сметка проблемите със сърдечната дейност често изискват спешно лечение, а забавеното насочване към лекар може да причини неблагоприятно развитие на събитията, дори до смъртта на пациента.

Типична форма на миокарден инфаркт

Въпреки факта, че всички форми на миокарден инфаркт са добре проучени и кардиолозите разполагат с разработка на всички възможни варианти за развитие на събития и схеми на лечение, трудности могат да възникнат на фона на бързото развитие на необратимо миокардно увреждане. За да окаже първа помощ, лекарят може да разполага само с минути. И през това време специалистът трябва правилно да се ориентира в ситуацията и веднага да заподозре една или друга форма на инфаркт.

При миокарден инфаркт настъпва изключително тежка сърдечна исхемия и заплахата за живота на пациента се увеличава буквално „пред очите“. Наблюдава се нарушение на кръвообращението в сърдечния мускул, образува се зона на клетъчна некроза. Спазъм или запушване на съдовия лумен допринасят за влошаване на кръвния поток. Тъй като миокардът е основната функционална част на сърцето, основното натоварване пада върху него. Защо се развива патологията?

Нито една от формите на миокарден инфаркт не се появява „от нищото“. Ако човек е напълно здрав, тогава сърдечният мускул не страда. Развитието на заболяването се насърчава:

• Съдова атеросклероза, провокираща миокардна исхемия поради запушване на кръвоснабдяващ съд;
• Образуване на кръвен съсирек в коронарен съд, с пълно или частично запушване на лумена;
• Други сърдечно-съдови патологии, включително сърдечни дефекти.

При някои пациенти е възможно едновременно да бъдат засегнати няколко фактора - например, проблемът възниква, когато съд, засегнат от атеросклеротични плаки, се спазмира.

Общоприетата класификация на заболяването включва не само разделянето му по форми (типичен и атипичен миокарден инфаркт). Патологията може да бъде:

• Дребнофокален, с образуване на няколко некротични области в миокарда;
• Голямо-фокална (зоната на тъканна некроза е единична, но доста голяма).

Съществуват и разлики в дълбочината на фокуса на дебридмента (транс- и интрамурален, субендо- и субепикарден миокарден инфаркт).

Инфарктът, който се е случил първи, се нарича първичен, а този след него - рецидивиращ. Третият и следващите инфарктни атаки са рецидивиращи патологии.

Различните форми на миокарден инфаркт се различават, наред с други неща, по своята клинична симптоматика.

Класическото начало на инфарктното състояние се проявява с пристъп на болка с подходяща локализация (в областта на сърцето, зад гръдната кост). Характерът на болката е подобен на ангина пекторис, но в повечето случаи се различава по интензивност и продължителност. Типичен признак на инфаркт: болковият синдром не може да бъде напълно елиминиран с нитроглицерин или аналгетици (включително наркотични лекарства).

При някои пациенти болката е болезнена, не силна, но при повечето пациенти тя все още е интензивна и дори непоносима.

Характер на болката: притискане, парене, смачкване. Много пациенти посочват усещане за „тежък камък“ зад гръдната кост. Може да има „откат“ (облъчване) към левия горен крайник, лявата раменна става, врата или гърба (лявата лопатка) и др. Ако болката се открие не в областта на сърцето, а само в зоната на облъчване, най-често става дума за атипична форма на миокарден инфаркт.

Синдромът на болката може да бъде болезнен, но по-често е вълнообразен. Продължителност - от 20-25 минути до няколко часа.

Допълнителни възможни усещания: страх, възбуда, паника, тревожност, признаци на автономна нервна система (повишено изпотяване).

Сравнително редки признаци се считат за:

• Изолирани затруднения в дишането;
• Епизоди на задавяне;
• Повръщане (със или без гадене);
• Болка в други части на тялото;
• Внезапна слабост;
• Нарушено съзнание, припадък;
• Усещането за собствения сърдечен ритъм.

Ако разгледаме проявите на типичната форма на заболяването по етапи, то ще изглежда така:

• Продромален стадий. В половината от случаите пристъпът настъпва внезапно, без продромален стадий. Ако все още е налице, той се проявява с повишена честота и засилване на сърдечната болка, влошаване на общото благосъстояние, чувство на тревожност и страх.
• Стадий на обостряне. Характеризира се с интензивен пристъп на болка с локализация зад гръдната кост, с възможно "отмятане" към левия горен крайник, раменната става или ключицата, или лявата лопатка. Пристъпът е остър, пронизващ, постоянен или вълнообразен.
• Остър стадий. Болезненото притискане отслабва, стойностите на кръвното налягане леко спадат (приблизително с 20%), отбелязва се ритъмна недостатъчност.
• Субакутен стадий. Състоянието постепенно се нормализира, ритъмът на сърдечната дейност се възстановява, дишането се улеснява.
• Постинфарктна фаза. При единично малко огнище на лезията признаците на сърдечна недостатъчност изчезват. При изразена миокардна лезия сърдечният дефицит прогресира и се влошава.

