Diclobrew

Диклобру е лекарство от подгрупата на НСПВС, производно на етановата киселина.

Активната съставка на лекарството е диклофенак Na, нестероидно съединение със силно противовъзпалително, антипиретично, антиревматично и аналгетично действие. Потискането на процесите на биосинтез на PG е основният механизъм на терапевтичния ефект на лекарството. PG компонентите са важни участници в развитието на болка, възпаление и треска.

[ 1 ]

Показания Diclobrew

Използва се за лечение на следните нарушения:

• дегенеративни или възпалителни видове ревматизъм, остеоартрит, ревматоиден артрит, спондилоартрит, неартикуларен ревматизъм, болест на Бехтерев и вертебрални болки;
• подагра в активна фаза;
• колики от жлъчен или бъбречен характер;
• подуване и болка, причинени от операция или нараняване;
• тежки мигренозни пристъпи.

Лекарството се прилага чрез интравенозна инфузия за предотвратяване или лечение на следоперативна болка.

Формуляр за освобождаване

Лекарственият компонент се освобождава под формата на инжекционна течност, поставена в ампули с вместимост 3 мл. Вътре в тарелката има 5 такива ампули. В опаковката има 1 тарелка.

Фармакодинамика

По време на лечението на патологии с ревматичен произход, аналгетичният и противовъзпалителният ефект осигурява клиничен отговор, при който изчезват следните прояви на дискомфорт: болка, появяваща се по време на движение или в покой, и подуване на ставите и ендогенна скованост, а освен това се наблюдава значително подобрение в активността.

Диклофенак Na осигурява изразен аналгетичен ефект при относително силна и умерена болка с неревматична етиология в продължение на 15-30 минути. Освен това, лекарството е ефективно при развитие на мигренозни пристъпи.

Лекарството се използва в комбинация с опиоидни аналгетици, използвани за облекчаване на следоперативната болка; употребата на диклофенак Na значително намалява нуждата от тях.

Диклобру е необходим в началния етап на терапията при патологии с ревматичен характер с дегенеративна и възпалителна активност, както и при болка, произтичаща от възпаление с неревматичен генезис.

Фармакокинетика

Всмукване.

Когато 75 mg от лекарството се инжектира, абсорбцията започва незабавно; средни плазмени Cmax стойности от приблизително 2,5 μg/mL се наблюдават след приблизително 20 минути. Абсорбираният обем може да е линейно свързан с размера на дозата.

При приложение на 75 mg диклофенак чрез инфузия, след 2 часа средните стойности на Cmax са приблизително 1,9 μg/ml. При по-кратки инфузии нивото на Cmax в кръвната плазма се повишава, а при дълги процедури стойностите са пропорционални на стойностите на инфузията след 3-4 часа. По време на инжекции или употреба на стомашно-устойчиви таблетки плазмените стойности намаляват бързо след достигане на нивото на Cmax.

Бионаличност.

Стойностите на AUC на лекарството след интравенозно или интрамускулно приложение са приблизително два пъти по-високи от тези след перорално приложение, тъй като в последния случай около половината от активния елемент претърпява първото интрахепатално преминаване.

Фармакокинетичните характеристики не се променят при многократна употреба. Ако се спазват необходимите интервали между приложенията на лекарството, не се развива кумулация.

Процеси на дистрибуция.

Синтезът на лекарството със суроватъчен протеин е 99,7% (най-вече с албумин – 99,4%). Показателите за обем на разпределение са в диапазона от 0,12-0,17 l/kg.

Активният компонент на лекарството прониква в синовиалната обвивка, достигайки Cmax стойности там след 2-4 часа от момента на достигане на плазменото ниво Cmax.

Полуживотът от синовиалната обвивка се приема за 3-6 часа. След 2 часа от момента на достигане на плазмената Cmax в синовиалната обвивка, тези стойности надвишават плазмените нива и остават високи през следващите 12 часа.

