Лечение на миокардит при деца

Показания за хоспитализация при миокардит

Тактиката за лечение на пациенти с миокардит зависи от естеството на заболяването. Острият вирусен миокардит често протича благоприятно и завършва с възстановяване без никакво лечение. Пациентите с остър клинично изразен миокардит подлежат на хоспитализация.

Хроничният миокардит при 30-50% от децата придобива рецидивиращ ход, което води до прогресия на хронична сърдечна недостатъчност. В този случай е необходимо провеждането на последователен многоетапен комплекс от лечебни и рехабилитационни мерки първо в болница, а след това в санаториум или амбулаторна клиника. Стационарният етап на лечение на пациенти с хроничен миокардит продължава от 6 до 8 седмици и включва нелекарствено (общи мерки) и медикаментозно лечение, саниране на огнища на хронична инфекция, както и начална физическа рехабилитация.

Нелекарствено лечение на миокардит при деца

Нелекарственото лечение включва елиминиране на фактори, които могат да потиснат миокардната функция:

• ограничаване на физическата активност (в острата фаза се препоръчва ограничаване на физическата активност на детето за 2-4 седмици, като се вземе предвид тежестта на заболяването);
• пълноценна, рационална диета с достатъчно количество витамини, протеини и ограничен прием на готварска сол;
• Режимът на пиене зависи от количеството отделена урина (200-300 мл по-малко), средно количеството течност, консумирана на ден при деца от първите години от живота с остър миокардит, е от 400 до 600 мл (под контрола на диурезата).

Медикаментозно лечение на миокардит при деца

Основните насоки на лекарственото лечение на миокардит се определят от основните звена на патогенезата на миокардита: възпаление, предизвикано от инфекция, неадекватен имунен отговор, смърт на кардиомиоцити (поради некроза и прогресивна дистрофия, миокардна кардиосклероза) и нарушение на метаболизма на кардиомиоцитите. Трябва да се има предвид, че при децата миокардитът често се проявява на фона на хронична фокална инфекция, която се превръща в неблагоприятен фон (интоксикация и сенсибилизация на организма), допринасяйки за развитието и прогресията на миокардита.

Лечението на миокардит с лекарства включва няколко направления:

• въздействие върху възпалителни, автоимунни и алергични процеси;
• намаляване на синтеза на биологично активни вещества;
• възстановяване и поддържане на хемодинамиката;
• въздействие върху миокардния метаболизъм;
• активно лечение на огнища на инфекция.

В зависимост от етиологията, лечението на миокардита има свои собствени характеристики.

При миокардит, причинен от инфекциозни агенти, всички пациенти се нуждаят от неспецифично поддържащо и симптоматично лечение (почивка на легло с постепенна активация, детоксикация и общоукрепваща терапия, витамини, антихистамини), както и от предписване на специфични лекарства, ако е възможно.

При миокардит, който възниква на фона на системни заболявания на съединителната тъкан (системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит) или ендокринни заболявания (тиреотоксикоза, феохромоцитом), преди всичко е показано лечение на основното заболяване.

При миокардит, дължащ се на алергични реакции (най-често към сулфонамиди, метилдопа, антибиотици, ухапвания от насекоми), се препоръчва елиминиране на действието на алергена и, ако е необходимо, предписване на антихистаминови лекарства.

При токсичен миокардит (алкохол, кокаин, флуороурацил, циклофосфамид, доксорубицин, стрептомицин, ацетилсалицилова киселина) е показано елиминиране на провокиращия фактор.

