Диагностика на пневмония

Диагнозата на пневмонията се основава на идентифицирането на 5 от най-простите и информативни клинични, лабораторни и инструментални признака, наречени „златен стандарт“ на диагностиката:

1. Остро начало на заболяването, съпроводено с повишаване на телесната температура над 38°C.
2. Внезапно начало или забележимо усилване на кашлицата с отделяне на храчки, предимно гнойни и/или хеморагични по природа.
3. Появата на отсъстваща преди това локална притъпеност (скъсяване) на перкуторния звук и описаните по-горе аускултативни явления, характерни за лобарна (крупозна) или фокална пневмония (отслабване на дишането, бронхиално дишане, крепитация, влажни финозъби звучни хрипове, шум от плеврално триене).
4. Левкоцитоза или (по-рядко) левкопения в комбинация с неутрофилна промяна.
5. Рентгенологични признаци на пневмония - фокални възпалителни инфилтрати в белите дробове, които не са били открити преди това.

Диференциална диагноза на пневмония

Въпреки това, съвременните подходи към етиотропното лечение на пациенти с пневмония изискват редица допълнителни лабораторни и инструментални изследвания с цел евентуална идентификация на патогена, диференциална диагноза на белодробните увреждания, оценка на функционалното състояние на дихателната система и навременна диагностика на усложненията на заболяването. За тази цел, освен рентгенография на гръдния кош, общи и биохимични кръвни изследвания, се предвиждат следните допълнителни изследвания:

• изследване на храчки (микроскопия на оцветен препарат и посявка за идентифициране на патогена);
• оценка на функцията на външните дихателни пътища;
• изследване на кръвните газове и насищането на артериалната кръв с кислород (в случаите
• тежка пневмония, изискваща лечение в интензивно отделение;
• многократни кръвни изследвания „за стерилност“ (при съмнение за бактериемия и сепсис);
• Рентгенова компютърна томография (ако традиционното рентгеново изследване не е достатъчно информативно);
• плеврална пункция (ако има излив) и някои други.

Изборът на всеки от тези методи е индивидуален и трябва да се основава на анализ на характеристиките на клиничната картина на заболяването и ефективността на диагностиката, диференциалната диагностика и лечението.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Рентгенова диагностика на пневмония

Рентгеновите методи за изследване са от решаващо значение при диагностицирането на пневмония. В момента в клиниката широко се използват методи като флуороскопия и рентгенография на гръдния кош, томография и компютърна томография. Практикуващият лекар трябва да има добро разбиране за възможностите на тези методи, за да може правилно да избере най-информативния от тях във всеки конкретен случай на заболяването и, ако е възможно, да намали радиационното натоварване на пациента.

Рентгенова снимка

Трябва да се има предвид, че един от най-достъпните и широко разпространени методи за рентгеново изследване - рентгенография на гръдния кош - има редица съществени недостатъци, а именно:

1. се характеризира с известна субективност при интерпретацията на рентгеновото изображение,
2. не позволява обективно сравнение на радиологичните данни, получени по време на многократни изследвания и
3. е съпроводено с голямо радиационно натоварване на пациента и медицинския персонал.

Следователно, обхватът на приложение на флуороскопския метод в клиничната практика очевидно трябва да се ограничи до изследване на гръдните органи по време на тяхното движение (например, изследване на подвижността на диафрагмата, характера на движенията на сърцето по време на неговото свиване и др.) и изясняване на топографията на патологичните промени в белите дробове, използвайки различни позиции на пациента.

Рентгенова снимка

Основният метод за рентгеново изследване на дихателните органи е рентгенографията в две проекции - директна и странична, позволяваща получаване на обективна и документирана информация за състоянието на гръдните органи. В този случай е необходимо, ако е възможно, да се установи не само естеството на патологичния процес, но и точно да се определи неговата локализация, съответстваща на проекцията на определен лоб на белия дроб и белодробните сегменти.

Радиологичната диагноза на пневмония се основава на резултатите от изследване на белодробните полета, включително оценка на:

• характеристики на белодробния модел;
• състояния на корените на белите дробове;
• наличие на широко разпространено или ограничено потъмняване на белодробните полета (уплътняване на белодробната тъкан);
• наличието на ограничено или дифузно просветление на белодробната тъкан (повишена проветривост).

От голямо значение е и оценката на състоянието на скелета на гръдния кош и определянето на положението на диафрагмата.

Корените на белите дробове, разположени в средната зона на белодробните полета между предните краища на 2-ро и 4-то ребро, се образуват от сенките на клоните на белодробната артерия и белодробните вени, както и от големите бронхи. В зависимост от разположението им спрямо равнината на екрана, те се представят на рентгеновото изображение като разклоняващи се ивици или ясни кръгли или овални образувания. Сенките на съдовете, които образуват корена на белия дроб, продължават отвъд него в белодробните полета, образувайки белодробен модел. Обикновено той е ясно видим в централната коренова зона, а по периферията е представен само от няколко, много малки съдови клона.

По-долу е дадено кратко описание на рентгенографската картина, характерна за два клинични и морфологични варианта на пневмония (лобарна и фокална), както и някои характеристики на рентгенографските промени при пневмония с различна етиология.

Томография

Томографията е допълнителен метод за "слойно" рентгеново изследване на органи, който се използва при пациенти с пневмония за по-детайлно изследване на белодробния модел, естеството на патологичния процес в белодробния паренхим и интерстициум, състоянието на трахеобронхиалното дърво, корените на белите дробове, медиастинума и др.

Принципът на метода е, че в резултат на синхронното движение на рентгеновата тръба и филмовата касета в обратна посока, върху филма се получава достатъчно ясно изображение само на онези части от органа (неговите „слоеве“), които са разположени на нивото на центъра, или оста на въртене на тръбата и касетата. Всички останали части („слон“), разположени извън тази равнина, се „размазват“, сякаш изображението им става размазано.

За получаване на многослойно изображение се използват специални касети, в които няколко филма се поставят на необходимото разстояние един от друг. По-често се използва така наречената надлъжна томография, когато слоевете, които трябва да се изолират, са в надлъжна посока. „Ъгълът на завъртане“ на тръбата (и касетата) обикновено е 30-45°. Този метод се използва за изследване на белодробните съдове. За оценка на аортата, белодробната артерия, долната и горната празна вена е по-добре да се използва напречна томография.

Във всички случаи изборът на дълбочината на томографското изследване, стойността на експозицията, ъгъла на завъртане и други технически параметри на изследването се извършва само след анализ на предварително направеното рентгеново изображение.

При заболявания на дихателните органи томографският метод се използва за изясняване на характера и индивидуалните детайли на патологичния процес в белите дробове, както и за оценка на морфологичните промени в трахеята, бронхите, лимфните възли, съдовете и др. Този метод е особено важен при изследване на пациенти, при които има съмнение за туморен процес в белите дробове, бронхите и плеврата.

Скринингова програма за съмнение за пневмония

Според консенсуса на Руския конгрес на пулмолозите (1995 г.), за пневмония се препоръчва следният обем изследвания.

