Диференциална диагноза на пневмония

Белодробна туберкулоза

Независимо от клиничния вариант на пневмония и формата на белодробна туберкулоза, при провеждане на диференциална диагностика между тези заболявания е необходимо, на първо място, да се използват добре познати методи за диагностициране на белодробна туберкулоза като нозологична единица.

Анализ на анамнестични данни

Следните анамнестични данни ни позволяват да предположим, че пациентът има туберкулоза:

• наличието на туберкулоза в семейството на пациента;
• пациентът е страдал преди това от туберкулоза с всякаква локализация;
• изясняване на протичането на заболяването. Остро начало и тежко протичане се наблюдават при остра милиарна туберкулоза на белите дробове и казеозна пневмония, при други форми на туберкулоза началото на заболяването обикновено е постепенно, често напълно незабележимо. Острата лобарна пневмония има остро начало, фокалната пневмония започва постепенно, но продължителността на началния период, разбира се, е значително по-малка, отколкото при туберкулозата на белите дробове;
• информация за предишни заболявания. Заболявания като ексудативен плеврит, често повтарящ се фибринозен (сух) плеврит, продължителна субфебрилна температура с неясен генезис и необяснимо неразположение, изпотяване, загуба на тегло, продължителна кашлица (особено ако пациентът не пуши) с хемоптиза могат да бъдат прояви на белодробна туберкулоза.

Анализ на данни от външни прегледи на пациенти

Предишна туберкулоза може да бъде индикирана от прибрани, неправилно оформени белези в областта на предварително засегнатите шийни лимфни възли, а предишна туберкулоза на гръбначния стълб може да бъде индикирана от кифоза.

Бързо развиващата се тежка интоксикация и тежкото състояние на пациента са по-характерни за лобарна или тотална пневмония и не са характерни за туберкулозата, с изключение на остра милиарна туберкулоза и казеозна пневмония.

Анализ на физическите данни, получени по време на изследването на белите дробове

За съжаление, няма физически симптоми, които да са абсолютно патогномонични за белодробна туберкулоза. Данни като промени във вокалния фремитус, бронхофонията, бронхиалното дишане, крепитации, влажни и сухи хрипове, шум от плеврално триене могат да се наблюдават както при белодробна туберкулоза, така и при неспецифични белодробни заболявания, включително пневмония.

Следните физически находки, характерни за белодробната туберкулоза, обаче могат да имат известна диагностична стойност:

• локализация на патологични перкусионни и аускултаторни явления предимно в горните части на белите дробове (разбира се, това не е абсолютно правило);
• оскъдност на физическите данни в сравнение с рентгеновите данни (стар лекарски афоризъм: „малко се чува, но много се вижда при белодробна туберкулоза и много се чува, но малко се вижда при нетуберкулозна пневмония“). Разбира се, тази закономерност не се отнася за всички форми на туберкулоза, но може да се наблюдава при фокална, милиарна туберкулоза, туберкулом.

Организиране на туберкулинови тестове

Прилагането на туберкулинови тестове (туберкулинова диагностика) се основава на определянето на туберкулинова алергия - повишена чувствителност на организма към туберкулин, която възниква в резултат на инфекция с вирулентни микобактерии на туберкулоза или БЦЖ ваксинация.

Най-често използваната интрадермална проба на Манту включва инжектиране на 0,1 ml туберкулин в кожата на вътрешната повърхност на средната трета на предмишницата. Резултатите от теста се оценяват след 72 часа чрез измерване на диаметъра на папулата с помощта на прозрачна милиметрова линийка. Записва се напречният (спрямо оста на ръката) диаметър на папулата; реакцията се счита за отрицателна, ако диаметърът на папулата е от 0 до 1 mm, съмнителна, ако диаметърът е 2-4 mm, положителна, ако диаметърът е 5 mm или повече, хиперергична, ако диаметърът е 17 mm или повече при деца и юноши и 21 mm или повече при възрастни. Везикуло-некротичните реакции също се считат за хиперергични, независимо от размера на инфилтрата.

