Диференциална диагноза на пневмония

Белодробна туберкулоза

Независимо от клиничния вариант на пневмония и формата на белодробна туберкулоза, диференциалната диагностика между тези заболявания изисква, на първо място, използването на добре известни методи за диагностициране на белодробна туберкулоза като нозологична единица.

Анализ на данни за анамнеза

Ако приемем, че пациентът има туберкулоза, следните анамнестични данни позволяват:

• наличие на туберкулоза в семейството на пациента;
• преди това страда от туберкулоза на локализация;
• установяване на хода на заболяването. Остра начало и тежко протичане наблюдава при остра милиарна белодробна туберкулоза и пневмония случаен при други форми на туберкулоза на начало на заболяването обикновено постепенно, често обикновено незабележимо. Острата лобарна пневмония има остро начало, фокалната пневмония започва постепенно, но продължителността на началния период е, разбира се, значително по-малка, отколкото при белодробна туберкулоза;
• информация за предишни заболявания. Заболявания като ексудативен плеврит, често фибринозен (сух) плеврит, дълго subfebrilitet неясен произход и необяснима неразположение, изпотяване, загуба на тегло, хронична кашлица (особено ако пациентът не се пуши) хемоптиза може да прояви на белодробна туберкулоза.

Анализ на данните от външни изследвания на пациенти

Относно по-рано прехвърлената туберкулоза може да бъде показателно за неправилно оформени белези в района на засегнатите преди това цервикални лимфни възли, за туберкулозата на гръбначния стълб, която някога е станала - кифоза.

Бързо развиващият тежка интоксикация и тежко състоянието на пациента по-често в собствения капитал, или общо пневмония, а не характеристика на туберкулоза, с изключение на остра милиарна туберкулоза и пневмония случаен.

Анализ на физическите открития от изследване на белите дробове

За съжаление, няма физически симптоми, абсолютно патогномонични за белодробна туберкулоза. Данни като промяна в гласа тремор, bronhofoniya, бронхиална дишане, пропуква, влажни и сухи хрипове, плеврален триене може да се наблюдава както в белодробна туберкулоза, и в неспецифични белодробни болести, включително пневмония.

Обаче следните характеристики на физическите данни, характерни за белодробната туберкулоза, могат да имат известна диагностична стойност:

• локализиране на патологични перкусии и аускулативни явления главно в горните части на белите дробове (разбира се, това не е абсолютно правило);
• недостатъчните физически констатации в сравнение с данните от изследване с рентгенови лъчи (старите афоризъм лекарите "чуват малко, но много може да се види в белодробна туберкулоза и чували много, но малко се виждат от не-туберкулозни пневмония"). Разбира се, този модел не се прилага за всички форми на туберкулоза, но може да се наблюдава при фокална, милиардна туберкулоза, туберкулом.

Поставяне на туберкулинови проби

Изявление на изпитването на туберкулин (туберкулин) се основава на определянето на туберкулин алергия - свръхчувствителност към туберкулин, се появи в резултат на инфекция с вирулентен mikobakgeriyami туберкулоза или BCG ваксинация.

Най-често използваният интрадермален тест Мантукс, с 0,1 ml туберкулин инжектиран в кожата на вътрешната повърхност на средната трета на предмишницата. Резултатите от теста се оценяват след 72 часа, като се измерва диаметърът на папулата с прозрачен милиметров владетел. Запишете диаметъра на папулата (спрямо оста на рамото); отговор се счита за отрицателен, когато диаметърът на папули от 0 до 1 mm, съмнителна - с диаметър от 2-4 мм, положителните - с диаметър 5 mm или повече, hyperergic - с диаметър от 17 mm или повече при деца и юноши и 21 mm и по - възрастни , Хиперергичните също включват везикуларни некротични реакции, независимо от размера на инфилтрата.

Положителен и особено хиперергичен туберкулинов тест може да показва наличието на белодробна туберкулоза. Окончателната диагноза на белодробна туберкулоза обаче се прави само на базата на цялостно клинично, лабораторно и рентгенологично изследване на пациента и, разбира се, се вземат предвид резултатите от туберкулиновите проби.

Микробиологична диагностика на туберкулоза

Определянето на туберкулозата на микобактерии в храчките, бронхиална зачервяваща течност, в плевралния ексудат е най-важният метод за диагностициране на туберкулозата. Използват се класически микробиологични методи: бактериоскопия, култура или култура, биологичен тест на лабораторни животни, възприемчиви към туберкулозна инфекция.

