ЕКГ с миокарден инфаркт

ЕКГ с миокарден инфаркт има висока диагностична стойност. Въпреки това неговата информативност не е абсолютна.

При спешни и терминални състояния обикновено се използват II стандартни проводници за оценка, което позволява по-добра диференциация на редица количествени показатели (например, диференциране на малък мащаб на камерната фибрилация от асистола).

Диагностично значими промени в електрокардиограмата при остър коронарен синдром могат да се появят много по-късно от първите клинични прояви на ангинален статус. За навременното откриване на диагностично значими промени ЕКГ трябва да се отстрани с инфаркт на миокарда възможно най-рано и трябва да се правят многократни записи, особено ако пациентът е подложен на ангина атаки. Регистрацията трябва да бъде направена в 12 изхода. Ако е необходимо, трябва да се използват допълнителни проводници (V3R и V4R, на гърба на аксиларните и скупкулни линии (V7-V9), в IV интеркостално пространство и т.н.).

В някои случаи сравнението с електрокардиограма, регистрирана преди началото на съществуваща ангинална атака, може да помогне при диагностицирането.

Височина ST сегмент може да се наблюдава не само в инфаркт на миокарда, но също така и в началото на синдром реполяризация, пълна блокада левия крак бедрен блок, богат белези в миокарда, хронична левокамерна аневризма, перикардит и други условия. Ето защо, за диагностициране на различни варианти на остър коронарен синдром трябва да се основава на комбинация от функции и корелира с клиничната картина на заболяването.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Техника

Морфологията на ST сегмента и вълната Т е нормална

Тъй като основните критерии за подхода при избора на терапевтична тактика на острите коронарни синдроми са промени в ST сегмента, е необходимо да се представи морфологията на ST сегмента и Т вълната в нормата и патологията.

Сегментът ST е сегментът на електрокардиограмата между края на QRS комплекса и началото на вълната Т. Той съответства на периода на сърдечния цикъл, когато и двете камерни клетки са напълно покрити с възбуждане.

В крайник води ST сегмент се намира на контура (контур линия - интервалът между края на Т вълната и началото на Р вълната от следващата сърдечния цикъл), с малки колебания в рамките на ± 0,5 мм. Понякога, при стандартния олово III, намаляването на ST сегмента може да надвишава 0,5 мм при здрави хора, особено ако липсва следващата вълна с ниска амплитуда Т. При гръдните линии VI-V3, височината ST се допуска да бъде не повече от 3,5 мм, докато сегментът ST има формата "дъга надолу". При здрави индивиди това ST елевация, обикновено се комбинира с дълбок зъб S и високо положително зъб Т. Прекордиална води V4-V5-V6 малък допустим депресия ST е не повече от 0,5 мм.

Пет варианта на изместване на ST сегмента под изолината са описани: "хоризонтално", "изкривено", "наклонено", "дъно" и депресията на ST сегмента "нагоре".

В типични случаи миокардната исхемия се проявява на електрокардиограма с депресия на ST-сегмента. При исхемична болест на сърцето депресията на ST сегмента по-често се характеризира като "хоризонтална", "изкривена" или "дъгова". Има добре обосновано мнение, че това е хоризонталното изместване на ST сегмента, което е най-патогономично за коронарната сърдечна болест. Обикновено степента на депресия на ST-сегмента обикновено съответства на тежестта на коронарната недостатъчност и остротата на исхемия. Колкото повече е, толкова по-сериозна е победата на миокарда. Депресията на ST> 1 mm показва миокардна исхемия и повече от 2 mm - за миокардно увреждане или некроза. Въпреки това, този критерий не е абсолютно надежден. Дълбочината на депресия на СТ сегмента във всякакви води зависи не само от степента на коронарна недостатъчност, но и от размера на R вълната и може също да варира от дихателната честота и сърдечната честота. Диагностично значимото депресиране на СТ е повече от 1 mm в точката и в 2 води на електрокардиограмата и др. Скритата ST депресия е по-рядка при пациенти с исхемична болест на сърцето. Често се наблюдава и при хипертрофия на вентрикулите, блокада на клона, при пациенти, приемащи дигоксин и др.