Положителен и особено хиперергичен туберкулинов тест може да показва наличието на белодробна туберкулоза. Окончателната диагноза на белодробна туберкулоза обаче се поставя само въз основа на цялостно клинично, лабораторно и рентгенологично изследване на пациента, като, разбира се, се вземат предвид резултатите от туберкулиновите тестове.

Микробиологична диагностика на туберкулозата

Откриването на Mycobacterium tuberculosis в храчки, бронхиални промивки и плеврален ексудат е най-важният метод за диагностициране на туберкулоза. Използват се класически микробиологични методи: бактериоскопия, посявка или култивиране, както и биологично изследване върху лабораторни животни, чувствителни към туберкулозна инфекция.

Анализът на храчките е един от основните и най-разпространени методи. За повишаване на чувствителността на метода се използва флотационният метод, при който микобактериите се екстрахират от водна суспензия на храчки, като се използват течности с относителна плътност, по-ниска от тази на водата (ксилен, толуен, бензин, бензен). В този случай честотата на откриване на микобактерии се увеличава с поне 10% в сравнение с конвенционалната микроскопия.

Натривките се приготвят от нативна храчка. Оцветяването се извършва по метода на Цил-Нилсън. Микобактериите се откриват в препарата като тънки, прави или леко извити, яркочервени пръчици.

През последните години се използва методът на луминесцентната микроскопия. Методът се основава на способността на липидите на микобактериите да възприемат луминесцентни багрила и след това да светят, когато са облъчени с ултравиолетови лъчи. Mycobacterium tuberculosis дава яркочервено или луминесцентно жълто сияние на зелен фон (в зависимост от вида на багрилото), когато се изследва с луминесцентна микроскопия. Луминесцентната микроскопия значително повишава ефективността на бактериоскопския метод за откриване на Mycobacterium tuberculosis.

Методът на посяване (културен метод за откриване на Mycobacterium tuberculosis) е по-чувствителен от бактериоскопския. Той открива Mycobacterium tuberculosis в храчки, ако в 1 литър от тях има няколко десетки жизнеспособни индивида. За култивиране на Mycobacterium tuberculosis се използват различни хранителни среди. Експертите на СЗО препоръчват средата на Ловенщайн-Йенсен (плътна яйчена среда) като стандартна среда за първично изолиране на патогена, върху която се получава добър растеж на Mycobacterium tuberculosis на 15-25-ия ден след посяването на бактериоскопски положителния материал.

Когато бактериоскопски негативен материал (храчки) се посява върху плътни хранителни среди, средната продължителност на растеж на микобактериите е 20-46 дни, но отделни щамове могат да растат до 60-90 дни. Ето защо културите от храчки трябва да се съхраняват в термостат поне 3 месеца. След това се прави микроскопско изследване на натривка от порасналите колонии, оцветена по Цил-Нилсен. Mycobacterium tuberculosis се открива като яркочервени или тъмночервени пръчици.

Биологичният тест е най-чувствителният метод за откриване на Mycobacterium tuberculosis. Той се използва, когато резултатите от бактериоскопията и посявката на храчки са отрицателни, но все още има съмнение за туберкулоза. Тестът включва въвеждане на специално обработени храчки на пациента в морско свинче. След 3 месеца прасето се заклава и ако биологичният тест е положителен, в органите и тъканите се откриват морфологични признаци на туберкулоза. По време на аутопсия се вземат натривки от органите за бактериоскопско изследване. Ако няма макроскопски признаци на туберкулоза в органите, се прави посявка от лимфните възли, далака, черния дроб, белите дробове и специално обработения материал върху плътни хранителни среди.

Поради трудоемкостта си, биологичният метод се използва сравнително рядко.

Рентгеново изследване на белите дробове

При диагностицирането на белодробна туберкулоза водещата роля принадлежи на рентгеновите методи на изследване. Л. И. Дмитриева (1996) предлага използването им, както следва:

• задължителен радиологичен диагностичен минимум (флуорография с голям кадър, обзорна рентгенография);
• задълбочено рентгенологично изследване (рентгенография в две взаимно перпендикулярни проекции; флуороскопия; стандартна томография);
• допълнително рентгеново изследване (различни методи за рентгеново изследване и томография, включително компютърна томография и магнитен резонанс).

