Диагностика на синдрома на извънматочна продукция на ACTH

Наличието на синдром на ектопично производство на ACTH може да бъде подозирано с бързия растеж при пациенти с мускулна слабост и особена хиперпигментация. Синдромът често развива между 50 и 60 години живот с еднаква честота при мъжете и жените, докато заболяването на Итенко-Кушинг започва между 20 и 40 години, а при жените е 3 пъти по-вероятно, отколкото при мъжете. В повечето случаи тя е болна от жени след раждането. Синдромът на ектопичното производство на АКТГ, причинен от карцином на овчи клетка, напротив, е по-често при младите пушачи. Често синдромът на ектопичното производство на ACTH не се наблюдава при деца и хора в напреднала възраст.

Рядък случай на синдром на извънматочна продукция на адренокортикотропен хормон, причинен от нефропластома, е описан при японско момиче от 5 години. В рамките на 2 месеца детето развива кушингоидно затлъстяване, заобланост на лицето, потъмняване на кожата, сексуалното развитие е съобразено с възрастта. Артериалното кръвно налягане се повиши до 190/130 mm Hg. Съдържанието на калий в плазмата е 3,9 mmol / l. Установено е значително увеличение на 17-ACS и 17-CS в ежедневната урина. Интравенозната пиелография показва нарушение на конфигурацията на левия бъбрек, а при селективна бъбречна артериография се открива нарушение на кръвообращението в долната му част. Операцията отстрани тумора - нефропластома, метастазите не бяха открити. Туморът синтезира "голяма" ACTH, бета-липотропин, бета-ендорфин и подобна на освобождаване на кортикотропин активност. След отстраняване на тумора на бъбреците, симптомите на хиперкортикоза се понижиха и функцията на надбъбречните жлези се нормализира.

Диагнозата на синдрома на ектопичното производство на AKTH се състои от клинични прояви на болестта, определяне на функцията на хипоталамо-адреналната система и локална диагноза на извънматочния тумор.

Клиничните характеристики на Кушинг типичен на ектопична тумори са липсата на затлъстяване, изразена мускулна слабост, хиперпигментация на кожата, подуване на лицето, крайниците, симптоми на рак на интоксикация. В случаите на синдрома на извънматочна АСТН, разработването на продукти с типични прояви на болестта на Кушинг се развива в продължение на няколко месеца и е тежко. При някои пациенти болестта може да се развие бавно, както при хипофизния произход. Тези изпълнения на клиничното протичане на ектопична секреция на синдрома на АСТН, свързани с тумори на вида на секреция, като ектопична тумори могат да секретират АСТН форма с по-голяма и по-малка активност от АСТН.

Надбъбречната функция в синдрома на ектопична секреция на адренокортикотропен хормон характеризира със значително увеличение в урината 17 и 17 ACS-KS, много високи нива на кортизол в плазмата и повишени нива на кортикостерон и кортизол секреция в сравнение с други форми на хиперкортизолизъм. Ако скоростта на Кушинг секреция на кортизол заболяване колебае около 100 мг / ден, когато извънматочна тумори е 200-300 мг / ден.

Плазменото съдържание на ACTH е важен показател за диагностицирането на ектопичен синдром. Нивото му обикновено се повишава от 100 до 1000 pg / ml и по-високо. Почти една трета от пациентите със синдрома на ектопична секреция на ACTH могат да имат същото повишение на нивото на този хормон, както в случая на болестта на Итенко-Кушинг.

В равнината на сканиране на ектопична синдром АСТН продукти имат повишени нива на кортикотропин стойност над 200 пг / мл и резултатите от селективно определяне на адренокортикотропен хормон в различни вени. Важна роля в диагнозата на производството на синдром на извънматочна АСТН играе съотношение концентрация АСТН получен чрез катетеризация на долната временната синус, за едновременно определяне на нивата на хормона в периферна вена. Този показател за извънматочни тумори е 1,5 и по-нисък, докато при болестта на Itenko-Cushing той варира от 2,2 до 16,7. Авторите вярват, че използването на индекса на ACTH, получен в по-ниския темпорален синус, е по-надежден, отколкото в югуларната вена.