Етиотропно лечение на миокардит при деца

Тежестта на възпалителния процес в миокарда се определя от вирулентността на патогена и адекватността на имунния отговор на организма. Най-изразената възпалителна реакция се причинява от извънклетъчни патогени (стрептококи, стафилококи, пневмококи). Етиотропното лечение на миокардит (обикновено остър), причинен от извънклетъчни бактерии, се провежда доста успешно чрез предписване на антибиотици (цефалоспорини, макролиди). Участието на вътреклетъчни патогени (в повечето случаи представени от асоциация на микроорганизми) в патологичния процес при миокардит усложнява пълното саниране на организма и предопределя различен подход към етиотропната терапия. Необходимо е да се прибегне до многократни курсове с антибиотици, които имат способността да повлияват най-често срещаните вътреклетъчни невирусни патогени, за които се използват макролиди и флуорохинолони. Едновременно с това е необходимо да се действа и върху вирусната инфекция, включително чрез предписване на имуномодулиращи лекарства.

Лечение на миокардит в зависимост от патогена

Причинителят на миокардита	Етиотропна терапия
Грипни вируси А и В	Римантадин перорално 1,5 mg/kg/ден (деца на възраст 3-7 години), 100 mg/ден (деца на възраст 7-10 години). 150 mg/ден (деца над 10 години), в 3 дози в продължение на 7 дни. Лекарството се предписва не по-късно от 48 часа от началото на симптомите.
Варицела зостер, херпес симплекс, вируси на Епщайн-Бар	Ацикловир перорално 15-80 mg/kg/ден или интравенозно 25-60 mg/kg/ден в 3 дози в продължение на 7-10 дни
Цитомегаловирус	Ганцикловир интравенозно 5 mg/kg/ден в 2 приема в продължение на 14-21 дни + човешки имуноглобулин антицитомегаловирус (цитотект) 2 ml/kg 1 път дневно интравенозно бавно (5-7 ml/h) през ден 3-5 инфузии
Хламидия и микоплазма	Азитромицин перорално 10 mg/kg/ден в 2 дози през първия ден, след това 5 mg/kg/ден веднъж дневно от 2-ри до 5-ти ден или еритромицин интравенозно капково 20-50 mg/kg/ден, инфузия на всеки 6 часа
Borrelia burgdorferi (Лаймска болест)	Азитромицин перорално 10 mg/kg/ден в 2 дози за 1 ден, след това 5 mg/kg веднъж дневно в продължение на 4 дни или бензилпеницилин интравенозно капково 50 000-100 000 IU/kg/ден в 6 дози за 2-3 седмици или цефтриаксон интравенозно капково 50-100 mg/ден веднъж дневно в продължение на 2-3 седмици. Поради честите нарушения на проводимостта, пациентите се нуждаят от постоянно наблюдение на ЕКГ данните. При поява на AV блокове от висока степен може да се наложи временно сърдечно стимулиране.
Стафилококус ауреус	Преди определяне на чувствителността към антибиотици се прилага терапия с ванкомицин: интравенозно капково 40 mg/kg/ден в 2 дози в продължение на 7-10 дни. Въз основа на резултатите от определянето на чувствителността към антибиотици, антимикробната терапия се коригира, ако е необходимо.
Corynebacterium diphtheriae	Извършва се спешно приложение на дифтериен антитоксин. Дозата зависи от тежестта на заболяването. Човешки имуноглобулин антидифтериен (пречистен концентриран течен конски антидифтериен серум) интравенозно капково в продължение на 1 час 20 000-150 000 IU еднократно + еритромицин интравенозно капково 20-50 mg/kg/ден в 2-3 приложения в продължение на 14 дни. Поради честото развитие на аритмии и проводни нарушения, пациентите се нуждаят от постоянно наблюдение на ЕКГ данните и, ако е необходимо, прилагане на антиаритмични лекарства. При поява на AV блокове от висока степен може да се наложи временно сърдечно стимулиране.
Криптококус неолорманс	Амфотерицин B интравенозно бавно 0,1-0,3 mg/kg веднъж дневно, след което дозата постепенно се увеличава до 1,0 mg/kg/ден. Точната продължителност на лечението не е установена.
Toxoplasma gondii (токсоплазмоза)	Пириметамин перорално 2 mg/kg/ден в 2 дози за 3 дни, след това 1 mg/kg/ден в 2 дози веднъж на всеки 2 дни за 4-6 седмици + сулфадиазин перорално 120 mg/kg/ден в 3 дози за 4-6 седмици + фолиева киселина перорално 5-10 mg веднъж дневно до края на терапията с пириметамин. Фолиевата киселина се прилага за предотвратяване на потискане на хематопоезата.
Trichinella spiralis (трихинелоза)	Мебендазол 200 mg/ден в 3 дози в продължение на 10 дни
При ревматичен миокардит, независимо от културата на бета-хемолитичен стрептокок А	Бензилпеницилин интрамускулно 50 000-100 000 IU/kg/ден 3 пъти дневно в продължение на 10 дни или амоксицилин перорално 45-90 mg/kg/ден 3 пъти дневно в продължение на 10 дни или бензатин бензилпеницилин интрамускулно 600 000 IU за деца под 25 kg и 1 200 000 IU за деца с тегло над 25 kg еднократно.

