ЕКГ при инфаркт на миокарда

ЕКГ при миокарден инфаркт има висока диагностична стойност. Въпреки това, нейната информативност не е 100%.

При спешни и терминални състояния за оценка обикновено се използва стандартно отвеждане II, което позволява по-добро разграничаване на редица количествени показатели (например, разграничаване на камерно мъждене с малка вълна от асистолия).

Диагностично значимите промени в електрокардиограмата при остър коронарен синдром могат да се появят много по-късно от първите клинични прояви на ангинозно състояние. За навременно откриване на диагностично значими промени, ЕКГ трябва да се направи при миокарден инфаркт възможно най-рано и да се направят повторни записи, особено ако пациентът има подновени ангинозни пристъпи. Регистрацията трябва да се извършва в 12 отвеждания безпроблемно. Ако е необходимо, трябва да се използват допълнителни отвеждания (V3R и V4R, по задните аксиларни и скапуларни линии (V7-V9), в IV междуребрено пространство и др.).

В някои случаи сравнението с електрокардиограма, записана преди началото на съществуващ пристъп на ангинозна стенокардия, може да помогне при поставянето на диагнозата.

Елевации на ST сегмента могат да се наблюдават не само при миокарден инфаркт, но и при синдром на ранна реполяризация, пълен блок на ляв бедрен сноп, обширни белези в миокарда, хронична аневризма на лявата камера, перикардит и други състояния. Следователно, диагнозата на различните варианти на остър коронарен синдром трябва да се основава на комбинация от признаци и да се корелира с клиничната картина на заболяването.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Морфологията на ST сегмента и Т вълната е нормална

Тъй като основните критерии за подхода към избора на тактика за лечение на остри коронарни синдроми са промените в ST сегмента, човек трябва да има добро разбиране за морфологията на ST сегмента и Т вълната при нормални и патологични състояния.

ST сегментът е участъкът от електрокардиограмата между края на QRS комплекса и началото на Т вълната. Той съответства на периода от сърдечния цикъл, когато и двете камери са напълно обхванати от възбуждане.

В отвежданията на крайниците ST сегментът е разположен на изолинията (изолинията е интервалът между края на Т вълната и началото на Р вълната на следващия сърдечен цикъл) с малки колебания в рамките на ±0,5 mm. Рядко, в стандартно отвеждане III, намалението на ST сегмента може да надвишава 0,5 mm при здрави хора, особено ако последващата Т вълна е с ниска амплитуда или липсва. В гръдните отвеждания VI-V3 е допустима елевация на ST сегмента не повече от 3,5 mm, а ST сегментът има форма на "низходяща дъга". При здрави хора такава елевация на ST сегмента обикновено се комбинира с дълбока S вълна и висока положителна Т вълна. В гръдните отвеждания V4-V5-V6 е допустима лека депресия на ST сегмента не повече от 0,5 mm.

Описани са пет варианта на изместване на ST сегмента под изолинията: „хоризонтално“, „косо низходящо“, „косо възходящо“, „коритовидно“ и „извито нагоре“ депресия на ST сегмента.

В типични случаи миокардната исхемия се проявява на електрокардиограмата чрез депресия на ST сегмента. При исхемична болест на сърцето депресията на ST сегмента най-често се характеризира като "хоризонтална", "наклонена" или "коритовидна". Съществува основателно мнение, че именно хоризонталното изместване на ST сегмента е най-патогномонично за исхемична болест на сърцето. Като правило, степента на депресия на ST сегмента обикновено съответства на тежестта на коронарната недостатъчност и тежестта на исхемията. Колкото по-голяма е тя, толкова по-сериозно е миокардното увреждане. Депресия на ST сегмента > 1 mm показва миокардна исхемия, а повече от 2 mm - миокардно увреждане или некроза. Този критерий обаче не е абсолютно надежден. Дълбочината на депресията на ST сегмента във всякакви отвеждания зависи не само от степента на коронарна недостатъчност, но и от размера на R вълната, и може да варира в зависимост от дихателната честота и сърдечната честота. ST депресията с повече от 1 mm в точката и в 2 или повече отвеждания на електрокардиограмата е диагностично значима. Низходящата ST депресия е по-рядко типична за пациенти с коронарна болест на сърцето. Често се наблюдава и при камерна хипертрофия, блок на клоните на снопа, при пациенти, приемащи дигоксин и др.

