Флебит на сигмоидния синус: причини, симптоми, диагноза, лечение

Според В. Т. Палчун и др. (1977), сигмоидният и напречният синуси са засегнати най-често (79%), след това югуларният булбус (12,5%), останалите случаи се срещат в кавернозните и петрозалните синуси.

Патологична анатомия. Възпалителният процес в синуса може да започне с перифлебит или ендофлебит, в зависимост от пътя на инфекцията.

Перифлебитът възниква, когато инфекцията проникне директно от засегнатата област на средното ухо. В този случай цветът на синуса се променя от синкав до жълто-сив, външната му стена може да бъде покрита с гранулации и фибринозна плака, а наблизо може да се образува абсцес. Перифлебитът може да бъде ограничен или широко разпространен. В последния случай възпалителният процес се разпространява до луковицата на югуларната вена и надолу, и нагоре - по напречния синус до твърдата мозъчна обвивка, покриваща малкия мозък, което води до пахименингит на задната черепна ямка. Понякога перифлебитът се разпространява по колатералите на напречните и сигмоидните синуси (каменисти и сагитални синуси, емисари на мамиларния процес) и в резултат на некротична перфорация на твърдата мозъчна обвивка възниква SDA (синдром на атрофия на средното ухо).

Ендофлебитът възниква най-често, когато инфекцията проникне в синусовата кухина чрез емисарен канал, например през мастоидната вена, която навлиза директно в сигмоидния синус. Ендофлебитът може да възникне в резултат на увреждане на синусовата стена, причинено от перифлебит. Условието за възникване на ендофлебит е увреждане на синусовата стена в цялата ѝ дебелина, което създава условия за образуване първо на париетален (париетален ендофлебит), а след това и на тотален тромб (облитериращ ендофлебит). След като се образува, тромбът продължава да расте в двете посоки, понякога достигайки до противоположния страничен синус, от една страна, и, прониквайки в луковицата на югуларната вена и вътрешната югуларна вена, се спуска в безименната вена. Тромбът може да се трансформира във фиброзна запушалка, плътно сраснала със синусовата стена (синусова облитерация), което често се открива по време на операция на мастоидния израстък с оголване на синуса. Въпреки това, по-често тромбът се инфектира и нагноява, което често води до много опасни усложнения (менингит, мозъчен абсцес, септикопиемия, белодробни абсцеси). Гнойните емболи, попадайки в системното кръвообращение, могат да причинят гнойно възпаление в различни части на тялото и вътрешни органи. Според различни автори честотата на метастатичните абсцеси при тромбофлебит на сигмоидния синус варира от 30 до 50%.

Патогенеза на флебит на сигмоидния синус. Най-честата причина за флебит на сигмоидния синус и югуларния булбус е хроничното гнойно възпаление на средното ухо (кариес, холестеатом, мастоидит). В по-редки случаи, остър гноен отит на средното ухо и остър мастоидит могат да причинят синусоюгуларен флебит. Интраоперативна и битова травма при наличие на хроничен гноен отит на средното ухо може да допринесе за флебит на сигмоидния синус.

Симптомите на тромбофлебит на сигмоидния (латерален) синус се състоят от локални и общи симптоми. Локалните симптоми са слабо изразени: леко подуване в паротидната област (симптом на Гризингер), болка при дълбоко палпиране на задния ръб на мастоидния израстък и мястото на излизане на неговите емисари, болка, подуване и хиперемия на кожата по протежение на общата югуларна вена, когато флебитът се разпространява към тази вена; когато флебитът и тромбът се разпространяват към горния надлъжен синус, се наблюдава преливане на кръв от емисарите към конвекситалната повърхност на главата и преливане на вените на повърхността на главата, тяхното разширяване и повишена извитост (симптом на главата на Медуза). Общите симптоми са типични за флебит на всеки вътречерепен синус и отразяват общото септично състояние на организма.

