Esperal

Есперал, вещество, предизвикващо отвращение към алкохол или сенсибилизиращо алкохол, причинява остра токсична физическа реакция при смесване с алкохол. Текущите изследвания и клиничните резултати са изяснили механизма на действие на лекарството и са установили неговата безопасна и ефективна употреба при лечение на разстройства, свързани с употребата на алкохол, при определени групи пациенти.[ 1 ]

Дисулфирам е първото лекарство, одобрено от Американската агенция по храните и лекарствата (FDA) за лечение на хронична алкохолна зависимост. В чистата си форма дисулфирамът е бял до почти бял прах, без мирис и вкус, разтворим във вода и алкохол.

Обучение на пациентите

Пациентите трябва да получат подробна информация за Есперал. Употребата на този лекарствен продукт трябва да включва текущо наблюдение, лечение и консултиране. Когато се използва без подходящо обучение на пациента, мотивация и поддържаща интервенция, е малко вероятно Есперал да има повече от краткосрочен ефект върху навиците на пиене, особено при пациенти с лошо придържане към лечението, по-тежки форми на алкохолна зависимост или и двете.

В допълнение към предоставянето на общата информация на пациентите, описана в Глава 6, здравните специалисти трябва да информират пациентите за следните ключови моменти относно терапията с Есперал:

• Предимства и ограничения на това лекарство
• Какво да очаквате от Есперал и нормалното време за постигане на пълен ефект
• Пълни подробности за реакцията дисулфирам-алкохол
• Строги предупреждения относно консумацията на алкохолни напитки по време на прием на лекарството.
• Предупреждения относно употребата на алкохол в прикрити форми, като например в сосове, оцети, смеси за кашлица, лосиони за след бръснене или мехлеми.
• Значението на продължаващото консултиране и участието в 12-стъпкова група или група за самопомощ по време на терапията с Есперъл
• Значението на информирането на консултанта и предписващия лекар в случай на грешка или рецидив
• Важно е да се информират лекарите или зъболекарите, че пациентът приема това лекарство, когато е насрочена операция, включително стоматологична.
• Значението на наличието на карта за безопасност, указваща, че пациентът приема Есперал, симптомите на възможни реакции към дисулфирам и алкохола, както и лекаря или здравното заведение, с които да се свържете при спешен случай.
• Съобщете незабавно на Вашия лекар за симптоми на потенциално неврологично увреждане.
• Съобщете незабавно на Вашия лекар за всички симптоми на евентуално увреждане на черния дроб.
• Клиницистите се съветват да документират, че пациентът е получил и разбира описаната по-горе информация, и да получат информирано писмено съгласие на пациента за лечение, преди да предпишат Есперал.

Показания Esperal

Дисулфирам е едно от трите лекарства, одобрени от FDA за лечение на алкохолна зависимост. Той е опция от втора линия ( акампрозат и налтрексон са средства от първа линия) при пациенти с адекватно лекарско наблюдение. Есперъл е безопасен и ефективен при контролирано краткосрочно и дългосрочно лечение на лица, които са зависими от алкохол, но са мотивирани да спрат да пият. Продължават изследванията за лечение на пациенти с коморбидна алкохолна зависимост с посттравматично стресово разстройство, алкохолна и кокаинова зависимост и само кокаинова зависимост. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Последните проучвания на Есперал като протеазомен инхибитор и ДНК деметилиращ агент показват обещаващи нови потенциални терапевтични приложения при злокачествени заболявания и гъбични инфекции. Есперал може да играе основна или допълнителна роля в лечението на лекарствено-резистентни гъбични инфекции (особено кандидоза) и злокачествени заболявания чрез инхибиране на ABC транспортния протеин, отговорен за резистентността. Освен това, данните показват, че метаболитите на дисулфирам индуцират p53, медиирайки апоптозата и клетъчната смърт. Изследванията върху ролята на дисулфирам като противораково средство продължават.

Формуляр за освобождаване

Флакони от 20 бр., 1 флакон в картонена опаковка. Полипропиленови флакони от 20 таблетки по 500 мг.

