Лечение на автономни кризи

Лечение на панически разстройства

Преди започване на фармакотерапия е необходимо да се оценят потенциалните резерви на нелекарственото лечение на пациент с панически разстройства. При първия контакт с пациента лекарят оценява:

• продължителност на заболяването,
• тежестта на симптомите на тревожност,
• осъзнаването от страна на пациента на естеството на заболяването му,
• наличието или отсъствието на предварителен соматичен и, ако е необходимо, неврологичен преглед,
• предишен опит в лечението с фармако- или психотерапия.

В случай че пароксизмите са се появили наскоро и вторичните психо-вегетативни синдроми все още не са се развили и пациентът е преминал адекватен соматичен преглед, понякога е достатъчен обяснителен разговор с лекаря за естеството на заболяването, евентуално в комбинация с плацебо терапия.

Специални проучвания, проведени от автора съвместно с О. В. Воробьова и И. П. Шепелева в Центъра за патология на автономната нервна система, показват, че 35-42% от пациентите, страдащи от панически атаки, са постигнали значително клинично и психофизиологично подобрение само с помощта на плацебо терапия.

Фармакотерапията на пациенти с панически разстройства включва няколко терапевтични стратегии:

1. спиране на самата атака;
2. предотвратяване на рецидив на пароксизми;
3. облекчаване на вторични психо-вегетативни синдроми.

При определяне на стратегията за лечение на пациенти с фармакологични лекарства, ползите от лечението са свързани преди всичко с рисковете, свързани с неговото прилагане.

Рисковите фактори при фармакотерапията включват странични ефекти, усложнения по време на терапията и възможността за безболезнено спиране на лекарството. Ползите от лечението включват възстановяване на здравето, социалното функциониране на пациента и възможността за предотвратяване на рецидиви.

Спиране на паническите атаки

Пациентът обикновено натрупва личен опит в спирането на атака след няколко панически атаки. Ако пациентът прибегне до помощта на лекар (извикване на линейка), за да спре първите, обикновено най-тежките, пароксизми, то при следващите атаки, след като се увери, че няма да настъпи катастрофа, пациентът намира свои собствени начини за спиране на атаката. Обикновено това е използването на няколко групи лекарства, чийто избор до голяма степен зависи от представите на пациента за естеството на заболяването и първия опит от общуването с медицината. Ако паническа атака се оценява като „инфаркт“ или „хипертонична криза“, тогава спиращите лекарства ще бъдат валокордин, корвалол, хипотензивни лекарства или бета-блокери (анаприлин, обзидан); Ако заболяването се оценява като „нервно разстройство“, тогава пациентът предпочита да използва успокоителни, обикновено бензодиазепинови лекарства или, както ги наричат, „типични бензодиазепини“ (седуксен, реланиум, тазепам, рудотел и др.).

Често пациентът идва на първия си преглед при лекаря с „спасителни“ хапчета в джоба. Всъщност, приемът на типични бензодиазепини е най-ефективният начин за спиране на паническа атака, както и на други пароксизмални състояния (например епилептични припадъци). При такъв симптоматичен метод на лечение обаче дозата на лекарството трябва да се увеличава с течение на времето, а нередовната употреба на бензодиазепини и свързаният с нея ребаунд феномен могат да допринесат за увеличаване на честотата на паническите атаки.

Следователно, може да се заключи, че облекчаването на отделни панически атаки с бензодиазепини не само не води до излекуване на пациента, но и допринася за прогресията и хронифицирането на заболяването.

Предотвратяване на повторната поява на панически атаки

Многобройни проучвания, проведени с двойно-сляпа плацебо контрола, убедително показват, че най-ефективни за предотвратяване на панически атаки са две групи лекарства: антидепресанти и атипични бензодиазепини (АБД).

