Erlihiozı

Ерлихиоза (ерлихиоза) - група на остра зоонотичен главно поемат, инфекциозни заболявания, характеризиращи се с клинични прояви на полиморфизъм.

Епидемиология на ерлихията

Поддръжка и разпространение в природата активатори на моноцитна и гранулоцитна ерлихиоза свързани с кърлежи и причинител на ерлихиоза sennetsu - вероятно с миди риба.

В САЩ, причинителят на моноцитна ерлихиоза се предава от кърлежи А. Americanum, D. Variabilis, I. Pacificus, голяма част от Евразия - И. Persulcatus. Основният носител на гранулоцитна анаплазмоза в Съединените щати е I. Scapularis, I. Ricinus в Европа , I. Persulcatus в Западен Сибирски регион . Заразяването с различни видове кърлежи от Ehrlichia може да варира от 4.7 до 50%. Освен това, в тялото на кърлежа може да съществува съвместно няколко различни микроорганизми (например, Ehrlichia, Borrelia и кърлежи енцефалит вирус), и човешки инфекция от тези патогени евентуално едновременно.

Основните язовири на E. Canis се считат за кучета, майсторите на E. Chaffeensis са елени. Потенциални E. Chaffeensis могат да бъдат и кучета и коне. Антитела срещу Е. Phagocytophila намерени в няколко вида диви гризачи, но очевидно в САЩ основният хост на Ehrlichia - whiteleg хамстер и горски плъховете, и във Великобритания - елени. В Русия и Украйна - основният домакин Anaplasma phagocytophilum - червен момиче.

Ерлихия влиза в човешкото тяло със слюнката на смучената инфектирана кърлежи. При треска, инфекцията е свързана с яденето на сурова риба.

Болестта засяга хора от всяка възраст; сред болните преобладават мъжете. В САЩ, се установява, че моноцитна ерлихиоза намерени сред жителите на някои държави от южната част на страната със същата честота като ендемична в тези области Rocky Mountain петниста треска. Ловците, жителите на селските райони, хората, които често посещават горите и тайгата, са по-често болни. Групи болести също са възможни.

Erlichiosis понастоящем е регистрирана в много страни. В Съединените щати за серологично изследване заболяването с моноцитна ерхилиоза е потвърдено почти навсякъде в страната. Единични случаи на моноцитна ерхихиоза са серологично регистрирани в Европа (Испания, Белгия, Португалия), а също и в Африка (Мали). Гранулоцитната анаплазмоза, в допълнение към Съединените щати, се регистрира сред хора, които са били атакувани от иксодиди в Англия, Италия, Дания, Норвегия, Швеция.

Моноцитна и гранулоцитна ерхилиоза се срещат и в Русия. В проучването от PCR кърлежи събира в Perm и инсталиран заразяване I. Persulcatus моноцитна Ehrlich, които се отнасят до Е. Мурис. Този вид ерлихия е описан в Япония, но нищо не е известно за неговата патогенност за хората. От 1999 до 2002 година. Антитела срещу E. Muris и E. Phagocytophila, както и за A. phagocytophilum, се откриват при пациенти, на които кърлежите са изсмукани. В района Перм Русия пропорционално гранулоцитна анаплазмоза в "кърлежи" структурни инфекции е 23% и е на второ място след Лаймска болест; повече от 84% от случаите, тези заболявания се появяват като смесена инфекция.

Смъртността в САЩ е 3-5% за моноцитна ерхилиоза и 7-10% за гранулоцитна анаплазмоза.

Активирането на кърлежи в по-топло време на годината причинява сезонния моноцитна ерлихиоза: от април до септември с пик през май до месец юли. За гранулоцитпия анаплазмоза характеристика две връх честота: най-значимият връх през май и юни е свързана с дейността на нимфи етап на превозвача, и вторият пик през октомври (до декември) е свързано с разпространението на този етап възрастни кърлеж.

Спешна специфична профилактика трябва да се извърши в ендемични зони, когато се открие кърлежи (единична доза от 0.1 g доксициклин). Неспецифичната профилактика се състои в извършване на мерки против малтретиране преди излизането на терена, което е ендемично за червените акари (специално затворено облекло, лечение със секарицид). След като посетите ендемичната област, е необходимо взаимно и самооценка за идентифициране на смучещи кърлежи.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Какво причинява ерлихиоза?