Фармакодинамика

В стомаха дисулфирамът се превръща в активния метаболит диетилдитиокарбамат. В кръвта се превръща в диетилдитиокарбаминова киселина (DDC), която се разлага, за да образува диетиламин и въглероден дисулфид. DDC претърпява метаболизъм във фаза II, за да образува сулфоксидни и сулфонови метаболити. Тези S-окислени съединения са мощните активни метаболити, които упражняват действието на Есперал. [ 5 ], [ 6 ]

Алкохолна зависимост

Дисулфирам необратимо инхибира алдехид дехидрогеназата (ALDH1A1), като се конкурира с никотинамид аденин динуклеотид (NAD) за цистеиновия остатък в активния център на ензима. ALDH1A1 е чернодробен ензим в основния оксидативен път на алкохолния метаболизъм, който превръща етанола в ацеталдехид. При терапевтични дози Есперал, консумацията на алкохол повишава серумните нива на ацеталдехид, причинявайки изпотяване, палпитации, зачервяване, гадене, замаяност, хипотония и тахикардия. Тази констелация от симптоми е известна като дисулфирам-алкохолна реакция и обезкуражава консумацията на алкохол. Реакцията е пропорционална на дозата на лекарството и алкохола. По този начин, Есперал не е лекарство против апетита и не модулира невробиологичния механизъм на пристрастяване.

Кокаинова зависимост

Есперал също инхибира допамин бета-хидроксилазата (DBH), ензимът, който превръща допамина в норепинефрин, причинявайки натрупване на допамин. Повишените нива на допамин коригират основния дефицит при пациенти, зависими от кокаин. Последните проучвания показват намаляване на честотата и количеството употреба на кокаин при пациенти, лекувани с Есперал.

За разлика от други лекарства, одобрени за лечение на алкохолна зависимост, Есперъл не повлиява директно опиатните, гама-аминомаслената киселина или глутаматните рецептори в мозъка. Той обаче има някои ефекти върху централната нервна система, като инхибира ензима допамин β-хидроксилаза и повлиява серотонинергичната функция. Остава неясно дали Есперъл директно намалява желанието за пиене. Лекарството обаче определено нарушава метаболизма на алкохола, причинявайки тежка реакция, когато пациентите смесват Есперъл и алкохол. Смята се, че осъзнаването на евентуална тежка реакция към консумацията на алкохол от страна на пациента увеличава мотивацията му да се въздържа. Някои експерти (напр. Schuckit, 2006) поставят под въпрос ефективността на лекарството, тъй като времето между приема на алкохол и реакцията може да достигне 30 минути, а интензивността на реакцията е непредсказуема.

Влияние върху окислението на алкохола

Обикновено ензимът алкохол дехидрогеназа в черния дроб и мозъка превръща алкохола в ацеталдехид. Ензимът алдехид дехидрогеназа (ALDH), също намиращ се в черния дроб и мозъка, окислява страничния продукт ацеталдехид до оцетна киселина. Есперал блокира това окисление, като инхибира ALDH, което води до бързо покачване на нивата на ацеталдехид в кръвта при консумация на алкохол. Резултатът се нарича дисулфирам-алкохолна реакция и може да увеличи нивата на ацеталдехид в кръвта 5-10 пъти в сравнение с времето без Есперал. Лекарството не влияе върху скоростта, с която алкохолът се елиминира от тялото.

Реакция дисулфирам-алкохол

Дисулфирам-алкохолната реакция обикновено започва около 10-30 минути след поглъщане на алкохол. Страничните ѝ ефекти варират от умерени до тежки (Приложение 3-2). Интензивността зависи от индивидуалните характеристики на пациента. Реакцията обикновено е пропорционална на количеството Есперал и поетия алкохол. Леки ефекти могат да се появят при концентрации на алкохол в кръвта от 5 до 10 mg/100 ml. При 50 mg/100 ml ефектите обикновено са напълно развити. Когато концентрацията достигне 125-150 mg/100 ml, може да настъпи загуба на съзнание. Въпреки че дисулфирам-алкохолните реакции могат да бъдат животозастрашаващи, намалените дози и внимателният медицински преглед на пациентите, които сега са обичайна практика, правят този резултат изключително рядък.