Характерни радиологични прояви на отделните форми на белодробна туберкулоза са представени по-долу.

Фокална белодробна туберкулоза

Фокалната белодробна туберкулоза е клинична форма, характеризираща се с ограничен възпалителен процес (размер на огнищата около 10 mm) и слабосимптомен клиничен ход. Основните клинични характеристики на фокалната белодробна туберкулоза са следните:

• дългосрочен хроничен вълнообразен ход с редуващи се фази на обостряне и отслабване. Такъв ход не е типичен за остра пневмония;
• липса на очевидни клинични прояви дори в острата фаза, а още повече във фазата на консолидация; при пневмония, като правило, симптомът на интоксикация е значително изразен, особено при лобарна пневмония;
• характеризира се с продължителна кашлица без отделяне на секрети или с отделяне на малко количество храчки (дори ако пациентът не е пушач);
• слушане на фини бълбукащи хрипове в ограничена област на белия дроб и, като правило, след кашляне;
• характерна рентгенографска картина.

Рентгенологичните прояви на фокална белодробна туберкулоза могат да бъдат разделени на три основни групи):

• пресните форми се отличават с лошо очертани лезии с различни форми и размери, понякога сливащи се на фона на изразен лимфангит;
• субакутните форми се характеризират с по-рязко очертани огнища поради изразени продуктивни промени;
• фибро-индуративни промени с преобладаване на линейни нишки над фокални сенки.

По време на обостряне на фокална туберкулоза около старите огнища се появява зона на перифокално възпаление и на фона на плътни стари огнища могат да се развият нови огнища.

Инфилтративна белодробна туберкулоза

Инфилтративната белодробна туберкулоза е клинична форма, характеризираща се с предимно ексудативен тип възпалителен процес с тенденция към бързо образуване на казеозна некроза и разрушаване.

По размер туберкулозните инфилтрати могат да бъдат малки (от 1,5 до 3 см в диаметър), средни (от 3 до 5 см) и големи (повече от 5 см).

Клиничните симптоми на инфилтративна белодробна туберкулоза се определят от размера на лезията и фазата на процеса.

Разграничават се следните клинични и радиологични варианти на инфилтративна белодробна туберкулоза:

• облачен вариант - характеризира се с нежна, неинтензивна хомогенна сянка с неясни контури. В този случай е възможно бързо образуване на кариес и прясна кухина;
• кръгъл вариант - проявява се със заоблена, хомогенна, нискоинтензивна сянка с ясни контури, диаметърът на сянката е повече от 10 мм;
• лобит - инфилтративният процес засяга целия лоб, сянката е нееднородна с наличие на гниещи кухини;
• перисцисурит - обширен инфилтрат, локализиран в интерлобарните фисури и често причиняващ развитието на интерлобарен плеврит, докато сянката от едната страна има ясен контур, а от другата - контурите ѝ са размити;
• лобуларен вариант - характеризира се с нехомогенна сянка, образувана в резултат на сливането на големи и малки огнища.

Много е трудно да се разграничи инфилтративната белодробна туберкулоза от острата пневмония по клинични признаци, тъй като има голямо сходство в клиничните прояви и на двете заболявания. Като правило, инфилтративната туберкулоза, подобно на острата пневмония, протича с висока телесна температура, изразени симптоми на интоксикация, а физическите данни също са сходни. Въпреки това, за разлика от пневмонията, хемоптизата е много по-често срещана при инфилтративната туберкулоза. Много рядко туберкулозният инфилтрат протича асимптоматично или има малко симптоми. При диагностицирането на инфилтративна белодробна туберкулоза водеща роля играят рентгеновото изследване на белите дробове, рязко положителният туберкулинов тест, откриването на микобактерии в храчките и ясен положителен ефект от противотуберкулозната терапия.

