Ерлихиози

Ерлихиозата е група от остри зоонозни, предимно трансмисивни, инфекциозни заболявания, характеризиращи се с полиморфизъм на клиничните прояви.

Епидемиология на ерлихиозата

Поддържането и разпространението на патогените на моноцитна и гранулоцитна ерлихиоза в природата са свързани с иксодидни кърлежи, а патогенът на сенецу ерлихиозата вероятно е свързан с мекотели и риби.

В САЩ причинителят на моноцитна ерлихиоза се предава от кърлежи A. americanum, D. variabilis, I. pacificus, в значителна част от Евразия - I. persulcatus. Основният носител на гранулоцитна анаплазмоза в САЩ е кърлежът I. scapularis, в Европа - I. ricinus, в Западносибирския регион - I. persulcatus. Процентът на заразяване на различни иксодови кърлежи с ерлихия може да варира от 4,7 до 50%. Освен това, в тялото на един кърлеж могат да съществуват едновременно няколко различни микроорганизма (например ерлихия, борелии и вирус на кърлежов енцефалит) и е възможно човек да се зарази едновременно с тези патогени.

Основните резервоарни гостоприемници на E. canis се считат за кучета, а гостоприемници на E. chaffeensis - елени. Кучета и коне също могат да бъдат възможни резервоари на E. chaffeensis. Антитела срещу E. phagocytophila са открити в няколко вида диви гризачи, но очевидно в САЩ основният гостоприемник на тези ерлихии е белокракият хамстер, както и горските плъхове, а във Великобритания - сърната. В Русия и Украйна - основният гостоприемник на Anaplasma phagocytophilum е рижата полевка.

Ерлихията попада в човешкото тяло със слюнката на заразен кърлеж. В случай на треска сенецу, инфекцията се свързва с консумацията на сурова риба.

Хора от всяка възраст са податливи на заболяването; мъжете преобладават сред заболелите. В САЩ е установено, че моноцитната ерлихиоза се среща сред постоянните жители на някои щати в южната част на страната със същата честота, както петниста треска на Скалистите планини, която е ендемична за тези райони. Ловците, жителите на селските райони и хората, които често посещават гори и тайга, са по-склонни да се разболеят. Възможни са и групови заболявания.

Ерлихиозата понастоящем е регистрирана в много страни. В САЩ моноцитната ерлихиоза е потвърдена чрез серологични изследвания в почти цялата страна. Изолирани случаи на моноцитна ерлихиоза са регистрирани серологично в Европа (Испания, Белгия, Португалия), както и в Африка (Мали). Гранулоцитна анаплазмоза, освен в САЩ, е регистрирана сред хора, нападнати от иксодови кърлежи, в Англия, Италия, Дания, Норвегия и Швеция.

В Русия са открити също моноцитна и гранулоцитна ерлихиоза. PCR изследване на кърлежи, събрани в Пермския край, разкри, че I. persulcatus е заразен с моноцитна ерлихия, която е класифицирана като E. muris. Този вид ерлихия е описан в Япония, но патогенността му за хората е неизвестна. От 1999 до 2002 г. насам при пациенти, ухапани от кърлеж, са открити антитела към E. muris и E. phagocytophila, както и към A. phagocytophilum. В Пермския край на Русия делът на гранулоцитната анаплазмоза в структурата на инфекциите, пренасяни от кърлежи, е 23% и е на второ място след борелиозата, пренасяна от кърлежи; в повече от 84% от случаите тези заболявания протичат като смесени инфекции.

Смъртността в Съединените щати е 3-5% за моноцитна ерлихиоза и 7-10% за гранулоцитна анаплазмоза.

Активирането на кърлежите през по-топлите сезони определя сезонността на моноцитната ерлихиоза: април-септември с пик през май-юли. Гранулоцитната анаплазмоза се характеризира с двупикова честота: най-значимият пик през май-юни е свързан с активността на нимфния стадий на носителя, а вторият пик през октомври (до декември) е свързан с преобладаването на възрастни кърлежи по това време.