1. Необходими изследвания за всички пациенти
   • клиничен преглед на пациенти;
   • клиничен кръвен тест;
   • Рентгенова снимка на белите дробове в две проекции;
   • бактериоскопия на храчки, оцветени по Грам;
   • посявка на храчки с количествена оценка на флората и определяне на нейната чувствителност към антибиотици;
   • общ анализ на урината.
2. Изследвания, проведени според показанията
   • изследване на функцията на външното дишане при нарушения на вентилацията;
   • изследване на кръвните газове и киселинно-алкалния баланс при тежки пациенти с дихателна недостатъчност;
   • плеврална пункция с последващо изследване на плевралната течност при пациенти с наличие на течност в плевралната кухина;
   • томография на белите дробове, ако има съмнение за разрушаване на белодробната тъкан или белодробна неоплазма;
   • серологични тестове (откриване на антитела срещу патогена) - за атипична пневмония;
   • биохимичен кръвен тест за тежка пневмония при лица над 60-годишна възраст;
   • фибробронхоскопия - при съмнение за тумор, хемоптиза или продължителна пневмония;
   • изследване на имунологичния статус - при продължителна пневмония и при лица с признаци на имунодефицит;
   • белодробна сцинтиграфия - при съмнение за белодробна емболия.

Рентгенови признаци на лобарна пневмония

Етап на прилива

Най-ранната рентгенографска промяна, която се наблюдава през първия ден на лобарна пневмония (стадий на зачервяване), е усилване на белодробния модел в засегнатия лоб, причинено от увеличаване на кръвоснабдяването на белодробните съдове, както и от възпалителен оток на белодробната тъкан. По този начин, в стадия на зачервяване, се наблюдава усилване както на съдовите, така и на интерстициалните компоненти на белодробния модел.

Наблюдава се и леко разширяване на корена на белия дроб от засегнатата страна, структурата му става по-малко отчетлива. В същото време прозрачността на белодробното поле остава практически непроменена или е леко намалена.

Ако фокусът на развиваща се лобарна пневмония се намира в долния лоб, се наблюдава намаляване на подвижността на съответния купол на диафрагмата.

Стадий на хепатизация

Стадият на хепатизация се характеризира с появата на 2-3-ия ден от началото на заболяването на интензивно хомогенно потъмняване, съответстващо на проекцията на засегнатия лоб на белия дроб. Интензитетът на сянката е по-изразен по периферията. Размерът на засегнатия лоб е леко увеличен или непроменен; намаляване на обема на лоба се наблюдава сравнително рядко. Наблюдава се разширяване на корена на белия дроб от страната на лезията, коренът става неструктурен. Плеврата е уплътнена. Луменът на големите бронхи при лобарна пневмония остава свободен.

Етап на разрешаване

Стадият на разрешаване се характеризира с постепенно намаляване на интензитета на сянката и нейната фрагментация. При неусложнена пневмония пълната резорбция на инфилтрата настъпва след 2,5-3 седмици. В други случаи на мястото на засегнатия лоб се запазва увеличение на белодробния модел с области на неговата деформация, което е рентгенологичен признак на пневмофиброза. Същевременно се запазва леко удебеляване на плеврата.

Рентгенови признаци на фокална пневмония

Фокалната бронхопневмония се характеризира с инфилтрация на алвеоларната и интерстициалната тъкан и засягане на белодробния корен от засегнатата страна във възпалителния процес. В началните стадии на заболяването се наблюдава локализирано усилване на белодробния модел и леко разширяване на белодробния корен. След известно време в белодробното поле започват да се появяват относително малки (от 0,3 до 1,5 см в диаметър) и различни по форма огнища на инфилтрация (потъмняване). Те се характеризират с множественост, вариращ размер, ниска интензивност на сянката, размазани контури и като правило са съпроводени с усилване на белодробния модел. Корените на белите дробове стават разширени, слабо структурирани, с неясни контури.

Често се откриват леко увеличени перибронхиални лимфни възли. Наблюдава се и ограничена подвижност на купола на диафрагмата.

В неусложнени случаи, под влияние на противовъзпалително лечение, обикновено се наблюдава положителна динамика на рентгеновата картина и след 1,5-2 седмици белодробните инфилтрати се абсорбират. Понякога бронхопневмонията може да бъде усложнена от реактивен плеврит или разрушаване на белодробната тъкан.

Рентгенови признаци на стафилококова пневмония

Рентгеновата картина на стафилококовата пневмония се характеризира с наличието на множество възпалителни инфилтрати, най-често разположени в двата бели дроба. Възпалителните инфилтрати често се сливат. Има тенденция към разпадането им с образуване на ограничено просветление с хоризонтално ниво на течност на фона на сенки. При „булозната форма“ на пневмония кухините могат да изчезнат безследно на едни места и да се появят на други. Често се наблюдава излив в плевралната кухина.

След разрешаването на стафилококова пневмония, засиленият белодробен модел се запазва дълго време, а в някои случаи се образуват области на плеврална склероза, на мястото на кухините остават кисти и уплътняването на плевралните листове (сраствания) се запазва.

Рентгенови признаци на пневмония, причинена от Klebsiella

Характерна особеност на Фридлендъровата пневмония, причинена от Klebsiella, е обширността на увреждането на белодробната тъкан, което е рентгенологично очевидно още от първите дни на заболяването. Множество големи или по-малки възпалителни инфилтрати бързо се сливат помежду си, обхващайки големи области на белия дроб, често съответстващи на проекцията на цял лоб на белия дроб („псевдолобарна“ пневмония). Доста бързо в инфилтрата се появяват множество гниещи кухини, които също са склонни да се сливат и да образуват голяма кухина с хоризонтално ниво на течността. Заболяването често се усложнява от развитието на ексудативен плеврит.

Протичането на пневмонията на Фридлендър е продължително (до 2-3 месеца). След възстановяване, като правило, остават области на изразена плеврална склероза и карнификация на белия дроб. Често се образуват бронхиектазии, а плевралната кухина е частично облитерирана.

Рентгенови признаци на пневмония, причинена от вътреклетъчни патогени

При легионелозна пневмония рентгенографските промени са разнообразни. Най-често се откриват множествени инфилтрати и в двата бели дроба, които по-късно се сливат в обширно лобарно потъмняване. Разпадането на тъканите и образуването на абсцеси са доста редки. Резорбцията на инфилтратите и нормализирането на рентгенографската картина при неусложнени случаи на заболяването настъпва след 8-10 седмици.

При микоплазмена пневмония, рентгенографиите могат да покажат само локализирано усилване и деформация на белодробния модел, отразяващи инфилтрация на интерстициалната тъкан. При някои пациенти в това фоайе се появяват фокални сенки с ниска интензивност, които са склонни да се сливат. Нормализиране на рентгенографската картина настъпва след 2-4 седмици.

При хламидиална пневмония първоначално се определят също фокално усилване и деформация на белодробния модел, разширяване на белодробния корен и плеврална реакция под формата на неговото уплътняване. Впоследствие на този фон могат да се появят множество възпалителни огнища с ниска интензивност и неясни контури. След изчезването им по време на лечението, усилването на белодробния модел персистира дълго време, понякога се виждат дискоидни ателектази. Нормализиране на рентгенографската картина настъпва след 3-5 седмици.

