Диагностика на главоболието

Според ICGB-2, при първични форми на главоболие, анамнезата, физикалните и неврологичните прегледи, както и допълнителните методи на изследване не разкриват органична причина за болката, т.е. изключват вторичния характер на цефалгията. Вторичните главоболия се характеризират с наличието на тясна времева връзка между началото на цефалгията и дебюта на заболяването, засилване на клиничните прояви на главоболие по време на обостряния на заболяването и облекчаване на протичането на цефалгията с намаляване на симптомите или излекуване на заболяването. Причината за главоболието може да се установи чрез събиране на анамнеза, физикални и неврологични прегледи, както и допълнителни методи на изследване.

Диагнозата на първичните форми на главоболие се основава единствено на оплаквания и анамнезни данни.

Въпроси, които да зададете на пациент с главоболие

Колко вида главоболие изпитвате? (Трябва да попитате подробно за всяко едно от тях)

Време на възникване и продължителност	Защо отидохте на лекар чак сега? От колко време имате главоболие? Колко често се случват? Какъв вид болка е: епизодична или хронична (постоянна или почти постоянна)? Колко дълго трае?
Характер	Интензитет. Характерът (качеството) на болката. Локализация и разпространение. Предвестници (продром). Свързани симптоми. Състояние след пристъп на главоболие (постдром)
Причини	Предразполагащи фактори (предизвикващи болка). Фактори, които влошават и облекчават главоболието. История на подобни главоболия в семейството
Въздействието на главоболието върху пациента и предприетите мерки	Поведение на пациента по време на пристъп на главоболие. Степента на нарушаване на ежедневните дейности и представянето по време на атака. Какво приемате за главоболие и колко е ефективно?
Състояние между атаките	Продължават ли някакви симптоми или се чувствате добре? Други съпътстващи (коморбидни) разстройства. Емоционално състояние.

Физически преглед

По-голямата част от пациентите с първична цефалгия не показват никакви неврологични симптоми по време на преглед. Само пристъп на клъстерно главоболие е съпроводен с ярки вегетативни прояви: сълзене, ринорея, изпотяване. Тревожни симптоми при пациент по време на пристъп на главоболие са хипертермия и наличие на локални неврологични признаци. Въпреки това, в случаите, когато лекарят има и най-малкото съмнение относно доброкачествения характер на пристъпите на цефалгия, както и при наличие на симптоми, е необходимо да се проведе обстоен преглед (КТ, ЯМР, ЕЕГ, ултразвуков доплер, лумбална пункция, невро-офталмологичен преглед и др.), за да се изключи органична причина за цефалгия.

Опасни сигнали за главоболие

Сигнал	Възможна причина
Внезапна поява на силно, подобно на гръмотевичен удар главоболие	Субарахноидален кръвоизлив
Главоболие с атипична аура (продължаваща повече от 1 час или със симптоми на слабост в крайниците)	Преходна исхемична атака или инсулт
Аура без главоболие при пациент без предишна анамнеза за мигрена	Преходна исхемична атака или инсулт
Аура, която се е появила за първи път по време на прием на хормонални контрацептиви	Риск от инсулт
Новопоявило се главоболие при пациент над 50-годишна възраст	Темпорален артериит
Първо главоболие при дете	Вътрекраниален тумор
Цефалгия, прогресивно нарастваща в продължение на няколко седмици, месеци	Прогресивен обемен процес
Засилване на главоболието при промени в положението на главата или натоварвания, свързани с повишено вътречерепно налягане (физическо натоварване, кашлица, напъване, кихане)	Вътрекраниален тумор

Новопоявило се главоболие при пациент с анамнеза за рак, ХИВ инфекция или имунодефицит

Други сигнали за опасност: промяна в съзнанието (ступор, объркване или загуба на паметта), наличие на фокални неврологични признаци или симптоми на системно заболяване (треска, артралгия, миалгия)

Лабораторни и инструментални методи за диагностика на главоболие

При първичните цефалгии повечето традиционни методи на изследване (ЕЕГ, РЕГ, рентгенография на черепа, невроизобразяващи методи - КТ и ЯМР) са неинформативни, т.е. не разкриват патология, която обяснява причината за главоболието. При ТКДГ и дуплексно сканиране на мозъчните съдове, много пациенти показват неспецифични промени: признаци на нарушения на венозния отток, намалена скорост на кръвния поток в басейните на някои артерии, спондилогенни ефекти върху кръвния поток в вертебралните артерии. Рентгеновите снимки на шийния отдел на гръбначния стълб често разкриват дистрофични и деформационни промени. Допълнителни изследвания, включително невроизобразяване и консултации със специалисти (невро-офталмолог, вертеброневролог, неврохирург, психиатър), са показани при съмнение за симптоматични форми на главоболие.

Трябва да се отбележи, че един пациент може да има няколко вида главоболие едновременно, следователно на един пациент могат да бъдат поставени няколко диагнози (ако са установени няколко диагнози, те трябва да бъдат подредени по важност за пациента).