Специфично лечение за миокардит, причинен от вируси Coxsackie A и B, вируси ECHO, вирус на полиомиелит, ентеровируси, както и вируси на паротит, морбили и рубеола, не е разработено.

Неспецифична противовъзпалителна терапия

В допълнение към инфекциозните агенти, възпалителните и автоимунните процеси имат пряко отрицателно въздействие върху миокарда, което обяснява необходимостта от противовъзпалителна и имуномодулираща терапия.

Традиционните НСПВС се използват широко в комплексното лечение на миокардит. НСПВС имат активен противовъзпалителен ефект, намаляват оксидативното фосфорилиране, което води до ограничаване на образуването на аденозин трифосфат (АТФ), намаляват повишената капилярна пропускливост и имат стабилизиращ ефект върху лизозомните мембрани.

Трябва да се има предвид, че при вирусна етиология на миокардит в острата фаза на заболяването (първите 2-3 седмици) прилагането на НСПВС е противопоказано, тъй като те могат да увеличат увреждането на кардиомиоцитите, но в по-късен период употребата им е оправдана.

НСПВС трябва да се приемат вътрешно след хранене, измити с желе или мляко:

• ацетилсалицилова киселина перорално след хранене 0,05 mg/kg/ден в 4 дози за 1 месец, след това 0,2-0,25 mg/kg/ден в 4 дози за 1,5-2 месеца, или
• диклофенак перорално след хранене или ректално 3 mg/kg/ден в 3 дози в продължение на 2-3 месеца, или
• индометацин перорално след хранене или ректално 3 mg/kg/ден в 3 дози в продължение на 2-3 месеца.

Ацетилсалициловата киселина е лекарство по избор за лечение на ревматична треска и болест на Кавазаки. При болест на Кавазаки ацетилсалициловата киселина се предписва перорално по 30-40 mg/kg/ден в 4 дози в продължение на 14 дни, след това по 3-5 mg/kg/ден в 4 дози в продължение на 1,5-2 месеца.

Лечение на миокардит при деца с глюкокортикоиди

Глюкокортикоидите се предписват само при изключително тежки случаи на миокардит (тежка прогресираща сърдечна недостатъчност или тежки ритъмни нарушения, резистентни на антиаритмична терапия) и в случаите, когато е доказан изразен автоимунен компонент на възпалението (открити са антитела към миокарда във високи титри).

Обоснованото предписване на глюкокортикостероиди спомага за бързо спиране на възпалителните и автоимунните реакции. Преднизолон трябва да се предписва с кратък курс. Положителните клинични ефекти след предписване на преднизолон се наблюдават доста бързо (намаляване на отока, диспнея, увеличаване на фракцията на изтласкване). Като се има предвид, че хроничните вътреклетъчни патогени персистират в организма при продължителен и хроничен миокардит, преди предписване на глюкокортикостероиди трябва да се проведе курс на антивирусна терапия.