Ранните изследователи са смятали, че пациентите трябва да преживеят поне една контролирана реакция дисулфирам-алкохол, за да разберат нейните ефекти. Практиката за умишлено предизвикване на реакция чрез прилагане на големи дози Есперал в комбинация с „алкохолно натоварване“ е изоставена. За повечето пациенти е достатъчно ясно и убедително описание на реакцията.

Възможни ефекти от реакцията дисулфирам-алкохол.

Засегната част на тялото	Умерено	Тежка форма
Кожата на тялото	Изпотяване и горещи вълни, особено в горната част на гърдите и лицето.	Никой
Дихателна система	Хипервентилация Затруднено дишане/задух	Респираторна депресия
Глава, врат, гърло	Миризма на ацеталдехид от дъха; Замъглено зрение; Пулсиране в главата и врата; Жажда.	Никой
Стомах, храносмилателна система	Гадене/повръщане	Никой
Гръден кош, сърце, кръвоносна система	Болка в гърдите/палпитации Хипотония Тахикардия	Сърдечно-съдов колапс Аритмия Миокарден инфаркт (при лица с предшестваща коронарна артериална болест) Остра застойна сърдечна недостатъчност (при лица с предшестваща миокардна дисфункция)
Мозък / нервна система	Виене на свят , припадък, изразено безпокойство, объркване.	Конвулсии на безсъзнанието
Друг	Слабост	Смърт

Ранните изследователи са смятали, че пациентите трябва да преживеят поне една контролирана реакция дисулфирам-алкохол, за да разберат нейните ефекти. Практиката за умишлено предизвикване на реакция чрез прилагане на големи дози Есперал в комбинация с „алкохолно натоварване“ е изоставена. За повечето пациенти е достатъчно ясно и убедително описание на реакцията.

Фармакокинетика

Около 80-95 процента от перорално приетия Есперал се абсорбира от стомашно-чревния тракт и бързо се разпределя в тъканите и органите. След това се метаболизира до различни смесени дисулфиди. Неабсорбираната фракция се екскретира от тялото. Дисулфирамът е необратимо свързан с ALDH. Може да отнеме до 2 седмици, докато тялото синтезира достатъчно несвързан ензим, за да метаболизира адекватно алкохола. Ето защо приемът на алкохол може да причини неприятни симптоми в продължение на 2 седмици след като пациентът е приел последната доза Есперал.

Дозиране и администриране

Лекарите не трябва да предписват Есперал, докато не бъдат взети следните мерки:

• Кажете на пациента за Есперал и получете информирано съгласие.
• Изчакайте, докато пациентът се е въздържал от алкохол поне 12 часа и/или нивото на алкохол в дъха или кръвта му е нула.
• Извършете физически преглед, основни изследвания на чернодробната и бъбречната функция и тест за бременност за жени. Направете електрокардиограма, ако има клинични показания (напр. анамнеза за сърдечно заболяване).
• Попълнете медицинска и психиатрична анамнеза. Определете алергии към дисулфирам или други лекарства; лекарства с рецепта и без рецепта, включително витамини; анамнеза за сърдечно-съдови заболявания, диабет, заболяване на щитовидната жлеза, гърчове, нарушения на централната нервна система или бъбречно или чернодробно заболяване; и, за жените, репродуктивен статус, включително текуща бременност или планове за бременност или кърмене.

Дозировка

Есперал се предлага само за перорално приложение. Таблетките се предлагат под формата на 500 mg. Таблетките могат да се счупят и смесят с течности (вода, кафе, мляко, плодов сок) и трябва да се приемат веднъж дневно. Приемът на лекарството не трябва да се започва, докато пациентът не се е въздържал от алкохол поне 12 часа. Пациентите трябва да избягват алкохол и продукти, съдържащи алкохол, поне 14 дни след прекратяване на приема на Есперал, тъй като има съобщения за реакции към дисулфирам и алкохол до 2 седмици след прекратяване. Няма полза от увеличаване на дозата Есперал над 500 mg/ден.