Компютърна томография за пневмония

Компютърната томография (КТ) е високоинформативен метод за рентгеново изследване на пациент, който намира все по-широко разпространение в клиничната практика. Методът се характеризира с висока резолюция, позволяваща визуализация на огнища с размер до 1-2 мм, възможност за получаване на количествена информация за плътността на тъканите и удобство при представяне на рентгеновата картина под формата на тънки (до 1 мм) последователни напречни или надлъжни „секции“ на изследваните органи.

Всеки тъканен слой се осветява в импулсен режим с помощта на рентгенова тръба с колиматор с прорези, която се върти около надлъжната ос на тялото на пациента. Броят на такива осветявания под различни ъгли достига 360 или 720. Всеки път, когато рентгеновите лъчи преминават през тъканен слой, лъчението се отслабва, в зависимост от плътността на отделните структури на изследвания слой. Степента на отслабване на рентгеновите лъчи се измерва с голям брой специални високочувствителни детектори, след което цялата получена информация се обработва от високоскоростен компютър. В резултат на това се получава изображение на органен срез, в което яркостта на всяка координатна точка съответства на плътността на тъканта. Анализът на изображението се извършва както автоматично с помощта на компютър и специални програми, така и визуално.

В зависимост от специфичните цели на изследването и естеството на патологичния процес в белите дробове, операторът може да избере дебелината на аксиалните срезове и посоката на томографията, както и един от трите режима на изследване.

1. Непрекъсната компютърна томография (КТ), когато последователно се получава изображение на всички секции на орган без изключение. Този метод на томография позволява получаването на максимална информация за морфологичните промени, но се характеризира с високо радиационно натоварване и цена на изследването.
2. Дискретна компютърна томография с даден относително голям интервал между срезовете, което значително намалява радиационното натоварване, но води до загуба на част от информацията.
3. Целенасочената компютърна томография (КТ) включва щателно послойно изследване на една или повече области от интересуващия лекар орган, обикновено в областта на предварително установена патологична формация.

Непрекъснатата компютърна томография (КТ) на белите дробове позволява получаване на максимална информация за патологичните промени в органа и е показана предимно при обемни процеси в белите дробове, когато не се изключва наличието на рак на белия дроб или метастатични лезии на органите. В тези случаи КТ дава възможност за детайлно изучаване на структурата и размера на самия тумор и за изясняване на наличието на метастатични лезии на плеврата, медиастиналните лимфни възли, белодробните корени и ретроперитонеалното пространство (при КТ на коремните органи и ретроперитонеалното пространство).

Дискретната компютърна томография е по-показана при дифузни патологични процеси в белите дробове (пиевмокониоза, алвеолит, хроничен бронхит и др.), когато се предполага хирургично лечение.

Таргетната компютърна томография (КТ) се използва главно при пациенти с установена диагноза и установен характер на патологичния процес, например за изясняване на контура на обемно образувание, наличието на некроза в него, състоянието на околната белодробна тъкан и др.

Компютърната томография има значителни предимства пред конвенционалното рентгеново изследване, тъй като позволява откриване на по-фини детайли на патологичния процес. Следователно, показанията за използване на КТ метода в клиничната практика по принцип са доста широки. Единственият съществен фактор, ограничаващ използването на метода, е високата му цена и ниската му достъпност за някои лечебни заведения. Като се има предвид това, може да се съгласи с мнението на редица изследователи, че „най-общите показания за КТ на белите дробове възникват в случаите, когато информационното съдържание на конвенционалното рентгеново изследване е недостатъчно за установяване на окончателна диагноза и резултатите от КТ са способни да повлияят на тактиката на лечение“.

При пациенти с пневмония необходимостта от компютърна томография (КТ) е около 10%. При КТ инфилтративните промени в белите дробове се откриват в по-ранни стадии на заболяването.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Общ клиничен кръвен тест за пневмония

Общ клиничен кръвен тест е включен в задължителния план за прегледи за всички хоспитализирани и амбулаторни пациенти с пневмония. Най-голяма диагностична стойност има броят на левкоцитите, определянето на левкоцитната формула и СУЕ.

Брой на белите кръвни клетки

Обикновено общият брой на левкоцитите е (4,0-8,8) x 10 ⁹ /l.

Левкоцитозата е типична за повечето пациенти с бактериална пневмония. Тя показва ускорено съзряване на левкоцитите в хематопоетичните органи под влиянието на множество естествени стимулатори на левкопоезата: физични и химични фактори на възпалението, включително медиатори на възпалението, продукти от тъканния разпад, хипоксемия, образувани имунни комплекси, някои токсични вещества, повишена функция на хипофизно-надбъбречната система, която контролира процеса на съзряване на левкоцитите, и други. Повечето от тези фактори са естествени сигнали за активиране на защитните функции на левкоцитите.

Левкоцитозата при пациенти с пневмония в повечето случаи отразява задоволителна реактивност на костномозъчната хематопоетична система в отговор на външни и вътрешни стимулатори на левкопоезата. В същото време левкоцитозата е доста чувствителен маркер за тежестта на възпалителния процес в белите дробове.

В същото време трябва да се помни, че при пневмонии, причинени от хламидия, в повечето случаи се наблюдава умерена левкопения (намаляване на броя на левкоцитите до по-малко от 4,0 x 10°/l). При микоплазмени пневмонии общият брой на левкоцитите обикновено остава нормален (около 8,0 x 10 ⁹ /l), въпреки че левкоцитоза или левкопения се определя в 10-15% от случаите. Накрая, вирусните инфекции обикновено са съпроводени с повишаване на СУЕ и нормален или намален брой левкоцити (левкопения).

Във всички останали случаи на бактериална пневмония, причинена от пневмококи, стрептококи, стафилококи, Haemophilus influenzae, Legionella, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa и др., появата на левкопения, като правило, показва значително потискане на левкопоезата в хематопоетичните органи и е много неблагоприятен прогностичен признак. Това се наблюдава по-често при възрастни хора, изтощени и отслабени пациенти, което е свързано с намаляване на имунитета и общата резистентност на организма. Освен това, трябва да се помни, че левкопенията може да бъде свързана с употребата на някои лекарства (антибиотици, цитостатици, нестероидни противовъзпалителни средства и др.) и автоимунни процеси, които усложняват, по-специално, протичането на пневмонията.

Левкоцитозата е типична за повечето пациенти с бактериална пневмония. Изключенията са пневмонията, причинена от хламидия и микоплазма, както и повечето вирусни инфекции, при които може да се наблюдава умерена левкопения или нормален брой левкоцити.

Появата на левкопения при пациенти с бактериална пневмония може да показва значително потискане на левкопоезата и е много неблагоприятен прогностичен признак, показващ намаляване на имунитета и общата резистентност на организма. Освен това, левкопенията може да се развие на фона на лечение с антибиотици, цитостатици и нестероидни противовъзпалителни средства.

Левкоцитна формула

Броят на белите кръвни клетки е процентното съотношение на различните видове бели кръвни клетки в периферната кръв. Броят на белите кръвни клетки се изчислява чрез имерсионна микроскопия на оцветени намазки, оцветени по Романовски-Гимза или други методи.

Диференцирането на различните видове левкоцити и изчисляването на левкоцитната формула изисква добро познаване на морфологичните особености на различните левкоцити и общата схема на хематопоезата. Миелоидният ред на хематопоезата е представен от клетки от гранулоцитния, мегакариоцитния, моноцитния и еритроцитния хематопоетичен ред.

