Ендоскопски признаци на хранопроводна херния на диафрагмения отвор

Херния на отвора на хранопровода на диафрагмата е патологично състояние, причинено от интимна лезия на мускулния субстрат на диафрагмата и придружена от преходно или постоянно изместване на част от стомаха в медиастинума.

За първи път е описано от френския хирург Амброаз Паре през 1679 г. и италианския анатом Моргани през 1769 г. В Русия Н. С. Илшински през 1841 г. стига до заключението, че е възможно заболяването да се диагностицира през целия живот. До началото на 20-ти век са описани само 6 случая, а от 1926 до 1938 г. откриването им се увеличава 32 пъти и заболяването заема 2-ро място след язвена болест. В момента херния на езофагеалния отвор на диафрагмата се открива чрез рентгеново изследване при повече от 40% от населението.

Причини за образуване на хернии на езофагеалния отвор на диафрагмата

Основни причини.

1. Системно увреждане на мускулната тъкан. Езофагеалният отвор се образува от кририте на диафрагмата, те обхващат хранопровода, над и под тях се намира съединителнотъканна пластинка, която се свързва с езофагеалната адвентиция, образувайки езофагеално-диафрагмалната мембрана. Обикновено диаметърът на отвора е 3,0-2,5 см. При възрастните хора тук се натрупва мастна тъкан. Езофагеалният отвор на диафрагмата се разширява, мембраните се разтягат и се развива дистрофия на мускулните влакна на диафрагмата.
2. Повишено вътрекоремно налягане. Това допринася за пролапс на стомаха в хранопровода (по време на запек, бременност, носене на тежки предмети).

Незначителни причини.

1. Скъсяване на хранопровода. Първичното скъсяване на хранопровода поради дисфункция на кардията води до рефлуксен езофагит, който води до пептична стриктура на хранопровода, което от своя страна причинява скъсяване на хранопровода и др. - хернията на езофагеалния отвор на диафрагмата прогресира.
2. Надлъжни контракции на хранопровода: могат да причинят възбуждане на вагусния нерв, което от своя страна води до повишено надлъжно свиване на мускулите на хранопровода, отварянето на кардията - се образува херния на хранопровода на диафрагмата.

Основната класификация на херниите на езофагеалния отвор на диафрагмата е класификацията на Акерлунд (1926). Тя разграничава 3 основни вида хернии:

1. Плъзгаща херния.
2. Параезофагеална херния.
3. Къс хранопровод.

Плъзгаща (аксиална) херния се среща при почти 90% от пациентите с хернии на езофагеалния отвор. В този случай кардиалната част на стомаха се измества в медиастинума.

Паразофагеалната херния се среща при приблизително 5% от пациентите. Характеризира се с факта, че Кардия не променя позицията си, а фундусът и по -голямата кривина на стомаха излизат през разширения отвор. Херниалният сак може да съдържа и други органи, като напречното дебело черво.

Късият хранопровод като самостоятелно заболяване е рядко срещан. Той е аномалия в развитието и понастоящем не се счита за херния на езофагеалния отвор на диафрагмата от много специалисти.

Ендоскопски признаци на диафрагмална херния

1. Намаляване на разстоянието от предните резци до кардията.
2. Зейване на кардията или нейното непълно затваряне.
3. Пролапс на стомашната лигавица в хранопровода.
4. Наличието на „втори вход“ към стомаха.
5. Наличие на херниална кухина.
6. Гастроезофагеален рефлукс на стомашно съдържимо.
7. Признаци на рефлуксен езофагит и гастрит.

Намаляване на разстоянието от предните резци до кардията. Обикновено това разстояние е 40 см. Кардиалната розетка е нормално затворена, като зъбната линия (Z-линия) е разположена на 2-3 см над нея. При аксиални хернии на езофагеалния отвор на диафрагмата Z-линията се определя в гръдния отдел на хранопровода над диафрагмалния отвор. Разстоянието до нея от резците е скъсено. Често се допуска диагностична грешка при къс хранопровод. Важно е да се знае, че се измества само зъбната линия, докато кардията остава на мястото си. Кардиалната розетка често се измества настрани при хернии.

Зейване на кардията или непълното ѝ затваряне. Наблюдава се и при аксиални хернии. Обикновено кардията е затворена. Зейване на кардията при хернии на езофагеалния отвор на диафрагмата се наблюдава в 10-80% от случаите. Хранопроводът трябва да се изследва внимателно на входа, а при приближаване към кардията подаването на въздух трябва да се спре, в противен случай ще има грешки. При преминаване на ендоскопа през кардията няма съпротивление, а обикновено има незначително съпротивление.

Пролапсът на стомашната лигавица в хранопровода е характерен ендоскопски признак на аксиална херния. Типичното куполообразно изпъкване на стомашната лигавица над диафрагмалния отвор се определя най-добре чрез дълбоко вдишване. Стомашната лигавица е подвижна, докато езофагеалната лигавица е фиксирана. Прегледът на входа се извършва в спокойно състояние, тъй като при отстраняване на устройството се появява повръщащ рефлекс и пролапсът на лигавицата може да е нормален. Височината може да се увеличи до 10 см.

Наличието на "втори вход" в стомаха. Характерна за параезофагеална херния. Първият вход е в района на стомашната лигавица, вторият - в областта на отвора на хранопровода на диафрагмата. При дълбоко дишане краката на диафрагмата се сближават и диагностиката са опростени.

Наличието на херниална кухина е характерен признак на параезофагеална херния. Определя се само чрез изследване от стомашната кухина. Намира се до отварянето на хранопровода.

Гастроезофагеалният рефлукс на стомашното съдържимо е ясно видим от лявата страна.

Тъй като заключващата функция на кардията не е нарушена при параезофагеални хернии, последните два признака не са характерни за тези хернии и се наблюдават главно при плъзгащи хернии.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]