За локална диагноза на извънматочен тумор се използва ретроградна катетеризация на долната и горната вена кава и кръвта, взета от дясната и лявата надбъбречна жлеза, се изтегля отделно. Изследвания на съдържанието на ACTH в тези проби позволяват да се открие извънматочен тумор.

Синдром на извънматочна АСТН причинена от тумор на надбъбречната медула, установена чрез определяне на АСТН във венозната кръв, получена по време на ретроградна катетеризация на долната вена кава. Показано е, че туморът отделя ACTH и MCG. В вената, притока на кръв от дясната надбъбречната жлеза, ниво на АКТХ е по-висока от тази отляво. Направена е диагноза: тумор на дясната надбъбречна жлеза. Хистологично изследване разкри параганглиома произхождащ от надбъбречната кора и кората на надбъбречната жлеза хиперплазия. Намиране на извънматочна секрецията синдром АСТН в медиастинума, щитовидната жлеза, панкреаса и други органи ще бъде на разположение в определяне АСТН в кръвта, получени чрез източване на белия дроб и далака венозната система. Ако ектопична тумори, включващи хиперкортизолизъм, обикновено не се наблюдава реакция на хипофиза-надбъбречна система на дексаметазон, и metapyron lizinvazopressina. Това се дължи на факта, че туморът автономно секретира АСТН, което на свой ред стимулира секрецията на хормони от надбъбречната кора и го кара да хиперплазия. Хиперкортизолемия инхибира секрецията на хипофизната ACTH. Ето защо, след въвеждане на екзогенни кортикостероиди (дексаметазон) и АСТН стимуланти (metopirona и лизин-вазопресин) секреция на адренокортикотропен хормон в по-голямата част от пациентите с синдрома на извънматочна производство АСТН не е активирана или инхибира. Обаче, съобщава броя на случаите, когато пациенти с извънматочна АСТН тумор е в състояние да намали нивото на кръвната и 17-OCS в урината след интравенозно и орално приложение на високи дози дексаметазон. Някои пациенти отговарят на приложението на метоппирон. Положителна реакция на дексаметазон и metopiron маркирани, когато извънматочна тумора секретира кортикотропин. Това се дължи на две причини: запазване на хипоталамо-хипофизната отношения и възможността за първична туморни клетки отговори metopiron, т.е. Намаляване на нивата на кортизол в плазмата ...

При пациент с рак на дебелото черво открива CRH продукти, което от своя страна стимулира хипофизата kortikotrofy, и това е довело до запазване на способността на хипофизата да реагира до намаляване на нивата на кортизола, причинени от metopirona на среща. Авторите също така предлагат второ обяснение на положителния отговор на пациента към това лекарство. Кортикотропин фактор, произведен от извънматочна тумор, стимулира секрецията на АСТН в него, което води до хиперплазия на надбъбречната жлеза. Хиперкортизолемия напълно подтиска хипоталамо-хипофизната функция. Следователно, увеличаване не настъпва реакция на АСТН да metopiron на ниво хипофиза, и в тумора (в този случай, рак на дебелото черво). Хипотетична схема е възможно физиологичен връзка между най ектопична тумори хипоталамус-хипофиза-надбъбречна система, и тумор, който произвежда CRH, АСТН. При тези условия, туморните хормони едновременно стимулират функцията на хипофизата и надбъбречните жлези в тялото на пациента. По този начин тяхната функция е повлияна от двойна стимулация - ACTH хипофиза и тумор. Принципът на "обратната връзка" не е изключен между тумора и надбъбречните жлези. Сложността на определяне синдром диагноза на извънматочна производство АСТН е все още в това, че в някои тумори се наблюдава периодично отделяне на кортикотропин и кортикостероиди. Механизмът на това явление, все още не е напълно изяснен, но се свързва с неравномерно развитие или тумор с кръвоизлив провежда в ектопична тумори. Имаше няколко случая на периодична секреция на хормони от карциноидни клетки на белите дробове, тимуса и феохромоцитома.

