Екзогенен алергичен алвеолит - диагноза

Лабораторни данни

Общ кръвен тест - промените зависят от клиничната форма на заболяването, активността на процеса.

Острата форма на екзогенен алергичен алвеолит се характеризира с левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула наляво, умерена еозинофилия (непостоянен признак) и повишаване на СУЕ. При екзогенен алергичен алвеолит, причинен от аспергили, може да се наблюдава значителна еозинофилия.

Подобни промени в хемограмата се наблюдават и при подострата форма на заболяването, но могат да бъдат по-слабо изразени.

При хроничната форма на екзогенен алергичен алвеолит може да се развие симптоматична еритроцитоза и да се повиши нивото на хемоглобина (с прогресираща дихателна недостатъчност), броят на левкоцитите и СУЕ могат да се увеличат по време на периода на обостряне на заболяването, а във фазата на ремисия броят на левкоцитите може да остане нормален.

Биохимичен кръвен тест - при изразена активност на заболяването (предимно в остри и подостри форми) се наблюдава повишаване на съдържанието на гама глобулини, серомукоид, хаптоглобин и сиалови киселини.

Общ анализ на урината - без съществени промени.

Имунологични изследвания - наблюдава се възможно намаляване на субпопулацията на Т-лимфоцитни супресори, положителни реакции на лимфоцитна бластна трансформация (LBTL) и инхибиране на миграцията на левкоцити със специфичен антиген, възможно е откриване на циркулиращи имунни комплекси.

Специфични IgG антитела се откриват също с помощта на реакцията на преципитация на Ouchterlony, пасивна хемаглутинация, контраимуноелектрофореза, ензимен имуноанализ и лазерна нефелометрия. Трябва да се отбележи обаче, че специфични антитела към антигена не винаги се откриват в кръвта и тяхното отсъствие не противоречи на диагнозата екзогенен алергичен алвеолит при наличие на други характерни признаци на заболяването.

Често тестът за дегранулация на базофилите и левколиза е положителен при наличие на алерген, който причинява заболяването.

Изследване на течност, получена по време на бронхиален лаваж - по време на периода на обостряне на заболяването се наблюдава увеличение на броя на неутрофилите и лимфоцитите, намаляване на броя на Т-лимфоцитите-супресори; с отшумяване на процеса броят на Т-лимфоцитите-супресори се увеличава. Характерно е и увеличение на съдържанието на IgA, G, M.

Инструментални изследвания

Рентгенова снимка на белите дробове

Острата форма на екзогенен алергичен алвеолит се проявява с широко разпространени интерстициални промени в белите дробове под формата на ретикулация, размазани контури на съдовете и възможни инфилтративни промени с размазани контури, разположени в долните части на двата бели дроба и субплеврално.

При субакутната форма на екзогенен алергичен алвеолит се откриват двустранни малки фокални потъмнявания с диаметър 0,2-0,3 см (отражение на грануломатозния процес в белите дробове). След прекратяване на ефекта на етиологичния фактор, тези промени в белите дробове постепенно изчезват в рамките на 1-2 месеца. При продължителен контакт с алергена, вече в субакутния стадий, се появяват изразени признаци на интерстициална фиброза.

При хроничната форма на екзогенен алергичен алвеолит се разкриват характерни признаци на тежка белодробна фиброза: широко разпространена клетъчна деформация на белодробния модел, дифузни ретикуларни и линейни сенки, модел на „пчелна пита“ в белите дробове, признаци на набръчкване на белите дробове и белодробна хипертония.

Изследване на функцията на външните дихателни пътища

В острата фаза на екзогенния алергичен алвеолит се установява намаляване на ВО и се отбелязва умерено нарушение на бронхиалната проходимост (поради развитието на бронхиолоалвеолит). Подобни промени се регистрират и в подострата фаза на заболяването. При хроничната форма на екзогенния алергичен алвеолит се формира рестриктивен тип дихателна недостатъчност, характеризираща се с рязко намаляване на ВО.

Анализ на кръвните газове

Нарушения в състава на кръвните газове се наблюдават главно при пациенти с хроничен екзогенен алергичен алвеолит, тъй като интерстициалната фиброза прогресира и се развива тежка дихателна недостатъчност. В този стадий на заболяването дифузионният капацитет на белите дробове е рязко нарушен и се развива артериална гликоземия.

ЕКГ. Възможно е да се открият отклонения на електрическата ос на сърцето надясно; при изразени клинични прояви и дълъг ход на екзогенен алергичен алвеолит се появяват ЕКГ признаци на миокардна хипертрофия на дясното предсърдие и дясната камера.

Биопсия на белодробна тъкан

Използват се трансбронхиална и отворена белодробна биопсия. При развитието на хроничната форма на екзогенен алергичен алвеолит се използва отворена биопсия, тъй като перкутанната биопсия е неинформативна. Основните морфологични признаци на екзогенен алергичен алвеолит при белодробна биопсия са:

• лимфоцитна инфилтрация на алвеолите и междуалвеоларните прегради;
• наличието на грануломи (не се откриват при хронични форми на заболяването);
• признаци на алвеоларна облитерация;
• интерстициална фиброза с деформация на бронхиолите;
• области на белодробен емфизем, фрагментация и намаляване на броя на еластичните влакна;
• откриване на имунни комплекси в стените на алвеолите (с помощта на имунофлуоресцентния метод за изследване на биопсията).