Начална доза	250 мг/ден, приемани в 1 сутрешна или вечерна доза в продължение на 1-2 седмици.
Средна поддържаща доза	250 мг/ден
Диапазон на дозиране	125–500 мг/ден
Максимална доза	500 мг/ден

Допълнителна информация за дозировката включва следното:

• Инструктирайте пациентите, които получават седация от Есперал, да го приемат преди лягане. Ако седацията през деня продължава, намалете дозата.
• Ако пациентът може да пие алкохол без проблеми, докато приема стандартната начална доза (което е рядкост), увеличете дозата (дозата може да се увеличи до 500 mg/ден с внимателно наблюдение). Никога не превишавайте 500 mg/ден.
• Инструктирайте пациентите, които пропуснат доза, да я приемат веднага щом си спомнят. Ако обаче е почти време за следващата доза, те трябва да пропуснат пропуснатата доза.
• Кажете на пациентите никога да не приемат двойна доза Есперал.

Контрол на лечението

Има убедителни доказателства, че контролираното приложение е от съществено значение за придържането към терапията с Esperal (напр. Brewer et al., 2000; Kristenson, 1995; прегледано от Fuller & Gordis, 2004 ). Въпреки че не е абсолютно необходимо, контролираното приложение от фармацевт, медицински специалист или член на семейството е за предпочитане като ключов компонент от лечебния план.

Таблицата показва препоръчителните режими на лабораторни изследвания за терапия с Есперал. Като цяло, чернодробната функция изисква постоянно наблюдение поради случайната връзка на Есперал с чернодробно увреждане. За разлика от индуцираното от алкохол чернодробно увреждане, което обикновено показва високо съотношение аспартат аминотрансфераза към аланин аминотрансфераза, индуцираното от дисулфирам чернодробно увреждане обикновено показва еквивалентни и много високи повишения на двата ензима ( Bjornsson, Nordlinder & Olsson, 2006 ). Бременните жени трябва незабавно да спрат приема на лекарството. Скринингът за токсикология на урината не е идеален метод за откриване на употреба на алкохол, въпреки че понякога може да открие употреба на алкохол в рамките на няколко часа след тестването.

Лабораторни изследвания на терапия с Есперъл

Интервал / Период	Тип тест
Преди започване на терапия с Есперал, за да се потвърди въздържанието и да се определят изходните стойности след стабилизиране	Тест за алкохол в дъха или кръвта (ако е клинично показано за потвърждаване на въздържанието) Чернодробни функционални изследвания: аланин аминотрансфераза, аспартат аминотрансфераза, гама-глутамил трансфераза, алкална фосфатаза, лактат дехидрогеназа, билирубин, общ протеин, албумин, протромбиново време Пълна кръвна картина, рутинни биохимични изследвания (ако е клинично показано) Бъбречни функционални изследвания: стандартен кръвен урейен азот (BUN), креатинин Тест за бременност (жени с детероден потенциал)
10–14 дни след започване на терапията, след това месечно (или по-често) през първите 6 месеца от терапията; след това на всеки 3 месеца	Чернодробни функционални тестове: аланин аминотрансфераза, аспартат аминотрансфераза, гама-глутамил трансфераза, билирубин.
Месечно по време на терапията	Тест за бременност (жени в детеродна възраст)
Както е клинично показано по време на терапията	Бъбречни функционални изследвания: BUN, креатинин. Скрининг за токсикология на урината: извършва се само ако има опасения за недекларирана употреба на алкохол или наркотици.

Продължителност на лечението и спиране на Есперал

Дългосрочната употреба на Есперал не предизвиква толерантност. Ежедневното непрекъснато дозиране може да продължи, докато пациентът установи стабилно дългосрочно въздържание от алкохол. В зависимост от пациента, терапията с това лекарство може да продължи няколко месеца или години. 9-годишно проучване на 180 пациенти с хронична алкохолна зависимост (Krampe et al., 2006) заключава, че положителният ефект от дългосрочната (12 до 20 месеца) контролирана терапия с лекарството е по-скоро психологически, отколкото фармакологичен, тъй като плацебо е действало също толкова добре, колкото Есперал. Проучването обаче показва, че вероятността пациентът да продължи да се въздържа в продължение на няколко години след спиране на лекарствената терапия е пряко свързана с продължителността на контролираната терапия с Есперал или плацебо.