Възможно е цикличността на секрецията, наблюдавана при тумори с ектопична продукция на ACTH, да повлияе на резултатите от тестовете с дексаметазон и метоппирон. Следователно интерпретирането на получените данни понякога е трудно, например, с парадоксално увеличение на кортикостероидите при назначаването на дексаметазон.

Локалната диагноза на извънматочни тумори е сложна. В допълнение към селективното определяне на ACTH, за тази цел се използват различни рентгенови методи за изследване и компютърна томография. Търсенията трябва да започнат с изследване на гръдния кош като регион с най-честа локализация на извънматочни тумори. За да се определи основната група тумори на гръдния кош (белите дробове и бронхите), се използва томографско изследване на белите дробове. Често фокуси на рак на яйчника на този орган са много малки, лошо и късно диагностицирани, често след отстраняване на надбъбречните жлези, 3-4 години след появата на синдрома. Средните тумори (тимоми, хемодектоми) обикновено се наблюдават върху страничните рентгенови снимки или се откриват чрез компютърна томография. Тироидните тумори се откриват при сканиране с ¹³¹ 1 или технеций като "студени" области. При половината от случаите на тумори, локализирани в гърдите, се открива рак на белия дроб от овесена каша, второ място в честотата на туморите на тимуса, а след това и бронхиалния карциноид.

Диагностика и лечение на пациенти със синдром на извънматочна АСТН причинени тумор на панкреаса комплекс. Често туморът е случайно откритие. Симптомите на заболяването имат редица характеристики. Така, при пациенти с карциноид-синдрома на рак на панкреаса и на Кушинг с множество метастази в няколко месеца развиват симптоми на Cushing са изразени, един от чиито прояви е хипокалиемичния алкалоза, хиперпигментация на кожата, прогресивна мускулна слабост. Рязкото намаляване на съдържанието на калий на серума се дължи на кортизол секрецията на висока скорост (10 пъти по-голяма, отколкото в здрави) и кортикостерон (в 4-кратно над нормалното).

Диференциална диагноза на синдрома на ектопичното производство на ACTH. Клиничните прояви на Кушинг подобни на различни етиология на заболяването - болестта на Кушинг, надбъбречните тумори - glyukosterome синдром и извънматочна производство АСТН. След 45 години можете да подозирате друг източник на хиперкортизъм, а не заболяване Итенко-Кушинг. Интензивно пигментация и тежък синдром на хипокалемия почти винаги съответства на извънматочна производство АСТН, въпреки че 10% от пациентите с хиперпигментация възниква и болестта на Кушинг. При пациенти с тумор на надбъбречната кора, това никога не се случва. Изразена хипокалиемия може да възникне както в случая на болестта на Izenko-Cushing, така и при глюкостеромите при тежки пациенти.

Диференциални диагностични критерии за хиперкортизъм

Индикатори	Болест на Итенко-Кушинг	Corticosteroma	Синдром на извънматочна продукция на ACTH
Клинични прояви на хиперкортизъм	Изразена	Изразена	Може да се изрази не напълно
Възраст на пациентите	20-40 години	20-50 години	40-70 години
Мелазма	Малко изразено, рядко	Не	Интензивен
Калий в плазмата	Нормално или намалено	Нормално или намалено	Значително намалено
АСНТ в плазмата	До 200 pg / ml	Не е определено	100-1000 pg / ml
Кортизол в плазмата	Увеличена с 2-3 пъти	Увеличена с 2-3 пъти	Увеличена 3-5 пъти
17-OC в урината	Увеличена с 2-3 пъти	Увеличена с 2-3 пъти	Увеличена 3-5 пъти
Реакция на дексаметазон	Положителни или отрицателни	Отрицателен	Положителни или отрицателни
Реакция на метопирон	Положителни или отрицателни	Отрицателен	Положителни или отрицателни

По-точен диагностичен критерий е определянето на ACTH в плазмата. При болестта на Кушинг често повишени нива на хормона във втората половина на деня и нощта, и като цяло не се увеличава над 200 пг / мл. При пациенти с тумори на надбъбречната кора, ACTH или не се открива, или остава в рамките на нормалните граници. С синдрома на ектопичното производство, ACTH-индексите на съдържанието на адренокортикотропни хормони при повечето пациенти са над 200 pg / ml. При болестта на Кушинг значително повишение на АСТН се открива в югуларната вена и времева синус, докато в ектопична тумори откриване на висока концентрация на АСТН в вена зависи от мястото на тумора.