В 1945 г. Е предложено родовото име Ehrlichia. Московски в чест на Пол Ерлих. Ерлих - фиксирана Gram rikketsiozopodobnye организми, които са облигатни вътреклетъчни паразити, които се размножават двоичен делене, които не формират спори. Според съвременната класификация на племето Ehrlichia принадлежи към семейство Rickettsiaceae ред Rickettsiales племе а-протеобактерии. Племето освен неподбрани раждане и всъщност вид Ehrlichia включва още три вида бактерии (Anaplasma, Cowdria. Neorickettsia), причиняват болести при бозайници. Родът Ehrlichia е разделен на три геногрупи. Genogroup Canis обединява четири вида Ehrlichia: Е. Canis. E. Chaffeensis, E. Ewingii, E. Muris. Genogroup phagocytophila комбинира Е. Говежди, Е. Опа, Е. Phagocytophila, Е. Platus. няколко геновидови Ehrlichia spp. Към геномната група ристика принадлежат два вида - Е. Risticii и E. Sennetsu. Част от Ehrlichia все още не е класифицирана и е групирана в групата Ehrlichia spp.

Причиняващите агенти на болестта при хората могат да бъдат най-малко четири типа на тези бактерии. Етиологичните агенти на моноцитната ерхихиоза се считат за два вида ерхихия - E. Chaffeensis и E. Muris. Anaplasma phagocytophilum - агентът на човешката гранулоцитна ерлихиоза (което гранулоцитна анаплазмоза наречен от 2004 г.) също се дължи на племето на Ehrlichia (род Anaplasma). Е. Sennetsu е причинителят на сини треска, силно ендемичен за ограничен район на юг от Япония.

Морфологично всички видове Ehrlichia са малки плеоморфни coccoid или яйцевидни организми с оцветяване Романовски-Гимза, тъмно син или лилав оттенък. Те се намират в вакуоли - фагозоми еукариотна цитоплазмата на засегнатите клетки (левкоцити главно номер) под формата на компактни групи от отделни частици zozbuditelya поради поява наречени морула. Цитоплазмените оклузии обикновено съдържат 1-5 ерлихии и броят на тези вакуоли може да достигне 400 или повече в една клетка. Електронна микроскопия zyyavleny Ehrlichia подобен на рикетсиал ултрастурктура и същ метод на размножаване - обикновен двоичен дивизия. Той разполага с отделна клетъчна стена Ehrlichia - закъснение от външната мембрана и цитоплазмена му вълниста вид. Вътрешната мембрана запазва гладко профилирания профил.

Разпределението на рибозомите и фибрилите на Ehrlichia ДНК, по-специално моноцитната ерхилиоза, се представя от два вида клетки, морфологично различни.

• При равномерно разпределение върху цитоплазмата клетките от ретикуларен тип; те имат размери от 0.4-0.6x0.7-2.0 μm.
• С концентрацията и уплътняването на тези компоненти в центъра на клетката. Този тип клетки има размери от 0.4-0.8 х 0.6 микрона.

Смята се, че ретикуларни вид клетки - е на ранен етап на развитие на микроба, а втория тип стационарна фаза клетки отразява жизнения цикъл. Ehrlichia Добив мембрана разкъсване възниква в морула-вакуоли и след това клетъчната стена на клетката мишена чрез екзоцитоза или (екструдиран) от Ehrlichia морула или екзоцитоза морула изцяло от клетки.

Съгласно антигенния състав на Ehrlichia, те не споделят общи свойства с рикетсията на тиг-тиф-тиф-тифовата група, както и с Borrelia. В рамките на самата група, erlichia има кръстосани антигени.