За някои пациенти, които са завършили успешно лечение с Есперал и които са изправени пред очаквани ситуации на висок риск от рецидив, като например социални събития или пътуване, може да е подходящо да продължат терапията заедно с поведенчески интервенции, за да им помогнат да се справят с високорисковата ситуация и да избегнат рецидив.

Няма синдром на отнемане при прекратяване на приема на Есперал, но пациентите трябва да бъдат предупредени, че реакциите, свързани с дисулфирам и алкохол, могат да се появят в рамките на 2 седмици след прекратяване на приема на лекарството.

Употреба Esperal по време на бременност

Въпреки че Есперал не е абсолютно противопоказан, той трябва да се избягва, тъй като рискът за плода е неизвестен. (Бременните пациентки трябва да получат поведенческа терапия, ако е необходимо в болнична обстановка.) Не давайте Есперал на кърмещи майки. Пациентките трябва да спрат кърменето, преди да приемат това лекарство.

Противопоказания

Есперал не е безопасен вариант за всички. Това лекарство е абсолютно противопоказано при пациенти със значителна коронарна артериална болест или сърдечна недостатъчност. Случаи на сърдечна недостатъчност и смърт са наблюдавани при пациенти с тежко миокардно заболяване малко след започване на приема на лекарството. Есперал е противопоказан при психоза, тъй като може да влоши психозата на пациента. Необходимо е повишено внимание при пациенти с анамнеза за чернодробно заболяване и лекарят трябва да прецени рисковете и ползите. Пациенти, приемащи метронидазол, паралдехид, алкохол или продукти, съдържащи алкохол (сосове, смеси за кашлица, оцет), не трябва да получават това лекарство и трябва да бъдат обучени предварително да избягват реакция дисулфирам-алкохол. Никога не прилагайте на пациент със или без съмнение за поглъщане на алкохол. Есперал може да бъде терапевтична опция с повишено внимание при пациенти с гърчове, диабет, заболяване на щитовидната жлеза, травматично мозъчно увреждане и бъбречно заболяване, поради възможността от случайна реакция дисулфирам-алкохол.

Предупреждения за дисулфирам

Състоянието или обстоятелствата на пациента	Препоръки за лечение
Анамнеза за сърдечно заболяване, захарен диабет, хипотиреоидизъм, епилепсия, мозъчно увреждане, хроничен или остър нефрит, чернодробна цироза или чернодробна недостатъчност	Да се използва с повишено внимание. Няма доказателства, че пациенти с предшестващо чернодробно заболяване са по-склонни към тежка хепатотоксичност от терапия с Есперал.
Пациенти с хепатит C	Въз основа на наличните към момента данни, ако изходните нива на трансаминазите са нормални или само умерено повишени (по-малко от пет пъти горната граница на нормата), използвайте при внимателно проследяване на чернодробната функция.
Деца и тийнейджъри	Безопасността и ефективността при деца не са установени. Едно проучване показва, че Есперал може да бъде безопасен и ефективен при юноши ( Niederhofer & Staffen, 2003 ). Да се използва с повишено внимание.
Пациенти, приемащи или наскоро приемали метронидазол, паралдехид, алкохол или продукти, съдържащи алкохол (напр. сиропи за кашлица, тоници); също пациенти, изложени на етилен дибромид или негови пари (напр. в боя, разредител за боя, лак, шеллак)	Не използвайте Есперал, докато веществата не напуснат тялото на пациента.
Пациенти, използващи продукти, съдържащи алкохол в прикрити форми (напр. оцети, сосове, лосиони за след бръснене, мехлеми)	Помолете пациентите да тестват всеки продукт, съдържащ алкохол, преди да го използват, като го нанесат върху малък участък от кожата за 1-2 часа. Ако няма зачервяване, сърбеж или нежелани реакции, продуктът е безопасен за употреба.
Възраст 61 и повече години	Може да се наложи намаляване на дозата.