За да се оцени ST сегмента, важно е не само фактът на изместването на ST сегмента, но и неговата продължителност във времето. При пациенти с неусложнена ангина, изместването на ST сегмента е преходно и се наблюдава само при атака на ангина пекторис. Регистрирането на депресията на ST сегмента за по-дълго време изисква изключването на подендрокардиален миокарден инфаркт.

ЕКГ при инфаркт на миокарда предполага, че острата вреда или инфаркт на миокарда може да доведе не само до ST депресия, но и до изместване на ST сегмента от изолина. Арката на сегмента ST в този случай в повечето случаи има формата на изпъкналост в посоката на изместване. Такива промени в ST сегмента се наблюдават в отделни води на ЕКГ, което отразява огнищата на процеса. За остри увреждания и миокарден инфаркт са характерни динамични промени в ЕКГ.

Скобата Т съответства на периода на реполяризация на вентрикулите (т.е., процеси на спиране на възбуждането в камерите). В това отношение формата и амплитудата на нормалната Т вълна са силно променливи. Tine T в норма:

• трябва да бъде положителен при проводници I, II, AVF;
• амплитудата в I доведе трябва да надвишава амплитудата в III доведе;
• Амплитудата на изводите, които се усилват от крайниците, е 3-6 mm;
• продължителност 0.1-0.25 s;
• може да бъде отрицателен в олово VI;
• амплитудата V4> V3> V2> VI;
• Т-зъбите трябва да съответстват на QRS комплекса, т.е. Да сочат в същата посока като зъба R

Обикновено сегментът ST гладко преминава в Т-вълната и следователно краят на ST сегмента в началото на вълната Т практически не се диференцира. Една от първите промени в ST сегмента при миокардна исхемия е сплескването на крайната му част, в резултат на което границата между сегмента ST и началото на зъба става по-ясна.

Промените в T вълната са по-малко специфични и по-малко чувствителни от отклонението на СТ сегмента за диагностициране на коронарен перфузионен дефицит. Инверсията на Т вълната също може да се наблюдава при отсъствие на исхемия като вариант на нормата или поради други сърдечни или не-сърдечни причини. Обратното, инверсията на T вълната понякога липсва в присъствието на исхемия.

Следователно, анализът на морфологията на ST сегмента и Т вълната се извършва във връзка с оценката на всички елементи на ЕКГ, както и с клиничната картина на заболяването. При различни патологични състояния ST сегментът може да бъде смесен надолу или нагоре от изолина.

Нормална работа

ЕКГ с миокарден инфаркт, исхемия, увреждане и некроза

С помощта на електрокардиографията е възможно да се диагностицира инфаркт на миокарда приблизително в 90-95% от случаите, както и да се определи нейната локализация, размер и предписание. Това е възможно благодарение на токовете на функционални нарушения на миокарда в миокарда (електрическо поле потенциални промени на сърцето), изменена некротична миокарда електрически пасивни.

ЕКГ с миокарден инфаркт разграничава три зони: исхемия, увреждане и некроза. В миокарда около зоната на некроза има зона на трансмурално увреждане, което от своя страна е заобиколено от зона на трансмурална исхемия.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

ЕКГ с миокардна исхемия

Исхемичната зона се проявява на електрокардиограмата, като се променя вълната Т (QRS комплексът и ST сегментът имат обичайната форма). Т вълна по време на исхемия равностранен обикновено симетрични, както на коляното равни по големина и заострения край на еднакво разстояние от началото и края на ширина Т. Зъб обикновено увеличава поради забави реполяризация в исхемия зона. В зависимост от местоположението на мястото на исхемия във връзка с електрокардиографските изводи, зъбът Т може да бъде:

1. негативни симетрични (с трансмурална исхемия под подстригващия електрод или със субпикардиална исхемия под активния електрод);
2. високо положителна симетрична остра коронарна (с подендокардиална исхемия под активния електрод или с трансмурална исхемия върху противоположната електродна стена);
3. намален, загладен, двуфазен (когато активният електрод е разположен на периферията на исхемичната зона).