Ehrlichia не растат на изкуствени хранителни среди. Единственият достъпно субстрат за натрупване Ehrlichia да ги провери и да се подготви специфични антигени - макрофаг (NAM кучешки макрофаги линия 82) или епителоидни (линия на човешки ендотелни клетки, клетките са VERO, HeLa, HLE), обезсмъртена еукариотни клетки. Този процес е труден и отнема много време; натрупването на ерлихия в тези клетки е незначително. За възпроизвеждане Е. Sennetsu, освен това, те могат да се използват бели мишки, в които Ehrlichia причина общи процес с натрупването на агент в макрофагите на перитонеалната течност и далака.

Патогенеза на ерлихиозата

Патогенеза и patomorfologija ерлихиоза не са добре разбрани поради ограниченото наличие на данни за резултатите от аутопсията, но експериментални проучвания върху макаци позволиха по-подробно изследване на това заболяване на хистоморфологично ниво.

Патогенезата на моноцитна и гранулоцитна ерлихиоза в начален етап се причинява от въвеждане на агент през кожата и е идентичен с този в rikketsiozah. Няма следи на мястото на изсмукване на кърлежите. Патогенът влиза подлежащите тъкани и хематогенно разпространение чрез тялото. Точно както в rikketsiozah, е въвеждането на патогена в клетките, възпроизвеждането в цитоплазмените вакуоли и последващо изхода от него. Макрофагите на далака, черния дроб, лимфните възли, костния мозък са предимно засегнати. Може би развитието на некроза и перисъдово инфилтрати лимфохистиоцитично в много органи и кожата. В далака, черния дроб, лимфни възли и костен мозък развива megakariotsitoz hemophagocytosis и, в отговор на генерираното миелоидна хипоплазия. Мултиорганна периваскуларна инфилтрация limfogistiotsitami, hemophagocytosis на органи и костен мозък, нарушена съдова пропускливост и развитие на кръвоизлив във вътрешните органи и кожата са особено изразен в случай на тежко протичане на заболяването. Когато моноцитични при кучето смъртни случаи се срещат пълно поражение на жизненоважни органи с необратимо нарушаване на техните функции. Е. Chaffeensis са в състояние да прониква в цереброспиналната течност и да причини менингит. Промените в клетъчния състав на кръвта се описват като "синдром на хемофагоцитозата". Потискане на механизъм имунна защита, когато ерлихиоза все още не е известна, но смъртта често се развива при пациенти с клинични признаци на вторични лезии на гъбична или вирусна. Има експериментални данни, което предполага, че erlichia може да се характеризира с процеса на L-трансформация.

В случай на санитарна треска, входните врати се намират в областта на лигавицата на устата или фаринкса. След това инфекцията се разпространява през лимфните и кръвоносните съдове и се придружава от генерализирана лимфаденопатия, увреждане на костния мозък и левкоцитопения. Понякога ендотелиумът на капилярите участва в инфекциозния процес, както се вижда от появата на петехиален или еритематозен обрив.

Когато ерлихиоза намалено производство на цитокини - регулатори на имунния отговор на различни семейства (TNF-а, IL-6, гранулоцит-макрофаг holoniestimuliruyuschy фактор) и увеличаване на IL-1 бета производство, IL-8 и IL-10, която спомага за смъртта на фагоцитирани бактерии и показва участие имунокомпетентни клетки при локални възпалителни реакции.

Симптомите на ерлихиозата

Ерлихиоза има инкубационен период, който продължава 1-21 дни, и клинично проявена болест - 2-3 седмици, но понякога могат да се забави до 6 седмици. Симптомите на ерлихиозата са разнообразни - от асимптоматична до тежка клинична картина с тежък, животозастрашаващ курс. Общо за всички симптоми на ерлихиоза: внезапна поява на висока температура, поява на температура, умора, главоболие, болки в мускулите, анорексия, гадене и повръщане, както и други неспецифични симптоми на интоксикация се наблюдава през рикетсиал инфекции. Когато смъртни случаи при кучето sennetsu не са описани и обрив рядко се наблюдават, като моноцитна и гранулоцитна ерлихиоза леталност достига 3-10%, и еритематозен обрив или петехии записани в 2-11 (до 36)%, съответно. Основните симптоми на sennetsu треска - повишаване на телесната температура до 38-39 ° С, генерализирана лимфаденопатия и повишено съдържание на моноцити в периферната кръв.