Процеси на обмен.

Метаболитните процеси на диклофенак се осъществяват частично чрез глюкурониране на интактната молекула, но главно чрез еднократно и многократно метоксилиране и хидроксилиране, които водят до образуването на фенолни метаболитни елементи, повечето от които се трансформират в глюкурониден конюгат. Два фенолни метаболитни компонента имат биоактивност, но ефектът им е значително по-слаб от този на диклофенак.

Екскреция.

Общите стойности на плазмения клирънс на лекарството са 263±56 ml на минута (средно ± SD). Терминалният плазмен полуживот е 1-2 часа. Четирите метаболитни компонента (и двата активни) също имат кратък плазмен полуживот, в диапазона от 1-3 часа. Един метаболитен елемент има много по-дълъг кръвен полуживот, но почти няма терапевтична активност.

Около 60% от използваната доза се екскретира в урината под формата на конюгати, комбинирани с глюкуронова киселина, образувана от непокътнатата молекула, както и под формата на метаболитни компоненти, повечето от които се трансформират в конюгати от глюкурониден тип. По-малко от 1% от веществото се екскретира непроменено. Останалата част от дозата се елиминира като метаболитни елементи заедно с изпражненията и жлъчката.

Дозиране и администриране

Лекарството може да се използва максимум 2 дни. Ако е необходимо продължаване на терапията, трябва да се използват други форми на диклофенак. Лекарството се предписва в най-ефективните дози за кратък период от време, като се взема предвид клиничната картина на пациента.

Ампулите с лекарството могат да се използват само веднъж, лекарствената течност трябва да се приложи веднага след отваряне на ампулата. Неизползваните остатъци трябва да се изхвърлят.

Приложение чрез инжектиране.

За да предотвратите увреждане на нервите и други тъкани в областта на инжектиране, следвайте инструкциите по-долу.

Единичната доза често е 75 mg на ден (1 ампула); прилага се чрез инжектиране, дълбоко във външния горен квадрант на седалищния мускул. При тежки нарушения (напр. колики), дневната доза може да се увеличи до 2 инжекции от 75 mg; в този случай трябва да се спазва интервал от няколко часа между тях (по 1 инжекция във всяко седалище). Може да се използва и алтернативна схема - 75 mg от ампула в комбинация с други форми на диклофенак Na, с обща максимално допустима дневна доза от 0,15 g.

По време на мигренозен пристъп се препоръчва първоначално да се прилагат 75 mg от лекарството (1 ампула).

За деня (първия) общата порция може да бъде не повече от 175 мг.

Няма налична информация относно употребата на лекарството при мигренозни пристъпи с продължителност повече от 1 ден.

Приложение на интравенозни инфузии

Лекарството е забранено да се прилага чрез болусна инжекция.

Преди процедурата лекарството се разтваря в 0,9% NaCl или 5% глюкозна течност (0,1-0,5 l), буферирана с инжекционен разтвор на натриев бикарбонат (8,4% течност на 0,5 ml или 4,2% течност на 1 ml или друг необходим обем), взета от прясно отворен контейнер. Допуска се употреба само на прозрачни течности. Ако съдържа утайка или кристали, не се използва за инфузия.

Могат да се използват 2 алтернативни режима на дозиране:

• терапия на силна или умерена следоперативна болка – 75 mg от веществото се прилага непрекъснато в продължение на 0,5-2 часа. При необходимост терапията може да се повтори след 4-6 часа, но дозата не трябва да надвишава 0,15 g на ден;
• предотвратяване на следоперативна болка - след 15-60 минути от момента на операцията се прилага натоварваща доза от 25-50 mg, а след това се използва непрекъсната инфузия от приблизително 5 mg/час за постигане на максимална дневна доза от 0,15 g.

Възрастни хора.

