Диагностика на миокардит при деца

Всички пациенти със съмнение за миокардит трябва да преминат през следните изследвания:

• събиране на житейска история, фамилна анамнеза и история на заболяванията;
• физически преглед;
• лабораторни изследвания;
• инструментални изследвания.

Диагностичното търсене задължително включва задълбочен анализ на анамнезата на заболяването, като се обръща специално внимание на връзката на сърдечните симптоми с предишни епизоди на вирусни, бактериални инфекции и неясна треска, всякакви алергични реакции, ваксинации. В педиатричната практика обаче често се срещат случаи на миокардит, при които няма специфична връзка между сърдечното заболяване и специфичните етиологични причини.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Клинична диагностика на миокардит при деца

По време на прегледа обикновено се открива цианоза с определена локализация (акроцианоза, цианоза на лигавиците); тя често е преходна, което я отличава от тази при белодробни заболявания. Определят се отслабен и леко изместен наляво апикален импулс, разширени или нормални граници на сърдечната тъпота. Възможни са влажни финозвушни хрипове над долните отдели на двата бели дроба. Сърдечните звуци често са приглушени, може да има "галоп ритъм" и други нарушения на ритмичната дейност. Тахикардията не съответства на телесната температура и емоционалната възбуда на детето, резистентна е на лекарствена терапия и персистира по време на сън. Появява се или нискоинтензивен систоличен шум на върха на сърцето, или отслабва интензитетът на преди това присъстващия шум. При деснокамерна или тотална недостатъчност се определят уголемяване на черния дроб, а при малки деца и на далака, периферни отоци и асцит.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лабораторна диагностика на миокардит при деца

В процеса на проверка на миокардита се извършва лабораторна диагностика в следните области:

• определяне на активността на кардиоселективните ензими в плазмата, отразяваща увреждането на кардиомиоцитите;
• идентифициране на биохимични маркери на възпалението;
• оценка на тежестта на имунното възпаление; идентифициране на етиологични фактори;
• диагностика на огнища на хронична инфекция.

Известно е, че при увреждане на кардиомиоцити от всякаква етиология (хипоксична, възпалителна или токсична) се наблюдава повишаване на активността на кардиоселективни ензими и протеини (CPK, CPK-MB, LDH, тропонин Т). Трябва обаче да се има предвид, че тези биохимични маркери отразяват увреждането на кардиомиоцитите с различна степен на специфичност.

Концентрацията на LDH (главно LDH фракция I) в кръвта отразява интензивността на анаеробната гликолиза и наличието на лактатна ацидоза в миокарда.

Увреждането на кардиомиоцитите или отслабването на тъканното дишане е съпроводено с повишаване на нивото на анаеробна гликолиза, което води до лактатна ацидоза и повишаване на активността на LDH, така че е възможно повишаване на концентрацията му без разрушаване на кардиомиоцитите.

Повишена активност на креатин-фосфат киназа (CPK) може да възникне при увреждане на всякакви миоцити, включително набраздени мускули. В този случай повишаването на концентрацията на сърдечния му изоензим CPK-MB в кръвта е следствие само от разрушаването на кардиомиоцитите.

Кардиоселективните протеини тропонин Т и тропонин I също се появяват в плазмата само когато кардиомиоцитите са увредени поради много причини.

Степента на увреждане и разрушаване на кардиомиоцитите при миокардит в повечето случаи не е масивна, следователно концентрацията на кардиоселективни ензими се увеличава само 1,5-2 пъти.

Възпалителният процес с всяка локализация причинява промени в протеиновия състав на кръвта (пропорции на алфа-, бета-, у-глобулини, съдържание на сиалови киселини, фибриноген, С-реактивен протеин и др.). Промените в тези общоприети биохимични маркери на възпалението, както и левкоцитозата и повишаването на СУЕ, обаче не са специфични за миокардното възпаление, следователно не се вземат предвид като критерии за самия миокардит.

През последните години, увеличаването на броя на CD4 и промяната в съотношението CD4/CD8, увеличаването на броя на CD22, IgM, IgG, IgA и CIC се считат за отражение на възпалително увреждане на миокарда. Един от най-чувствителните лабораторни тестове е реакцията на инхибиране на миграцията на лимфоцити със сърдечен антиген. При миокардит, тестът за дегранулация на базофилите също е чувствителен, отразявайки процента на дегранулираните форми в периферната кръв. Чувствителен имунологичен тест е определянето на сърдечен антиген и специфични циркулиращи имунни комплекси, съдържащи сърдечен антиген, антитела към кардиомиоцити, към сърдечната проводна система, което служи като вид индикатор за автоимунно възпаление в сърдечния мускул.