• Преднизолон перорално 1 mg/kg на ден в 3 дози за 1 месец, последвано от постепенно намаляване с 1,25 mg на всеки 3 дни за 1,0-1,5 месеца.

Ако ефектът е недостатъчен, поддържащата доза преднизолон (0,5 mg/kg/ден) продължава да се приема според указанията в продължение на няколко месеца (6 месеца или повече).

При остър ревматичен миокардит се препоръчват следните рецепти:

• преднизолон перорално 0,7-1,0 mg/kg на ден в 3 дози, като се отчита физиологичният биоритъм на надбъбречната кора в продължение на 2-3 седмици, след което
• диклофенак 2-3 мг/кг в 3 дози за 1-1,5 месеца.

Лекарства, които повлияват автоимунните процеси

Като имуномодулиращи лекарства с антивирусно действие е препоръчително да се използват екзогенни интерферони, ендогенни индуктори на интерферон и антивирусни имуноглобулини в острия период на заболяването. В момента това са единствените ефективни лекарства при вирусно увреждане на миокарда. Приложението им е препоръчително и при рецидиви на хроничен миокардит.

• Човешки имуноглобулин нормален |IgG + IgA + IgM] интравенозно 2 g/kg веднъж дневно, 3-5 дни.
• Интерферон алфа-2 (супозитории) 150 хиляди IU (за деца под 7 години); 500 хиляди IU (за деца над 7 години) 2 пъти дневно в продължение на 14 дни, 2 курса с интервал от 5 дни.

По време на периода на възстановяване и ремисия на детето се показва курс на превантивна ваксинална терапия с лекарства, които възстановяват системата за фагоцитоза, активирайки функционалната активност на неутрофилните гранулоцити и моноцитно-макрофагите. В нашата практика използваме нискомолекулната терапевтична ваксина с рибозомен произход рибомунил.

Рибомунил (независимо от възрастта) се предписва перорално сутрин на гладно, 3 таблетки с единична доза, 1 таблетка с тройна доза или едно саше (след разреждане в чаша вода) 4 дни в седмицата в продължение на 3 седмици през първия месец от лечението, след това през първите 4 дни от всеки месец през следващите 5 месеца. За малки деца се препоръчва предписването на лекарството в гранулирана форма.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Лечение на миокардит при деца с цитостатици

При субакутен и хроничен миокардит глюкокортикостероидите могат да се използват в комбинация с имуносупресори (циклоспорин). Не са получени убедителни доказателства за ефективността на имуносупресивната терапия, въпреки че според някои данни 60% от пациентите са показали подобрение. Циклоспорин се предписва перорално 3-5 mg/kg/ден в 2 дози в продължение на 3-4 седмици.

Кардиотрофична и метаболитна терапия

За подобряване на енергийния метаболизъм в миокарда, метаболитните лекарства се включват в комплексната терапия на миокардната недостатъчност.

В случай на намалена фракция на изтласкване на лявата камера, синдром на "ниско изтласкване", признаци на миокардно ремоделиране, се използва неотон. След интравенозно приложение на неотон, проявите на енергиен дефицит се спират, тъй като, прониквайки директно в клетката, той насърчава пълното свиване на миофибрилите.

Неотон се прилага интравенозно чрез капково вливане, 1-2 g в 50-100 ml 5% разтвор на глюкоза 1-2 пъти дневно, продължителността на курса е 7-10 дни.