Анализът на храчките е един от основните и най-често срещаните методи. За да се увеличи чувствителността на метода се използва метод флотация в която микобактерии храчки извлича от водната суспензия от течност с относителна плътност по-малко от вода (ксилен, толуен, бензин, бензен). Същевременно степента на откриване на микобактериите се увеличава с не по-малко от 10% в сравнение с конвенционалната микроскопия.

Смесите се приготвят от естествени храчки. Цветът се получава по метода Tsilya-Nilsson. Микробактериите се намират в препарата под формата на тънки прави или леко извити яркочервени пръчки.

През последните години се прилага методът на луминесцентната микроскопия. Методът се основава на способността на липидите от микобактерии да възприемат луминисцентни багрила и след това да свети, когато са облъчени с ултравиолетови лъчи. Микробактериум туберкулоза при луминисцентна микроскопия дава яркочервено или луминесцентно-жълто сияние на зелен фон (в зависимост от вида на багрилото). Луминесцентната микроскопия значително увеличава ефективността на бактериоскопския метод за откриване на туберкулоза на микобактерии.

Методът на инокулиране (методът на култивиране за откриване на туберкулоза на микобактерии) е по-чувствителен от бактериоскопичния. Той открива Mycobacterium tuberculosis в храчки, с 1 литър от няколко десетки жизнеспособни индивиди. За култивирането на Mycobacterium tuberculosis се използват различни хранителни среди. Като стандартна среда за първично изолиране на патогена СЗО експерти препоръчва сряда Lowenstein-Jensen (яйчен плътна среда), на която добър растеж на Mycobacterium туберкулоза се получава от 15-25 дни след засаждането намазка-позитивни материал.

При сеитба отрицателен материал намазка (храчка) върху твърди хранителна среда за растежа на продължителността на микобактерии е 20-46 дни, обаче, някои щамове могат да растат до 60-90 дни. Ето защо е необходимо да се поддържа храносмилателната култура в термостат за най-малко 3 месеца. След това се извършва микроскопия на намазката от отглежданите колонии, оцветена според Tsiol-Nielsen. Mycobacterium tuberculosis се открива под формата на яркочервени или тъмночервени пръчки.

Биологичният анализ е най-чувствителният метод за откриване на Mycobacterium tuberculosis. Използва се с отрицателни резултати от бактериоскопия и култура на храчките, но при продължаващо подозрение за туберкулоза. Тестът се състои в въвеждането на специално третирани с храчки храчки на пациента. Тогава свинята се колят след 3 месеца и с положителен резултат от биологичния тест се откриват морфологични признаци на туберкулоза в органите и тъканите. По време на аутопсията те правят петна от органите за бактериоскопични изследвания. При отсъствие на макроскопски признаци на туберкулоза в органите се взема култура от лимфните възли, далака, черния дроб, белите дробове и специално обработения материал върху гъста хранителна среда.

Биологичният метод е относително рядко използван поради трудолюбието му.

Рентгеново изследване на белите дробове

При диагностицирането на белодробната туберкулоза водещата роля принадлежи на рентгенографските методи на изследване. Л. И. Дмитриева (1996) предлага тяхното използване, както следва:

• задължителен рентгенографски диагностичен минимум (флуорография с голяма рамка, преглед на рентгенография);
• задълбочено рентгеново изследване (рентгенография в две взаимно перпендикулярни проекции, флуороскопия, стандартна томография);
• допълнително рентгеново изследване (различни методи на рентгенография и томография, включително компютърно и магнитно резонансно изображение).

Характерните рентгенови прояви на отделните форми на белодробна туберкулоза са представени по-долу.

Фокална белодробна туберкулоза

Фокалната белодробна туберкулоза е клинична форма, характеризираща се с ограничен възпалителен процес (фокален размер около 10 мм) и клиничен курс с нисък симптом. Основните клинични характеристики на фокалната белодробна туберкулоза са следните:

• продължителен хроничен вълнообразен курс с промяна във фазите на обостряне и ремисия. За остра пневмония такъв курс не е типичен;
• липса на ярки клинични прояви дори във фазата на обостряне и още повече във фазата на уплътняване; с пневмония, като правило, симптомът на интоксикация се изразява значително, особено при лобарната пневмония;
• характерна продължителна кашлица без отделяне или с освобождаване на малко количество храчка (дори ако пациентът не е пушач);
• слушане на малки бълбукащи решетки в ограничен район на белия дроб и, по правило, след кашляне;
• характерна рентгенографска картина.