Странични ефекти Esperal

Есперал има приемлив рисков профил. Въпреки това, той е свързан с много странични ефекти и лекарствени взаимодействия, включително смърт. Най-честите и по-малко сериозни странични ефекти включват главоболие, сънливост, умора и лош дъх (или метален вкус). [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Съобщавани са дерматологични, неврологични, психиатрични и сърдечно-съдови събития. Сериозните нежелани реакции включват хепатит, хепатотоксичност, психоза, гърчове, периферна невропатия и оптичен неврит. Дерматологичните нежелани реакции са редки и включват ексфолиативен дерматит, обрив и сърбеж. Чернодробна недостатъчност може да се развие след много месеци терапия. Съобщавани са случаи на фулминантна чернодробна недостатъчност с фатален изход въпреки прекратяването на приема на лекарството (1 случай на 30 000 лекувани пациенти годишно).

Психиатричните странични ефекти са редки. Съобщавани са психоза, състояния на объркване, мутизъм, треперене на главата, нарушение на паметта и рядко ступор, като ефектите са дозозависими. Симптомите обикновено отшумяват с прекратяване на приема на лекарството и кратък курс на антипсихотично лечение. Психоза може да е резултат от взаимодействие между Есперал и канабис. Нежелани неврологични ефекти могат да се появят още 10 дни след началото. Аксоналната полиневропатия е рядък страничен ефект. Съобщава се за някои случаи на тежка сензомоторна полиневропатия, засягаща черепните нерви, в рамките на няколко седмици след започване на прием на Есперал в доза от 500 mg. Невропатията се среща в 1 случай на 1000 пациенти, приемащи Есперал годишно.

Лекарствени взаимодействия възникват със съединения, които използват ензимната система цитохром P450 за оксидативен метаболизъм. Това взаимодействие може да възникне със следните лекарства: амитриптилин, имипрамин, фенитоин, хлордиазепоксид, диазепам, омепразол и ацетаминофен. Лекарствени взаимодействия могат да възникнат и с други лекарства, които не са изброени. Бавното елиминиране на Есперал може да причини дисулфирам-алкохолна реакция в рамките на четиринадесет дни след прекратяване на приема.

Странични ефекти на Есперал и тяхното лечение

Оптичен неврит	Обикновено се диагностицира, след като пациентът се оплаква от зрителни нарушения. Спрете приема на лекарството и направете офталмологичен преглед.
Периферен неврит, полиневрит, периферна невропатия	Обикновено се диагностицира, след като пациентът се оплаква от парестезия (изтръпване или мравучкане). Спрете приема на Есперал и наблюдавайте пациента или назначете неврологичен преглед.
Хепатит, включително холестатичен и фулминантен хепатит, и чернодробна недостатъчност*	Когато се появят или се наблюдават симптоми на чернодробна дисфункция, е необходимо да се снеме медицинска анамнеза и да се направи физикален преглед, както и да се направят последващи чернодробни функционални изследвания. Ако се открият клинични или лабораторни данни за чернодробна дисфункция, незабавно прекратете приема на Есперал. Продължавайте клиничното наблюдение на симптомите и чернодробната функция. Следете находките до отшумяване.
Психоза	Съобщавани са психотични реакции към Есперал, обикновено свързани с висока доза на лекарството, свързана токсичност към други лекарства (напр. метронидазол, изониазид) или разкриване на съществуващи психози при пациенти, изпитващи стрес от алкохолна абстиненция. Ако се диагностицира психоза и са налице други взаимодействащи лекарства, намалете или прекратете дозата на лекарството и лекувайте съществуващите психози, както е указано.

* Сериозно увреждане на черния дроб, причинено от Есперал, е рядко и точната му етиология е неизвестна.