За оценката на ST сегмента е важен не само фактът на изместване на ST сегмента, но и неговата продължителност във времето. При пациенти с неусложнена ангина, изместването на ST сегмента е преходно и се наблюдава само по време на пристъп на ангина. Регистрирането на депресия на ST сегмента за по-дълъг период от време изисква изключване на субендокарден миокарден инфаркт.

ЕКГ при миокарден инфаркт показва, че острото увреждане или миокарден инфаркт може да доведе не само до ST депресия, но и до изместване на ST сегмента нагоре от изолинията. Дъгата на ST сегмента в повечето случаи има изпъкнала форма по посока на изместване. Такива промени в ST сегмента се наблюдават в отделни ЕКГ отвеждания, което отразява фокалния характер на процеса. Динамичните промени в ЕКГ са характерни за острото увреждане и миокардния инфаркт.

Т-вълната съответства на периода на камерна реполяризация (т.е. процесите на прекратяване на възбуждането в камерите). В тази връзка формата и амплитудата на нормалната Т-вълна са доста променливи. Нормалната Т-вълна:

• трябва да е положителен в отвеждания I, II, AVF;
• амплитудата в отвеждане I трябва да надвишава амплитудата в отвеждане III;
• амплитудата в отводите, подсилени от крайниците, е 3-6 мм;
• продължителност 0,1-0,25 s;
• може да е отрицателен в отвеждане VI;
• амплитуда V4 > V3 > V2 > VI;
• Т-вълните трябва да са съгласувани с QRS комплекса, т.е. насочени в същата посока като R-вълната.

Обикновено ST сегментът плавно преминава в Т вълната, поради което краят на ST сегмента и началото на Т вълната практически не се диференцират. Една от първите промени в ST сегмента по време на миокардна исхемия е сплескването на крайната му част, в резултат на което границата между ST сегмента и началото на вълната става по-ясна.

Промените в Т-вълната са по-малко специфични и по-малко чувствителни от отклонението на ST сегмента за диагностициране на коронарна перфузионна недостатъчност. Инверсията на Т-вълната може да се наблюдава при липса на исхемия като нормален вариант или поради други сърдечни или екстракардиални причини. Обратно, инверсията на Т-вълната понякога липсва при наличие на исхемия.

Следователно, анализът на морфологията на ST сегмента и Т вълната се извършва в комбинация с оценката на всички ЕКГ елементи, както и клиничната картина на заболяването. При различни патологични състояния ST сегментът може да се движи както надолу, така и нагоре от изолинията.

ЕКГ при миокарден инфаркт, исхемия, травма и некроза

Електрокардиографията може да диагностицира миокарден инфаркт в приблизително 90-95% от случаите, както и да определи неговата локализация, размер и продължителност. Това е възможно поради нарушения във функционалните токове в миокарда по време на инфаркта (промени в потенциалите на електрическото поле на сърцето), тъй като некротично промененият миокард е електрически пасивен.

ЕКГ при миокарден инфаркт разграничава три зони: исхемия, увреждане и некроза. В миокарда, около зоната на некроза, има трансмурална зона на увреждане, която от своя страна е заобиколена от трансмурална зона на исхемия.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

ЕКГ при миокардна исхемия

Исхемичната зона се проявява на електрокардиограмата чрез промяна в Т вълната (QRS комплексът и ST сегментът имат нормален вид). Т вълната при исхемия обикновено е равностранна и симетрична, двете ѝ колена са с еднакъв размер, върхът е заострен и е на еднакво разстояние от началото и края на Т вълната. Ширината на вълната обикновено е увеличена поради бавна реполяризация в исхемичната зона. В зависимост от местоположението на исхемичната област спрямо електрокардиографските отвеждания, Т вълната може да бъде:

1. отрицателна симетрична (с трансмурална исхемия под диференциалния електрод или със субепикардна исхемия под активния електрод);
2. високо положителна симетрична заострена „коронарена“ (с субендокардиална исхемия под активния електрод или с трансмурална исхемия на стената, противоположна на електрода);
3. намален, изгладен, двуфазен (когато активният електрод е разположен в периферията на исхемичната зона).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