Рентгеновите прояви на фокалната белодробна туберкулоза могат да бъдат разделени на три основни групи):

• свежите форми се различават в неразривно очертани огнища с различни форми и размери, понякога се сливат с фона на ясно изразен лимфангит;
• подозрителните форми се характеризират с по-рязко очертани огнища, дължащи се на изразени продуктивни промени;
• фибро-индуративни промени с преобладаване на линейни шнурове над фокусни сенки.

При обостряне на фокалната туберкулоза около старите фокуси се появява зона на перифокално възпаление и е възможно появата на нови фокуси на фона на гъсти стари фокуси.

Инфилтрационна белодробна туберкулоза

Инфилтрационната белодробна туберкулоза е клинична форма, характеризираща се предимно с ексудативен тип възпалителен процес с тенденция към бързо образуване на каузна некроза и разрушаване.

ТБ инфилтратите са с малък размер (диаметър от 1,5 до 3 cm), средна (3 до 5 cm) и голяма (повече от 5 cm).

Клиничните симптоми при инфилтриращата белодробна туберкулоза се определят от големината на лезията и от фазата на процеса.

Представени са следните клинични рентгенови варианти на инфилтративна белодробна туберкулоза:

• Облак-подобен вариант - характеризира се с нежна, неинтензивна хомогенна сянка с размити очертания. В същото време е възможно образуването на дезинтеграция и прясна пещера;
• кръгъл вариант - е показан от кръгла хомогенна слабо интензивна сянка с точни контури, диаметърът на сянката е повече от 10 мм;
• лобит - инфилтриращият процес засяга целия дял, сянката е нехомогенна с наличието на кухини на гниене;
• peristsissurit - обширна инфилтрат локализиран в interlobar цепки и често предизвиква развитието на interlobar плеврит, сянката, от една страна има ясна схема, а от друга - да бъде замъглена контури;
• лобуларен вариант - се характеризира с нехомогенна сянка, образувана в резултат на сливането на големи и малки огньове.

Разграничаването на инфилтрираща пулмонална туберкулоза и остра пневмония чрез клинични признаци е много трудно, тъй като има голяма прилика в клиничните прояви на двете заболявания. Като правило инфилтриращата туберкулоза, като остра пневмония, продължава с висока телесна температура, изразена чрез симптоми на интоксикация, физическите данни също са сходни. Въпреки това, за разлика от пневмонията с инфилтрираща туберкулоза, хемоптизата е много по-често. Много рядко, туберкулозен инфилтрат е асимптомен или асимптоматичен. Диагнозата на инфилтрационна белодробна туберкулоза, водеща роля играе рентгеново изследване на белите дробове, остро положителен туберкулинов кожен тест, определянето на микобактерии в слюнка, отделен положителен ефект на анти-TB терапия.

В допълнение, трябва да се отбележи, че за всички клинични и радиологични опции инфилтративния туберкулоза се характеризира с не само присъствието на филтриращите сенки, но бронхогенен засяването под формата на прясно огнища в белия дроб, в които има инфилтрация, а втората светлина. Много често, в туберкулозен инфилтрат има "път", водещ от инфилтрация на основата на белите дробове, причинени от перибронхиален и периваскуларни възпалителни изменения (това се вижда ясно на рентгенографии). На последно място, следва да се отбележи, че въпреки факта, че туберкулозен проникване може да се намира във всяка част на белите дробове, но най-често това е локализиран в района на втория бронхопулмонална сегмент и на предната рентгенография на гръдния кош най-често се открива в странично пространство на субклавиална района.

Кепсусова пневмония

Случаен пневмония е клиничен форма на туберкулоза на белите дробове, характеризиращо се с ясно изразена ексудативна възпаление на цялата лоб на белия дроб или голямата част от него, която бързо се заменя със случаен-некротични промени ( "сирене" разпад), последвано от образуване на кухини. Курсът на каузна пневмония е тежък.

Милиарна туберкулоза на белите дробове

Miliary белодробна туберкулоза - разпространение на процес туберкулоза е образуването на малки огнища (1-2 mm) с предимство продуктивен реакция, въпреки възможните случаен-некротични промени. Заболяването започва остро, телесната температура се повишава до 39-40 ° С, рязко изразен синдром интоксикация, пациенти с нарушена маркиран слабост, изпотяване (възможни изтощително нощни изпотявания), анорексия, загуба на тегло, диспнея, упорита суха кашлица. Когато светлината ударни няма значителни промени на ударни звуци, преслушване на белите дробове може да се auscultated малък брой wheezes във връзка с развитието на бронхиолит. По този начин има известно сходство в клиничните прояви на тежка пневмония и милиарна белодробна туберкулоза.