Въпреки че фармакокинетичните параметри на лекарството не се променят твърде много при възрастни хора, те трябва да използват НСПВС много внимателно, тъй като имат по-висока склонност към развитие на негативни симптоми. Например, отслабени възрастни хора или хора с ниско тегло трябва да използват минималните ефективни дози. В същото време, по време на терапия с НСПВС, такива пациенти трябва да бъдат изследвани за кървене в стомашно-чревния тракт.

Препоръчва се приемът на не повече от 0,15 г Диклобру на ден.

[ 2 ]

Употреба Diclobrew по време на бременност

През 1-ви и 2-ри триместър лекарството може да се предписва само в ситуации, когато вероятната полза за жената е по-голяма от рисковете от усложнения за плода; могат да се използват само минимални ефективни дози, а продължителността на терапията трябва да бъде възможно най-кратка. Подобно на други НСПВС, Диклобру не може да се прилага през 3-тия триместър (защото може да потисне контрактилитета на матката и плодът може да претърпи преждевременно затваряне на артериалния канал).

Инхибирането на свързването на PG може да има отрицателен ефект върху протичането на бременността или развитието на ембриона/плода. Епидемиологични тестове показват, че има повишен риск от спонтанен аборт или сърдечни дефекти след въвеждането на инхибитори на синтеза на PG в ранна бременност. Абсолютният риск от сърдечно-съдови аномалии се е увеличил от по-малко от 1% на 1,5%.

Възможно е този риск да се увеличи с увеличаване на дозата и продължителността на терапията. При животни е доказано, че употребата на инхибитор на свързване с PG увеличава пост- и преимплантационните загуби и ембрионалната или феталната смъртност.

Освен това, животни, на които са прилагани инхибитори на процесите на свързване с PG по време на органогенезата, показват повишена честота на различни аномалии в развитието (свързани и с работата на сърдечно-съдовата система). При употреба на диклофенак при жени, планиращи зачеване, или през първия триместър, дозата трябва да бъде възможно най-ниска, а продължителността на курса - възможно най-кратка.

През третия триместър, всички лекарства, които забавят свързването на PG, могат да повлияят на плода по следния начин:

• токсичност, засягаща белите дробове и сърцето (с белодробна хипертония и твърде ранно затваряне на артериалния път);
• бъбречна дисфункция, която може да прогресира до бъбречна недостатъчност, комбинирана с олигохидрамнион.

Ефекти в края на бременността и върху жената и новороденото:

• може да се развие антитромбоцитна активност, наблюдавана дори при изключително ниски дози, а периодът на кървене може да се удължи;
• забавяне на маточните контракции, което води до удължаване или забавяне на родилния процес.

Подобно на други НСПВС, диклофенак в малки порции може да премине в кърмата. Следователно, за да се избегнат негативни ефекти върху детето, лекарството не се използва по време на кърмене. Ако има силна нужда от терапия, кърменето трябва да се спре.

Противопоказания

Основни противопоказания:

• тежка непоносимост, свързана с активната съставка, натриев метабисулфит или други компоненти на лекарството;
• подобно на други НСПВС, диклофенак не трябва да се предписва на хора, при които употребата на аспирин, ибупрофен и други НСПВС причинява развитие на оток на Куинке, бронхиална астма, остър ринит или уртикария;
• анамнеза за перфорации или кървене в стомашно-чревния тракт, причинени от предишна терапия с НСПВС;
• кървене или язва в активна фаза, или кървене и рецидивираща язва в анамнезата (2+ отделни случая с диагноза кървене или язва);
• възпаления, засягащи чревната област (например, улцерозен колит или регионален ентерит);
• бъбречна или чернодробна недостатъчност;
• висока вероятност за следоперативно кървене, нарушения на хемостазата, съсирване на кръвта, хематопоетични прояви или мозъчносъдово кървене;
• ЗСН (NYHA II-IV);
• ИБС при хора с ангина пекторис, прекарали миокарден инфаркт;
• цереброваскуларни патологии при лица, които са претърпели инсулт или са имали ТИА пристъпи;
• заболявания, засягащи периферните артерии;
• елиминиране на периферната болка, която възниква в случай на коронарен байпас (или в резултат на използването на изкуствен сърдечен дебит).