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

ЕКГ с увреждане на миокарда

Електрокардиографски, миокардните лезии се проявяват при изместването на ST сегмента. В зависимост от местоположението на зоната на увреждане по отношение на активния електрод и неговото разположение, могат да се наблюдават различни промени в ST сегмента. Така че за трансмурмално увреждане под електрода, ST сегментът се вижда да се издига над изолината чрез дъга, обърната нагоре с издутина. При трансмурмално увреждане, разположено на противоположната електродна стена, ST сегментът намалява под изолината с арка обърната надолу. При подпапикардиално увреждане под електрода ST сегментът се намира над изолината с арка обърната нагоре, с поднорус-но увреждане под електрода - под изолината с арка обърната надолу.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

ЕКГ с миокардна некроза

Микрокардната некроза на електрокардиограмата се проявява чрез промени в QRS комплекса, чиято форма ще зависи от местоположението на електрода до зоната на некроза и нейния размер. По този начин, с трансмурален миокарден инфаркт, QS зъбите с ширина от 0,04 s или повече са маркирани под електрода. В зоната, противоположна на некрозата, реципрочните промени се забелязват под формата на увеличена амплитуда на R вълната. При не-трансфурално миокардно нарушение се наблюдават QR или Qr денички на електрокардиограмата. Амплитудата и широчината на Q вълната, като правило, отразяват дълбочината на лезията.

ЕКГ с миокарден инфаркт разграничава инфаркта на миокарда със следното предписание:

1. Инфаркт на миокарда до 3 дни (остър, свеж). Характеризира се с нарастването на сегмента ST над изолината под формата на монофазна крива, когато сегментът ST се слива с положителната Т вълна (със или без патологична Q вълна).
2. Инфаркт на миокарда до 2-3 седмици. Характеризира се с нарастването на сегмента ST над изолина, наличието на отрицателна симетрична вълна Т и патологична Q вълна.
3. Инфаркт на миокарда, продължаващ повече от 3 седмици. Характеризирано от местоположението на сегмента ST на контура, наличието на дълбока отрицателна симетрична вълна Т и патологична Q вълна.
4. Циатриални промени след инфаркт на миокарда. Характеризира се с местоположението на ST сегмента на изолината, наличието на положителна, загладена или леко отрицателна Т вълна и патологична Q вълна.

[29], [30], [31], [32], [33], [34]

ЕКГ с миокарден инфаркт с елевация на ST сегмента

Характерна особеност на миокардния инфаркт с повишаване на ST сегмента е дъгообразното покачване на ST сегмента под формата на монофазна крива, така че наклонът на R-вълната надолу не достига изоелектричната линия. Степента на увеличение на ST в този случай е повече от 0,2 mV в проводниците V2-V3 или повече от 0,1 mV в други изводи. Това увеличение трябва да се наблюдава в два или повече последователни резултата. Монофазната крива продължава няколко часа. След това електрокардиографската картина се променя според етапа на развитие на процеса.

След няколко часа или дни от началото на заболяването се появяват на електрокардиограма зъбци патологични Q, амплитудата намалява или R зъби настъпва QS-камерна сложна форма, поради образуването на миокардна некроза. Тази промяна ви позволява да диагностицирате инфаркт на миокарда с голям фокус или Q-образна форма.

Приблизително до началото на втория ден се появява отрицателен коронарен зъб Т и сегмент ST започва постепенно да се спусне до изолината. В края на 3-5 дни дълбочината на отрицателния зъб може да намалее, на 8-ия 12-ти ден настъпва втората инверсия на Т-вълната - отново се задълбочава.

[35], [36], [37], [38]

ЕКГ с инфаркт на миокарда без повдигане на ST сегмента

При остър коронарен синдром без елевация на ST сегмента, електрокардиограмата може да бъде:

• липса на електрокардиографски промени;
• депресия на сегмента ST (диагностично значимо изместване на повече от 1 mm в две или повече съседни извода);
• инверсия на вълната Т (повече от 1 mm в изводите с преобладаваща R вълна).

[39], [40], [41], [42]