Не е лесно да се изброят абсолютно всички прояви на миокарден инфаркт, тъй като те могат да бъдат различни, в зависимост както от периода на развитие на нарушението, така и от индивидуалните характеристики на пациента. Много пациенти се отличават със собствен „набор“ от клинична симптоматика, която най-често показва атипична форма на проблема.

Атипични форми на миокарден инфаркт

Атипичният или необичаен ход на патологията изисква специално внимание от страна на лекарите, тъй като в такава ситуация е много по-трудно да се разпознае миокарден инфаркт сред симптомите, които не са характерни за класически пристъп.

Най-често срещаните са следните атипични форми на патологичния процес:

• Астматичната форма е по-характерна за рецидивиращ миокарден инфаркт. Проблемът се среща по-често при пациенти в напреднала възраст и възрастни хора, които вече са имали хронична сърдечна недостатъчност. Прави впечатление, че при астматичния вариант болковият синдром може да бъде лек или да липсва, а сърдечен астматичен пристъп или белодробен оток могат да действат като единствена клинична проява на инфаркт.
• Абдоминалната форма се наблюдава предимно при пациенти с диафрагмален миокарден инфаркт. Коремната болка и диспепсия (гадене, подуване на корема, други храносмилателни нарушения) са типични за този вариант. При сондиране на корема е възможно дори да се открие напрежение в коремните мускули. Симптоматологията може погрешно да насочи специалиста към мисли за остра патология на стомашно-чревния тракт, което води до грешки при избора на терапевтична тактика. Кардиолозите настояват: в такава ситуация, преди да се постави предварителна диагноза, е необходимо да се извърши електрокардиография на пациента.
• Аритмичната форма се диагностицира, ако симптоматиката включва нарушения на сърдечния ритъм и проводимост - по-специално, може да говорим за пълен атриовентрикуларен блок или пароксизми на суправентрикуларна или камерна тахикардия. При аритмичния ход болката не винаги е налице и често е лека. Ако тежки аритмии се появят едновременно с типичен болков пристъп, тогава тук не става въпрос за атипичност: лекарят отбелязва сложния ход на миокардния инфаркт. Важно е да се отбележи, че понякога нарушенията на сърдечния ритъм могат да усложнят основната диагноза.
• Цереброваскуларната форма е присъща на пациенти в напреднала възраст, които първоначално са имали стеноза на вътречерепни или екстракраниални артерии, нарушения на мозъчното кръвообращение. Патологията се проявява с нарушения на съзнанието, замаяност, съпътстващо гадене (понякога - до повръщане), симптоматика на инсулт (развиваща се паралелно). Церебралната исхемия може да възникне поради намаляване на минутния сърдечен обем, което е причинено от лезия на лявата камера или нарушение на ритъма и проводимостта на сърцето. Понякога проблемът се провокира от тромбоемболия на мозъчните съдове в резултат на тромбофрагментация в лявата камера, която от своя страна е следствие от обширен инфаркт. В такава ситуация е по-подходящо да се говори не за първичната атака, а за нейното усложнение.
• Безболезнената форма е доста често срещано явление, така че често следи от увреждане на сърдечния мускул се откриват в процеса на аутопсия при пациенти, починали по други причини. Такава „скрита“ форма е присъща на хора, страдащи от захарен диабет, както и на жени пациенти, възрастни пациенти, които са претърпели нарушение на кръвообращението в мозъка.

Съществуват и други атипични форми на патология, които са особено редки. Те се превръщат в основен фактор за диагностични грешки и възпрепятстват навременното започване на правилно лечение на острото заболяване. Степента на смъртност при пациенти с атипични форми е много по-висока, отколкото при хора с типичен ход на инфаркта. Ето защо лекарите настояват за важността и необходимостта от приоритетна електрокардиография - и това важи особено за пациенти като възрастни и старчески хора, лица със сърдечно-съдови заболявания и захарен диабет.