Противопоказания за интравенозно приложение:

• комбинация с антикоагуланти или НСПВС (също и с ниски дози хепарин);
• наличието в анамнезата на хеморагичен характер на диатезата, както и диагностицирано или предполагаемо мозъчносъдово кървене (заедно с това, наличието в анамнезата);
• операции, при които има висок риск от кървене;
• анамнеза за астма;
• тежко или умерено бъбречно увреждане (серумни нива на креатинин >160 μmol/L);
• дехидратация или хиповолемия, причинени от каквито и да е фактори.

Странични ефекти Diclobrew

Страничните ефекти включват:

• лезии на лимфната и хематопоетичната система: левкопения или тромбоцитопения се появяват спорадично, както и агранулоцитоза и анемия (апластична или хемолитична разновидност);
• имунни нарушения: понякога се наблюдават непоносимост, псевдоанафилактични или анафилактични симптоми (включително шок и хипотония). Спорадично се наблюдава оток на Квинке (също подуване на лицето);
• проблеми с психичното здраве: изолирани случаи на депресия, раздразнителност, дезориентация, кошмари, безсъние и психични разстройства;
• нарушения на нервната система: често се наблюдават замаяност или главоболие. Понякога се появява силна умора или сънливост. Появяват се спорадични гърчове, нарушения на паметта, парестезия, тремор, нарушение на вкуса, тревожност, инсулт и асептичен менингит. Могат да се развият халюцинации, общо неразположение, объркване и сензорни нарушения;
• зрителни нарушения: понякога замъглено виждане или зрителни нарушения, както и диплопия. Възможен е неврит, засягащ зрителните нерви;
• лезии на слуховите органи и лабиринта: често се наблюдава световъртеж. Спорадично се появяват нарушения на слуха или шум в ушите;
• прояви, засягащи сърцето: случайна болка в областта на гръдната кост, миокарден инфаркт, палпитации и сърдечна недостатъчност;
• съдова дисфункция: от време на време се развива васкулит, кръвното налягане се повишава или понижава;
• Гръдни, респираторни и медиастинални нарушения: понякога се появява астма (също с диспнея). Пневмонит се наблюдава спорадично;
• Патологии, засягащи храносмилателната система: често се появяват диария, подуване на корема, повръщане, коремна болка, гадене, анорексия и диспепсия. Рядко се срещат мелена, гастрит, кърваво повръщане, хеморагична диария, гастрит, чревно кървене и язви в стомашно-чревния тракт, придружени (или не) от кървене или перфорация (понякога водещи до смърт, особено при възрастни хора). Глосит, колит (също хеморагичен вариант, улцерозен в активна фаза или грануломатозен ентерит), стоматит (също улцерозна форма), запек, панкреатит, мембранозни чревни стриктури и нарушения, свързани с хранопровода;
• нарушения, свързани с хепатобилиарната функция: често се наблюдава повишаване на стойностите на трансаминазите. Рядко се развиват чернодробна дисфункция, жълтеница или хепатит. Хепатонекроза, хиперостър хепатит и чернодробна недостатъчност се появяват спорадично;
• лезии на подкожния слой и епидермиса: често се появяват обриви. От време на време се развива уртикария. Спорадично се наблюдават екзема, синдром на Стивънс-Джонсън, еритема мултиформе и други нейни разновидности, булозни обриви, ексфолиативен дерматит, трансдермална еритема (ТЕН), фоточувствителност, алопеция, сърбеж и пурпура (също с алергичен произход);
• нарушения на пикочните пътища и бъбреците: хематурия, остра бъбречна недостатъчност, некротичен папилит, нефротичен синдром, протеинурия и тубулоинтерстициален нефрит се появяват понякога;
• Системни нарушения и прояви на мястото на инжектиране: често се наблюдават симптоми на мястото на инжектиране, втвърдяване и болка. Понякога се наблюдават некроза и подуване на мястото на инжектиране. Абсцеси се появяват спорадично;
• лезии, засягащи млечните жлези и репродуктивните органи: понякога се появява импотентност.