Днес гамата от антидепресанти, ефективни срещу панически разстройства, се е разширила значително и включва:

1. тройни антидепресанти - имипрамин (мелипрамин), амитриптилин (триптизол), нортриптилин, кломипрамин (анафранил, гидифен);
2. тетрациклични антидепресанти - пиразидол, миансерин (миансан, леривон);
3. МАО-инхибитори - фенелзин, моклобемид (аурорикс);
4. антидепресанти от други химични групи - флуоксетин (Прозак), флувоксамин (Авоксин), тианептин (Коаксил, Стаблон), сертралин (Золофт).

Механизмите на антипанично действие на антидепресантите остават спорни. Първоначалните идеи за ефекта на антидепресантите главно върху норадренергичните системи (инхибиране на обратното захващане на норадреналин в синаптичната цепнатина) не са потвърдени от повечето автори днес. Доказано е, че лекарства, които действат изключително върху норадренергичните системи (дезипрамин и мапротилин), не са ефективни за предотвратяване на панически атаки. В момента теорията, която свързва антипаничната ефективност на антидепресантите с преобладаващ ефект върху серотонергичните системи, се счита за по-вероятна. Вероятно бъдещите проучвания ще позволят диференциране на клинични подгрупи сред пациенти с панически разстройства, които ефективно реагират на антидепресанти с различни механизми на действие.

Атипичните бензодиазепини включват клоназепам (Антелепсин, Ривотрил) и алпразолам (Ксанакс, Касадан).

Бензодиазепините (както типичните, така и атипичните) усилват действието на GABA (γ-аминомаслена киселина), която е основният инхибиторен медиатор в централната нервна система. Точката на приложение на тази група лекарства е GABA-бензодиазепиновият рецепторен комплекс. Характерна черта на ABD е високият им афинитет към бензодиазепиновите рецептори (3 пъти по-висок от този на типичните бензодиазепини).

Клиничният опит показва, че употребата на лекарства и от двете групи има своите положителни и отрицателни страни.

Известно е, че при употреба на антидепресанти, особено трициклични, през първото десетилетие от лечението може да се наблюдава обостряне на симптомите - тревожност, безпокойство, възбуда, понякога засилване на паническите атаки. Страничните ефекти на трицикличните антидепресанти са до голяма степен свързани с холинолитични ефекти и могат да се проявят като изразена тахикардия, екстрасистолия, сухота в устата, замаяност, тремор, запек, наддаване на тегло. Горните симптоми могат да доведат в началото до принудителен отказ от лечение, особено след като клиничният антипаничен ефект обикновено се забавя с 2-3 седмици от началото на терапията.

В случай на ABD, страничните ефекти се проявяват предимно като седация, която обикновено регресира след 3-4 дни с продължаване на лечението. Феноменът на ребаунд, особено изразен при алпразолам, налага често приложение на лекарството; накрая, тежката лекарствена зависимост, особено при наличие на анамнеза за токсикомания, ограничава употребата на тази група лекарства.

И в двата случая рязкото прекратяване на лечението с лекарства води до синдром на отнемане, т.е. рязко обостряне на симптомите на заболяването.

Като положителен аспект трябва да се отбележи, че при лечението на панически разстройства терапевтичният ефект може да се постигне с малки дози антидепресанти или атипични бензодиазепини. По този начин, положителен ефект може да се постигне, като се използват следните дневни дози лекарства: 75 mg амитриптилин, 25-50 mg кломипрамин, 30-60 mg миансерин, 20 mg флуоксетин, 2 mg клоназепам, 2-3 mg алитразолам.

При определяне на тактиката на терапията е необходимо да се решат два основни въпроса: изборът на лекарство и определянето на дозата.

Изборът на лекарство се определя главно от клиничната картина на заболяването и характеристиките на действието му. Въпросът за естеството на пароксизма е от съществено значение; на първо място е необходимо да се изясни дали пристъпът е паническа атака или демонстративен припадък. В последния случай, както показват нашите проучвания, ефектът от лекарствената терапия не надвишава ефективността на плацебо, така че е препоръчително незабавно да се повдигне въпросът за алтернативни методи на лечение, евентуално психотерапия. В случай на квалифициране на пароксизма като паническа атака е необходимо да се оцени продължителността на заболяването и симптомите на интерикталния период. Ако паническите атаки са се появили наскоро или началото на паническа атака е свързано с прекомерна консумация на алкохол и няма агорафобичен синдром, тогава е препоръчително да се започне терапия с ABD.

