Диагностика на холангиокарцином

Серумната биохимия е съвместима с холестатична жълтеница. Нивата на билирубин, алкална фосфатаза и GGT могат да бъдат много високи. Техните вариации могат да отразяват непълна обструкция или първоначално засягане само на един чернодробен канал.

Антимитохондриални антитела не се откриват в серума, нивото на a-FP не е повишено.

Изпражненията са обезцветени, мазни и често съдържат окултна кръв. Няма глюкозурия.

Анемията е по-изразена, отколкото при ампуларен карцином, но не се дължи на кръвозагуба; причините за това са неясни. Броят на белите кръвни клетки е в горната граница на нормата, с повишен процент полиморфонуклеарни левкоцити.

Чернодробната биопсия разкрива признаци на запушване на големи жлъчни пътища. Туморната тъкан не може да бъде получена. Злокачествеността на процеса е много трудна за хистологично потвърждаване.

Важно е да се извърши цитологично изследване на тъканите в областта на стриктурата на жлъчните пътища. Най-добре е да се извърши четка биопсия по време на ендоскопски или перкутанни интервенции или пункционна биопсия под ултразвуков или рентгенов контрол. Туморни клетки се откриват в 60-70% от случаите. Изследването на жлъчка, аспирирана директно по време на холангиография, е от много по-малко значение.

В някои случаи нивото на туморния маркер CA19/9 се повишава при холангиокарцином, но има съобщения за високи нива на този маркер и при доброкачествени заболявания, което намалява значението му за скрининговите изследвания. Едновременното определяне на CA19/9 и карциноембрионен антиген може да бъде по-точно.

Сканиране

Ултразвукът е особено важен, тъй като позволява откриване на разширяване на интрахепаталните канали. Туморът може да бъде открит в 40% от случаите. Ултразвукът (в реално време, в комбинация с Доплерово изследване) точно открива засягане на порталната вена от тумора, както оклузия, така и инфилтрация на стената, но е по-малко подходящ за откриване на засягане на чернодробната артерия. Ендоскопският интрадуктален ултразвук остава експериментален метод, но може да предостави важна информация за разпространението на тумора в и около жлъчния канал.

Компютърната томография (КТ) разкрива дилатация на интрахепаталните жлъчни пътища, но туморът, чиято плътност не се различава от плътността на черния дроб, е по-труден за визуализиране. КТ позволява да се идентифицира лобарна атрофия и относителното положение на каудалния лоб и тумора в областта на порта хепатис. Съвременният метод на спирална КТ с компютърна реконструкция позволява точно да се определят анатомичните взаимоотношения на съдовете и жлъчните пътища в порта хепатис.

ЯМР може да открие по-големи интрахепатални (холангиоцелуларни) карциноми, но при екстрахепатални тумори ЯМР няма допълнително предимство пред ултразвука или компютърната томография. Някои центрове извършват магнитно-резонансна холангиография с реконструкция на жлъчните пътища (и панкреаса), която може да бъде много ценен диагностичен инструмент.

Холангиография

Ендоскопската или перкутанната холангиография или комбинация от двете са с голяма диагностична стойност и трябва да се извършват при всички пациенти с клинични признаци на холестаза и признаци на интрахепатална дилатация на жлъчните пътища, открити чрез ултразвук или компютърна томография.

Туморът може да бъде открит чрез цитологично изследване или биопсия с транспапиларна форцепс по време на ERCP.

Ендоскопската ретроградна холангиография разкрива нормален общ жлъчен канал и жлъчен мехур, както и обструкция в областта на порта хепатис.

Перкутанна холангиография. Обструкцията се проявява като остро разкъсване на канала или като зърно. Вътречернодробните жлъчни пътища са разширени във всички случаи. Ако обструкцията се развие само в десния или левия чернодробен канал, може да се наложи пункция и на двата канала за прецизната ѝ локализация.