Епидемиологичните данни и информацията, получена от клинични проучвания, показват повишена вероятност от развитие на усложнения от тромботичен характер (напр. инсулт или миокарден инфаркт), причинени от употребата на диклофенак, например във големи терапевтични дози (0,15 g на ден) и в случай на продължително приложение.

Свръх доза

В случай на отравяне с диклофенак могат да се очакват следните симптоми: епигастрична болка, диария, гадене, стомашно-чревно кървене и повръщане. Освен това са възможни главоболие, възбуда, сънливост, конвулсии, замаяност, кома, дезориентация, загуба на съзнание и шум в ушите. В случай на тежка интоксикация може да се наблюдава увреждане на черния дроб или остра бъбречна недостатъчност.

Активен въглен може да се приеме в рамките на 60 минути след прилагане на потенциално токсичен обем от лекарството. Въпреки това, през този период може да се направи и стомашна промивка. Ако се наблюдават продължителни или чести конвулсии, е необходимо интравенозен диазепам. Могат да се предпишат други лечебни мерки в съответствие с клиничната картина. Извършват се и симптоматични процедури.

Взаимодействия с други лекарства

Литиеви агенти.

Комбинацията с диклофенак може да причини повишаване на плазмените нива на литий, така че серумните нива на литий трябва да се следят по време на такова лечение.

Дигоксин.

Комбинирането на Диклобру с дигоксин повишава плазмените нива на последния, така че е необходимо да се следи серумното ниво на дигоксин по време на терапията.

Антихипертензивни и диуретични лекарства.

Както при други НСПВС, когато диклофенак се комбинира с антихипертензивни или диуретични лекарства (например АСЕ инхибитори или β-блокери), тяхната хипотензивна активност може да бъде отслабена поради по-бавното свързване на вазодилататорните простагландини. Следователно, такава комбинация трябва да се използва много внимателно, особено при възрастни хора - показателите за кръвното им налягане трябва да се следят внимателно. Пациентите трябва да бъдат осигурени с необходимата хидратация и едновременно с това да се следи бъбречната функция (също и след края на лечението), особено по отношение на комбинацията от диуретици и АСЕ инхибитори, тъй като това увеличава вероятността от развитие на нефротоксични свойства.

Вещества, които могат да причинят хиперкалиемия.

Комбинацията с циклоспорин, калий-съхраняващи диуретици, триметоприм или такролимус може да провокира повишаване на серумните нива на калий, поради което състоянието на пациента трябва да се наблюдава постоянно.

Други НСПВС, включително кортикостероиди и селективни COX-2 инхибитори.

Комбинацията на лекарството с други системни НСПВС или глюкокортикостероиди може да увеличи риска от язви или кървене в стомашно-чревния тракт. Необходимо е да се избягва едновременната употреба на 2+ НСПВС.

Антитромботични лекарства и антикоагуланти.

Такава терапия трябва да се провежда с голямо внимание, тъй като подобна комбинация увеличава вероятността от кървене. Въпреки че клиничните изпитвания не са разкрили ефекта на диклофенак върху ефективността на антикоагулантите, има известна информация, потвърждаваща повишена вероятност от кървене при лица, използващи диклофенак заедно с антикоагуланти. Такива пациенти трябва да бъдат внимателно наблюдавани.

SSRI вещества.

Комбинираната употреба на системни НСПВС със СИОЗС може да увеличи риска от кървене в храносмилателната система.

Хипогликемични лекарства.