Началото на заболяването обикновено е внезапно: на фона на остър или обостряне на хроничен гноен отит се появяват силни втрисания с повишаване на температурата до 40°C. Понякога интензивността на втрисането се увеличава постепенно, заедно с повишаването на телесната температура, от пристъп на пристъп, достигайки пик при температура 40°C. Понякога втрисането се предшества от нарастваща хемикрания от страната на засегнатото ухо, което може да служи като ранен признак за началото на флебит на мозъчния синус. След дебюта се установява характерна клинична картина, която за флебит на латералния (сигмоидния) синус може да се прояви в няколко форми - от латентна и най-лека до тежка септична.

Латентната форма протича без сепсис с много оскъдни симптоми. Често се открива само по време на операция на мастоидния израстък. Понякога се наблюдават леки признаци на симптома на Гризингер, Квекенщет (признак на нарушена циркулация на цереброспиналната течност в сигмоидния и напречните синуси: при здрави хора компресията на югуларната вена повишава вътречерепното налягане, което се вижда от повишената честота на капене по време на лумбална пункция; при наличие на запушване на сигмоидния синус, причинено от тромбоза, тумор, това не се наблюдава) с положителен тест на Стеки (симптом на Стеки - при натиск през коремната стена върху долната празна вена, налягането на цереброспиналната течност се увеличава). При тази форма размерът на тромба в сигмоидния синус е ограничен до мястото на остеит на костната стена на синусовия канал, а проксималният му край остава неинфектиран.

Пиемичната форма се характеризира със септична треска, силни втрисания и признаци на сепсис.

Тифоидната форма се различава от предишните с постоянно висока телесна температура без изразени колебания. Пациентът развива общо тежко състояние с периодична загуба на съзнание, безсъние, токсични нарушения на сърдечно-съдовата и дихателната дейност, увеличена далака, откриват се множество интрадермални кръвоизливи.

Менингеалната форма се характеризира с признаци на менингит и възпалителни промени в цереброспиналната течност.

Тромбозата на югуларната вена най-често се среща при остър отит при деца. Проявява се като болезнено подуване и хиперемия на кожата в областта на върха на мастоидния израстък, зад ъгъла на долната челюст, в горния край на стерноклеидомастоидния мускул. Тези явления лесно могат да бъдат сбъркани с началото на мастоидит, което забавя истинската диагноза на тромбофлебит на югуларната вена. Когато инфекцията се разпространи в посока на разкъсания отвор, нервите, разположени тук (глософарингеален, вагусен, хипоглосален), могат да бъдат въвлечени във възпалителния процес, което се проявява с частични признаци на синдрома на Берн (алтернираща парализа, развиваща се поради увреждане на пирамидалния тракт в продълговатия мозък, проявяваща се с контралатерална спастична хемипареза, хомолатерална парализа на мекото небце, мускулите на преглъщане и мускулите на ларинкса). Понякога тромбофлебитът на югуларната вена не се проявява с локални симптоми; Наличието му може да се подозира само въз основа на септикопиемия и да се открие по време на операция на мастоидния израстък.

Тромбозата на югуларната вена се проявява с болка във врата от страната на възпалението при завъртане на главата, както и с подуване на тъканта по протежение на югуларната вена, разпространяващо се по външния ръб на стерноклеидомастоидния мускул, наличие на плътен и подвижен струнен участък в тази област (уплътняване на вената и околната тъкан). Ако тромбът на югуларната вена се простира до сливането с подключичната вена, тогава могат да се открият признаци за развитие на колатерално кръвообращение, проявяващо се с увеличаване на венозния модел на съответната половина на шията, както и липса на духащ звук по време на аускултация на югуларната вена.

Диагнозата на тромбофлебита на латералния синус не предизвиква особени трудности, ако се развие като следствие от възпаление на средното ухо, мастоидит и се проявява със симптомите, описани по-горе. Диференциалната диагноза се провежда с други отогенни вътречерепни усложнения, мастоидит и неговите цервикални усложнения.