Продължителността на фебрилно период с висока температура sennetsu по-малко от 2 седмици, с моноцитна ерлихиоза - 23 дни, гранулоцитпия анаплазмоза - 3-11 седмици. Тъй ерлихиоза не патогномонични клинични симптоми, пациентите често подозират различни видове rickettsiosis, сепсис, грип, инфекции на горните дихателни пътища, инфекциозна мононуклеоза, и т.н.

Пациентите гранулоцитпия анаплазмоза остро заболяване започнаха с повишаването на температурата в първите няколко дни до 39-40 ° С, която е придружена от тръпки. В същото време има силно главоболие, болезнена болка в мускулите и големи стави. С напредването на заболяването пациентите се оплакваха от трайна безсъние, сън от безпокойство, сънливост през деня. Нито един от пациентите не е имал неврологични нарушения. Те отбелязват тахикардия, хипотония, глухота на сърдечни звуци; половината от пациентите са имали гадене и повръщане през първите два дни от заболяването. Според литературата, еритематозен, папулозен обрив или червени петна от открит по-ранна дата от 10% от пациентите в първата седмица на заболяването - 23%, а за целия период на болестта - в 36,2%. Обривът се разпространява в цялото тяло, с изключение на дланите и ходилата. В Хабъровската територия обривът се регистрира в 87% от случаите; тя се появява на 1-ви, 8-ти, по-често - на 3-тия ден на болестта. Обривът е предимно забелязан, бледо розов, елементите не се сливат, размерите не надвишават 10 мм. Феноменът на заспиването не се наблюдава. Обратното развитие на обрива се наблюдава без остатъчни ефекти, обикновено на 8-ия девети ден. Някои пациенти, на мястото на кърлежи ухапвания plotnovata отбелязват присъствието на проникване до 20 mm, с покритие в средата на тъмнокафява кора (тази местна реакция беше само Bolken с дълго, повече от един ден, отбележете хапки). Нито един от пациентите не е имал лимфаденопатия. На фона на висока температура, се забелязва сухота в устата, анорексия, задържане на изпражненията за няколко дни. При 20% от пациентите, потъмняването на урината, иктеричната склера; при 33% от пациентите - уголемяване на черния дроб. Най-постоянна характеристика на лабораторията в по-голямата част от пациентите с моноцити и гранулоцитпия ерлихиоза бе увеличена активност на чернодробните серумни трансферази (АЛАТ - в 3-4 пъти, акт - 1,5-2,5 пъти). В хемограмата, левкопения, неутропения (не повече от 2.0 × ^{10 9} / L), изразено преместване на формулата вляво. При 71% от пациентите е наблюдавана умерена тромбоцитопения, а честотата на ESR е по-често (средно 23 mm / h). В 40% от пациентите с наблюдаваните промени в урината, които се характеризират с протеинурия (0,033-0,33 г / л) левкоцитурия до умерена (до 30-40 в областта точка).

При пациенти с моноцитна ерлихиоза от регион Perm (1999-2000 GG.) Отбелязва почти същите симптоми, с изключение на простудни явления в 1/4 пациенти, повишава до 1,5 см подчелюстните лимфни възли и развитие на брой пациенти менингит. Някои от тях са били открити лезия на нерва на лицето на централния тип. За разлика от това, пациенти с гранулоцитпия анаплазмоза, при пациенти с моноцитна ерлихиоза не е обрив. В 42% отбележи за инжектиране съдове склерата и конюнктивата. Възможна хепатомегалия, subikterichnost склерата и тъмна урина с повишени нива на билирубин и активност на аминотрансферазите. При някои пациенти заболяването се установи две вълни: втората вълна имаше по-тежко протичане, които проявяват висока и продължителна треска, тежка интоксикация: някои пациенти в това време е разработила асептичен менингит. Имаше и повишение на нивото на креатинина, но няма клинични прояви на бъбречна недостатъчност. Половината от пациентите регистрирани тромбоцитопения, повишена скорост на утаяване на еритроцитите (16-46 мм / ч): leykotsitopeniya (2,9-4,0h10 ⁹ / л).