Данните от различни проучвания показват повишено образуване на провъзпалителни цитокини (IL-1β, 6, 8, 10, тумор некрозис фактор a [TNF-α]), които подпомагат процеса на имунно възпаление при пациенти с миокардит.

Важно е да се определи причината за миокардита (особено вирусния), но е изключително рядко да се изолира патогенът при хронични възпалителни заболявания на сърцето. Търсенето на патогена на остри и хронични инфекциозни патогени в кръвта, назофаринкса, трахеалния аспират (вируси, бактерии, спирохети, протозои и др.) и антитела към тях се извършва с помощта на културални методи, PCR, ELISA и др. Увеличаването на титъра на вирус-неутрализиращите антитела в плазмата 4 или повече пъти се счита за диагностично значимо, но клиничното значение на този метод все още не е доказано.

Наред с търсенето на причинителя на миокардит при деца, е необходимо да се идентифицират и санират огнища на хронична инфекция (хроничен тонзилит, хроничен синузит, периапикални зъбни грануломи, пулпит, хроничен холецистит и др.). Анализът на литературните източници показва, че, от една страна, хроничната фокална инфекция може да бъде източник на развитие на инфекция, проникваща в миокарда, а от друга страна, може да се превърне в неблагоприятен фон за формиране на неадекватен имунен отговор към проникването на друг инфекциозен агент в миокарда. Трябва да се има предвид, че постоянната интоксикация и сенсибилизация на организма са неблагоприятен фон за развитие на миокардит.

Инструментална диагностика на миокардит при деца

ЕКГ и ехокардиографията са от голямо значение за установяване на диагнозата миокардит. Особено важно е да се отбележи необходимостта от холтерово (ежедневно) мониториране на ЕКГ данните, което позволява идентифициране на нарушения на ритъма и проводимостта, които не се откриват от обикновена ЕКГ.

Данни от електрокардиография и холтер мониторинг

Характерът на промените в ЕКГ варира значително, като най-често се отбелязват следните:

• синусова тахикардия;
• намаляване на зъбния волтаж;
• нарушения на ритъма (обикновено екстрасистолия) и проводимостта (AV блок I-II степен) на сърцето, най-често откривани по време на Холтер мониторинг на ЕКГ данни;
• неспецифични промени в ST сегмента и Т вълната.

Промените в ЕКГ данните по време на острия период се характеризират с бърза промяна в патологичните признаци, често комбинация от тях; при възстановяване настъпва пълно нормализиране на параметрите.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Ехокардиографски данни

Ехокардиографското изследване често разкрива следните промени:

• нарушение на систоличната и/или диастоличната функция на лявата камера;
• разширяване на сърдечните кухини, предимно на лявата камера;
• симптоми на митрална регургитация, дължаща се на относителна недостатъчност на митралната клапа;
• ексудат в перикардната кухина.

При фокален миокардит може да има и нормални стойности. Стойността на ехокардиографията при кардиомегалия е главно в изключването на други възможни причини за влошаване на състоянието на детето (вродени сърдечни заболявания и др.).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Рентгенова снимка на гръдния кош

Важна роля при идентифицирането на кардиомегалия при деца играе методът на рентгеново изследване, тъй като позволява да се получи по-точна представа за степента на уголемяване на сърцето, отколкото при перкусия, както и да се оцени състоянието на белодробната циркулация (белодробна конгестия).

Миокардна сцинтиграфия

Некротични и възпалителни промени в миокарда се откриват с помощта на сцинтиграфия с ^67Ga и антимиозинови антитела, маркирани с ^111In. Стойността на този метод за клиничната практика при деца обаче не е доказана.

Сърдечна катетеризация и трансвенозна ендомиокардна биопсия

Сърдечната катетеризация позволява хистологично и имунологично изследване на миокарда за откриване на признаци на възпаление. Въпреки високата си информативност обаче, миокардната биопсия, особено при деца, се използва рядко, което се дължи на редица причини: има много трудности при интерпретацията на резултатите (възможност за получаване на фалшиво положителни и фалшиво отрицателни резултати), методът е технически сложен и изисква специално обучен персонал, цената е висока и съществува риск от тежки усложнения.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Диагностични критерии за миокардит при деца

Диагнозата на миокардита при деца се основава на динамиката на патологичните промени в ЕКГ, ехокардиографските данни, наличието на кардиомегалия, остро начало и прогресираща застойна сърдечна недостатъчност и повишена активност на сърдечно-специфични ензими. Тези промени се откриват 2-3 седмици след инфекциозния процес и са съпроводени с типични субективни признаци.