Дисеминирана туберкулоза на белите дробове

Дисеминираната пулмонарна туберкулоза е клинична форма, характеризираща се с образуването на множество туберкулозни огнища. С потока се разграничават остри, субакутни и хронични форми на разпространена белодробна туберкулоза. Остра и подостра форми се характеризират с тежки, при пациенти с висока температура, втрисане, нощно изпотяване, е синдром много ясно изразена интоксикация, притеснен кашлица, обикновено суха, най-малко - с отделяне на храчки. Може да се развие прекомерен кратък дъх. С аускултирането на белите дробове можете да слушате малки бълбукащи се гърди, да се гмуркате в горната и средната част. Основният диагностичен метод е радиационен.

При остра разпространена туберкулоза се определят фокални сенки в белите дробове, разпределени равномерно от върховете до диафрагмата - модел на гъсто разпространение на малки и средни меки фокуси.

Когато субакутната разпространена туберкулоза се характеризира с появата на по-големи меки фокуси, които се сливат помежду си. Горите са склонни да се разпадат, бързо образуване на пещери.

Хронична дисеминирана белодробна туберкулоза обикновено се развива бързо, клиничното протичане на дългосрочната си, периодичен процес разпространение в белите дробове не може да даде ясна клинична картина, или да продължи под прикритието на пневмония, обостряне на хроничен бронхит. Често развива фибринозен или ексудативен плеврит. Физични констатации с хронична разпространяват белодробна туберкулоза оскъдни: това е възможно да се идентифицират скъсяването на звука на ударни, за предпочитане в горните белодробни региони под притъпяване да слушат твърда везикуларен дишане, или понякога фино единични сухи хрипове (поради бронхиална участие). Хронична Дисеминирана белодробна туберкулоза, остри и подостри, може да се усложнява от образуването и разпадането на кухината. В този случай, характерните признаци на тетралогия: кашлица с храчки, хемоптиза, хрипове, Mycobacterium туберкулоза в храчки.

Прогресирането на процеса при хронична разпространена белодробна туберкулоза води до увеличено развитие на фиброза и цироза на белите дробове.

По този начин разпространената пулмонарна туберкулоза е трудно да се разграничи от пневмонията. Решаващата роля в диагностиката принадлежи на рентгеновия метод на изследване.

Основните рентгенографски признаци на разпространена белодробна туберкулоза са (M. Lomako, 1978):

• двустранно унищожаване;
• полиморфизъм на фокални сенки;
• редуване на ясно определени огнища с пресни, лошо очертани фокуси;
• локализиране на фокуси в горната част на задната част (1-2 сегмента);
• различен размер на огнищата в различни части на белите дробове: в горните части огнищата са по-големи, с отделни контури и дори наличието на варовикови включвания; в долните части на огнища с по-малки размери с по-дифузни контури;
• симетрично разположение на огнищата и в двата белия дробове с остра, асиметрична - с хронична разпространявана белодробна туберкулоза;
• появата на гниене на кухината по време на прогресирането на процеса;
• прогресивно развитие на фиброза и цироза.

Диференциална диагноза на пневмония, белодробна tuberculoma, кавернозен и фибро-кавернозен белодробна туберкулоза е проста дължи на факта, че споменатите по-горе форми на туберкулоза имат ясни рентгенографски прояви.

Туберкулом е изолирана и капсулирана съединителна тъкан, изваяна от некротични фокуси с кръгла форма с диаметър повече от 1 см.

В рентгеновото изображение туберкуломът изглежда като ясно дефинирано образуване на хомогенна или хетерогенна структура на фона на интактния белодроб. То се локализира основно в 1-2, 6 сегмента. Формата му е кръгла, ръбовете са равномерни. В по-голямата си част туберкуломът има хомогенна структура. В много случаи обаче структурата му е хетерогенна, което се дължи на калцификации, огнища на просветление, фиброзни промени.

Най-важната диференциална диагностична характеристика, която не е характерна за пневмония, е наличието на двоен път при туберкулома, който се проявява от туберкулом до корена на белия дроб. Този път е причинен от утежнена перибронхиална и периваскуларна инфилтрация. Често около туберкуломи се разкрива капсула. В белодробната тъкан около туберкулома може да се открият фокални сенки. По време на изострянето на туберкулозния процес, радиологичният образ на туберкулома е по-малко ясен, отколкото във фазата на ремисия, дори може да се появи фока на разпад. С напредването на туберкулома, с развитието на комуникацията между него и дрениращия бронкус, микобактериум туберкулоза може да се появи в храчките.

Туберкулом понякога е трудно да се разграничи от периферния рак на белия дроб. Най-надеждният метод за диагностициране на туберкуломи е бронхоскопията с биопсия, последвана от цитологични и бактериологични изследвания.