При всяко съмнение за миокардно увреждане е необходимо да се изясни наличието на исхемична болест на сърцето (предишни инфаркти, ангина пекторис), да се определят рисковите фактори за сърдечно-съдови заболявания (атеросклероза, артериална хипертония, лоши навици, захарен диабет, затлъстяване и др.). Необходимо е също така да се установи дали преди инфаркта е имало прекомерен физически или емоционален стрес, инфекциозни и възпалителни заболявания, травми и др.

Диференциална диагноза се прави също с белодробна емболия, аортна аневризма, остър перикардит или миокардит, плевропневмония, междуребрена невралгия, храносмилателни заболявания, чернодробна колика, мезентериална тромбоза, кардиомиопатия, предизвикана от стрес.

След това ще разгледаме по-подробно някои атипични форми на патология на сърдечния мускул.

Коремна форма на миокарден инфаркт

Абдоминалният тип патология се наблюдава в около 1-2% от случаите, като по-често се проявява с гастралгия, по-рядко - диспепсия. Симптоматологията на тази форма на заболяването често се среща при възрастни хора и жени. Пациентите, като правило, късно търсят медицинска помощ, което отново може да бъде свързано с атипична клинична картина. Това става причина за по-неблагоприятна прогноза. Така степента на болнична смъртност при типичната форма е около 13%, а при абдоминалната форма достига 50%.

Симптомите на абдоминалния вариант се представят с коремна болка и/или диспептични разстройства. В резултат на това се подозира пациентът в остра патология на коремните органи, прилагат се грешни терапевтични тактики, хоспитализация в неосновно отделение, а понякога дори се извършва неоправдана хирургична интервенция. Още по-непредсказуема ситуация възниква, ако миокарден инфаркт се развие на фона на остро заболяване на коремната кухина. В такъв случай рисковете от смърт на пациента се увеличават значително, както поради обширно миокардно увреждане, така и в резултат на основната причина за абдоминалните прояви: масивно вътрешно кървене, дисецираща аневризма и др.

Следователно, медицинските специалисти трябва да провеждат не само спешна диагностика, но и спешна диференциална диагноза на остър миокарден инфаркт и остри хирургични патологии.

Абдоминалната форма на заболяването може да подведе както лекаря, така и пациента. Ако човек страда от хроничен гастрит или холецистопанкреатит, той няма да може да разпознае признаците на коремен инфаркт. Такъв пациент ще продължи да приема обичайните си лекарства, въпреки че те няма да доведат до облекчение.

Развитието на абдоминалния вариант е свързано с локализацията на зоната на инфарктна некроза в непосредствена близост до диафрагмата. Това води до факта, че болката започва да се разпространява към корема. Вярно е, че след известно време болезнените усещания все още се изместват към областта на гръдната кост, кръвното налягане намалява. По това време обаче ценното време вече може да е загубено.

Когато пациентът бъде приет в хирургично или инфекциозно отделение, дори с ясни признаци на диспепсия и коремна болка, трябва да се назначи електрокардиография, за да се изключи опасната коремна форма на инфаркт. Тази процедура е задължителна, стандартизирана и неусложнена.

Кардиографските критерии за инфаркт могат да включват:

• Прекъсване или дъгообразна елевация на ST сегмента, която може да се слее с положителен Т или дори да се промени в отрицателен Т;
• Образуване на патологично нарушен Q с намалена амплитуда на R, а в някои случаи - пълна загуба на R с образуване на QS;
• Образуване на негативна Т-плака, често със симетрична локализация.

Косвена проява на развитието на остра кръвоносна недостатъчност в миокарда може да бъде остър блок на клона на Хис. Освен това се откриват маркери за увреждане на сърдечния мускул. Нивото на тропонин в кръвта е значително повишено (първоначалните 5 часа от момента на инфаркта и по-нататък до 12 дни). Сред диагностичните процедури от спомагателен ред е възможна ехокардиография.

Гастралгична форма на миокарден инфаркт

Един от вариантите на коремната форма на патологията - гастралгичен инфаркт - се наблюдава предимно при задно (диафрагмално) миокардно увреждане. Проблемът се проявява със силна болка в епигастралната зона, по-рядко - в дясната подребрие. Болковият синдром може да бъде съпроводен с гадене (със или без повръщане), чести течни изпражнения. При някои пациенти се наблюдава стомашно-чревно кървене, свързано с образуването на стресова (остра) лигавична язва. Палпацията на корема разкрива болка в епигастриума, локални прояви на перитонеално дразнене.