Ако паническите атаки се комбинират с агорафобия или други вторични психовегетативни синдроми (фобичен синдром, депресия, хипохондрия), тогава е необходимо да се използват антидепресанти. В случай на изразен агорафобичен синдром може да се препоръча кломипрамин; когато паническите атаки се комбинират със социални фобии, МАО-инхибиторите са ефективни, по-специално моклобемид. При избора на лекарство се препоръчва употребата на антидепресанти с минимални антихолинергични ефекти, като пиразидол, миансерин, флуоксетин, тианептин.

В някои случаи е необходима комбинирана употреба на антидепресанти и антидепресанти, тъй като антидепресантите, първо, осигуряват ранен клиничен ефект (почти още през първата седмица от лечението), и второ, помагат за спиране на паническа атака, преди антидепресантите да започнат да действат.

Следните правила могат да бъдат полезни при определяне на дозата на лекарството:

1. Необходимо е терапията да започне с малки дози (1/4-1/2 от планираната доза) с постепенно (в продължение на 2-3 дни) увеличение.
2. Критерият за максималната доза може да бъде тежестта на страничните ефекти, които не изчезват в рамките на 3-4 дни.
3. Препоръчва се лекарството да се разпредели през деня в зависимост от хипногенния ефект. Поради това, в случай на силна сънливост, се препоръчва приемът на лекарството да се измести към вечерта.
4. Ако е невъзможно да се постигне адекватна доза поради странични ефекти, е възможна комбинация от лекарства от различни групи.
5. За постигане на адекватна доза от лекарството е възможно да се използват коректори, които могат да бъдат бета-блокери.

Преди да предпише курс на лекарствена терапия, лекарят трябва да обясни на пациента основните принципи на лечението и да го предупреди за възможни трудности в процеса на лечение. В този разговор е необходимо да се подчертаят следните точки:

1. Курсът на лечение трябва да е дълъг, понякога може да продължи до една година.
2. Същността на лечението е, че то е насочено към предотвратяване на повторната поява на пристъпи и социалната адаптация на пациента.
3. Трудности могат да възникнат по време на периода на адаптация към лечението, тъй като на първия етап от действието както антидепресантите, така и ABD могат да причинят странични ефекти, които в крайна сметка изчезват сами или под влиянието на коригираща терапия. Понякога е препоръчително пациентът да бъде освободен от работа по време на периода на адаптация към лечението.
4. По време на адаптационния период към лечението, паническите атаки могат да се повторят и това не е доказателство за неефективност на терапията. За спиране на атаката могат да се препоръчат обичайните за пациента средства - типични бензодиазепини или допълнителен прием на ABD (клоназепам, алпрозалам).
5. Ефектът от терапията може да се забави, тъй като в повечето случаи антидепресантният ефект се проявява с латентен период от 14 до 21 дни след началото на употребата им.
6. Рязкото спиране на лекарствата на който и да е етап от лечението може да доведе до обостряне на заболяването, следователно в края на лечението лекарството се спира много постепенно.

Облекчаване на вторичен психовегетативен синдром. При лечението на пациенти с панически разстройства често е необходимо да се комбинират основни лекарства, насочени към предотвратяване на повтарящи се панически атаки, с лекарства, които позволяват повлияване на вторичните психовегетативни синдроми. Както бе споменато по-горе, това могат да бъдат астенодепресивни, хипохондрични, обсесивно-фобични и истерични синдроми. В тези ситуации е препоръчително да се добавят лекарства от невролептичната група: мелерил (сонапакс), терален, френолон, неулептил, еглонил, хлорпротиксен, етаперазин.

Индивидуалният подбор на фармакологични лекарства, използването на малки дози и комбинацията с когнитивно-поведенческа психотерапия и социална адаптация правят възможно днес успешното справяне с толкова широко разпространено и социално дезадаптивно страдание като паническите разстройства.