Ексудативно плеврит

Необходимостта от диференциалната диагноза на пневмония, причинена от ексудативен плеврит известна аналогия на симптомите на двете заболявания - наличие на задух, симптоми на интоксикация, треска, тъп звук перкусия на засегнатата страна. Основните отличителни белези са следните:

• много по-изразено забавяне в дишането на съответната половина на гръдния кош в ексудативната плеврит, отколкото при пневмония;
• по-голяма интензивност на тъп звук с перкусия в ексудативната плеврит, отколкото при надлъжна пневмония. Глупаво ударно звучене в екзудативния плеврит се счита за абсолютно ("бедрената"), нараства значително надолу, удрящият пръст-плетилмер чувства съпротива. При пневмония интензитетът на звука на удара е по-малък;
• липса на аускулаторни явления над зоната на тъпота (няма везикуларно и бронхиално дишане, глас треперене, бронфония);
• интензивно плътно хомогенно затъмнение с горната ъглова граница по време на рентгеново изследване на белите дробове, изместване на медиастинума в здрава страна;
• Откриване на течност в плевралната кухина чрез ултразвук и плеврална пункция.

Белодробен инфаркт

Инфаркт на белия дроб се дължи на белодробна емболия. Основните признаци, които го отличават от пневмония, са:

• появата в началото на заболяването на силна болка в гръдния кош и недостиг на въздух, след това - повишаване на телесната температура; с лобарната пневмония, връзката между болката и повишаването на телесната температура се обръща: като правило, внезапно нарастване на телесната температура, студени тръпки; тогава има болка в гърдите, понякога с пневмония, има едновременно повишаване на телесната температура и гръдната болка;
• няма значителна интоксикация при появата на белодробна емболия;
• хемоптиза - често знак на белодробен инфаркт, обаче, може да се наблюдава в случай на пневмония, но белодробен инфаркт разпределени почти чист червена кръв и пневмония кашлица храчки мукопурулентна с кръв (или "ръждив храчки");
• по-малка площ от белодробна лезия (обикновено по-малка от фракцията), за разлика от, например, фракционна лезия при пневмококова пневмония;
• рязко намаляване на натрупването на изотопи в инфарктната зона (поради острото нарушение на капилярния кръвен поток) с радиоизотопно сканиране на белите дробове;
• типичните ЕКГ промени внезапно появили - ос отклонение надясно, претоварване на дясното предсърдие (високо заострен зъб РВО II и III стандартни кабели, на терена се AVF), сърцето се въртят около надлъжната ос в посока на часовниковата стрелка дясната камера напред (появата на дълбока зъб 5 във всички гръдни изводи). Тези промени в ЕКГ също могат да се наблюдават при острата лобарна пневмония, но те са много по-слабо изразени и по-рядко срещани;
• наличие на тромбофлебит на вените на долните крайници;
• характерни рентгенографски промени - издуване на конуса a.pulmonalis, фокуси на смущенията има формата на ивица, по-рядко триъгълник с връх, насочен към корена на белия дроб.

Рак на белия дроб

Ракът на белия дроб е често срещано заболяване. От 1985 до 2000 броят на пациентите с рак на белите дробове ще се увеличи с 44%, а смъртността - с 34,4%. Следните методи се използват за диагностициране на рак на белите дробове.

Анализ на данни за анамнеза

Ракът на белите дробове е по-често срещан при мъжете, особено на възраст над 50 години. По правило те се въздържат от тютюнопушенето за дълго време. Много пациенти имат професионална опасност, които допринасят за развитието на рак на белия дроб :. Работа с канцерогенни химикали, съединения на никел, кобалт, хром, железни оксиди, серни съединения, радиоактивни вещества, азбест, радон и др От голямо значение при диагностицирането на рак на светлина има появата на симптоми като постоянна кашлица, промяна в тона на гласа, появата на кръв в храчката, треска, липса на апетит, загуба на тегло, гръдна болка. Значението на тези анамнестични данни допълнително се увеличава, ако се комбинират с деформация или неточност на белодробния корен, първо открити чрез рентгенологично изследване.

Рентгеново изследване на белите дробове

Периферният рак на белия дроб се развива от епитела на малките бронхи или от епитела на алвеолите и може да бъде разположен във всеки сегмент (сегмент) на белия дроб. Обаче най-често се локализира в предните сегменти на горните листа на белите дробове.