В ендемични райони трябва да се проведе спешна специфична профилактика при откриване на ухапване от кърлеж (еднократна доза от 0,1 g доксициклин). Неспецифичната профилактика се състои от мерки против кърлежи преди посещение в район, ендемичен за иксодидни кърлежи (специално затворено облекло, третиране със секарициди). След посещение на ендемичен район е необходим взаимен и самопреглед за идентифициране на прикрепените кърлежи.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Какво причинява ерлихиоза?

Родовото наименование Ehrlichia е предложено през 1945 г. от Ш.Д. Мошковски в чест на Паул Ерлих. Ерлихиите са неподвижни, грам-отрицателни, рикетсиоподобни организми, облигатни вътреклетъчни паразити, които се размножават чрез бинарно делене и не образуват спори. Според съвременната класификация, трибата Ehrlichia е част от семейство Rickettsiaceae от разред Rickettsiales на трибата α-протеобактерии. В допълнение към некласифицираните родове и самия род Ehrlichia, трибата включва и още три рода бактерии (Anaplasma, Cowdria, Neorickettsia), които причиняват заболявания при бозайниците. Самият род Ehrlichia е разделен на три геногрупи. Геногрупата canis обединява четири вида Ehrlichia: E. canis, E. chaffeensis, E. ewingii, E. muris. Геногрупата phagocytophila включва E. bovis, E. equi, E. phagocytophila, E. platus. Няколко геновида от Ehrlichia spp. Геногрупата risticii включва два вида - E. risticii и E. sennetsu. Някои Ehrlichia все още не са класифицирани и са обединени в Ehrlichia spp.

Най-малко четири вида от тези бактерии могат да причинят заболяването при хората. Два вида Ehrlichia се считат за етиологични агенти на моноцитна ерлихиоза: E. chaffeensis и E. muris. Anaplasma phagocytophilum, причинителят на човешка гранулоцитна ерлихиоза (която се нарича гранулоцитна анаплазмоза от 2004 г.), също е класифицирана като член на племето Ehrlichia (род Anaplasma). E. sennetsu, причинителят на треска сенецу, е силно ендемичен в ограничен район в Южна Япония.

Морфологично, всички видове ерлихии са малки плеоморфни кокоидни или яйцевидни микроорганизми, които имат тъмносин или лилав оттенък при оцветяване по Романовски-Гимза. Те се намират във вакуоли - фагозоми на цитоплазмата на засегнатите еукариотни клетки (главно левкоцитни серии) под формата на компактни струпвания от отделни частици на патогена, наречени морули поради външния им вид. Цитоплазмените вакуоли обикновено съдържат 1-5 ерлихии, като броят на тези вакуоли може да достигне 400 или повече в една клетка. Електронната микроскопия на ерлихите разкрива ултраструктура, подобна на рикетсиите, и същия метод на размножаване - просто бинарно делене. Характеристика на клетъчната стена на отделна ерлихия е изоставането на външната мембрана от цитоплазмената мембрана и нейният вълнообразен вид. Вътрешната мембрана поддържа гладък контуриран профил.

Въз основа на разпределението на рибозомите и ДНК фибрилите, ерлихията, по-специално моноцитната ерлихиоза, е представена от два вида клетки, които са морфологично различни.

• С равномерно разпределение в цялата цитоплазма - клетки от ретикуларен тип; те имат размери 0,4-0,6x0,7-2,0 µm.
• С концентрация и уплътняване на посочените компоненти в центъра на клетката. Този тип клетки имат размери 0,4-0,8x0,6 µm.

Предполага се, че клетките от ретикуларен тип са ранен етап от развитието на микроба, а клетките от втори тип отразяват стационарната фаза на жизнения цикъл. Излизането на ерлихии се случва, когато мембраната на морулата-вакуола се разкъса и след това клетъчната стена на целевата клетка или чрез екзоцитоза (изстискване) на ерлихии от морулата или екзоцитоза на морулата изцяло от клетката.

По отношение на антигенния състав, Ehrlichia няма общи свойства с рикетсиите от групата на кърлежите и тифа, както и с Borrelia. В самата група на Ehrlichia има кръстосани антигени.