Диклофенак може да се използва в комбинация с антидиабетни лекарства за перорално приложение, без това да повлиява лекарствената им ефективност. Има обаче данни за развитие на хипер- или хипогликемичен ефект, като в този случай по време на терапия с диклофенак е необходимо да се промени дозата на хипогликемичното вещество. При такива състояния е необходимо да се следят нивата на кръвната захар - като предпазна мярка.

Холестирамин с колестипол.

Комбинацията на Диклофенак с холестирамин или колестипол може да доведе до намаляване или забавяне на абсорбцията на диклофенак. Поради това лекарството трябва да се използва поне 60 минути преди или 4-6 часа след прилагането на холестирамин или колестипол.

Лекарства, които стимулират активността на ензимите, метаболизиращи лекарствата.

Ензим-стимулиращите вещества, включително карбамазепин, жълт кантарион и рифампицин с фенитоин, теоретично могат да понижат плазмените нива на диклофенак.

Метотрексат.

Ако НСПВС се използват по-малко от 24 часа преди или след метотрексат, е необходимо повишено внимание, тъй като нивата на метотрексат в кръвта могат да се повишат, като по този начин се увеличат токсичните свойства на това лекарство.

Лекарството може да инхибира клирънса на метотрексат вътре в бъбречните тубули, което води до повишаване на нивата му. Има информация за развитие на тежка токсичност при употреба на НСПВС с метотрексат в рамките на един 24-часов период. При такова взаимодействие се наблюдава натрупване на метотрексат, свързано с нарушение на бъбречната екскреторна функция поради действието на НСПВС.

Такролимус с циклоспорин.

Подобно на други НСПВС, диклофенак може да усили нефротоксичната активност на циклоспорина, като повлияе на бъбречната постпродукция на простагландинова киселина. Подобен риск възниква и при терапия с такролимус. Поради това, той трябва да се използва в по-ниски дози, отколкото при хора, които не използват циклоспорин.

Хинолони с антибактериално действие.

Има изолирани съобщения за гърчове, които могат да се развият в резултат на комбинирането на НСПВС с хинолони. Те могат да се появят при лица със или без анамнеза за гърчове или епилепсия. Поради това хинолоните трябва да се използват с изключително внимание при лица, които вече приемат НСПВС.

Фенитоин.

Приемът на фенитоин заедно с лекарството изисква постоянно наблюдение на плазмените параметри на първия, тъй като съществува риск от повишаване на нивото на експозиция на фенитоин.

Сърдечни гликозиди.

Комбинацията от CG с НСПВС може да засили сърдечната недостатъчност, да повиши плазмените нива на гликозиди и да намали честотата на CF.

Мифепристон.

НСПВС не трябва да се прилагат в рамките на 8-12 дни след употреба на мифепристон, тъй като могат да отслабят лечебните му свойства.

Мощни агенти, които инхибират активността на CYP2C9.

Комбинацията от такива лекарства (например вориконазол) с диклофенак може значително да увеличи плазмените стойности на Cmax и AUC на последния, което води до потискане на метаболитните му процеси.

[ 3 ]

Условия за съхранение

Диклобру трябва да се съхранява на място, недостъпно за малки деца и пряка слънчева светлина. Температура – не повече от 25°C.

Срок на годност

Диклобру е одобрен за употреба за период от 36 месеца от датата на производство на терапевтичното средство.

Заявление за деца

Инжекционните разтвори Diclobru не трябва да се предписват в педиатрията.

Аналози

Аналозите на лекарството са Almiral, Diclac с Voltaren, както и Divido и Diclo-Denk 100 Rectal.

Отзиви

Диклобру получава добри отзиви от пациенти. Коментарите показват, че лекарството бързо елиминира дори най-силните и остри болки, като действа ефективно в случаите, когато други средства не помагат. Необходимо е само да се вземе предвид, че лекарството не може да се използва дълго време, тъй като е силно вещество.