ЕКГ при миокардно увреждане

Електрокардиографски, миокардното увреждане се проявява с измествания на ST сегмента. В зависимост от местоположението на увредената област спрямо активния електрод и неговата локализация, могат да се наблюдават различни промени в ST сегмента. Така, при трансмурално увреждане се наблюдава елевация на ST сегмента над изолинията с дъга, обърната нагоре под електрода. При трансмурално увреждане, разположено на стената, противоположна на електрода, се наблюдава спадане на ST сегмента под изолинията с дъга, обърната надолу. При субепикардно увреждане, под електрода, ST сегментът е разположен над изолинията с дъга, обърната нагоре, а при субендокардно увреждане, под електрода, е под изолинията с дъга, обърната надолу.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

ЕКГ за миокардна некроза

Миокардната некроза на електрокардиограмата се проявява с промени в QRS комплекса, чиято форма ще зависи от местоположението на електрода спрямо зоната на некроза и неговия размер. Така, при трансмурален миокарден инфаркт, под електрода се наблюдават QS вълни с ширина 0,04 s или повече. В областта, противоположна на некрозата, се регистрират реципрочни промени под формата на увеличена амплитуда на R вълните. При нетрансмурален инфаркт на електрокардиограмата се наблюдават QR или Qr вълни. Амплитудата и ширината на Q вълната, като правило, отразяват дълбочината на лезията.

ЕКГ за миокарден инфаркт идентифицира миокардни инфаркти със следната продължителност:

1. Миокарден инфаркт до 3 дни назад (остър, пресен). Характеризира се с елевация на ST сегмента над изолинията под формата на монофазна крива, когато ST сегментът се слива с положителната Т вълна (при наличие или отсъствие на патологична Q вълна).
2. Миокарден инфаркт до 2-3 седмици. Характеризира се с покачване на ST сегмента над изолинията, наличие на отрицателна симетрична Т вълна и патологична Q вълна.
3. Миокарден инфаркт на повече от 3 седмици. Характеризира се с разположението на ST сегмента на изолинията, наличието на дълбока отрицателна симетрична Т вълна и патологична Q вълна.
4. Рубцови промени след миокарден инфаркт. Характеризира се с местоположението на ST сегмента върху изолинията, наличието на положителна, изгладена или леко отрицателна Т вълна и патологична Q вълна.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

ЕКГ при миокарден инфаркт с елевация на ST сегмента

Характерен признак на миокарден инфаркт с елевация на ST сегмента е дъгообразната елевация на ST сегмента под формата на монофазна крива, така че низходящото коляно на R вълната не достига изоелектричната линия. Големината на елевацията на ST сегмента е повече от 0,2 mV в отвеждания V2-V3 или повече от 0,1 mV в други отвеждания. Тази елевация трябва да се наблюдава в две или повече последователни отвеждания. Монофазната крива се запазва в продължение на няколко часа. След това електрокардиографската картина се променя според стадия на развитие на процеса.

Няколко часа или дни след началото на заболяването, на електрокардиограмата се появяват патологични Q вълни, амплитудата на R вълните намалява или се появява QS-форма на камерния комплекс, което се дължи на образуването на миокардна некроза. Тези промени ни позволяват да диагностицираме едрофокален или Q-образуващ миокарден инфаркт.

Приблизително до началото на втория ден се появява отрицателна коронарна Т вълна и ST сегментът започва постепенно да се спуска към изолинията. В края на 3-тия-5-ия ден дълбочината на отрицателната вълна може да намалее, на 8-мия-12-ия ден настъпва втората инверсия на Т вълната - тя отново се задълбочава.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

ЕКГ при миокарден инфаркт без елевация на ST-сегмента

При остър коронарен синдром без елевация на ST сегмента, електрокардиограмата може да покаже:

• липса на електрокардиографски промени;
• Депресия на ST сегмента (диагностично значимо изместване с повече от 1 mm в две или повече съседни отвеждания);
• Инверсия на Т вълната (повече от 1 мм в отвеждания с доминиране на R вълната).

[ 26 ], [ 27 ]