Освен това, трябва да се вземе предвид, че всички клинични и рентгенологични варианти на инфилтративна туберкулоза се характеризират не само с наличието на инфилтративна сянка, но и с бронхогенно посяване под формата на свежи огнища както в белия дроб, в който има инфилтрат, така и във втория бял дроб. Доста често при туберкулозен инфилтрат има „път“, преминаващ от инфилтрата към корена на белия дроб, причинен от възпалителни перибронхиални и периваскуларни промени (това е ясно видимо на рентгенографии). Накрая, трябва да се вземе предвид, че въпреки факта, че туберкулозен инфилтрат може да се локализира във всяка част на белия дроб, той най-често се локализира в областта на втория бронхопулмонален сегмент и на предната рентгенография най-често се открива в страничната зона на подключичната област.

Казеозна пневмония

Казеозната пневмония е клинична форма на белодробна туберкулоза, характеризираща се с изразено ексудативно възпаление на целия лоб на белия дроб или по-голямата част от него, което бързо отстъпва място на казеозно-некротични промени („сиренен“ разпад) с последващо образуване на кухини. Протичането на казеозната пневмония е тежко.

Милиарна белодробна туберкулоза

Милиарната белодробна туберкулоза е дисеминация на туберкулозния процес с образуване на малки огнища (1-2 мм) с предимно продуктивна реакция, въпреки че са възможни и казеозно-некротични промени. Заболяването започва остро, телесната температура се повишава до 39-40°C, синдромът на интоксикация е рязко изразен, пациентите са обезпокоени от изразена слабост, изпотяване (възможни са изтощителни нощни изпотявания), анорексия, загуба на тегло, диспнея, упорита суха кашлица. Няма съществени промени в перкусионния звук при перкусия на белите дробове, при аускултация на белите дробове може да се чуе леко количество сухи хрипове поради развитието на бронхиолит. По този начин съществува известно сходство в клиничните прояви на тежка пневмония и милиарна белодробна туберкулоза.

Дисеминирана белодробна туберкулоза

Дисеминираната белодробна туберкулоза е клинична форма, характеризираща се с образуването на множество туберкулозни огнища. Според протичането се разграничават остра, подостра и хронична форма на дисеминирана белодробна туберкулоза. Острата и подострата форма се характеризират с тежко протичане, пациентите имат висока телесна температура, втрисане, нощно изпотяване, силно изразен интоксикационен синдром, кашлицата е дразнеща, обикновено суха, по-рядко - с отделяне на храчки. Може да се развие тежка диспнея. При аускултация на белите дробове се чуват фини мехурчести хрипове, крепитации в горните и средните отдели. Основният диагностичен метод е радиологичен.

При остра дисеминирана туберкулоза в белите дробове се определят фокални сенки, равномерно разпределени от върховете до диафрагмата - картина на гъсто разпространение на малки и средни по размер меки огнища.

Субакутната дисеминирана туберкулоза се характеризира с появата на по-големи меки огнища, които се сливат помежду си. Огнищата са склонни към разпад и бързо образуване на кухини.

Хроничната дисеминирана белодробна туберкулоза обикновено се развива незабелязано, клиничният ѝ ход е дълъг, периодичните дисеминации на процеса в белите дробове може да не дадат ясна клинична картина или да протичат под прикритието на пневмония, обостряне на хроничен бронхит. Често се развива фибринозен или ексудативен плеврит. Физическите данни при хронична дисеминирана белодробна туберкулоза са оскъдни: може да се установи скъсяване на перкуторния звук, главно в горните части на белите дробове, под зоните на притъпяване, може да се чуе трудно везикуларно дишане, понякога финозъбо или изолирано сухо хриптене (поради увреждане на бронхите). Хроничната дисеминирана белодробна туберкулоза, както остра, така и подостра, може да се усложни от гниене и образуване на кухини. В този случай е характерна тетрада от симптоми: кашлица с отделяне на храчки, хемоптиза, влажни хрипове и Mycobacterium tuberculosis в храчките.

Прогресирането на процеса при хронична дисеминирана белодробна туберкулоза води до засилено развитие на фиброза и цироза на белите дробове.