Лечението на отогенната синусова тромбоза се определя от състоянието на първичния източник на инфекция, тежестта на общия септичен синдром и наличието или отсъствието на отдалечени пиемични усложнения. В почти всички случаи, след подходяща предоперативна рехабилитационна подготовка, лечението започва със спешно елиминиране на първичния източник на инфекция. Неразделна част от лечението са нехирургичните мерки, включително масивна антибиотична терапия (интравенозна или интраартериална), нормализиране на реологичните параметри на кръвта и електролитния състав, детоксикация на организма, насищане с витамини и укрепване на имунната система. В тежки случаи се прибягва до производството и употребата на антитоксични и антимикробни серуми, специфични за патогенната микробиота.

Хирургично лечение на тромбоза на сигмоидния синус. Това лечение е спешно дори при най-малкото съмнение за наличие на това заболяване. При всеки вид интервенция на средното ухо и мастоидния израстък е необходимо да се отстранят възможно най-пълно всички клетки на мастоидния израстък, цялата патологично променена кост, да се оголи и отвори сигмоидният синус в рамките на неговите патологични промени. След отваряне на синуса, по-нататъшният ход на хирургичната интервенция се определя от патологичните промени в синуса и общото състояние на пациента. Тук са възможни различни варианти.

1. Синусът външно е нормален: пулсацията му е определена, цветът му е синкав, по повърхността му няма фибринозни отлагания или гранулации. В този случай са възможни два пътя:
   1. по-нататъшната интервенция върху синуса се спира и операцията се завършва с удължена RO; при тази алтернатива съществува риск от последващо развитие на синусова тромбоза;
   2. Извършва се пункция на синуса, след измиване на раната със стерилен антисептичен разтвор (фурацилин, риванол) и разтвор на подходящия антибиотик и третиране на повърхността на синуса със слаб алкохолен разтвор на йод. Ако при пункцията на синуса се открие нормална венозна кръв, синусът не се отваря.
2. Повърхността на синуса е хиперемирана, покрита с гранулации или фибринозна плака, няма пулсация, задължителна е пункция на синуса. Появата на прясна кръв в спринцовката показва, че патологичният процес е ограничен до париетален флебит и евентуално париетален тромб. В този случай синусът не се отваря и раната се третира открито. Ако не е възможно да се получи съдържанието на синуса чрез засмукване или през иглата се отдели гной, по-нататъшната хирургична интервенция зависи от общите клинични признаци на синусов тромбофлебит:
   1. при липса на сепсис, някои автори препоръчват да не се отваря синусът и да не се отстранява тромбът, който в този случай първоначално играе биологично защитна роля, представлявайки бариера за инфекция, а да се заеме изчаквателна позиция; в случай на гнойно разтапяне само на централната част на тромба (при липса на признаци на сепсис), тази тактика включва отстраняване на гнойния фокус чрез засмукване чрез пункция;
   2. При наличие на септицемия синусът се отваря или се отстранява част от стената му (прозорец) с тромб, отстранен по цялата му дължина, докато в проксималната му част се появи прясна кръв; ако тромбът е достатъчно голям, за да предотврати пълното му отстраняване, тогава се отстранява само най-инфектираната централна част; тромбът се отстранява само след като синусът се изключи от кръвообращението чрез тампонада на горния и долния му край, ограничена от размера на надлъжния разрез в стената на синуса; за това между синуса и външната костна стена се поставя турунда от ушна марля, докато синусът се компресира напълно; операцията се завършва с рехава тампонада на хирургическата рана с йодоформ; обикновено след такава операция синусът се изпразва и склеротира; ако признаците на септицемия не изчезнат в рамките на няколко дни, тогава патологично променената вътрешна югуларна вена се лигира и отстранява.

Прогнозата при ограничен тромбофлебит на сигмоидния синус и навременна операция, както и ефективно комплексно лекарствено лечение, е благоприятна за цял живот. Прогнозата е предпазлива и дори съмнителна при септицемия и септикопиемия, особено когато отдалечени огнища на инфекция се появяват във вътрешните органи. Често такива огнища на инфекция водят до хроничен сепсис, чието лечение може да продължи много месеци.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]