Свръх доза

В случай на предозиране, свържете се с местния център за контрол на отравянията. Няма информация за лечението на предозиране с Есперал и няма антидот. Може да се наложи поддържащо лечение с допълнителен кислород, сърдечно наблюдение и интравенозни течности. Ако симптомите са тежки, консултирайте се с лекар. Случаи на поглъщане на 5 g или повече са довели до паркисонизъм, хореоатетоза и таламичен синдром. Дозите не трябва да надвишават 500 mg/ден за лечение на алкохолна зависимост, а дозите за лечение на злокачествени заболявания все още не са определени.

Взаимодействия с други лекарства

Подготовка, лекарство, лекарство	Ефектът на Есперъл	Препоръчително действие
Бензодиазепини Хлордиазепоксид (Librium ® ) Диазепам (Valium ® )	Намалява плазмения клирънс на хлордиазепоксид или диазепам.	Заместител на оксазепам (Serax ® ) или лоразепам (Ativan ® )
Изониазид	Може да причини нестабилна походка, промени в психичното състояние	Спрете приема на Есперал, ако се появи някакъв ефект.
Рифампицин ( Rifadin®, Rimactan® )	Ако се използва с изониазид за лечение на туберкулоза, вижте „Ефекти на изониазид“ по-горе.	Коригирайте дозата, ако е необходимо.
Метронидазол (Флагил® )	Увеличава вероятността от объркване или психоза.	Есперал и метронидазол не трябва да се предписват едновременно.
Перорален антикоагулант (напр. варфарин [Coumadin ® ])	Инхибира метаболизма на варфарин	Коригирайте дозата, ако е необходимо.
Орален хипогликемичен	Образува дисулфирамоподобни реакции с алкохола.	Внимателно проследявайте едновременното приложение на перорални хипогликемични средства и Есперал.
Фенитоин ( Дилантин® )	Повишава серумните нива чрез инхибиране на CYP 450 2C9	Преди терапия с Esperal, измерете изходното ниво на фенитоин в серума; преоценете нивото по време на терапията; коригирайте дозата, ако нивото на фенитоин се повиши.
Теофилин	Повишава серумните нива чрез инхибиране на CYP 450 1A2	Определете изходното ниво на серумния теофилин преди терапия с Esperal; преоценете нивото по време на терапията; коригирайте дозата, ако нивото на серумния теофилин се повиши
Трициклични антидепресанти, амитриптилин (Elavil ® )	Може да причини делириум при едновременна употреба	Коригирайте дозата, спрете приема на Есперал или преминете към друг клас антидепресанти.
Дезипрамин (Norpramin® ), имипрамин ( Tofranil® )	Намалява общия телесен клирънс и увеличава полуживота и пиковите плазмени нива на дезипрамин или имипрамин.	Следете внимателно; коригирайте дозата, ако е необходимо.

Условия за съхранение

Пазете далеч от деца; съхранявайте плътно затворени в оригиналната опаковка; съхранявайте на стайна температура, далеч от излишна топлина и влага (не в банята или близо до мивка); изхвърлете, когато е изтекъл срокът на годност или вече не е необходим.

Аналози

Аналози на лекарството са Antakson, Naltrexin, Lidevin с Biotredin, Teturam и Vivitrol с Medichronal и Disulfiram, както и Colme и Naltrex.

Есперъл може да действа като допълнение към психосоциалното лечение за отказване от алкохол при пациенти, които могат да постигнат първоначално въздържание от поне 12 часа, ангажирани са с поддържането на въздържание, съгласни са да приемат лекарства и нямат противопоказания за лекарството.

Ефективност

Доказателствата за ефективността на лечението с Есперал са смесени. (За да прегледате някои от докладите, вижте анотираната библиография и преглед на литературата на www.kap.samhsa.gov.)