Рентгеновите прояви на периферния рак до голяма степен зависят от размера на тумора. Рентгеновите признаци на периферен рак на белия дроб могат да бъдат характеризирани както следва:

• тумор с малък размер (до 1-2 cm в диаметър), като правило, се проявява с фокуси на потъмняваща неправилна кръгла, многоъгълна форма; ракът със средна и голяма големина има по-редовна сферична форма;
• Интензитетът на сянката на раковия тумор зависи от неговия размер. Когато диаметърът на възела е до 2 см, сянката е с малка интензивност, с по-голям диаметър на тумора, интензивността му се увеличава значително;
• много често сянката на тумора има нехомогенен характер, което се дължи на неравномерния растеж на тумора, наличието в него на няколко туморни възли. Това е особено забележимо при тумори с големи размери;
• контурите на туморно затъмняване зависят от фазата на развитие на тумора. Тумор с размер до 2 см има неправилна полигонална форма и размити очертания. При тумори с размери до 2,5-3 см, тормозът има сферична форма, контурите стават лъчисти. Когато размерът на 3-3.5 см диаметър туморни контури стане по-ясно, обаче, с по-нататъшно увеличаване остротата на контурите на периферна рак изчезва нарастъци тумор вижда добре, понякога определя кухина колапс;
• характерна е симптомът на Riegler - наличието на резници по контурите на тумора, което се дължи на неравномерния растеж на рака;
• често в периферния рак на белия дроб, се вижда "път" към корените на белия дроб, поради лимфангита, перибронхиалния и периваскуларния растеж на тумора;
• Рентгеновото изследване в динамиката разкрива прогресивния растеж на тумора. Според VA Normantovich (1998), при 37% от пациентите, удвояването на тумора става в рамките на 17-80 дни; при 43% от пациентите - 81-160 дни, в 20% от случаите - 161-256 дни;
• в далечни случаи туморът компресира съответния бронхит и се развива ателектазата на белия дроб на белия дроб.

По-подробни рентгенови признаци на рак и компресия на бронхите се разкриват чрез рентгенова томография и компютърна томография на белия дроб.

При диференциалната диагноза на остра пневмония и периферна рак на белия дроб трябва да се вземат предвид следните обстоятелства:

• при остра пневмония, под въздействието на рационалната антибактериална терапия, положителната динамика се появява доста бързо - намаляването на тежестта и след това пълното изчезване на огнищата на потъмняване; с рак със сходна динамика не се наблюдава;
• за остра пневмония се характеризира с положителен симптом Fleischnera - добра видимост на малките бронхи на фона на затъмнение; този признак не се наблюдава при рак на белите дробове;

Централният рак на бронхите на горния и на средния либис се проявява чрез потъмняване на целия лоб или сегмент с намаляване на обема на лоб. С рентгенографска томография се определя симптомът на булото на лобарния бронх. Ракът на главния бронкус се характеризира с различна тежест на стенозата до пълна стеноза с развитието на ателектаза на целия лоб на белия дроб. Стенозата на големите бронхи е добре разкрита в рентгеновата томография и компютърната томография.

Важен диагностичен метод е бронхографският преглед, който разкрива прекъсване ("ампутация") на бронхите, когато туморът се припокрива с лумена му.

Бронхоскопия

Бронхоскопията с множество биопсии на бронхиалната лигавица е от голямо значение при диагностицирането на рак на белите дробове. През бронхоскопия може да открие директни признаци на белия дроб Raha: ендобронхиалното, или ендофитни екзофитичен туморен растеж, инфилтративни промени в бронхиалната стена. Тумор расте перибронхиален проявява косвени признаци: издатина, твърдостта на стената на бронхите, отпуснатост лигавица неясен модел хрущялни пръстени собствения капитал и сегментни бронхи на. Наред с биопсията на бронхиалната лигавица се извършва промиване на бронхите, последвано от цитологично изследване на зачервяването.

През 1982 г. Kinsley et al. Описва метод на фибробронхоскопия с едновременно ултравиолетово облъчване на бронхиалната лигавица. Методът се основава на факта, че бронхиални раковите клетки имат способността да се натрупват избирателно хематопорфирин производно, в сравнение с здрави тъкани, и след това флуоресцират под ултравиолетова светлина. Използвайки тази техника, фиброблохоскопът е снабден със специален източник на ултравиолетова радиация, светлоуловител, филтър и фокусиран усилвател на изображението.

В редица случаи бронхоскопията води до трансбронхиална перфорирана биопсия на лимфен възел, подозрителна по отношение на метастази.

Цитология на храчките

Необходимо е да се изследват храчките за раковите клетки най-малко 5 пъти. Раковите клетки могат да бъдат открити в храчки при 50-85% от пациентите с централно и при 30-60% от пациентите с периферен рак на белия дроб.