Клиничната картина на хроничния миокардит се състои от последователна серия от обостряния, възникващи през неопределени интервали. Всяко от обострянията първоначално се приема за остро остро влошаване на състоянието (ОРИ) и едва последващи нарушения във функционалното състояние на сърцето позволяват да се установи истинската причина за влошаването на състоянието.

Няма общоприети критерии за установяване на диагнозата миокардит. Най-известни са критериите на NYHA (1964-1973), които са били допълвани и усъвършенствани с течение на времето.

• Големи знаци:
  • патологични промени в ЕКГ данните (нарушения на реполяризацията, нарушения на ритъмния и проводимостта);
  • повишена концентрация на кардиоселективни ензими и протеини в кръвта (CPK, CPK-MB, LDH, тропонин Т):
  • уголемяване на сърцето според рентгенография или ехокардиография;
  • застойна циркулаторна недостатъчност;
  • кардиогенен шок.
• Незначителни признаци:
  • лабораторно потвърждение на предишно вирусно заболяване (изолиране на патогена, резултати от неутрализационната реакция, реакцията на комплементна фиксация, хемаглутинационната реакция, повишена СУЕ, поява на С-реактивен протеин);
  • тахикардия (понякога брадикардия);
  • отслабване на първия тон;
  • „ритъм на галоп“.

Диагнозата миокардит е валидна, когато предходна инфекция е комбинирана с един основен и два второстепенни симптома.

Критериите на NYHA са начален етап от диагностиката на некоронарни миокардни заболявания. За да се постави окончателна диагноза в съвременни условия, е необходимо допълнително изследване с визуално (еднофотонна емисионна компютърна томография, магнитно-резонансна томография [MRI]) или хистологично потвърждение на клиничната (предварителна) диагноза.

Критерии за окончателна диагноза на миокардит

Анкета	Възпалителна миокардна лезия	Миокардитна кардиосклероза
Хистология	Клетъчна инфилтрация (повече от 5 клетки на зрително поле при 400-кратно увеличение) в проби от миокардна морфобиопсия	Наличието на "ретикуларна" фиброза в миокардни морфобиоптати
КТ с еднофотонна емисия	Натрупване на радиофармацевтик в миокарда по време на еднофотонна емисионна компютърна томография с маркирани левкоцити или галиев цитрат	Аномалии на миокардната перфузия по време на еднофотонна емисионна компютърна томография с Tc-тетрафосмин
ЯМР	Откриване на извънклетъчна вода в сърдечен ЯМР с контраст	Аномалии на миокардната перфузия по време на сърдечен ЯМР с контраст
Лабораторни методи	Превишава нормата на теста за дегранулация на базофилите, разкрива наличието на сърдечен антиген и антитела към миокарда, както и положителна реакция на инхибиране на миграцията на лимфоцитите със сърдечен антиген.

Инструменталните и лабораторните методи на изследване могат да потвърдят наличието на миокардит, но отрицателните резултати не се считат за критерий за изключване на диагнозата.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Диференциална диагноза на миокардит при деца

Поради неспецифичността на клиничната картина на миокардита и данните от инструменталните изследвания, разпознаването на това заболяване в някои случаи представлява известна сложност и е свързано с голям брой диагностични грешки. Следователно, при съмнение за миокардит, диференциалната диагностика е от голямо значение.

Когато при новородени се открият кардиомегалия и признаци на миокардна дисфункция, е необходимо да се изключи постхипоксичен синдром на сърдечно-съдова дезадаптация, лекарствено индуцирано морфофункционално увреждане на миокарда, диабетна фетопатия и генетично обусловена патология.

При малки деца е необходимо първо да се диференцира миокардитът от вродени сърдечни дефекти, като коарктация на аортата, аномален произход на лявата коронарна артерия от белодробния ствол и митрална недостатъчност.

При по-големи деца диференциалната диагноза трябва да се проведе с ревматизъм, инфекциозен ендокардит, аритмогенна миокардна дисфункция и вазоренална хипертония.

Най-трудната диференциална диагноза е тежък миокардит с дилатативна кардиомиопатия; в този случай често е невъзможно да се направи без миокардна биопсия.

[ 30 ], [ 31 ]