Клиничните симптоми изчезват на 3-5-ия ден след началото на антибиотичната терапия. При оздравяването астенията продължава 4-6 седмици след изписването. При тежък ход на моноцитна и гранулоцитна ерхилиоза и липса на етиотропна терапия, най-често се наблюдава бъбречна дисфункция. До бъбречна недостатъчност (9%), развитие на DIC синдром с гастроинтестинално, белодробно или многократно кървене. При 10% от пациентите с гранулоцитна анаплазмоза се наблюдава развитие на белодробни инфилтрати. Някои пациенти са имали гърчове в началото на болестта, се развива кома.

Диагностика на ерлихиозата

Основни характеристики, които позволяват на диагноза "ерлихиоза" - клинични и лабораторни данни, в комбинация с епидемиологичната анамнеза: престоя на пациента в район ендемична за ерлихиоза, или паяци.

Кръвни намазки оцветяват по Романовски-Gimza, дава положителни резултати (вакуола в цитоплазмата на моноцити или неутрофили, съдържат концентрации на Ehrlichia) рядко, и само в острата фаза на болестта.

на ерхилиозата се извършва с помощта на RNIF, ELISA, по-рядко имуноблотинг. Сероконверсия възниква през първата седмица от заболяването и антителата, открити при болните, могат да продължат да съществуват в продължение на 2 години. Минимална диагностичен титър 1: 64-1: 80 в разследването на серумна проба, взета при фебрилни период или в началото на период на възстановяване, и в срок не по-дълъг от една година след началото на заболяването. Максималните титри на антителата при моноцитна ерхилиоза при 3-10 седмици от заболяването са 1: 640-1: 1280. При неубедителни резултати от серологичните изследвания използването на PCR е обещаващо.

[8], [9], [10], [11], [12]

Диференциална диагноза на ерлихиоза

Тъй като няма патогномонични симптоми на ерлихиоза и възможно курс на заболяването във формата на смесени инфекции, диференциална диагноза е трудно. Предложи клинична диагноза, дори и като се вземат предвид промените в кръвната картина, е трудно. Информация за атаката акари за 1-3 седмици, докато болестта дава основание за съмнение за система кърлеж борелиоза (лаймска борелиоза), и по ендемични райони - друга скоба треска (Колорадо, Rocky Mountain петниста треска). Диференциална диагноза е също с инфекциозна мононуклеоза, тиф и коремен тиф, лептоспироза. Често има смесена инфекция (ерлихиоза с класическата форма на Лаймска болест и енцефалит от кърлежи) засяга картината на заболяването и често все още няма ясни диференциални функции, необходими за клинична диагноза обаче гранулоцитпия анаплазмоза, носещи симптоми могат да бъдат остри anicteric хепатит и тежка левкопения , лимфопения и увеличения брой на групата елементи в началото на заболяването.

[13], [14], [15], [16], [17]

Показания за консултиране с други специалисти

Застрашаващи живота усложнения (тежка бъбречна недостатъчност, масивно кървене и др.) Изискват съветите на реаниматора с последващо лечение на пациента в интензивното отделение.

Показания за хоспитализация

Показанията за хоспитализация включват тежък ход на заболяването, развитие на усложнения. Хоспитализацията се нуждае от 50-60%, а около 7% от пациентите се нуждаят от интензивно лечение.

Лечение на ерлихиоза

Ehrlichia са чувствителни към тетрациклинови лекарства (тетрациклин, доксициклин), в по-малка степен до хлорамфеникол.

Най-ефективният тетрациклин (0.3-0,4 г четири пъти на ден в продължение на 5-10 дни) или доксициклин (0.1 гр два пъти на първия ден и след това веднъж: лечение хлорамфеникол може да се използва ерлихиоза да се комбинира с симптоматично и патогенетична. Означава (детоксикация, борба с усложнения и т.н.).

Клинично изследване

Проверката не е регламентирана. Препоръчва се медицинското наблюдение да се извърши преди възстановяването на увреждането.

[18], [19]

Каква прогноза са ерлихиозата?

Ерлихиозата има серозна прогноза за развитието на тежки усложнения при отсъствие на своевременно сложно лечение.