Гранулоцитите са кръвни клетки, чиято най-характерна морфологична характеристика е отчетливата гранулираност на цитоплазмата (неутрофилен, еозинофилен или базофилен). Тези клетки имат общ предшественик и единна еволюция до стадия промиелоцит, след което настъпва постепенна диференциация на гранулоцитите в неутрофили, еозинофили и базофили, които се различават значително един от друг по своята структура и функция.

Неутрофилите имат обилна, фина, прахообразна гранулация с розово-виолетов цвят. Зрелите еозинофили се отличават с едра гранулация, заемаща цялата цитоплазма, с аленочервен цвят („китов хайвер“). Гранулацията на базофилите е едра, хетерогенна, тъмновиолетова или черна.

Младите незрели гранулоцитни клетки (миелобласт, промиелоцит, неутрофилни, еозинофилни и базофилни миелоцити и мегамиелоцити) са по-големи по размер, имат голямо кръгло или леко вдлъбнато ядро с по-нежен и фин модел и светъл цвят. Ядрата им често съдържат ядърца.

Зрелите гранулоцити (лентовидни и сегментирани) са по-малки по размер, ядрата им са с по-тъмен цвят и изглеждат като извити пръчици или отделни сегменти, свързани с „нишка“ от ядрено вещество. Ядрата не съдържат ядреца.

Клетките от моноцитния ред се характеризират с бледосин или сивкав цвят на цитоплазмата, лишен от изразената гранулираност, характерна за гранулоцитите. В цитоплазмата могат да се открият само отделни малки азурофилни гранули, както и вакуоли. В незрелите клетки от моноцитния ред (монобласт, промоноцит) ядрото е голямо, заемащо по-голямата част от клетката. Ядрото на зрял моноцит е по-малко по размер и има вид на пеперуда или гъба, въпреки че често може да приема доста причудливи форми.

Клетките на лимфоидния хематопоетичен зародиш (лимфобласт, пролимфоцит и лимфоцит) се характеризират с много голямо, кръгло, понякога бобовидно ядро с плътна структура, заемащо почти цялата клетка. Цитоплазмата със син или светлосин цвят е разположена в тясна ивица около ядрото. Тя е лишена от специфична гранулираност, поради което лимфоцитите, заедно с моноцитите, се наричат агранулоцити. Обикновено, както е известно, в периферната кръв се откриват само зрели левкоцитни клетки:

• сегментирани неутрофили, еозинофили и базофили;
• лентови неутрофили (понякога еозинофили);
• моноцити;
• лимфоцити.

Дегенеративни форми на левкоцити

В допълнение към описаните по-горе клетки, при пневмония, инфекции и гнойно-възпалителни заболявания се откриват така наречените прегенеративни форми на левкоцити. Следните форми се откриват най-често

1. Неутрофили с токсична гранулираност и вакуолизация на цитоплазмата. Токсичната гранулираност на неутрофилите възниква в резултат на коагулация на цитоплазмения протеин под въздействието на инфекциозен или токсичен агент. В тези случаи, освен фината, деликатна гранулираност, характерна за неутрофилите, в цитоплазмата се появяват големи, груби, базофилно оцветени гранули и вакуоли. Токсичната гранулираност и вакуолизацията на цитоплазмата на неутрофилите и моноцитите често се срещат при тежка пневмония, като тежка пневмококова лобарна пневмония и други гнойно-възпалителни заболявания, съпроводени с тежка интоксикация.
2. Хиперсегментирани неутрофили, чието ядро се състои от 6 или повече сегмента, се откриват при B12-фолатнодефицитна анемия, левкемия, както и при някои инфекции и гнойно-възпалителни заболявания, отразявайки така нареченото ядрено изместване на неутрофилите надясно.
3. Дегенеративни промени в лимфоцитите под формата на пикнотично ядро, понякога с двуделна структура, и слабо развитие или липса на цитоплазма.
4. Атипичните мононуклеарни клетки са клетки, които съчетават някои морфологични характеристики на лимфоцитите и моноцитите: те са по-големи от нормалните лимфоцити, но не достигат размера на моноцитите, въпреки че съдържат моноцитно ядро. По морфология лимфомоноцитите наподобяват бластните клетки и често се срещат при инфекциозна мононуклеоза.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Интерпретация на резултатите

Левкоцитна формула при здрави хора

	Гранулоцити				Агранулоцити
	Неутрофили		Еозинофили	Базофили	Лимфоцити	Моноцити
	Пръчково-ядрен	Сегментирано-ядрен
% от общия брой левкоцити	1-6%	47-72%	0,5-5%	0-1%	19-37%	3-11%
Абсолютно количество (nx 109 / l)	0,04-0,3	2.0-5.5	0,02-0,3	0-0,65	1.2-3.0	0,09-0,6

При различни патологични състояния, включително пневмония, може да възникне следното:

• промяна в левкоцитната формула (увеличаване или намаляване на всякакъв вид левкоцити);
• появата на различни дегенеративни промени в ядрото и цитоплазмата на зрели левкоцитни клетки (неутрофили, лимфоцити и моноцити);
• появата на млади незрели левкоцити в периферната кръв.

За да се интерпретират правилно промените в левкоцитната формула, е необходимо да се оценят не само процентните съотношения на различните видове левкоцити, но и тяхното абсолютно съдържание в 1 литър кръв. Това се дължи на факта, че промяната в процента на отделните видове левкоцити не винаги съответства на истинското им увеличение или намаление. Например, при левкопения, причинена от намаляване на броя на неутрофилите, в кръвта може да се открие относително увеличение на процента на лимфоцитите и моноцитите, докато абсолютният им брой всъщност ще бъде нормален.

Ако наред с процентното увеличение или намаление на отделните видове левкоцити се наблюдава и съответна промяна в абсолютното им съдържание в 1 литър кръв, говорим за тяхната абсолютна промяна. Увеличението или намаляването на процента на клетките с нормалното им абсолютно съдържание в кръвта съответства на понятието за относителна промяна.

Нека разгледаме диагностичното значение на някои промени в левкоцитната формула, които най-често се срещат в клиничната практика, включително при пациенти с пневмония.

Неутрофилията - увеличение на броя на неутрофилите над 6,0 x 10 ⁹ /l - е отражение на уникалната защита на организма в отговор на множество екзогенни и ендогенни фактори. Най-честите (но не единствените) причини за неутрофилия, в повечето случаи комбинирана с левкоцитоза, са:

1. Остри инфекции (бактериални, паразитни, гъбични, рикетсиозни и др.).
2. Остри възпалителни и гнойни процеси (пневмония, сепсис, абсцес, ексудативен плеврит, плеврален емпием и много други).
3. Заболявания, съпроводени с некроза, гниене и увреждане на тъканите.
4. Интоксикация.

При оценката на диагностичното и прогностично значение на неутрофилното изместване е важно да се определи процентното съотношение на незрелите и зрелите форми на неутрофилите. За тази цел се изчислява ядреният индекс на неутрофилното изместване - съотношението на съдържанието на миелоцити, метамиелоцити и лентови неутрофили към сегментирани неутрофили.

Индекс на ядрено изместване = миелоцити + метамиелоцити + лентови/сегментирани

Обикновено индексът на ядрено изместване е 0,05-0,1.

