Дълбока венозна тромбоза на долните крайници: диагноза

Анамнезата и физикалният преглед помагат да се установи възможността за дълбока венозна тромбоза преди провеждане на изследвания. Диагнозата се потвърждава чрез доплерова ултрасонография с изследване на потока (дуплексна ултрасонография). Необходимостта от допълнителни изследвания (напр. изследване на D-димер), техният избор и последователност зависят от резултатите от ултразвука. Няма съществуващ протокол за изследване, който да е признат за най-добър.

Ултразвукът открива тромби чрез директно визуализиране на венозната стена и демонстрира анормални компресионни свойства на вената, докато доплеровата ултрасонография показва нарушен венозен поток. Изследването има чувствителност над 90% и специфичност над 95% за тромбоза на бедрените и подколенните вени, но е по-малко точно за тромбоза на илиачните или прасечните вени.

Ако вероятността за дълбока венозна тромбоза преди теста е умерена до висока, D-димерът трябва да се измерва едновременно с дуплекс ултрасонография. D-димерът е страничен продукт на фибринолизата и повишените нива предполагат скорошно образуване и дисоциация на тромби. Тестът има чувствителност над 90%, но специфичност само 5%; следователно, повишените нива не са диагностични, но липсата на циркулиращ D-димер помага за изключване на дълбока венозна тромбоза, особено когато първоначалната оценка на вероятността за дълбока венозна тромбоза е < 50% и дуплекс ултрасонографията е отрицателна. Има случаи на отрицателен D-димер (с помощта на ензимно-свързан имуносорбентен анализ) при наличие на дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия. Въпреки това, по-новите методи за латексова аглутинация или аглутинация на пълна кръв (по-категорични и бързи методи) вероятно ще позволят рутинното използване на D-димер за изключване на дълбока венозна тромбоза, когато вероятността е ниска до умерена.

Венографията с контрастно вещество се използва рядко, тъй като рентгеноконтрастният агент може да причини венозна тромбоза и алергични реакции, а ултразвуковото изследване е атравматично, по-достъпно и може да открие дълбока венозна тромбоза с почти същата точност. Венографията се използва, когато резултатите от ултразвука са нормални, но предварителните изследвания показват дълбока венозна тромбоза или когато ултразвукът разкрива патология и съмнението за дълбока венозна тромбоза е ниско. Процентът на усложнения е 2%, главно поради алергични реакции към контраста.

Неинвазивни алтернативи на контрастната венография са в процес на проучване. Те включват магнитно-резонансна венография и таргетна ЯМР на тромби, използващи специализирани техники като Т1-претеглена ехокардинална томография; последното теоретично би могло да осигури едновременна визуализация на тромби в дълбоките вени и субсегментните белодробни артерии.

Пациенти с потвърдена дълбока венозна тромбоза и очевидна причина (напр. обездвижване, операция, травма на крака) не се нуждаят от допълнителни изследвания. Ако симптомите повдигат съмнение за белодробна емболия, се използват допълнителни изследвания (напр. вентилационно-перфузионно сканиране или спирална компютърна томография).

Тестовете за хиперкоагулация са противоречиви, но понякога са показани при пациенти с идиопатична рецидивираща дълбока венозна тромбоза, при такива с дълбока венозна тромбоза и лична или фамилна анамнеза за други тромбози, както и при по-млади пациенти без очевидни предразполагащи фактори. Някои данни сочат, че наличието на хиперкоагулационно състояние не предсказва рецидивираща дълбока венозна тромбоза, нито клиничните рискови фактори. Скринингът на пациенти с дълбока венозна тромбоза за злокачествени заболявания има ниски нива на успех. По-подходящ е рутинният скрининг с пълна анамнеза и физикален преглед, насочен към откриване на злокачествени заболявания, и специфични диагностични тестове, предписани въз основа на резултатите от теста.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]