Цитологично изследване на плеврален ексудат

Появата на ексудативен плеврит с рак на белия дроб свидетелства за далечния туморен процес. В този случай плевралната течност често има хеморагичен характер и с нейното цитологично изследване се откриват туморни клетки.

Пробивна биопсия на осезаеми периферни лимфни възли

Палибрени периферни лимфни възли (цервикални, аксиларни и т.н.) показват метастази на рак на белия дроб. Пробивната биопсия на тези лимфни възли осигурява проверка на метастази на рак при 60-70% от пациентите.

Имунологични методи за диагностика

Имунологичните методи за диагностициране на рака все още не са широко използвани клинично. Въпреки това, според литературата в комплекс диагностициране на рак на белия дроб може да има диагностична стойност на откриване на туморни маркери в кръвта: карциноембрионен антиген, тъкан полипептид антиген, lipidsvyazannyh сиалови киселини. Трябва да се вземе предвид неспецифичността на тези туморни маркери, те могат да бъдат намерени в кръвта при рак на други органи (черен дроб, стомах и др.).

Трансхаракционна пункция

Трансхаракционната пункция се извършва под рентгеново телевизионно управление и е основният метод за проверка на диагностиката на периферния рак, потвърждавайки диагнозата в 65-70% от случаите.

Остър апендицит

Необходимостта от диференциална диагноза на остър апендицит и пневмония възниква, когато се намира в долния дял на десния белодроб. Това е по-често при децата. Пневмонията на дясната страна на долната част на лобито често е съпроводена от болка и мускулно напрежение в дясната половина на корема, включително в дясната ileal област.

Основните диференциално-диагностични различия при дясната пневмония с ниска степен на дясност и остър апендицит са както следва:

• с пневмония, болката в дясната илеална област не се увеличава, когато ръката се движи навътре при палпиране на корема; с остър апендицит - болката рязко се увеличава, като в същото време нараства напрежението на коремните мускули;
• когато болката от пневмония се увеличава с дишане, с остър апендицит тази връзка не е характерна или малко изразена; Въпреки това, при кашляне, болка в корема се увеличава както с пневмония, така и с остър апендицит;
• с остър апендицит, температурата в ректума е много по-висока от температурата в аксиларната област (разликата надвишава HS), при остра пневмония няма такава регулярност;
• внимателно перкусия и аускултация, радиологично изследване на белите дробове разкриват симптомите на остра пневмония в долния дял на десния дроб, който служи като основен критерий за диференциална диагноза.

Кардиогенен белодробен оток

Необходимостта от диференциалната диагноза на пневмония и кардиогенен белодробен оток ( "застой светлина") поради наличието на подобни симптоми: кашлица с храчки (понякога примесени с кръв), задух, хрипове пращене и глоба мехурче в долната белите дробове. Диференциално-диагностичните различия са следните:

• наличност при пациенти с "застой леки" симптоми на декомпенсирана сърдечна заболявания (болест на сърцето, инфаркт на миокарда, тежка хипертония, дифузен миокардит, перикарден излив и др.);
• ако "светлина претоварване" обикновено се открива увеличаване на размера на сърцето, по-открити предсърдни епизоди аритмия наблюдавани сърдечна астма и белодробен оток (клиника на тези състояния е описано в глава "остра циркулаторна недостатъчност.");
• белодробният оток почти винаги се проявява като двупосочен процес, при аускултирането на белите дробове, в долните части на двата дробове се чува крепитация и дребни балончета;
• Рентгеновите промени в белите дробове със застояли явления зависят от степента на изразяване на стагнационния процес. На етапа на интерстициалния оток се откриват усилването и деформацията на белодробния модел, благодарение на сенките на надлъжните издатини на препълнените малки съдове. С прогресиране на процеса на стагнация и трансудат запълване на алвеолите се появи двустранно затъмнение (често кръгла форма), без ясни граници най-вече в областта на медиалния средното и долното полета. С ясно изразена застой, се установява нарастването на корените на белите дробове - те са под формата на пеперуда;
• стагнацията в белите дробове се развива, като правило, на фона на други клинични прояви на циркулаторна недостатъчност (изразен периферен оток, асцит, увеличен болезнен черен дроб);
• при липса на съпътстваща пневмония, задръстванията в белите дробове не са съпътствани от изразени лабораторни признаци на възпаление;
• промените в рентгенографията на застоящ характер са значително намалени и дори могат да изчезнат напълно след успешно лечение на сърдечна недостатъчност;
• понякога в храчки от пациенти с конгестивна белодробни алвеоларни епителни клетки са открити, които цитоплазма съдържа излишък производно фа-гоцитната зърно хемоглобин - хемосидерин.