• Лявото изместване на кръвната формула е увеличение на броя на лентовидните неутрофили в периферната кръв и (по-рядко) появата на малък брой незрели гранулоцити (метамиелоцити, миелоцити и дори единични миелобласти), което показва значително дразнене на костния мозък и ускоряване на левкопоезата. Ядреният индекс на неутрофилно изместване в този случай надвишава 0,1.
• Изместването на кръвната формула надясно е увеличение на броя на зрелите сегментирани неутрофили в периферната кръв, поява на хиперсегментирани неутрофили и намаляване или изчезване на лентовидни неутрофили. Индексът на ядрено изместване е по-малък от 0,05.

При повечето пациенти с пневмония, остри инфекции, гнойно-възпалителни и други заболявания, придружени от неутрофилия, изместването на кръвната формула наляво се ограничава само до увеличаване на броя на лентовите неутрофили (хипорегенеративно ядрено изместване), което в комбинация с умерена левкоцитоза като правило показва относително лека инфекция или ограничен гнойно-възпалителен процес и добра резистентност на организма.

В тежки случаи на заболяването и запазена резистентност на организма се наблюдава изместване на кръвната формула към метамиелоцити, миелоцити и (по-рядко) към миелобласти (хиперрегенеративно ядрено изместване наляво), което в комбинация с висока левкоцитоза и неутрофилия се определя като левкемоидна реакция от миелоиден тип, тъй като наподобява кръвната картина при миелолевкемия. Тези промени обикновено са съпроводени с хипо- и анеозинофилия, относителна лимфопения и моноцитопения.

Неутрофилия с дегенеративно ядрено изместване наляво, която се проявява с увеличаване на незрелите форми на неутрофили и поява в периферната кръв на дегенеративно променени сегментирани неутрофили (токсична гранулираност, пикноза на ядрата, вакуолизация на цитоплазмата), се наблюдава и при тежка пневмония, гнойно-възпалителни заболявания и ендогенни интоксикации и показва потискане на функционалната активност на костния мозък.

Неутрофилията с изразено изместване на кръвната формула наляво в комбинация с лека левкоцитоза или левкопения, като правило, показва тежък ход на патологичния процес и слаба резистентност на организма. Често такава кръвна картина се наблюдава при възрастни и сенилни хора и при отслабени и изтощени пациенти.

Неутрофилията с ядрено изместване надясно (увеличаване на сегментираните и хиперпигментирани неутрофили, намаляване или изчезване на лентовидни неутрофили), като правило, показва добра, адекватна защитна реакция на костномозъчната хематопоеза към инфекция или възпаление и благоприятен ход на заболяването.

Тежкият ход на много пневмонии, както и на инфекциозни, генерализирани гнойно-възпалителни, дегенеративни и други заболявания със запазена телесна резистентност, често е съпроводен с изразена неутрофилия, левкоцитоза и хиперрегенеративно изместване на кръвната формула наляво.

Появата на дегенеративни форми на неутрофили в периферната кръв (токсична гранулираност, пикноза на ядрата и други промени), както и изразена неутрофилия и ядрено изместване наляво в комбинация с лека левкоцитоза или левкопения в повечето случаи показват потискане на функционалната активност на костния мозък, намаляване на резистентността на организма и са много неблагоприятни признаци.

Неутропенията - намаляване на броя на неутрофилите под 1,5 x 10 ⁹ /l - показва функционално или органично потискане на хематопоезата в костния мозък или интензивно разрушаване на неутрофилите под влияние на антитела към левкоцити, циркулиращи имунни комплекси или токсични фактори (автоимунни заболявания, тумори, алевкемични форми на левкемия, ефект на някои лекарства, хиперспленизъм и др.). Трябва да се има предвид и възможността за временно преразпределение на неутрофилите в съдовото легло, което може да се наблюдава например при шок. Неутропенията обикновено се комбинира с намаляване на общия брой на левкоцитите - левкопения.

Най-честите причини за неутропения са:

1. Инфекции: вирусни (грип, морбили, рубеола, варицела, инфекциозен хепатит, СПИН), някои бактериални (коремен тиф, паратиф, бруцелоза), рикетсиозни (тиф), протозойни (малария, токсоплазмоза).
2. Други остри и хронични инфекции и възпалителни заболявания, които протичат в тежки форми и/или придобиват характер на генерализирани инфекции
3. Ефектът на някои лекарства (цитостатици, сулфонамиди, аналгетици, антиконвулсанти, антитироидни лекарства и др.).

Неутропенията, особено когато е комбинирана с неутрофилно изместване наляво и се развива на фона на гнойно-възпалителни процеси, за които неутрофилията е типична, показва значително намаляване на резистентността на организма и неблагоприятна прогноза за заболяването. Такава реакция на костномозъчното хематопоетично увреждане при пациенти с пневмония е най-типична за изтощени, отслабени пациенти и възрастни и сенилни индивиди.

Еозинофилията - увеличаване на броя на еозинофилите в периферната кръв с повече от 0,4 x 10 ^e /l - най-често е следствие от патологични процеси, основани на образуването на антиген-антителни комплекси или заболявания, придружени от автоимунни процеси или пролиферация на костния мозък на еозинофилния хематопоетичен зародиш:

1. Алергични заболявания (бронхиална астма, уртикария, сенна хрема, ангиоедем, серумна болест, лекарствена болест).
2. Паразитни инвазии (трихинелоза, ехинококоза, описторхоза, аскариоза, дифилоботриоза, ламблиоза, малария и др.).
3. Заболявания на съединителната тъкан (периартериит нодоза, ревматоиден артрит, склеродермия, системен лупус еритематозус).
4. Неспецифичен улцерозен колит.
5. Кожни заболявания (дерматит, екзема, пемфигус, лишеи и др.).
6. Кръвни заболявания (лимфогрануломатоза, еритремия, хронична миелогенна левкемия).
7. Еозинофилен инфилтрат на белия дроб.
8. Фибропластичен мурален ендокардит на Льофлер.

Умерена еозинофилия често се развива по време на периода на възстановяване при пациенти с пневмония и други остри инфекциозни и възпалителни заболявания („алена зора на възстановяването“). В тези случаи еозинофилията обикновено се комбинира с намаляване на наблюдаваната преди това неутрофилия и левкоцитоза.

Еозинопенията - намаляване или изчезване на еозинофилите в периферната кръв - често се открива при инфекциозни и гнойно-възпалителни заболявания и, наред с левкоцитоза, неутрофилия и изместване наляво в ядрената кръвна формула, е важен лабораторен признак за активен възпалителен процес и нормален (адекватен) отговор на костномозъчната хематопоеза към възпаление.

Еозинопенията, открита при пациенти с пневмония и гнойно-възпалителни заболявания, в комбинация с неутропения, левкопения и изместване на кръвната формула наляво, обикновено отразява намаляване на съпротивителните сили на организма и е много неблагоприятен прогностичен признак.

Базофилията - увеличаване на броя на базофилите в кръвта - е доста рядко срещана в клиничната практика, включително пневмония. Сред заболяванията, най-често съпроводени с базофилия, могат да се разграничат следните:

1. Миелопролиферативни заболявания (хронична миелогенна левкемия, миелофиброза с миелоидна метаплазия, истинска полицитемия - болест на Вакес);
2. Хипотиреоидизъм (микседем);
3. Лимфограиуломатоза;
4. Хронична хемолитична анемия.