Ерлихиите не растат върху изкуствени хранителни среди. Единственият наличен субстрат за натрупване на ерлихии с цел изучаването им и приготвянето на специфични антигени са макрофагоподобни (кучешка макрофагова линия DN 82) или епителноподобни (човешка ендотелна клетъчна линия, VERO, HeLa, LEC клетки) трансплантируеми еукариотни клетки. Този процес е трудоемък и отнема много време; натрупването на ерлихии в тези клетки е незначително. Освен това, бели мишки могат да се използват за размножаване на E. sennetsu, при които ерлихиите причиняват генерализиран процес с натрупване на патогена в макрофагите на перитонеалната течност и в далака.

Патогенеза на ерлихиозата

Патогенезата и патоморфологията на ерлихиозите не са достатъчно проучени поради ограничената наличност на данни от аутопсии, но експериментални изследвания върху макаци позволиха по-подробно изучаване на това заболяване на хистоморфологично ниво.

Патогенезата на моноцитната и гранулоцитната ерлихиоза в началния стадий се причинява от проникването на патогена през кожата и е идентична с тази на рикетсиозите. На мястото на прикрепване на кърлежа не остават следи. Патогенът навлиза в подлежащите тъкани и се разпространява хематогенно в цялото тяло. Точно както при рикетсиозите, патогенът прониква в клетките, размножава се в цитоплазмената вакуола и след това излиза от нея. Засегнати са предимно макрофагите на далака, черния дроб, лимфните възли и костния мозък. В много органи и кожата могат да се развият фокална некроза и периваскуларни лимфохистиоцитни инфилтрати. В далака, черния дроб, лимфните възли и костния мозък се развиват мегакариоцитоза и хемофагоцитоза, а в отговор се образува миелоидна хипоплазия. Полиорганна периваскуларна инфилтрация от лимфохистиоцити, хемофагоцитоза в органи и костен мозък, нарушена съдова пропускливост и развитие на кръвоизливи във вътрешни органи и кожа са особено изразени при тежки случаи на заболяването. В случай на фатален изход на моноцитната ерлихиоза настъпва пълно увреждане на жизненоважни органи с необратимо нарушаване на тяхната функция. E. chaffeensis е способен да проникне в цереброспиналната течност и да причини менингит. Промените в клетъчния състав на кръвта се описват като "синдром на хемофагоцитоза". Механизмът на потискане на имунната защита при ерлихиоза все още е неизвестен, но фатален изход се развива по-често при пациенти с клинични признаци на вторични лезии с гъбичен или вирусен характер. Има експериментални данни, които предполагат, че ерлихията може да се характеризира с процеса на L-трансформация.

При треска сенецу входната врата се намира в устната лигавица или фаринкса. След това инфекцията се разпространява през лимфните и кръвоносните съдове и е съпроводена с генерализирана лимфаденопатия, увреждане на костния мозък и левкопения. Капилярният ендотел понякога е въвлечен в инфекциозния процес, както се вижда от появата на петехиален или еритематозен обрив.

При ерлихиозата производството на цитокини, регулатори на имунния отговор от различни семейства (TNF-α, IL-6, гранулоцитно-макрофагов холостимулиращ фактор), намалява и се увеличава производството на IL-1β, IL-8 и IL-10, което допринася за смъртта на фагоцитирани бактерии и показва участието на имунокомпетентни клетки в локални възпалителни реакции.

Симптоми на ерлихиоза

Ерлихиозите имат инкубационен период от 1-21 дни, а клинично изразеното заболяване - 2-3 седмици, но понякога може да продължи до 6 седмици. Симптомите на ерлихиозите са разнообразни - от асимптоматични до изразена клинична картина с тежък, животозастрашаващ ход. Чести симптоми на ерлихиозите: внезапно развитие на треска, втрисане, умора, главоболие, мускулни болки, анорексия, гадене и повръщане, както и други неспецифични симптоми на интоксикация, наблюдавани при рикетсиозни инфекции. При сенецу ерлихиоза не са описани фатални изходи и рядко се наблюдава обрив, докато при моноцитна и гранулоцитна ерлихиоза смъртността достига 3-10%, а еритематозен или петехиален обрив се регистрира съответно в 2-11 (до 36)% от случаите. Основните симптоми на сенецу треска са повишаване на телесната температура до 38-39°C, генерализирана лимфаденопатия и повишено съдържание на моноцити в периферната кръв.