Съдържание на кортизол в плазмата и в урината и 17 еднакво ACS в урината се увеличава с болестта на Кушинг и glyukosteromah и значително увеличава при пациенти с извънматочна АСТН синдром продукти. От голямо значение за диференциалната диагноза са тестовете с дексаметазон и метоппирон.

По-голямата част от пациентите с назначаването на болестта на Кушинг при 2 мг дексаметазон 4 пъти на ден в продължение на 2 дни, не се наблюдава намаляване на нивото на 17-ACS в дневно урина на повече от 50%, но 10% от пациентите на такъв отговор. При глюкостеромите не се наблюдава понижаване на съдържанието на 17-ACS след прилагане на дексаметазон. Пациенти със синдром на извънматочна АСТН производство реакция на дексаметазон, както и в тумори на надбъбречната кора, отрицателен, но част може да бъде положителен. Реакцията на метопирон при повечето пациенти с болестта на Isenko-Cushing е положителна, но при 13% от пациентите е възможно да има отрицателна реакция. С глюкостеромите - винаги отрицателни, с извънматочни тумори, обикновено отрицателни, но при някои пациенти има и положителна.

Не във всички случаи на хиперкортизъм е лесно да се намери причината, която го причинява. Например, много е трудно да се приложи диференциална диагноза между карцинома на хипофизната жлеза и синдрома на ектопичното производство на ACTH. JD Fachinie et al. Наблюдавали пациент с злокачествен тумор на хипофизната жлеза, но с клинични и лабораторни данни, както при синдрома на ектопично производство на ACTH. При мъжете на средна възраст на фона на загуба на тегло се наблюдава повишаване на кръвното налягане, обща мелазма, хипокалиемичния алкалоза, хипергликемия, значително увеличение на урина свободен кортизол и АСТН в плазмата. Нивото на кортизол в плазмата и 17-ACS в урината парадоксално се е увеличило с приложението на дексаметазон и се е променило нормално с назначаването на метоппирон. Съдържанието на ACTH в кухината и периферната вена е същото. При пневмоенцефалографията и каротидната ангиография е открит тумор на турското седло с надраскан растеж. При хистологично изследване на отстранения тумор е открит дегранулиран базофилен аденом на хипофизата с цитологична картина на карцинома. Така в този случай болестта на Итенко-Кушинг е причинена от злокачествен тумор на хипофизната жлеза.

Симптомите са били същите като при синдрома на ектопичното производство на AKTH. Данните за пневмоенцефалографията позволяват правилно диагностициране.

Също така е трудно да се разграничи глюкостерома от синдрома на ектопичното производство на AKTH. DE Schteingart et al. Описва пациента на 41-годишна възраст с клиниката на синдрома на Isenko-Cushing. Причината за хиперкортизолемия е тумор на надбъбречната медула, която отделя ACTH. Откриването на хиперпластични надбъбречни жлези и определянето на ACTH във вените, които текат от надбъбречните жлези, направи възможно определянето на тумора на адреналната медула.

Диференциалната диагноза между болестта на Ithenko- Cushing, глюкостерома и извънматочния тумор понякога е изключително трудна. При някои пациенти той може да бъде доставен години след адренелектомията. За всички форми на хиперкортизъм е необходима най-ранна диагноза, тъй като хиперкортизолемия е голяма заплаха за тялото. Ектопичният тумор се характеризира с злокачествено развитие и метастази. Късна диагноза на синдрома на ектопичните продукти ACTH ограничава провеждането на терапевтични мерки.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]