Диагностика на вегетативните кризи

Диагноза и диференциална диагноза на вегетативни кризи

Диагнозата на вегетативните кризи се основава на три критерия:

1. пароксизмално възникване и ограничение във времето;
2. полисистемни автономни нарушения;
3. наличието на емоционални и афективни синдроми.

Като вариант на вегетативна криза трябва да се разглеждат пристъпите, при които изразяването на емоционално-афективни синдроми е минимално или има отделни функционално-неврологични нарушения. Необходимо е да се разграничат вегетативните кризи от феноменологично близки пароксизмални състояния с епилептичен и неепилептичен характер.

Изключването от диагностичния диапазон на пароксизми, които външно наподобяват вегетативна криза, е първият етап на диференциалната диагностика. На втория етап е необходимо да се определи в структурата на коя клинична (нозологична) единица е възникнала вегетативната криза. Диапазонът на нозологичните единици включва психични, неврологични, соматични, ендокринни заболявания и интоксикации.

Най-често вегетативна криза се среща в клиничната картина на невротичните разстройства (до 70%), като те могат да се появят при почти всички форми на неврози.

Вегетативни кризи при ендогенни депресии

Според статистиката, вегетативни кризи се срещат при 28% от пациентите с ендогенни депресии, а при една трета от тях началото на вегетативна криза се предшества от депресивни епизоди. Виталният характер на депресивните разстройства, суицидните тенденции, отчетливите ежедневни промени в настроението и наличието на депресивни епизоди в анамнезата предполагат връзка между вегетативна криза и голяма депресия.

В момента патогенетичната връзка между вегетативната криза и депресията е предмет на оживени дебати, като причината за това е:

1. честа комбинация от вегетативна криза и депресия;
2. очевидната ефективност на антидепресантите и в двата случая.

Редица факти обаче свидетелстват срещу гледната точка на едно-единствено заболяване: на първо място, това са различни ефекти под влияние на биологични фактори. Така, лишаването от сън подобрява състоянието на пациенти с ендогенна депресия и го влошава при вегетативна криза; дексаметазоновият тест е положителен в първия случай и отрицателен във втория; въвеждането на млечна киселина естествено причинява кризи при пациенти с вегетативна криза или пациенти с депресия с вегетативна криза, но не причинява - при пациенти с чиста ендогенна депресия.

Следователно, обсъждайки честата комбинация от вегетативна криза и ендогенна депресия, може да се предположи, че наличието на ендогенна депресия вероятно е фактор, допринасящ за появата на вегетативна криза, въпреки че механизмите на това взаимодействие остават неясни.

Вегетативна криза при шизофрения

При шизофрения вегетативните кризи се описват като клинични рядкости, а тяхната особеност е включването на халюцинаторни и налудни разстройства в структурата на вегетативната криза.

Вегетативна криза при хипоталамични нарушения

В структурата на неврологичните заболявания вегетативната криза се среща най-често при пациенти с хипоталамични нарушения. Клинично хипоталамичните нарушения са представени от неврометаболитно-ендокринни и мотивационни разстройства, обикновено с конституционно-екзогенен характер. Вегетативната криза се добавя към структурата на психовегетативния синдром с невротичен генезис или в рамките на психофизиологични разстройства. Въпреки че картината на вегетативната криза в тези случаи не се различава съществено от други форми, все пак е необходимо да се отбележат индивидуалните клинични особености на тази група пациенти.

На първо място, нарушенията на хипоталамо-хипофизната регулация се откриват много преди началото на вегетативната криза. Анамнезата на тези пациенти може да включва олигоопсоменорея, първичен инфертилитет, галакторея (първична или вторична), синдром на централните поликистозни яйчници, изразени колебания в телесното тегло и др. Стресовите фактори, наред с хормоналните промени (пубертет, бременност, лактация и др.), често са провокиращи фактори; началото често се случва на фона на хормонална дисрегулация (галакторея, дисменорея). Началото на вегетативната криза понякога е съпроводено със значителни колебания в телесното тегло (до ±12-14 кг) и като правило се наблюдава намаляване на телесното тегло през първите шест месеца до една година след началото на заболяването, а увеличението по-често се дължи на лечение с психотропни лекарства. В хода на заболяването тази категория пациенти може да изпита булимични пристъпи, които някои изследователи оценяват като аналози на вегетативна криза, въз основа на факта, че при пациенти с булимия въвеждането на млечна киселина естествено провокира вегетативна криза. Лечението на тези пациенти с психотропни лекарства често е усложнено от вторична галакторея, заедно със значително повишаване на телесното тегло. Параклиничните изследвания в тези случаи показват нормално ниво на пролактин или преходна хиперпролактинемия.

Вегетативна криза при темпорална епилепсия

Темпоралната епилепсия е органично неврологично заболяване! Тя може да се комбинира с вегетативна криза. Необходимо е да се разграничат две ситуации:

• когато структурата на темпорален епилептичен пристъп (парциални припадъци) включва елементи на вегетативна криза и трябва да се проведе диференциална диагноза между вегетативна криза и епилептичен припадък;
• когато, наред с епилептичните припадъци в темпоралния лоб, пациентите изпитват вегетативни кризи.

Когато се обсъжда връзката между двете форми на пароксизми, могат да се предположат три възможни взаимовръзки:

1. Темпоралните гърчове и вегетативните кризи се „задействат“ от патологията на същите дълбоки темпорални структури;
2. Вегетативните кризи са клинична проява на поведенчески разстройства при пациенти с темпорална епилепсия;
3. Темпоралните лобови атаки и автономните кризи са два независими клинични феномена, наблюдавани при един и същ пациент.