Продължителността на фебрилния период при треска сенецу не надвишава 2 седмици, при моноцитна ерлихиоза - 23 дни, при гранулоцитна анаплазмоза - 3-11 седмици. Тъй като ерлихиозите нямат клинични патогномонични признаци, пациентите най-често се подозират за различни видове рикетсиоза, сепсис, грип, инфекции на горните дихателни пътища, инфекциозна мононуклеоза и др.

При пациенти с гранулоцитна анаплазмоза заболяването започва остро, с повишаване на температурата през първия ден до 39-40°C, което е съпроводено с втрисане. Едновременно с това се появяват силно главоболие, болки в мускулите и големите стави. С напредването на заболяването пациентите се оплакват от персистиращо безсъние, неспокоен сън, сънливост през деня. Никой от пациентите не е имал неврологични нарушения. Наблюдават се тахикардия, хипотония, приглушени сърдечни тонове; половината от пациентите са имали гадене и повръщане през първите два дни от заболяването. Според литературата, еритематозен, папулозен или петехиален обрив се открива в по-ранен стадий при 10% от пациентите, през първата седмица на заболяването - при 23%, а през целия период на заболяването - при 36,2%. Обривът се разпространява по цялото тяло, с изключение на дланите и стъпалата. В Хабаровския край обривът е регистриран в 87% от случаите; появява се на 1-8-ия ден, по-често на 3-ия ден от заболяването. Обривът беше предимно петнист, бледорозов, елементите не се сливаха, размерите не надвишаваха 10 мм. Не се наблюдаваше феномен на обрив. Обривът отшумяваше без остатъчни ефекти, обикновено на 8-9-ия ден. При някои пациенти, на мястото на прикрепване на кърлежа, се наблюдаваше плътен инфилтрат до 20 мм, покрит в центъра с тъмнокафява коричка (тази локална реакция беше само при пациенти с продължително, повече от 24 часа, прикрепване на кърлежа). Нито един пациент не е имал лимфаденопатия. На фона на висока температура се наблюдаваха сухота в устата, анорексия, задържане на изпражненията в продължение на няколко дни. Потъмняване на урината, жълтеница на склерата се откриват при 20% от пациентите; увеличен черен дроб се установява при 33% от пациентите. Най-постоянният лабораторен признак при повечето пациенти с моноцитна и гранулоцитна ерлихиоза е повишаване на активността на чернодробните трансферази в кръвния серум (ALT - 3-4 пъти, AST - 1,5-2,5 пъти). В хемограмата са отбелязани левкопения, неутропения (не повече от 2,0x10 ⁹ /l) и изразено изместване на формулата наляво. Умерена тромбоцитопения е регистрирана при 71% от пациентите, СУЕ често е повишена (средно до 23 mm/h). Промени в урината са наблюдавани при 40% от пациентите, които се характеризират с протеинурия (0,033-0,33 g/l) до умерена левкоцитурия (до 30-40 в зрителното поле).

При пациенти с моноцитна ерлихиоза от Пермския край (1999-2000 г.) са наблюдавани почти същите симптоми, с изключение на катарални явления при 1/4 от пациентите, увеличени подчелюстни лимфни възли до 1,5 см и развитие на менингит при редица пациенти. Някои от тях са имали увреждане на лицевия нерв от централен тип. За разлика от пациентите с гранулоцитна анаплазмоза, пациентите с моноцитна ерлихиоза не са имали обрив. Инжектиране на съдовете на склерата и конюнктивата е наблюдавано при 42%. Възможни са хепатомегалия, субиктерична склера и потъмняване на урината с повишаване на нивото на билирубина и аминотрансферазната активност. При някои пациенти е наблюдаван двувълнов ход на заболяването: втората вълна е с по-тежко протичане, което се проявява с висока и продължителна температура, тежка интоксикация: при някои пациенти по това време се развива серозен менингит. Наблюдавано е и повишаване на нивата на креатинина, но няма клинични прояви на бъбречна недостатъчност. Тромбоцитопения, повишена СУЕ (16-46 mm/h): левкопения (2,9-4,0x10 ⁹ /l) са регистрирани при половината от пациентите.