Всички пациенти с остра коремна патология трябва да преминат през електрокардиографска процедура! Ако е възможно, лекарите сравняват електрокардиограмата, направена по време на пристъпа, с кардиограмата, направена по-рано. Важно е да се разбере, че окончателната диагноза на инфаркта се поставя чрез серия от ЕКГ, тъй като в много случаи признаците на инфаркт се проявяват само няколко дни след началото на патологичния процес.

Сред допълнителните диагностични методи могат да се използват следните процедури:

• Ехокардиографията е двуизмерно изследване, което регистрира локални нарушения на контрактилността на сърдечния мускул и позволява да се оцени степента на разпространение на патологичния процес, качеството на контрактилната функция. Освен това е възможно да се открият стенни тромби в сърдечни кухини, области на съдова дисекация, руптури или перикардит, както и да се диференцира инфаркт от тромбоемболизъм, дисекционна аневризма, хипертрофична кардиомиопатия.
• Радиоизотопната миокардна сцинтиграфия помага да се определи наличието на остър инфаркт, когато масата на некротизираната тъкан е не по-малка от 3 g. Ефективността на метода се дължи на способността за натрупване на веществото само от жизнеспособен сърдечен мускул и липсата на такова натрупване във фокуса на некрозата.
• Позитронно-емисионно томографско изследване - включва използването на краткоживеещи изотопи и помага за определяне на миокардната перфузия на различни места, изясняване на жизнеспособността и откриване на некротизирани и исхемични огнища.
• Ежедневен ЕКГ мониторинг - предписва се за наблюдение на нарушения в ритъма и проводимостта.

Ако пациентът има болка в епигастриума, лекарят задължително трябва да направи диференциална диагноза с гастралгична форма на миокарден инфаркт, както и със заболявания на хранопровода и храносмилателния тракт като цяло, с пневмония и диафрагмален плеврит. Ако болката се разпространява в дясната подребрие, е необходимо да се изключат също заболявания на черния дроб и жлъчния мехур, плевропневмония, субдиафрагмален абсцес.

Ангиноидна форма на миокарден инфаркт

Един от основните признаци на миокарден инфаркт е болковият синдром с локализация в гръдния кош, зад гръдната кост, в областта на сърцето. Най-често говорим за интензивна (понякога - много силна), притискаща, спазматична, пареща болка. Най-честата зона на болката: гръдната кост или вляво от нея (може да е и вдясно, но много по-рядко). Възможно е облъчване към долната челюст, врата и гърлото, гърба (лявата лопатка и междулопатковата област), горната част на корема. Характерът на болковия синдром е обширен, дифузен, неограничен и неточков. По-типичен е вълнообразният ход, с периодични усилвания и облекчаване, възобновяване и изчезване. Продължителност на ангинозния период - от 15-20 минути до няколко часа.

Ангинозната форма на миокарден инфаркт се представя от този основен признак - болка. Възможни са и други фонови симптоми - силна слабост, повишено изпотяване (студена, лепкава пот), тремор и втрисане, чувство на задух, кашлица (свързана с диспнея), замаяност и нарушения на съзнанието. Сред тези многобройни признаци обаче болката заема специално място: пациентите съобщават за нея първо.

Поради интензивните болкови усещания, пациентът може да стане емоционално възбуден, поведението му се променя. Може да се развие психоза.

Изброените патологични прояви могат да се комбинират помежду си или да отсъстват. Въпреки това, болката в гърдите при ангиноидната форма на патологията е основният, доминиращ симптом, който се появява поради остър кислороден дефицит на миокарда или неговата ограничена област, което най-често е следствие от стеноза или запушване на артерията с тромб или атеросклеротична плака.

Болката при ангина не е просто болезнено усещане. Тя се характеризира с интензивност и парене. Има усещане, че сърцето е притиснато и изстискано, а на гърдите има голям тежък камък: така много пациенти описват състоянието си. Едновременно с такава болка се наблюдава задух и особен, вътрешен страх - човек чувства възможността за смърт.

Типичен жест на пациент с ангинозна форма на пристъп - дланта е притисната към сърдечната област. Такова състояние при миокарден инфаркт може да продължи поне 20-30 минути. В този момент е необходимо правилно ориентиране и незабавно отвеждане на пациента в медицинско заведение или оказване на помощ от кардиолог, терапевт, парамедик.