Ангиография

Дигиталната субтракционна ангиография може да визуализира чернодробната артерия и порталната вена, както и техните интрахепатални клонове. Този метод остава от голямо значение за предоперативната оценка на резектабилността на тумора.

С нарастваща холестатична жълтеница, най-вероятната клинична диагноза е периампуларен карцином. Освен това са възможни лекарствено-индуцирана жълтеница, първичен склерозиращ холангит и първична билиарна цироза. Въпреки че подобен ход не е типичен за холангиокарцинома, той трябва да бъде изключен при систематично диагностично търсене. Данните от анамнезата и обективния преглед обикновено са от малка полза при поставянето на диагнозата.

Първият етап от изследването за холестаза е ултразвуково изследване. При холангиокарцином се установява разширяване на интрахепаталните жлъчни пътища. Общият жлъчен канал може да е непроменен, промените може да са под въпрос или е възможно разширяване на канала под екстрахепаталния тумор. За установяване на нивото и параметрите на стриктурата се извършват перкутанна или ендоскопска холангиография, цитологично изследване и биопсия.

Понякога пациенти с холестаза се насочват за операция без холангиография, защото причината за запушването, панкреатичен карцином или камъни, се определя чрез други образни техники. Ако общият жлъчен канал е нормален, палпацията на областта на порта хепатис не показва аномалии и холангиограмата (без запълване на интрахепаталните жлъчни пътища) е нормална, диагнозата е под въпрос. Масата в областта на порта хепатис е твърде голяма и твърде малка, за да бъде открита. Трябва да се обърне необходимото внимание на признаци като уголемен зелен черен дроб и колабирал жлъчен мехур.

Ако ултразвуковото изследване на пациент с холестаза не разкрие разширяване на жлъчните пътища, трябва да се имат предвид други възможни причини за холестаза, включително лекарствено индуцирана жълтеница (анамнеза) и първична билиарна цироза (антимитохондриални антитела). Хистологичното изследване на чернодробната тъкан е полезно. Ако се подозира първичен склерозиращ холангит, холангиографията е основен метод за диагностика. При всички пациенти с холестаза без разширяване на жлъчните пътища, при които диагнозата е неясна, трябва да се извърши ERCP (ендокринохондриална холангиопанкреатография).

Сканирането и холангиографията могат да диагностицират стриктура на жлъчните пътища, дължаща се на холангиокарцином. В случаи на хилусни лезии се прави диференциална диагноза между метастази в лимфните възли, карцином на кистичния канал и периампуларен панкреатичен карцином, като се вземат предвид анамнезата и други образни находки.

Стадий на тумора

Ако състоянието на пациента позволява операция, трябва да се оцени резектабилността и размерът на тумора. Трябва да се идентифицират метастазите, които обикновено са късни.

Лезиите на долните и средните части на общия жлъчен канал обикновено подлежат на резекция, въпреки че трябва да се извършат ангиография и венография, за да се изключи съдова инвазия.

По-често срещаният холангиокарцином на порталната венозна стена на черния дроб е по-проблематичен. Ако холангиографията покаже засягане на чернодробните канали от втори ред на двата лоба на черния дроб (тип IV) или ангиографията покаже разпространение на тумора около главния ствол на порталната вена или чернодробната артерия, туморът е неоперабилен. В тези случаи е показана палиативна интервенция.

Ако туморът е ограничен до бифуркацията на жлъчния канал, засяга само един лоб на черния дроб или притиска клон на порталната вена или чернодробната артерия от същата страна, резекцията е възможна. Необходими са предоперативни образни изследвания, за да се определи дали черният дроб ще остане жизнеспособен след резекция. Останалият чернодробен сегмент трябва да има достатъчно голям канал, който може да бъде анастомозен с червото, непокътнат клон на порталната вена и чернодробната артерия. По време на операцията се извършват допълнителни ултразвукови изследвания и прегледи, за да се изключи засягане на лимфните възли.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]