Диагностика на жълтеницата

Жълтеницата е изолиран симптом, който се разглежда само в комбинация с оплакванията на пациента, други данни от прегледи и анкети. Жълтеницата се открива най-лесно чрез изследване на склерата на естествена светлина. Обикновено се появява, когато концентрацията на билирубин в кръвния серум е 40-60 μmol/l (надвишаваща нормалните стойности 2-3 пъти). Нивото на билирубинемия не показва тежестта на чернодробното заболяване, а степента на жълтеницата.

Важна роля играе епидемиологичната анамнеза, която позволява да се постави правилната диагноза още на етапа на разпит на пациента. Определят се възрастта на пациента, видът работа и професионалните рискове. За редица инфекциозни заболявания, протичащи със синдром на жълтеница, са важни пътувания до ендемични за тези заболявания райони, до селски райони, контакти с диви и домашни животни, почва, плуване във водоеми, лов или риболов и др. Задължително се определя наличието, характерът и последователността на поява на съпътстващи клинични симптоми.

Диференциалната диагностика на жълтеница - надчернодробна, чернодробна и субхепатална - е от практическо значение. Леката жълтеница без промени в цвета на урината и влошаване на благосъстоянието на пациента е по-вероятно да показва индиректна хипербилирубинемия, свързана с хемолиза или синдром на Гилбърт, отколкото развитие на чернодробна жълтеница. Наличието на хемолиза може да се потвърди чрез откриване на повишено ниво на индиректен билирубин в кръвния серум, липса на билирубинурия, намаляване на осмотичната резистентност на еритроцитите, ретикулоцитоза, намаляване на съдържанието на желязо в еритроцитите и други признаци на анемия. Синдромът на Гилбърт може лесно да се разграничи от хепатит чрез нормална трансаминазна активност и други функционални чернодробни тестове. Ниво на билирубин над 400-500 μmol/l обикновено е свързано с нарушена бъбречна функция или хемолиза на фона на тежко чернодробно увреждане.

Ярката жълтеница или тъмната урина показват увреждане на черния дроб (жлъчните пътища) с развитие на чернодробна или субхепатална жълтеница. Според биохимичния кръвен тест тези състояния не могат да бъдат разграничени едно от друго, тъй като и в двата случая жълтеницата ще бъде причинена от повишаване на концентрацията на директен билирубин. Анамнестични данни са от голямо значение за разграничаването им. Жълтеницата при остър вирусен хепатит е най-яркият и основен симптом на заболяването, появяващ се след симптомите на предиктеричния период. Откриването на повишена трансаминазна активност (надвишаваща нормалните стойности с 20 или повече пъти), маркери на острата фаза на вирусния хепатит, често позволява да се потвърди диагнозата остър вирусен хепатит. При други заболявания, протичащи със синдром на жълтеница, активността на ALT, AST не се променя или се увеличава не повече от 2-4 пъти. Значително повишаване на активността на алкалната фосфатаза показва холестатично или инфилтративно увреждане на черния дроб. Жълтеницата в комбинация с асцит, други симптоми на портална хипертония, кожни и ендокринни нарушения, ниски нива на албумин и високи нива на серумни глобулини обикновено показват хроничен процес в черния дроб (хроничен хепатит, чернодробна цироза).

Трябва да се има предвид възможността за системно заболяване, а не за първична чернодробна лезия. Например, разширяването на югуларните вени е важен признак за сърдечна недостатъчност или констриктивен перикардит при пациент с жълтеница, хепатомегалия или асцит. Кахексията и значително увеличен, болезнен, необичайно твърд или нодуларен черен дроб често показват метастази или първичен рак на черния дроб. Генерализираната лимфаденопатия и бързото развитие на жълтеница при юноша или млад пациент предполагат инфекциозна мононуклеоза, лимфом или хронична левкемия. Хепатоспленомегалията без други признаци на хронично заболяване може да се дължи на инфилтративно чернодробно заболяване, дължащо се на лимфом, амилоидоза или саркоидоза, въпреки че жълтеницата при такива състояния е минимална или липсва. Острото начало на заболяването с гадене и повръщане, коремна болка, ригидност на мускулите на коремната стена (особено при зрели или възрастни индивиди), появата на жълтеница скоро след началото на заболяването може да показва неговия субхепатален произход (например, запушване на общия жлъчен канал от камък). Биохимичните и общи кръвни изследвания, кръвните изследвания за маркери на патогените HAV, HBV, HCV, HDV, HEV и данните от инструментални методи на изследване помагат за изясняване на диагнозата.

Всички пациенти със синдром на жълтеница се подлагат на пълна кръвна картина и анализ на урината, биохимичен кръвен тест за определяне на протромбиновата активност, нивата на холестерола, общия протеин и протеиновите фракции, аминотрансферазната активност, GGT, алкалната фосфатаза и кръвен тест за HAV, HBV, HCV, HDV и HEV маркери. След получаване на резултатите от първоначалното изследване, ако диагнозата е неясна, трябва да се извърши ултразвуково изследване или компютърна томография на коремните органи. Ако на сканограмите се виждат разширени жлъчни пътища, особено при пациенти с прогресираща холестаза, може да се предположи механична обструкция на пътищата; допълнителна информация може да се получи с помощта на директна холангиография или ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография. Ако ултразвукът не разкрие разширени жлъчни пътища, тогава е по-вероятна интрахепатална патология и трябва да се обмисли чернодробна биопсия. Тя е от решаващо значение (наред с изследването на спектъра на автоантитела) при диагностицирането на хронични холестатични чернодробни заболявания. Ако е невъзможно да се извърши ултразвуково изследване или компютърна томография, пациентите с нарастващи симптоми на холестаза и съмнение за механична обструкция на жлъчните пътища се подлагат на диагностична лапароскопия.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]