Горните признаци правят възможно разграничаването на пневмония от застояли явления в белите дробове. Все пак трябва да се има предвид, че пневмонията може да се развие на фона на застояли явления в белите дробове. В този случай асиметричното затъмнение се открива най-радикално в долния дял на десния белодроб и се появяват лабораторни признаци на възпалителния процес.

Пневмонит при системен васкулит и дифузни заболявания на съединителната тъкан

Системен васкулит и дифузен заболявания на съединителната тъкан може да настъпи фокална потъмняване в долните области на белите дробове или перибронхиален, периваскуларна инфилтрация, повишено белодробно модел. Диференциалната диагноза на пневмония трябва да се обърне внимание на характерни клинични прояви на систематичен системни заболявания на съединителната тъкан васкулит и системен (нараняване, ставен синдром обикновено включващи бъбречна патологичен процес, кожен еритематозен, хеморагичен обрив и др.), Съответните лабораторни прояви, неефективност антибиотична терапия и положителния ефект от лечение с глюкокортикоиди.

Етиологична диагноза

Понастоящем проблемът за навременна и успешна етиологична диагноза е изключително важен. Точната етиологична диагноза е ключът към правилното и успешно лечение на пневмония.

Основните методи за установяване на етиологичната диагноза на пневмония са:

• Внимателен анализ на клиничните, радиологичните и лабораторните характеристики на пневмонията, в зависимост от нейната етиология.
• Микробиологично изследване на храчки, понякога бронхиално зачервяване, плеврален излив с количествена оценка на съдържанието на микрофлората. Слюнката трябва да се събере в стерилни чинии след предварително промиване на устната кухина. За да се увеличи ефективността на изследването, е целесъобразно първо да се извърши третиране на храчки при използване на метода на Мулдер. За да направите това, вземете гнойно парче храпов и внимателно измийте в стерилен изотоничен разтвор на натриев хлорид последователно в три петриеви блюда за 1 минута във всяка. Това улеснява отстраняването от повърхността на бука от слуз на слуз, съдържащ микрофлората на горните дихателни пътища и устната кухина. Препоръчително е да се вземат поне три бучки от различни части на храчката. След това храчките се засаждат в избираеми биологични среди. Изброява се броят на микробните тела в 1 ml от храчките.

Патогените на пневмония при този пациент са тези микроорганизми, които са засети от храчка в количество от 1 000 000 или повече микробни тела на ml.

Едновременно със засяването на храчки на избираема биологична среда, се правят слюнка на слюнка с последваща бактериоскопия. Един намазка оцветени с метод Romanowsky-Giemsa за цитологичен анализ (определяне на вида и броя на левкоцитите, присъствие бронхиална, алвеоларна епител, червени кръвни клетки, анормални клетки, и Ta). Второ намазка оцветени от Грам оценят изобилието и микрофлора, и присъствието на грам-отрицателни микроорганизми, тяхното vnuti- или извънклетъчен локализация. Но първо трябва да се установи, че лекарствата принадлежат към храчките, а не към устната лигавица. Критериите за принадлежност към храчки, оцветени според Gram, са:

• броят на епителните клетки, основният източник на който е орофаринксът, по-малко от 10 на общите преброени клетки;
• разпространение на неутрофилни левкоцити върху епителни клетки;
• преобладаването на микроорганизмите от един морфологичен тип. Бактериоскопията на храчките на храчките, оцветени от Gram, позволява да се прецени, че причинителят е причинил пневмония. Така че, ако се открият грам-положителни диплокоци, трябва да се мисли за пневмококи; веригите на грам-положителни коки са характерни за стрептококи, куп Грам-положителни коки - за стафилококи; къси грам-отрицателни пръчки за пръчки от хемофилус; В допълнение, грам-отрицателните микроорганизми включват Moraxella, Neisseria, Klebsiella, Escherichia coli.

Имунологични изследвания. Чрез имунологични методи, позволяващи да се провери патогена на пневмония включва идентифициране на бактериални агенти, използващи антисеруми реакции борба имуноелектрофореза; определяне на титрите на специфични антитела (с помощта на ензимен имуноанализ, индиректна реакция на хемаглутинация, реакция на фиксиране на комплемента). Роля в определянето на серума на специфични антитела увеличава особено при използване на метода на сдвоен серуми (значително увеличение в титъра проучване антитяло при повтаря след 10-14 дни в сравнение с титрите, получени в началото на заболяване).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]