При хроничен миокардит, оптимизирането на енергийното снабдяване на миокарда може да се постигне чрез намаляване на консумацията на свободни мастни киселини от миокарда, намаляване на интензивността на тяхното окисление, стимулиране на синтеза (глюкозо-инсулинова смес) и заместване на макроерги (неотон). За тази цел се използват директни инхибитори на β-окислението на свободните мастни киселини (триметазидин), както и инхибитори на карнитин-палмитиновия комплекс, който осигурява снабдяването на митохондриите с мастни киселини (мелдоний, левокарнитин):

• триметазидин перорално 35 mg 2 пъти дневно в продължение на 1 месец, или
• левокарнитин интравенозно чрез капково приложение 5-10 ml 10% разтвор веднъж дневно в продължение на 5 дни или перорално 50-200 mg/kg дневно в 1-2 дози в продължение на 1-2 месеца, или
• мелдоний перорално 100 mg 2 пъти дневно в продължение на 1 месец.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Симптоматично лечение на миокардит

Лечение на остра сърдечна недостатъчност

При лечението на остра сърдечна недостатъчност могат да се разграничат два етапа: спешна помощ и поддържаща терапия, която включва както въздействие върху основното заболяване, така и кардиотерапия.

Преди всичко е необходимо пациентът да бъде поставен в повдигнато положение (което ще намали притока на венозна кръв към сърцето - да се намали предварителното натоварване), да се установи инхалация с кислород (чрез 30% етилов алкохол) или с 2-3 мл 10% полиоксиметилхептаметилтетрасилоксан (антипенилсилан) и да се поставят венозни турникети на долните крайници.

За да се намали обемът на циркулиращата течност, се прилага интравенозно бързодействащ диуретик:

• фуроземид интравенозно 2-5 mg/kg на ден в 1-2 приема до клинично подобрение.

Първата доза фуроземид е половината или една трета от дневната доза. След това, в зависимост от тежестта на сърдечната недостатъчност, се преминава към интрамускулно или перорално приложение на фуроземид, като дозата се титрира и намалява до 0,5-1,0 mg/kg на ден.

За облекчаване на вторичния бронхоспазъм и намаляване на белодробната хипертония се прилага и интравенозно 2,4% разтвор на аминофилин: 2,4% разтвор 1 ml/година живот (не повече от 5 ml) до клинично подобрение. При приложение на повече от 5 ml аминофилин е възможно засилване на тахикардията и артериалната хипотония.

При белодробен оток, тримеперидинът е от голямо значение; той се прилага интравенозно или интрамускулно. Лекарството има седативен ефект, спомага за намаляване на чувствителността на дихателния център към хипоксия, а също така води до преразпределение на кръвта поради ефекта върху периферните съдове с намаляване на венозния приток към десните части на сърцето:

• 2% разтвор на тримеперидин, еднократна интравенозна доза 0,1 ml/година живот до клинично подобрение на състоянието.

В критични ситуации се използват глюкокортикостероиди; техният благоприятен хемодинамичен ефект е свързан с положителни инотропни, вазодилататорни, бронхоспазмолитични, антиалергични и антишокови ефекти:

• преднизолон интравенозно 3-5 мг/кг на ден, препоръчва се незабавно приложение на половината от дневната доза, след което - според състоянието.

В случай на хипокинетичен тип нарушение на кръвообращението се използват сърдечни гликозиди. Предпочитат се бързодействащи лекарства - строфантин-К и гликозид от билка момина сълза:

• 0,06% разтвор на гликозид от момина сълза, интравенозно чрез бавна струя от 0,1 ml (деца 1-6 месеца), 0,2-0,3 ml (деца 1-3 години), 0,3-0,4 ml (деца 4-7 години), 0,5-0,8 ml (деца над 7 години) 3-4 пъти дневно до клинично подобрение, или
• строфантин-К 0,05% разтвор интравенозно чрез бавна струя от 0,05-0,1 ml (деца 1-6 месеца), 0,1-0,2 ml (деца 1-3 години), 0,2-0,3 ml (деца 4-7 години), 0,3-0,4 ml (деца над 7 години) 3-4 пъти дневно до клинично подобрение.