Вегетативни кризи при ендокринни заболявания

При ендокринни заболявания вегетативните кризи възникват и изискват диференциална диагностика най-често при патология на щитовидната жлеза и феохромоцитом. При пациенти с вегетативни кризи, специално изследване на функцията на щитовидната жлеза (съдържание на Т3, Т4 и тиреостимулиращ хормон в плазмата) не показва значителни отклонения от нормата, докато 11,2% от жените, страдащи от вегетативни кризи, имат анамнеза за патология на щитовидната жлеза - хипер- и хипотиреоидизъм (в популацията патологията на щитовидната жлеза в анамнезата се среща при 1%). По този начин, при пациенти в периода на вегетативна криза вероятността за откриване на патология на щитовидната жлеза е много малка. В същото време, пациентите с патология на щитовидната жлеза (хипер- и хипотиреоидизъм) често изпитват симптоми, напомнящи вегетативни кризи, във връзка с които диференциалната диагностика на вегетативната криза и патологията на щитовидната жлеза е несъмнено уместна.

Противно на широко разпространеното мнение за значителното представяне на вегетативната криза с висока артериална хипертония при феохромоцитом, трябва да се отбележи, че феохромоцитомът е рядко заболяване и се среща при 0,1% от всички пациенти с артериална хипертония. В същото време, перманентната хипертония преобладава в клиничната картина на феохромоцитома: тя се среща в 60% от случаите, докато пароксизмалната хипертония се среща в 40%. Феохромоцитомът често е клинично „безшумен“; в 10% от случаите феохромоцитомът има екстраадренална локализация.

Важно е да се помни, че трицикличните антидепресанти инхибират обратното захващане и метаболизма на катехоламините, така че ако се подозира феохромоцитом, антидепресантите трябва да се избягват.

Вегетативни кризи при соматични заболявания

Диференциалната диагноза на психогенните форми на вегетативна криза и хипертония представлява значителни трудности за клиницистите, които са свързани с факта, че и в двата случая заболяването се развива на фона на повишен тонус и реактивност на симпатоадреналната система. Това, може би, обяснява клиничната и патогенетичната близост на вегетативната криза и хипертоничната криза, особено в ранните стадии на хипертонията.

Връзката между вегетативната криза и хипертонията може да бъде много разнообразна. Трябва да се откроят два варианта като най-типични.

При първия вариант заболяването дебютира с вегетативна криза, чиято особеност е значително повишаване на артериалното налягане и независимо от динамиката на афективния компонент, артериалната хипертония продължава да се задържа в картината на кризата. В по-нататъшното протичане на заболяването се отбелязват епизоди на артериална хипертония извън кризите, но водещите са вегетативните кризи с артериална хипертония. Особеността на протичането на такава „кризисна“ форма на хипертония е липсата или късното откриване на соматични усложнения на хипертонията (ретинална ангиопатия и левокамерна хипертрофия). Понякога е възможно да се проследи фамилният (наследствен) характер на такъв вариант на хипертония.

Във втория вариант вегетативните кризи се появяват на фона на традиционния ход на хипертонията; като правило, в тези случаи самите пациенти ясно разграничават хипертоничните кризи от вегетативните кризи, като последните субективно се понасят много по-тежко от първите. Диагнозата хипертония в този случай се основава на клинични признаци (перманентна и пароксизмална артериална хипертония) и параклинични данни (ретинална ангиопатия и левокамерна хипертрофия).

При първия и втория вариант, по отношение на диференциалната диагноза, наследствената предразположеност към хипертония оказва известна помощ.

Вегетативни кризи при пролапс на митралната клапа (MVP)

Връзката между вегетативната криза и пролапса на митралната клапа е все още предмет на дискусии. Диапазонът на представяне на митралната клапа (MVP) при пациенти с вегетативна криза варира от 0 до 50%. Най-вероятната гледна точка изглежда е, че честотата на MVP при пациенти с кризи се доближава до честотата ѝ в популацията (от 6 до 18%). В същото време, в клиничната картина на пациенти с MVP, повечето симптоми (тахикардия, пулсация, диспнея, замаяност, пресинкопални състояния и др.) са идентични с тези, наблюдавани при вегетативна криза, следователно въпросите на диференциалната диагностика при тази форма на соматична патология са актуални.

При диагностицирането на пролапс на митралната клапа, двуизмерното ехокардиографско изследване е от абсолютно значение.

Според литературата, именно наличието на пролапс на митралната клапа при пациенти с вегетативна криза определя прогностично неблагоприятния ход на заболяването с фатални изходи (мозъчни и сърдечни катастрофи). Съществува гледна точка, че основата на повишената смъртност при вегетативна криза е асимптоматичното протичане на пролапса на митралната клапа.

В заключение е уместно да се представят в общи линии редица заболявания и състояния, при които могат да възникнат вегетативни кризи или кризоподобни състояния.

1. Сърдечно-съдова система
   • Аритмии
   • Ангина пекторис
   • Хиперкинетичен сърдечен синдром
   • Синдром на пролапс на митралната клапа
2. Дихателна система
   • Обостряне на хронични белодробни заболявания
   • Остър астматичен пристъп
   • Белодробна емболия (повтаряща се)
3. Ендокринна система
   • Хипертиреоидизъм
   • Хипопаратиреоидизъм
   • Хиперпаратиреоидизъм
   • Хипогликемия
   • Синдром на Кушинг
   • Феохромоцитом
4. Неврологични заболявания
   • Темпорална епилепсия
   • Болест на Мениер
   • Хипоталамичен синдром
5. Свързано с наркотици
   • Злоупотреба със стимуланти (амфетамин, кофеин, кокаин, анорексици)
   • Синдром на абстиненция (включително алкохол)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]