Липсата на базофили в периферната кръв (базопения) няма диагностична стойност. Понякога се открива при хипертиреоидизъм, остри инфекции, след прием на кортикостероиди.

Лимфоцитозата е увеличение на броя на лимфоцитите в периферната кръв. В клиничната практика по-често се среща относителна лимфоцитоза, т.е. увеличение на процента на лимфоцитите с нормален (или дори леко намален) абсолютен брой. Относителна лимфоцитоза се открива при всички заболявания, съпроводени с абсолютна неутропения и левкопения, включително вирусни инфекции (грип), гнойно-възпалителни заболявания, протичащи на фона на намалена съпротивителност на организма и неутропения, както и коремен тиф, бруцелоза, лайшманиоза, агранулоцитоза и др.

Абсолютно увеличение на броя на лимфоцитите в кръвта с повече от 3,5 x 10 ⁹ /l (абсолютна лимфоцитоза) е характерно за редица заболявания:

1. Остри инфекции (включително т.нар. детски инфекции: магарешка кашлица, морбили, рубеола, варицела, скарлатина, инфекциозна мононуклеоза, паротит, остра инфекциозна лимфоцитоза, остър вирусен хепатит, цитомегаловирусна инфекция и др.).
2. Туберкулоза.
3. Хипертиреоидизъм.
4. Остра и хронична лимфоцитна левкемия.
5. Лимфосарком.

Противно на общоприетото схващане, лимфоцитозата при гнойно-възпалителни заболявания и пневмония не може да се счита за надежден лабораторен признак за компенсаторна реакция на имунната система и настъпване на възстановяване. Лимфоцитопенията е намаляване на броя на лимфоцитите в периферната кръв. Относителна лимфоцитопения се наблюдава при такива заболявания и на такъв етап от развитието на патологичния процес, който се характеризира с абсолютно увеличение на броя на неутрофилите (неутрофилия): различни инфекции, гнойно-възпалителни заболявания, пневмония. Следователно, в повечето случаи такава относителна лимфоцитопения няма самостоятелна диагностична и прогностична стойност.

Абсолютната лимфоцитопения с намаляване на броя на лимфоцитите под 1,2 x 10 ⁹ /l може да показва дефицит на Т-системата на имунитета (имунодефицит) и изисква по-задълбочено имунологично изследване на кръвта, включително оценка на показателите за хуморален клетъчен имунитет и фагоцитната активност на левкоцитите.

Моноцитозата може да бъде относителна и абсолютна.

Относителната моноцитоза често се среща при заболявания, протичащи с абсолютна неутропения и левкопения, а нейната самостоятелна диагностична стойност в тези случаи е малка.

Абсолютната моноцитоза, открита при някои инфекции и гнойно-възпалителни процеси, трябва да се оцени, на първо място, като се има предвид, че основните функции на моноцитно-макрофагалната серия са:

1. Защита срещу определени класове микроорганизми.
2. Взаимодействие с антигени и лимфоцити на отделни етапи от имунния отговор.
3. Премахване на увредени или остарели клетки.

Абсолютната моноцитоза се среща при следните заболявания:

1. Някои инфекции (инфекциозна мононуклеоза, субакутен септичен ендокардит, вирусни, гъбични, рикетсиозни и протозойни инфекции).
2. Дългосрочни гнойно-възпалителни заболявания.
3. Грануломатозни заболявания (активна туберкулоза, бруцелоза, саркоидоза, улцерозен колит и др.).
4. Кръвни заболявания: остра миелоидна левкемия, хронична миелогенна левкемия, миелом, лимфогрануломатоза, други лимфоми, апластична анемия.

В първите три случая (инфекции, гнойно-възпалителни заболявания), абсолютната моноцитоза може да показва развитието на изразени имунни процеси в организма.

Моноцитонията - намаляване или дори пълна липса на моноцити в периферната кръв - често се развива при тежки случаи на пневмония, инфекциозни и гнойно-възпалителни заболявания.

Левкемоидните реакции са патологични реакции на хематопоетичната система, съпроводени с поява на млади незрели левкоцити в периферната кръв, което показва значително дразнене на костния мозък и ускоряване на левкопоезата. В тези случаи кръвната картина външно наподобява промените, открити при левкемия. Левкемоидните реакции често се комбинират с изразена левкоцитоза, въпреки че в по-редки случаи могат да се развият на фона на нормален брой левкоцити или дори левкопения.

Прави се разлика между левкемоидни реакции от 1) миелоиден тип, 2) лимфатичен (или моноцитно-лимфатичен) тип и 3) еозинофилен тип.

Левкемоидната реакция от миелоиден тип е съпроводена с изместване на кръвната формула към метамиелоцити, миелоцити и миелобласти и се наблюдава при тежки инфекциозни, гнойно-възпалителни, септични, дегенеративни и други заболявания и интоксикации, които се характеризират с хиперрегенеративно ядрено изместване на неутрофилите наляво. Особено тежък и прогностично неблагоприятен признак при тези заболявания е комбинацията от левкемоидна реакция с нормален или намален брой левкоцити и неутрофили (левкопения и неутропения).

Скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ)

Определянето на СУЕ се основава на свойството на еритроцитите да се утаяват на дъното на съда под въздействието на гравитацията. За тази цел обикновено се използва микрометодът на Т. П. Панченков. СУЕ се определя 1 час след началото на изследването по размера на плазмения стълб над утаените еритроцити. Нормално СУЕ при мъжете е 2-10, а при жените - 4-15 мм на час.

Механизмът на агломерация на еритроцитите и тяхното утаяване е изключително сложен и зависи от много фактори, преди всичко от качествения и количествения състав на кръвната плазма и от физикохимичните свойства на самите еритроцити.

Както е известно, най-честата причина за повишена СУЕ е повишаване на съдържанието на едродисперсни протеини в плазмата (фибриноген, α-, β- и γ-глобулини, парапротеини), както и намаляване на съдържанието на албумини. Едродисперсните протеини имат по-нисък отрицателен заряд. Чрез адсорбиране върху отрицателно заредени еритроцити, те намаляват повърхностния им заряд и спомагат за сближаването на еритроцитите и по-бързата им агломерация.

Увеличението на СУЕ е един от характерните лабораторни признаци на пневмония, непосредствената причина за която е натрупването в кръвта на едродисперсни фракции глобулини (обикновено α-, β- и γ-фракции), фибриноген и други протеини от острата фаза на възпалението. В този случай се наблюдава известна корелация между тежестта на възпалението на белодробната тъкан и степента на повишаване на СУЕ.

В същото време трябва да се помни, че повишаването на СУЕ е, макар и доста чувствителен, неспецифичен хематологичен индикатор, чието повишаване може да бъде свързано не само с възпаление, но и с всеки патологичен процес, водещ до тежка диспротеинемия (заболявания на съединителната тъкан, хемобластози, тумори, анемия, тъканна некроза, заболявания на черния дроб и бъбреците и др.).

От друга страна, при пациенти с пневмония, СУЕ може да не се увеличи, ако едновременно се наблюдава сгъстяване на кръвта (повишен вискозитет) или понижаване на pH (ацидоза), за които е известно, че причиняват намаляване на агломерацията на червените кръвни клетки.