Пациентът спешно се насочва в отделение за интензивно лечение на сърдечни заболявания, където се предприемат мерки за възстановяване на адекватното кръвообращение, ограничаване на разпространението на тъканни некротични промени и предотвратяване на развитието на усложнения. Задължително е спазването на почивка на легло, денонощно наблюдение на сърдечната дейност, медикаментозна подкрепа с употребата на тромболитици, антикоагуланти, антиагреганти, бета-адреноблокери (предписват се индивидуално). След стабилизиране на състоянието на пациента, той се прехвърля в кардиологичното отделение на болницата, където ще остане 2-3 седмици. Този период може да бъде различен, което зависи от наличието и отсъствието на усложнения, размера и местоположението на патологичния некротичен фокус, общото състояние и възрастта на пациента.

Според статистиката, ангинотична форма се диагностицира най-често, което се дължи на интензивната и типична симптоматика на пристъпа. Важно е да се обърне своевременно внимание на рязко влошаване на благосъстоянието на пациента и да се осигури незабавна медицинска намеса. Скоростта на оказване на помощ е ключът към благоприятен изход както за здравето, така и за живота.

Непременно трябва да се извика „спешна линейка“, ако:

• Пристъпът на ангина беше първият път
• Болката се усилва и продължава повече от 5-10 минути, придружена от дихателен дистрес, гадене, повишено изпотяване, силна слабост;
• Болката не спира след поглъщане на таблетка нитроглицерин или дори се усилва (в продължение на 5 минути).

Ако приемът на нитроглицерин е довел до изчезване на сърдечната болка, пациентът трябва да извърши и електрокардиография, за да установи причината за проблема (възможен коронарен спазъм и др.).

Реакцията на атака трябва да бъде бърза, без забавяне.

Астматична форма на миокарден инфаркт

Сред многото атипични форми на миокарден инфаркт, една от най-опасните и непредсказуеми се счита за астматичния вариант. При инфаркта сърдечният мускул вече не се снабдява с кислород в обемите, необходими за адекватни жизнени функции. Поради тази причина в миокарда се образуват огнища, при които тъканта отмира. В много случаи този патологичен процес е съпроводен с типични прояви, но в някои случаи инфарктът е „маскиран“, „скрива се“, преструвайки се на други патологии, което „обърква“ както пациента, така и медицинския специалист. При възрастните хора, както и при лица, които често са изложени на стрес, често се среща опасна астматична форма на остър пристъп. С какво е опасен? Не само с развитието на масивен инфаркт. Проблемът може да прерасне в развитие на сърдечна астма и белодробен оток: в резултат на това - летален изход. Такава форма се проявява с атипични симптоми: задушаващ пристъп, кашлица с образуване на гъсти пенливи храчки с розов цвят.

Не се наблюдава болка в гърдите, характерна за инфаркт. Симптоматологията напълно наподобява пристъп на бронхиална астма: тежки затруднения в дишането, дълбока кашлица с храчки. Влошаването на състоянието обикновено се съчетава с понижаване на кръвното налягане, нарушение на сърдечния ритъм. Понякога се наблюдава ритъм "галоп". Най-често астматичната форма се диагностицира при пациенти, прекарали преди това миокарден инфаркт. Обикновено това са възрастни и по-възрастни пациенти, особено често - лица с предходна хронична сърдечна недостатъчност, повтарящи се инфаркти. Сърдечната болка може да отсъства изобщо или да е с ниска интензивност. В същото време, епизод на сърдечна астма или белодробен оток се превръща в начален, а понякога и единствен клиничен признак на миокардна фокална некроза.

При пациенти с класическата форма на патология, синдромът на болката в областта на сърцето обикновено е толкова изразен, че проблемът е невъзможно да не се забележи и е сравнително лесен за идентифициране. При астматичната форма болката отстъпва на заден план или изобщо не се забелязва за човек, което не е така при симптоматиката на астматичен пристъп. Този „завоалиран“ вариант често води до диагностични грешки и става причина за забавено започване на правилното лечение. Леталността при тази група пациенти е със сигурност по-висока, отколкото при пациенти с типична клиника на инфаркта. За да се избегнат грешки в диагнозата, е много важно качествено и своевременно да се изследват хората, постъпващи с такива симптоми. Необходимо е, на първо място, да се извърши електрокардиография и своевременно да се проведе диференциална диагноза с всички подобни заболявания.

Клиничната картина на астматичната форма на миокарден инфаркт се дължи на белодробна стаза на кръвта. Патологията е опасна и може да стане причина за внезапна смърт, така че е важно да се свържете с медицински специалист при първите патологични признаци. Основните прояви, на които трябва да се обърне внимание:

• Продължително издишване и затруднено вдишване на въздух, което води до очевиден дискомфорт и силен задух (човекът буквално се задушава);
• Задухът е съпроводен от упорита, мъчителна кашлица;
• Кожата е бледа;
• Изпъкнали вени на врата;
• Появява се обилно изпотяване (потта е лепкава, студена);
• Отбелязва се синя кожа на назолабиалния триъгълник, пръстите на горните крайници.