Ако има няколко вида главоболие, за да се изясни тяхната природа, на пациента може да се предложи да води дневник за главоболие, което ще му помогне да се научи да различава един вид главоболие от друг. Такъв дневник ще улесни лекаря при поставянето на диагноза и обективната оценка на броя на използваните от пациента болкоуспокояващи. Следните се считат за първични форми на главоболие:

• мигрена;
• главоболие от напрежение;
• клъстерно главоболие и други тригеминални автономни цефалгии;
• други първични главоболия.

Освен това, този раздел ще се фокусира върху една форма на доброкачествено вторично главоболие - главоболие, предизвикано от медикаменти или пренапрежение, което често съпътства мигрена и тензионно главоболие. Честотата на главоболието, причинено от пренапрежение, се е увеличила значително през последните години.

Преглед за силно главоболие

Оптималното лечение на пациент, приет в спешното отделение със силно главоболие, не може да се постигне без бърза диагноза. Първата стъпка е да се определи дали пациентът изпитва тежък пристъп на първично главоболие или болката е вторична и свързана с потенциално опасно заболяване. Някои елементи от анамнезата и физикалния преглед са ключови за тази диференциална диагноза.

Анамнестични данни, показващи връзка между главоболието и „сериозно“ заболяване

1. Ако пациентът никога преди не е изпитвал подобно главоболие, вероятността от симптоматично главоболие се увеличава. Ако подобни пристъпи са били наблюдавани преди това в продължение на много месеци или години, това по-скоро показва доброкачествено състояние. На възраст над 40 години вероятността от първи мигренозен пристъп намалява, а вероятността от тумор или друга вътречерепна патология се увеличава.
2. Ако главоболието започне внезапно, достигне максималната си интензивност в рамките на няколко минути и продължи няколко часа, това винаги е причина за сериозен преглед. Главоболието, причинено от субарахноичен кръвоизлив, се описва от пациентите като усещане „сякаш някой е ударил главата с бейзболна бухалка“. При първични форми на главоболие, като мигрена или тензионно главоболие, болката достига своя максимум за поне половин час или час. Въпреки че при клъстерните главоболия усещанията се увеличават бързо, те обикновено продължават не повече от 3 часа.
3. Ако промените в съзнанието или психичното състояние настъпят преди или едновременно с главоболието, е необходима допълнителна оценка. Въпреки че мигренозните може да изглеждат уморени, особено след продължително повръщане или във връзка с употребата на големи дози аналгетици, объркването или замъгляването на съзнанието са изключително редки при първично главоболие. Тези симптоми е по-вероятно да показват вътречерепен кръвоизлив или инфекция на централната нервна система, въпреки че са възможни и при такива слабо дефинирани и трудни за диагностициране синдроми като базиларната мигрена.
4. Скорошна или съпътстваща инфекция в екстракраниални места (напр. бели дробове, параназални синуси, мастоиден израстък) увеличава риска от вторично главоболие. Тези инфекциозни огнища могат да послужат като източник за последващо развитие на инфекция на ЦНС, като менингит или мозъчен абсцес.
5. Ако главоболието се появи при интензивно физическо натоварване или усилие или скоро след травма на главата и шията, трябва да се има предвид субарахноидален кръвоизлив или дисекация на каротидната артерия. Главоболието, предизвикано от физическо натоварване, и коиталната мигрена са сравнително рядко срещани. Бързата поява на главоболие при интензивно физическо натоварване, особено при наличие на лека травма на главата и шията, трябва да породи съмнение за дисекация на каротидната артерия или вътречерепен кръвоизлив.
6. Разпространението на болка под линията на врата към гърба не е типично за мигрена и може да показва дразнене на мозъчните обвивки поради инфекция или кръвоизлив.

Други данни от историята, които могат да помогнат при диагностицирането на силно главоболие

1. Фамилна анамнеза: Мигрената често е наследствена, докато вторичните главоболия обикновено са спорадични.
2. Приети лекарства. Някои лекарства могат да причинят главоболие, а антикоагулантите и пероралните антибиотици показват възможността за кръвоизлив или нелекувана инфекция на ЦНС.
3. Анамнеза за неврологични разстройства. Предишни остатъчни неврологични симптоми могат да усложнят интерпретацията на резултатите от прегледа.
4. Локализация на главоболието. Доброкачествените главоболия са склонни да променят страната и местоположението си, поне понякога.

Диагностично важни данни от изследването

1. Сковаността на врата предполага менингит или субарахноидален кръвоизлив.
2. Отокът на зрителните дискове е признак на повишено вътречерепно налягане, което показва възможността за тумор или кръвоизлив и следователно сигнализира за необходимостта от допълнително изследване.
3. Всяко нарушение на съзнанието или ориентацията от какъвто и да е характер изисква спешно допълнително изследване.
4. Външни признаци на интоксикация. Треската не е типична за първично главоболие. Дори леко повишаване на телесната температура, както и персистираща тахикардия или брадикардия, трябва да се разглеждат като признаци на възможно инфекциозно заболяване.
5. Всеки преди това незабелязан неврологичен симптом.

Нови симптоми, като лека зенична асиметрия, понижаване на ръката с вътрешната ѝ ротация при теста на Баре, патологичен признак на стъпало, увеличават вероятността за откриване на сериозно вътречерепно заболяване. Важно е пациентът да се изследва динамично на кратки интервали, тъй като неврологичният статус може да се промени.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]