Освен това, в ранните стадии на някои вирусни инфекции също не се наблюдава повишаване на СУЕ, което може до известна степен да изкриви резултатите от изследването при пациенти с вирусно-бактериална пневмония.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Биохимичен кръвен тест за пневмония

Оценката на резултатите от биохимичните кръвни изследвания при пациенти с пневмония, особено в динамика - в процеса на развитие на заболяването, има голяма диагностична и прогностична стойност. Промените в различни биохимични параметри, бидейки в повечето случаи неспецифични, ни позволяват да преценим естеството и степента на метаболитните нарушения както в целия организъм, така и в отделните органи. Сравнението на тази информация с клиничната картина на заболяването и резултатите от други лабораторни и инструментални методи на изследване дава възможност да се оцени функционалното състояние на черния дроб, бъбреците, панкреаса, ендокринните органи, хемостазната система и често - да се формира представа за естеството на патологичния процес, активността на възпалението и своевременно да се разпознаят редица усложнения на пневмонията.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Протеин и протеинови фракции

Определянето на протеини и протеинови фракции при пациенти с пневмония е от особено значение, предимно за оценка на активността на възпалителния процес. Концентрацията на протеини в плазмата на здрав човек варира от 65 до 85 g/l. По-голямата част от общия плазмен протеин (около 90%) е албумин, глобулин и фибриноген.

Албумините са най-хомогенната фракция от прости протеини, синтезирани почти изключително в черния дроб. Около 40% от албумините се намират в плазмата, а 60% - в междуклетъчната течност. Основните функции на албумините са поддържането на колоидно-осмотичното (онкотично) налягане, както и участието в транспорта на много ендогенни и екзогенни вещества (свободни мастни киселини, билирубин, стероидни хормони, магнезиеви йони, калций, антибиотици и други).

Серумните глобулини са представени от четири фракции (a1, a2, бета и гама), всяка от които не е хомогенна и съдържа няколко протеина, които се различават по своите функции.

Съставът на α1-глобулините обикновено включва два протеина, които имат най-голямо клинично значение:

• α1-антитрипсин, който е инхибитор на редица протеази (трипсин, химотрипсин, каликреин, плазмин);
• α1-гликопротеин, участващ в транспорта на прогестерон и тестостерон, свързвайки малки количества от тези хормони.
• α2-глобулините са представени от следните протеини:
• а2-макроглобулинът е инхибитор на редица протеолитични ензими (трипсин, химотрипсин, тромбин, плазмин, каликреин), синтезирани извън черния дроб;
• хаптоглобинът е протеин, който се свързва и транспортира свободния хемоглобин А в клетките на ретикулоендотелната система;
• церулоплазмин - притежава оксидазна активност и окислява двувалентното желязо до тривалентно, което осигурява транспорта му чрез трансферин;
• апопротеини А, В и С, които са част от липопротеините.

Глобулиновата фракция съдържа също няколко протеина:

• трансферинът е протеин, участващ в транспорта на тривалентно желязо;
• хемопексинът е носител на свободен хем и порфирин, свързва се с хромопротеини, съдържащи хем (хемоглобин, миоглобин, каталаза) и ги доставя до клетките на чернодробната ретикулум (RES);
• липопротеини;
• част от имуноглобулините;
• някои протеинови компоненти на комплемента.

Гама глобулините са имуноглобулини, които функционират като антитела, произвеждани в организма в отговор на въвеждането на различни вещества с антигенна активност; съвременните методи позволяват разграничаването на няколко класа имуноглобулини (IgG, IgA, IgM, IgD и IgE).

Фибриногенът е критичен компонент на системата за кръвосъсирване (фактор I). Той формира основата на кръвен съсирек - триизмерна мрежа, в която са затворени кръвните клетки.

Съдържанието на общ серумен протеин при здрав човек варира между 65 и 85 g/l, а на албумин - от 35 до 50 g/l. Трябва да се подчертае, че в различните клинични лаборатории, използващи различни автоматични анализатори и методи за определяне на протеинови фракции, стандартите могат леко да се различават от дадените в таблицата.

Нормални стойности на протеиновите фракции на кръвния серум (в %)

Протеинови фракции	Електрофореза върху целулозно-ацетатни филми		Електрофореза върху хартия
	Оцветяване
	Кримсън С	Бромофенол синьо
Албумин	52 (46,9-61,4)	58 (53.9-62.1)	50-70
А1-глобулини	3.3 (2.2-4.2)	3.9 (2.7-5.1)	3-6
А2-глобулини	9.4 (7.9-10.9)	8.8 (7.4-10.2)	9-15
Бета глобулини	14.3(10.2-18.3)	13.0(11.7-15.3)	8-18
Y-глобулини	21.4(17.6-25.4)	18,5 (15,6-21,4)	15-25

Съотношението албумин-глобулин (A/G) обикновено е 1,2-1,8.

Промени в съдържанието на глобулиновите фракции, които са много характерни за всяко остро или хронично възпаление, обикновено се откриват и при пациенти с пневмония,

Най-често се наблюдава повишаване на съдържанието на a1 и a2 глобулинови фракции. Това се дължи на факта, че a-глобулините включват така наречените протеини на острата фаза (a1 антитрипсин, a1 гликопротеин, a2 макроглобулин, хаптоглобулин, церулоплазмин, серомукоид, С-реактивен протеин), които естествено се увеличават при всеки възпалителен процес в организма. Освен това, повишаване на съдържанието на a-глобулини се наблюдава при значително увреждане и разпад на тъканите (дистрофични, некротични процеси), съпроводено с клетъчно разрушаване и освобождаване на тъканни протеази, каликреин, тромбин, плазмин и др., което естествено води до повишаване на съдържанието на техните естествени инхибитори (a1 антитрипсин, a1 гликопротеин, a2 макроглобулин и др.). Увреждането на тъканите също води до освобождаване на патологичен С-реактивен протеин, който е продукт на клетъчното разпадане и е част от a1-фракцията на глобулините.

Увеличение на бета-глобулиновата фракция обикновено се наблюдава при остри и хронични заболявания, съпроводени с повишаване на съдържанието на имуноглобулини в кръвта (обикновено едновременно с повишаване на съдържанието на γ-глобулини), включително инфекции, хронични възпалителни процеси в бронхите, цироза на черния дроб, заболявания на съединителната тъкан, злокачествени новообразувания, автоимунни и алергични заболявания.

Увеличение на γ-глобулиновата фракция се установява при заболявания, съпроводени с интензификация на имунните процеси, тъй като γ-глобулиновата фракция се състои главно от имуноглобулини: при хронични инфекции, хронични чернодробни заболявания (хроничен хепатит и чернодробна цироза), автоимунни заболявания (включително заболявания на съединителната тъкан - ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус и др.), хронични алергични заболявания (бронхиална астма, рецидивираща уртикария, лекарствено заболяване, атопичен дерматит и екзема и др.). Увеличение на γ-глобулиновата фракция е възможно и при пневмония, особено продължителна.

Протеини на острата фаза

В допълнение към описаните промени в протеиновите фракции, пациентите с пневмония се характеризират с повишаване на съдържанието на така наречените протеини на острата фаза на възпалението: фибриноген, церулоплазмин, хаптоглобулин, а2-макроглобулин, С-реактивен протеин и др., които също принадлежат към неспецифични маркери на възпалителния процес.