Ако инфарктът се развие през нощта, пациентът се събужда рязко поради нарастващи проблеми с дишането. Това може да е причина за паническа атака. Често човек се втурва към прозореца, опитвайки се да „вдиша“ въздух, въпреки че подобни действия не облекчават състоянието му.

Началото на припадък често се предшества от:

• Психоемоционален стрес;
• Обща умора;
• Преяждане преди лягане;
• Повишено кръвно налягане.

Какво трябва да се направи, когато се развие астматична форма на инфаркт:

• Да се обадите в спешното отделение;
• Отворете прозорец в стаята, разкопчайте дрехите на пациента, за да улесните достъпа на въздух;
• Помогнете на човека да заеме удобна позиция (поставете възглавници или навито одеяло под гърба, спуснете краката под нивото на тялото);
• Отстранете натрупаната пяна (ако има такава) от устата;
• Поставете таблетка нитроглицерин под езика на пациента.

Астматичната форма е опасен вариант на патологията, така че разпознаването на проблема трябва да обърне специално внимание, като внимателно се наблюдават всички налични симптоми.

Безболезнена форма на миокарден инфаркт

Нискосимптомната, асимптоматична или безболезнена форма е много трудна за диагностициране. Тези варианти на миокарден инфаркт с Q-зъб често могат да се наблюдават при пациенти със захарен диабет, при възрастни хора и хора в напреднала възраст, при лица, наскоро претърпели хирургична интервенция, както и при пациенти с психични заболявания или когнитивни разстройства.

В някои ситуации развитието на безболезнената форма може да се дължи на относително малка степен на миокардно увреждане (т.нар. дребнофокален инфаркт). Диагностичното откриване на този вариант на патология обикновено е трудно, характерни промени в електрокардиограмата може да отсъстват, а диагнозата се поставя само въз основа на информация, получена по време на тропониновия тест.

При липса на болков синдром, лекарят трябва да събере най-пълната анамнестична картина, да извърши преглед, за да идентифицира други обективни признаци на патологичния процес в миокарда. Трябва да се обърне внимание на такива симптоми:

• Нарушения на съзнанието;
• Ливидност на пръстите, устните и назолабиалния триъгълник;
• Затруднено дишане;
• Обилно изпотяване;
• Треска, втрисане;
• Ниско кръвно налягане или ниско пулсово кръвно налягане;
• Балониране на венозните съдове в областта на шията;
• Забавяне или ускоряване на сърдечния ритъм;
• Поява на нови сърдечни шумове;
• Анормален III, IV сърдечен тон;
• Ниски нива на кислород в кръвта;
• Подуване на единия долен крайник;
• Разминаване в показанията на кръвното налягане на лявата и дясната ръка;
• Шумове от триене на перикарда или плевралния нерв;
• Слабост или липса на дишане от едната страна на белите дробове;
• Появата на белодробни хрипове;
• Фокални неврологични симптоми;
• Болка, когато опипвате корема си.

Дори ако се открие поне една от горните прояви, лицето трябва да бъде хоспитализирано като стационарно.

Често срещана ситуация на инфаркт е следната:

• Болката отсъства, но внезапно намалява кръвното налягане, забелязва се замаяност;
• Очите му потъмняват, избива студена пот.

В такава ситуация трябва незабавно да се обадите на „спешна помощ“, да поставите човека на легло с повдигната табла, да отворите прозореца и да разхлабите дрехите, да изключите всякаква физическа активност, категорично да изключите пушенето, храната и алкохола. Нитроглицерин може да се постави под езика или да се инжектира с Изокет.

За съжаление, далеч не винаги е възможно да се открие безболезнена форма на инфаркт. Според статистиката, в една четвърт от всички случаи на миокардно увреждане, инфарктът се превръща в случайна находка по време на аутопсия на починал човек. Някои от тези случаи, най-вероятно, се случват в условия, когато няма възможност за извършване на пълна и качествена диагноза или пациентът просто не търси медицинска помощ, не осъзнавайки сериозността и опасността на състоянието си.