Положителни резултати

Проучвания, които установяват, че Есперал е ефективен при лечението на алкохолна зависимост, често наблягат на обстоятелствата, при които се прилага на пациентите. По-специално, нивото и качеството на наблюдението на пациента по време на прием на лекарството се считат за важни елементи от неговия успех (напр. Brewer, Meyers, & Johnsen, 2000; Kristenson, 1995 ). Някои проучвания показват, че Есперал, предписан по съдебен ред, повишава ефективността му, като увеличава придържането към лечението ( Martin, Clapp, Alfers, & Beresford, 2004; Martin, Mangum, & Beresford, 2005 ). Използването на стимули, договаряне с пациента и неговите близки, за да се гарантира придържането към лечението, редовни напомняния за пациента, както и обучение за поведението и социална подкрепа на пациента, също могат да повишат ефективността на Есперал, като увеличат придържането към лечението.

Повечето експерти (напр. Schuckit, 2006 ) са съгласни, че Есперал изисква употребата му в специална програма за лечение на наркомании, за да се постигне оптимален отговор. Едно проучване предполага, че той може да е по-ефективен за насърчаване на краткосрочно въздържание и поддържане на лечението след детоксикация, отколкото за предотвратяване на дългосрочен рецидив (напр. Chandrasekaran, Sivaprakash, & Chitraleka, 2001 ). Най-строгото проучване на терапията с дисулфирам обаче ( Fuller et al., 1986 ) последователно показва, че Есперал (250 mg/ден), в сравнение с плацебо (1 mg/ден) или витамина, намалява дела на дните с пиене в хода на проучването (1 година) при мъже ветерани, които съобщават за пиене. Няма обаче разлика между лекуваните групи в процента на ветераните, които са останали въздържани през целия период на проучването.

Отрицателни резултати

Някои експерти отхвърлят Есперал като жизнеспособна терапевтична опция, особено в условията на първична медицинска помощ. Това заключение се основава на смесени резултати от клиничните изпитвания на Есперал и сериозни странични ефекти, които могат да възникнат от реакцията дисулфирам-алкохол, както и опасения относно други потенциално сериозни странични ефекти и „проблеми с придържането“ ( Williams, 2005, стр. 1776–1777). Възможността за осигуряване на текущ надзор върху Есперал може да бъде ограничена в условията на първична медицинска помощ.

Допустими пациенти

Консенсусната група заключи, че дисулфирамът е най-ефективен при пациенти, които са преминали детоксикация или са в ранни етапи на въздържание, особено когато са поели ангажимент за въздържание и са адекватно наблюдавани непрекъснато. Есперъл може да не намали желанието за пиене на алкохол. Той обаче може да помогне за мотивирането на пациента да се въздържи. Както при други лекарства, общата ефективност също се повишава, когато Есперъл се прилага в комбинация с интензивни поведенчески интервенции.

Пациенти със силно нарушена преценка или висока импулсивност поради тежко психично заболяване или когнитивно увреждане може да не са подходящи кандидати за лечение с това лекарство.

Безопасност

Дисулфирам се използва за лечение на алкохолна зависимост от близо 60 години. Смъртните случаи от реакции между дисулфирам и алкохол са станали редки, тъй като се използват по-ниски дози и пациенти с тежки сърдечни заболявания са изключени от лечение с Есперал ( Chick, 1999 ). Хепатотоксичността му остава проблем при някои пациенти.

Страничните ефекти обикновено са незначителни. Сериозните нежелани реакции са редки. Пациентите, приемащи дисулфирам, обаче трябва да бъдат наблюдавани за хепатотоксичност. Есперъл може да причини хепатит, но рискът е малък. Хепатит, индуциран от дисулфирам, се наблюдава при 1 на 25 000 ( Wright, Vafier, & Lake, 1988 ) до 1 на 30 000 ( Chick, 1999, стр. 427) пациенти, лекувани годишно. Непропорционално голям брой от тези случаи може да се дължи на употребата на Есперъл за лечение на алергия към никел (необичайно, но известно показание за употреба на дисулфирам).

Предупреждение за капаните на Есперъл

Есперал никога не трябва да се прилага на пациент, който е в нетрезво състояние или без негово/нейно пълно знание. Лекарят трябва да инструктира близките съответно. Преди започване на терапията, лекарят трябва да информира пациентите и техните семейства за реакцията дисулфирам-алкохол, включително че тази реакция може да се появи в рамките на 14 дни между последната доза от лекарството и консумацията на алкохол.