Клиничните симптоми изчезват на 3-5-ия ден след началото на антибиотичната терапия. Възстановяващите се запазват астения в продължение на 4-6 седмици след изписването. При тежки случаи на моноцитна и гранулоцитна ерлихиоза и липса на етиотропна терапия най-често се наблюдава бъбречна дисфункция, до бъбречна недостатъчност (9%), развитие на DIC синдром със стомашно-чревно, белодробно или множествено кървене. При 10% от пациентите с гранулоцитна анаплазмоза се наблюдава развитие на белодробни инфилтрати. Някои пациенти са получили гърчове в началото на заболяването и се е развило коматозно състояние.

Диагностика на ерлихиоза

Основните признаци, които позволяват диагностициране на ерлихиоза, са клинични и лабораторни данни в комбинация с епидемиологична анамнеза: престой на пациента в район, ендемичен за ерлихиоза, нападение от кърлежи.

Изследването на кръвни натривки, оцветени по Романовски-Гимза, дава положителни находки (вакуоли в цитоплазмата на неутрофили или моноцити, съдържащи струпвания от ерлихии) рядко и само в острата фаза на заболяването.

Серологичната диагностика на ерлихиозата се извършва с помощта на RNIF, ELISA и по-рядко имуноблотинг. Сероконверсията настъпва през първата седмица на заболяването, а антителата, открити при оздравелите, могат да персистират в продължение на 2 години. Минималният диагностичен титър е 1:64-1:80 при изследване на една серумна проба, взета по време на фебрилния период или ранното възстановяване, както и в период, не по-дълъг от една година след началото на заболяването. Максималните титри на антителата при моноцитна ерлихиоза през 3-та-10-та седмица на заболяването са 1:640-1:1280. Ако резултатите от серологичното изследване са неубедителни, PCR е обещаващ метод.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Диференциална диагностика на ерлихиозата

Тъй като няма патогномонични симптоми на ерлихиоза и заболяването може да протича като смесена инфекция, диференциалната диагностика е трудна. Доста трудно е да се предложи клинична диагноза, дори като се вземат предвид промените в кръвната картина. Информацията за нападение от кърлеж 1-3 седмици преди заболяването дава основание да се подозира системна кърлежова борелиоза (Лаймска борелиоза), а в ендемични райони - и други кърлежови трески (Колорадска, петниста треска от Скалистите планини). Диференциалната диагностика се провежда и с инфекциозна мононуклеоза, тиф и коремен тиф, лептоспироза. Често срещаната смесена инфекция (ерлихиоза с класическата форма на кърлежова борелиоза и кърлежов енцефалит) оставя своя отпечатък върху картината на заболяването и често няма ясни диференциални признаци, необходими за клинична диагноза, но при гранулоцитна анаплазмоза поддържащите симптоми могат да бъдат остър аниктеричен хепатит, както и тежка левкопения, лимфопения и увеличаване на броя на лентовидните елементи в началото на заболяването.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Показания за консултация с други специалисти

Животозастрашаващи усложнения (тежка бъбречна недостатъчност, масивно кървене и др.) изискват консултация с реаниматор с последващо лечение на пациента в интензивно отделение.

Показания за хоспитализация

Показания за хоспитализация се считат за тежко протичане на заболяването, развитие на усложнения. Хоспитализация се налага при 50-60%, като около 7% от пациентите се нуждаят от интензивно лечение.

Лечение на ерлихиоза

Ерлихиите са чувствителни към лекарства от тетрациклиновата серия (тетрациклин, доксициклин) и в по-малка степен към хлорамфеникол.

Най-ефективни са тетрациклин (0,3-0,4 g четири пъти дневно в продължение на 5-10 дни) или доксициклин (0,1 g два пъти през първия ден, след това веднъж): Може да се използва левомицетин. Лечението на ерлихиозата трябва да се комбинира с патогенетични и симптоматични средства (детоксикация, контрол на усложненията и др.).

Клиничен преглед

Медицинският преглед не е регламентиран. Препоръчва се медицинско наблюдение до възстановяване на работоспособността.

[ 18 ], [ 19 ]

Каква е прогнозата за ерлихиоза?

Ерлихиозата има тежка прогноза, когато се развият тежки усложнения при липса на навременно и комплексно лечение.