Аритмична форма на миокарден инфаркт

Аритмията е признак, характерен за всяка форма на миокарден инфаркт. В някои случаи обаче този симптом излиза на преден план, измествайки напълно други прояви, включително болка. Сред многото различни ритъмни нарушения при пациенти с остър инфаркт могат да се появят:

• Аритмии, дължащи се на липса на електрическа стабилност на увредената област на миокарда (камерна екстрасистола, камерна тахикардия, ускорен ритъм - камерен и AV преход).
• Аритмии, свързани с остра сърдечна недостатъчност и висок тонус на симпатиковата нервна система, което от своя страна се обяснява директно с острия инфаркт (предсърдно мъждене, синусова тахикардия, пароксизмална предсърдна тахикардия, предсърдна екстрасистолия).
• Брадисистолични аритмии (синусова брадикардия, интравентрикуларни и атриовентрикуларни блокади, заместващи ритми от атриовентрикуларния преход).

В повечето случаи тежките видове аритмии се появяват в острия и остър период на инфаркта. Често проблемът се появява още преди момента на хоспитализация на пациента, така че е важно на етапа на доболничната помощ медицинският специалист да разполага с всичко необходимо, за да осигури адекватни грижи на човек с аритмична форма на пристъп.

Състоянието на централната хемодинамика играе основна роля в доминирането на ритъмни и проводни нарушения. Недостатъчността на систоло-диастолния левокамерен механизъм се характеризира с намаляване на сърдечния дебит, развитие на синусова тахикардия, която поддържа минутния обем на кръвния поток. Едновременно с това се увеличава хемодинамичното натоварване на сърцето, което обяснява появата на аритмия.

Аритмичната форма на миокарден инфаркт е отмиране на зона от мускулна тъкан на сърцето (най-често причинено от отлепване на атеросклеротична плака или тромб от стената на коронарен съд с последващо запушване на лумена му), което се проявява главно с нарушение на сърдечния ритъм. Предсърдното мъждене се среща най-често при пациенти с инфаркт. Допълнителни симптоми:

• Усещането за собствения сърдечен ритъм;
• Задух;
• Чувства на тревожност и страх.

Ако не се лекува на който и да е етап от пристъпа, може да възникне сърдечен арест, така че е важно пациентът да получи квалифицирана медицинска помощ възможно най-скоро.

Церебрална форма на миокарден инфаркт

Церебралната или цереброваскуларната форма на патологията се диагностицира предимно при възрастни хора със стенози на вътречерепни и/или екстракраниални артериални съдове. Много от тях преди това са преживели епизоди на нарушения на кръвообращението в мозъка.

Церебралната форма се проявява по-често с нарушения на съзнанието, припадъци, замаяност, пристъпи на гадене (възможно с повръщане). Някои пациенти имат симптоми на преходно нарушение на мозъчното кръвообращение, до тежки прояви и фоново развитие на инсулт.

Основните симптоми на церебрален миокарден инфаркт:

• Болка в главата (внезапна, тъпа);
• Замаяност;
• Нарушения на съзнанието (зашеметяване, пресинкоп, до припадък);
• Шум в ушите;
• Повишена умора и обща силна слабост;
• Изтръпване на крайниците, лицето, главата, други части на тялото;
• Припадъци;
• Болезнени усещания във врата, гърдите, ребрата, гърба;
• Треперене на пръстите, пареза;
• Нарушена реч (трудности с произношението, неразбираемост на речта - сякаш „с вързан език“);
• Хипертрофирани чувства на тревожност, понякога плачливост, сигурност в лош изход;
• Внезапна апатия, безразличие.

Често цереброваскуларните прояви се комбинират със сърдечна болка, храносмилателни нарушения (коремна болка, гадене, „нервна“ диария), затруднено дишане, загуба на глас.

Ситуацията изисква незабавна хоспитализация на пациента в кардиологично или неврологично отделение, където ще му бъде оказана качествена диагностика и спешна медицинска помощ.

Исхемичните процеси в мозъка възникват поради намаляване на минутния сърдечен обем, провокирано от увреждане на лявата камера или нарушения на ритъма и проводимостта. В някои случаи говорим за пристъпи на Моргани-Адамс-Стокс, които са съпроводени със загуба на съзнание, дихателна дисфункция, конвулсии. Появата на този синдром се обяснява с остър кислороден дефицит на мозъка, който е свързан с рязко намаляване на сърдечния дебит.

При някои пациенти церебралната исхемия възниква в резултат на церебрална тромбоемболия, дължаща се на образуването на кръвни съсиреци в лявата камера (по време на развитието на обширен миокарден инфаркт). В тази ситуация по-често се говори не за церебралната форма на миокарден инфаркт, а за неговия сложен ход.