Симпатикомиметичните амини също допринасят за подобряване на миокардната контрактилитет. Тези лекарства могат да се считат за лекарства по избор за краткосрочно лечение в тежки случаи. Лечението с тези лекарства трябва да се провежда в интензивно отделение под внимателно наблюдение на ЕКГ данните, тъй като те се прилагат чрез непрекъсната интравенозна инфузия, докато състоянието се стабилизира:

• добутамин IV 2-10 мкг/кг на минута, или
• допамин интравенозно 2-20 мкг/кг на минута в продължение на 4-48 часа.

За хиперкинетичния тип нарушение на кръвообращението се предписват ганглиоблокери или невролептици:

• 5% разтвор на азаметониев бромид интравенозно бавно в продължение на 6-8 минути 0,16-0,36 ml/kg (деца под 2 години), 0,12-0,16 ml/kg (деца 2-4 години), 0,8-0,12 ml/kg (деца 5-7 години), 0,04-0,08 ml/kg (деца над 8 години) в 20 ml 20% разтвор на декстроза (глюкоза), в зависимост от състоянието, или
• Дроперидол 0,25% разтвор 0,1 ml/kg (в зависимост от състоянието).

Терапия за нарушения на ритъма и проводимостта

Лечението на тахиаритмии се провежда с антиаритмични лекарства, заедно със средствата, използвани за коригиране на хронична сърдечна недостатъчност. Ако нарушенията на систоличната функция на миокарда са изразени, тогава се предпочита амиодарон поради най-малкия му ефект върху помпената функция на сърцето; може да се използва соталол (при условие че е предписан по метода на титриране). Употребата на лекарства от други групи може да бъде съпроводена с намаляване на систоличната функция на миокарда.

Терапия за хронична сърдечна недостатъчност

Лекарствата, използвани понастоящем за лечение на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, се разделят на три основни категории според степента на доказателственост: основни, допълнителни и спомагателни средства.

• Основни лекарства - лекарства, чийто ефект е доказан без съмнение, те се препоръчват специално за лечение на хронична сърдечна недостатъчност (ниво на доказателства А). Тази група включва шест класа лекарства:
  • Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ) са показани при всички пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, независимо от етиологията, стадия на процеса и вида на декомпенсацията;
  • бета-блокери - неврохормонални модулатори, използвани в допълнение към АСЕ инхибитор;
  • антагонисти на алдостероновите рецептори, използвани заедно с АСЕ инхибитор и бета-блокер при пациенти с тежка хронична сърдечна недостатъчност;
  • диуретици - показани при всички пациенти с клинични симптоми, свързани с прекомерно задържане на натрий и вода в организма;
  • сърдечни гликозиди - в малки дози;
  • Антагонистите на AN рецепторите могат да се използват не само в случаи на непоносимост към ACE инхибитори, но и заедно с ACE инхибитори като средство от първа линия за блокиране на ренин-ангиотензин-алдостероновата система при пациенти с клинично изразена декомпенсация.
• Допълнителни агенти, чиято ефикасност и безопасност са доказани в отделни големи проучвания, но е необходимо допълнително уточнение (ниво на доказателства B):
  • статини, препоръчани за употреба при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, свързана с коронарна болест на сърцето;
  • индиректни антикоагуланти, показани за употреба при повечето пациенти с хронична сърдечна недостатъчност.
• Адюванти - ефектът и влиянието на тези лекарства върху прогнозата на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност са неизвестни (не са доказани), което съответства на препоръките от клас III или ниво на доказателства C:
  • антиаритмични лекарства (с изключение на бета-блокери) за животозастрашаващи камерни аритмии;
  • ацетилсалицилова киселина (и други антитромбоцитни средства);
  • негликозидни инотропни стимуланти - при обостряне на хронична сърдечна недостатъчност, протичаща с нисък сърдечен дебит и персистираща артериална хипотония;
  • периферни вазодилататори (нитрати), използвани само при съпътстваща ангина; блокери на калциевите канали при персистираща артериална хипертония.