Диагностични критерии за екзогенен алергичен алвеолит

Диагнозата екзогенен алергичен алвеолит може да се постави въз основа на следните разпоредби:

• наличието на връзка между развитието на заболяване и специфичен етиологичен фактор;
• изчезване в повечето случаи на симптоми на заболяването или значителното им намаляване след прекратяване на контакта с алергена;
• положителни резултати от провокативни инхалационни тестове при естествени (индустриални) условия. Пациентът се преглежда преди започване на работа, след това в средата и в края на работния ден. Оценяват се следните параметри: дихателна честота, телесна температура, жизнен капацитет, общо благосъстояние на пациента. Обикновено преди започване на работа тези параметри са на долната граница на нормата или намалени, състоянието на пациента е задоволително. В средата и особено в края на работния ден всички параметри и общото състояние на пациента претърпяват много
  изразена отрицателна динамика поради влиянието на производствени етиологични фактори през деня. Тестът е високоспецифичен и не е съпроводен с усложнения. Съществува и уникален остър инхалационен тест. Пациентът се моли да вдиша аерозол, съдържащ предполагаемите антигени, и да оцени горните параметри. Ако пациентът има екзогенен алергичен алвеолит, тези параметри и благосъстоянието на пациента се влошават рязко. Трябва да се отбележи, че посочените диагностични тестове са най-информативни при остър и подостър екзогенен алергичен алвеолит и са много по-малко информативни при хронични форми;
• положителни интрадермални тестове с алерген, за който се подозира, че причинява екзогенен алергичен алвеолит;
• откриване на специфични преципитиращи антитела в кръвта;
• двустранна широко разпространена крепитация, по-изразена над базалните части на белите дробове;
• Рентгенова картина на белодробна дисеминация с нодуларен характер или дифузни интерстициални промени и бял дроб тип „пчелна пита“;
• рестриктивен тип вентилационни нарушения при функционално изследване на белите дробове при липса или незначителни нарушения на бронхиалната проходимост;
• откриване на специфична стимулация на лимфоцити в RBTL (реакция на лимфоцитна бластна трансформация) или RTML (реакция на инхибиране на миграцията на левкоцити);
• характерни морфологични прояви в белодробни биопсии.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на екзогенния алергичен алвеолит трябва да се провежда с други форми на фиброзиращ алвеолит, предимно с идиопатичен фиброзиращ алвеолит.

Често е необходимо да се разграничи екзогенният алергичен алвеолит от бронхиалната астма. За разлика от екзогенния алергичен алвеолит, бронхиалната астма се характеризира с:

• пристъпи на задушаване, по време на които се чуват голям брой сухи свистящи и бръмчащи хрипове;
• изчезване на сухи хрипове по време на интерикталния период;
• обструктивен тип нарушения на белодробната вентилация;
• високи нива на IgE в кръвта на пациентите;
• определяне на еозинофили, кристали на Шарко-Лайден и спирали на Куршман в храчките на пациентите.

При диференциалната диагноза на екзогенен алергичен алвеолит с хроничен обструктивен бронхит трябва да се има предвид, че за разлика от екзогенния алергичен алвеолит, хроничният обструктивен бронхит се характеризира с:

• дългосрочно пушене в продължение на много години;
• разпръснати сухи свистящи и бръмчащи хрипове по време на аускултация на белите дробове;
• обструктивен тип дисфункция на белодробната вентилация;
• суха кашлица с отделяне на мукопурулентни храчки;
• положителен ефект от лечението с бронходилататори-антихолинергици (ипратропиев бромид), стимуланти на бета2-адренергичните рецептори.

Програма за анкетиране

1. Общи изследвания на кръв и урина.
2. Биохимичен кръвен тест: определяне на общ протеин и протеинови фракции, хаптоглобин, серомукоид, аминотрансферази, билирубин, креатинин, урея.
3. Имунологични изследвания: определяне на съдържанието на Т- и В-лимфоцити, субпопулации от Т-лимфоцити, имуноглобулини, циркулиращи имунни комплекси, RBTL и RTML с предполагаемия алерген - етиологичния фактор на заболяването.
4. Инхалационен провокационен тест в промишлени условия или остър инхалационен тест.
5. ЕКГ.
6. Рентгенова снимка на белите дробове.
7. Спирометрия.
8. Определяне на състава на кръвните газове.
9. Изследване на течността от бронхиалния лаваж: определяне на клетъчния състав на Т- и В-лимфоцитите, субпопулации на Т-лимфоцити, имуноглобулини.
10. Отворена белодробна биопсия.

Примери за формулиране на диагноза

1. Екзогенен алергичен алвеолит („фермерски бял дроб“), остра форма.
2. Екзогенен алергичен алвеолит („бял дроб на птицевода“), хронична форма. Хроничен необструктивен бронхит. Дихателна недостатъчност II стадий. Хронична компенсирана белодробна болест на сърцето.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]