Гликопротеини

Сред важните в диагностиката съединения, съдържащи въглехидрати, са гликопротеините - протеини, съдържащи относително къси въглехидратни вериги, състоящи се от 10-20 монозахарида. Тяхната концентрация в кръвта също се увеличава значително по време на възпалителни процеси и увреждане на тъканите (некроза).

Въглехидратните компоненти на гликопротеините, чието количествено определяне е в основата на повечето диагностични тестове, включват:

1. хексози (галактоза, маноза, по-рядко глюкоза);
2. пентози (ксилоза и арабиноза);
3. дезоксизахари (фукоза и рамноза);
4. аминозахари (ацетил глюкозамин, ацетил галактозамин);
5. Сиаловите киселини са производни на невраминовата киселина (ацетилневраминова и гликолилневраминова киселина).

В клиничната практика най-широко използваните методи са за определяне на сиалови киселини и общото количество хексози, свързани с протеини.

От голямо диагностично значение е и определянето на хексози, свързани с така наречените серомукоиди. Серомукоидите са специална група протеини, съдържащи въглехидрати, които се различават от обикновените гликопротеини по способността си да се разтварят добре в перхлорна киселина. Това последно свойство на серомукоидите позволява те да бъдат идентифицирани от други гликопротеини, съдържащи хексози.

Обикновено общото съдържание на хексози, свързани с протеините в плазмата или серума, е 5,8-6,6 mmol/l. От тях серомукоидите представляват 1,2-1,6 mmol/l. Концентрацията на сиалови киселини в кръвта на здрав човек не надвишава 2,0-2,33 mmol/l. Съдържанието на общите протеин-свързани хексози, серомукоиди и сиалови киселини се увеличава значително при всякакви възпалителни процеси и тъканни увреждания (пневмония, миокарден инфаркт, тумори и др.).

Лактат дехидрогеназа (LDH)

Лактатдехидрогеназата (LDH) (EC 1.1.1.27) е един от най-важните клетъчни ензими, участващи в процеса на гликолиза, и катализира обратимата реакция на редукция на пирувинова киселина (пируват) до млечна киселина (лактат).

Както е известно, пируватът е крайният продукт на гликолизата. При аеробни условия пируватът претърпява окислително декарбоксилиране, превръща се в ацетил-КоА и след това се окислява в цикъла на трикарбоксилните киселини (цикъл на Кребс), освобождавайки значително количество енергия. При анаеробни условия пируватът се редуцира до лактат (млечна киселина). Последната реакция се катализира от лактатдехидрогеназа. Реакцията е обратима: в присъствието на O2 лактатът отново се окислява до пируват.

Електрофорезата или хроматографията могат да открият 5 LDH изоензима, различаващи се по своите физикохимични свойства. Двата най-важни изоензима са LDH1 и LDH5. Повечето органи съдържат пълен набор от LDH изоензими, включително фракции LDH2, 3, 4.

Обикновено активността на LDH в кръвния серум не надвишава 0,8-4,0 mmol/hxl. Всяко увреждане на тъканни клетки, съдържащи голямо количество LDH, включително увреждане, наблюдавано по време на пневмония, води до повишаване на активността на LDH и неговите изоензими в кръвния серум.

Неспецифични биохимични критерии за възпалителния процес при пациенти с пневмония са:

• повишаване на съдържанието на алфа и бета глобулини в кръвния серум, а при по-значително активиране на имунната система и/или хронифициране на процеса - повишаване на съдържанието на гама глобулини;
• повишени нива на протеини на острата фаза в кръвта: фибриноген, церулоплазмин, хаптоглобулин, С-реактивен протеин и др.;
• увеличение на съдържанието на общи протеин-свързани хексози, серомукоид и сиалови киселини;
• повишена активност на лактатдехидрогеназата (LDH) и нейните изоензими - LDH3.

Тестване за чувствителност към антибиотици

Определянето на чувствителността към антибиотици се основава на оценката на растежа на микроорганизми, култивирани върху твърди или течни хранителни среди в присъствието на антибиотици. Най-простият метод е да се посява суспензия от микроорганизми от изолираната култура върху повърхността на твърда хранителна среда (агар) в петриеви панички. Дискове с антибиотици в стандартни концентрации се поставят върху повърхността на паничките и се инкубират при 37,5°C в продължение на 18 часа. Резултатите се оценяват чрез измерване на диаметъра на зоната на инхибиране на микробния растеж с линийка.

По-точни данни могат да се получат с помощта на количествени методи с определяне на минималната инхибираща концентрация (МИК) на антибиотиците. За тази цел се приготвя серия от двукратни разреждания на антибиотици в течна хранителна среда (бульон) и се добавят 0,2 ml суспензия от културата на изследваните микроорганизми с концентрация 10 ⁵ -10 ⁶ mt/ml. Всички проби, включително контролната, която не съдържа антибиотици, се инкубират при 37,5°C в продължение на 24 часа. Минималната концентрация на антибиотика в последната епруветка, в която е наблюдавано пълно инхибиране на растежа на културата, съответства на МИК на лекарството и отразява степента на чувствителност на микроорганизмите към антибиотика.

Според степента на чувствителност към антибиотици, микроорганизмите се разделят на три групи:

1. Чувствителни - микроорганизми, чийто растеж е потиснат при MIC, съответстваща на концентрацията на лекарството в кръвния серум, когато се използват обичайните терапевтични дози на лекарството.
2. Умерено резистентни - тези щамове микроорганизми, чиято минимална инхибиторна концентрация (МИК) се постига при предписване на максимални терапевтични дози антибиотици.
3. Резистентни микроорганизми, чийто растеж не се потиска от максимално допустимите дози лекарства.

Подобно определяне на степента на чувствителност към антибиотици е възможно при използване на количествени методи за разреждане в течни хранителни среди. Въпреки това, съществува известна корелация между стойностите на MIC и размера на зоните на инхибиране на микробния растеж при използване на хартиени дискове с антибиотици, което дава основание за използването на този прост и удобен метод за приблизително количествено описание на степента на чувствителност.

Трябва да се помни обаче, че резултатите от in vitro изследването на чувствителността към антибиотици не винаги съответстват на реалната клинична ситуация, особено в случаите на смесени инфекции, намалена имунологична реактивност на организма, трудности, които възникват при опит за изолиране на култура от основния патоген и др.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Формулиране на диагноза

При формулиране на диагноза пневмония е необходимо да се отрази:

• етиологичен вариант;
• локализация и разпространение на възпалителния процес (сегмент, лоб, едностранна или двустранна лезия);
• тежест на пневмонията;
• наличие на усложнения;
• фаза на заболяването (пик, разрешаване, възстановяване, продължителен ход);
• съпътстващи заболявания.

Примери за формулиране на диагноза

1. Пневмококова лобарна пневмония в долния лоб на десния бял дроб, тежко протичане, остра фаза. Остра субкомпенсирана дихателна недостатъчност.
2. Стрептококова пневмония в сегменти 6, 8, 10 на десния бял дроб, умерена тежест, остра фаза. Начален стадий на остра дихателна недостатъчност. Ексудативен плеврит.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]