Хеморагичните инсулти, възникващи на фона на миокарден инфаркт, заемат специално място. Такива събития се срещат при около 1% от пациентите и са следствие от интензивно и недостатъчно контролирано антитромботично лечение.

Колаптоидна форма на миокарден инфаркт

Колаптоидният вариант се проявява с рязко развитие на колапс - най-опасното състояние, при което се наблюдава внезапна артериална хипотония, замаяност, студена пот, потъмняване пред очите. Клиничната картина е напълно подобна на явленията на кардиогенен шок.

Подобно развитие на събитията се наблюдава при 6% от пациентите и завършва неблагоприятно в почти половината от случаите. При пациентите се наблюдава остро нарушение на съдовата перфузия, бързо разстройство на периферната и микроорганната хемодинамика. Наблюдава се нарушение на кръвообращението, нарушава се метаболизмът и водно-електролитният баланс, засилва се тъканната хипоксия, развива се полиорганна недостатъчност.

Колаптоидната форма е типична за пациенти с обширно увреждане на сърдечния мускул, пациенти с артериална хипертония и захарен диабет, лица с предходна сърдечна недостатъчност, блок на ляв бедрен сноп и нарушена фракция на изтласкване на лявата камера.

Патофизиологичният механизъм на колаптоидната форма на миокарден инфаркт е доста сложен, като в процеса участват различни органи и системи с различна степен на адаптация. Увреждането и некрозата на миокардната тъкан провокират систолична дисфункция, намалява съдовата контрактилност, спада артериалното налягане, възниква дефицит на периферна перфузия. Нарастващата хипотония допринася за влошаване на исхемичните процеси, което е съпроводено с изразени промени в електрокардиограмата и ултразвуковото наблюдение.

Исхемията провокира задържане на течности и натрий в опит да се поддържа перфузията чрез увеличаване на вътресъдовия обем. Тази компенсаторна реакция води до нарастващ белодробен оток, нарушена сърдечна функция и хипоксия.

Изключително тежкото критично състояние без навременна спешна медицинска помощ завършва със смъртта на пациента.

Важно е да се осъзнае, че в много случаи интензивният пристъп на сърдечна болка не е основният признак на миокарден инфаркт. Съществуват много форми на атипично клинично протичане на патологичния процес. Следователно, при поставяне на диагноза не може да се ръководите единствено от симптоматиката. Допълнително значение имат следните признаци:

• Остри исхемични промени на електрокардиограмата;
• Поява на анормални Q зъби на електрокардиограмата;
• Визуализация на миокардни зони със загуба на жизнеспособност или нарушена локална контрактилност под формата на признаци, характерни за исхемия;
• Откриване на интракоронарни тромби по време на коронарна ангиография.

Освен това, важен критерий за откриване на миокардна некроза е повишаването на нивото на съответните маркери в кръвта. Сърдечният тропонин е за предпочитане и трябва да се определи възможно най-скоро.

Сърцето е орган, който е особено чувствителен към исхемични промени. Липсата на адекватно колатерално кръвообращение в случай на запушване на основен коронарен съд след половин час води до смърт на клетките на сърдечния мускул. Подобна динамика на миокардната некроза обяснява необходимостта от възможно най-ранни мерки за диагностика и лечение на миокарден инфаркт. Предварителна диагноза трябва да се постави още при първия контакт на медицински специалист с пациента. От своя страна, медицинският специалист трябва да може да извърши и интерпретира електрокардиограмата. Ако специалистът не е в състояние да интерпретира, трябва спешно да се проведе дистанционна консултация.

Независимо от формата на миокардния инфаркт, електрокардиографията е задължителна: диагнозата само въз основа на клиничните симптоми не е възможна.

Литература

1. Якушин, Никулина, Селезнев: Инфаркт на миокарда. Управление. GEOTAR-Media, 2019.
2. Павел Фадеев: Миокарден инфаркт. Свят и образование, 2017.
3. Е. Б. Береславская: Миокарден инфаркт. Съвременен поглед върху лечението и профилактиката. Издателска група „Веся“, 2008.
4. Павел Фадеев: Миокарден инфаркт. Достъпно и надеждно. Свят и образование, 2007.
5. Shlyakhto, EV Кардиология: национално ръководство / под редакцията на EV Shlyakhto. - 2-ро издание, преработка и допълнение - Москва: GEOTAR-Media, 2021.
6. Кардиология според Хърст. Томове 1, 2, 3. 2023 г.