По този начин, дисеминираната белодробна туберкулоза е доста трудна за разграничаване от пневмония. Решаващата роля в диагностиката принадлежи на рентгеновия метод на изследване.

Основните радиологични признаци на дисеминирана белодробна туберкулоза са (М. Н. Ломако, 1978):

• двустранност на лезията;
• полиморфизъм на фокалните сенки;
• редуване на ясно очертани лезии с пресни, слабо очертани лезии;
• локализация на огнища в горните задни ребрени области (1-2 сегмента);
• различни размери на лезиите в различните части на белите дробове: в горните части лезиите са по-големи, с ясни контури и дори наличие на варовикови включвания; в долните части лезиите са с по-малки размери с по-размазани контури;
• симетрично разположение на огнищата и в двата бели дроба при остра, асиметрично - при хронична дисеминирана белодробна туберкулоза;
• появата на гниещи кухини с напредването на процеса;
• прогресивно развитие на фиброза и цироза.

Диференциалната диагноза на пневмония, белодробен туберкулом, кавернозна и фибро-кавернозна белодробна туберкулоза не е трудна поради факта, че посочените форми на туберкулоза имат ясни рентгенологични прояви.

Туберкуломът е изолирана, казеозно-некротична лезия, капсулирана от съединителна тъкан, с кръгла форма, с диаметър повече от 1 см.

При рентгенографско изображение туберкуломът изглежда като ясно очертано образувание с хомогенна или хетерогенна структура на фона на непокътнат бял дроб. Локализира се предимно в сегменти 1-2, 6. Формата му е кръгла, ръбовете са гладки. Най-често туберкуломът има хомогенна структура. В някои случаи обаче структурата му е хетерогенна, което се дължи на калцификати, огнища на просветление, фиброзни промени.

Най-важният диференциално-диагностичен признак, нетипичен за пневмония, е наличието на двоен път при туберкулома, който преминава от туберкулома към корена на белия дроб. Този път се причинява от плътна перибронхиална и периваскуларна инфилтрация. Около туберкулома често се открива капсула. В белодробната тъкан около туберкулома могат да се открият фокални сенки. По време на обостряне на туберкулозния процес рентгеновият образ на туберкулома е по-малко ясен, отколкото във фазата на ремисия, дори може да се очертае фокус на разпад. При прогресиращ ход на туберкулома, с развитието на комуникация между него и дрениращия бронх, в храчките могат да се появят микобактерии туберкулоза.

Туберкуломът понякога е трудно да се различи от периферния рак на белия дроб. Най-надеждният метод за диагностициране на туберкулом е бронхоскопията с биопсия, последвана от цитологично и бактериологично изследване.

Ексудативен плеврит

Необходимостта от диференциална диагностика на пневмония с ексудативен плеврит се дължи на известно сходство в симптомите на двете заболявания - наличие на задух, симптоми на интоксикация, повишена телесна температура, тъп перкуторен звук от засегнатата страна. Основните отличителни белези са следните:

• значително по-изразено забавяне на дишането в съответната половина на гръдния кош при ексудативен плеврит, отколкото при пневмония;
• по-голяма интензивност на притъпяване на перкусия при ексудативен плеврит, отколкото при лобарна пневмония. Притъпяването на перкусионния звук при ексудативен плеврит се счита за абсолютно („феморално“), то се увеличава значително надолу и пръст-плексиметърът усеща съпротивление при перкусия. При пневмония интензивността на перкусионния звук е по-ниска;
• липса на аускултаторни явления над зоната на притъпяване (липса на везикуларно и бронхиално дишане, вокален фремитус, бронхофония);
• интензивно плътно хомогенно потъмняване с горна коса граница по време на рентгеново изследване на белите дробове, изместване на медиастинума към здравата страна;
• откриване на течност в плевралната кухина с помощта на ултразвук и плеврална пункция.

Белодробен инфаркт

Белодробният инфаркт възниква в резултат на белодробна емболия. Основните признаци, които го отличават от пневмония, са:

• появата в началото на заболяването на интензивна болка в гърдите и задух, след това - повишаване на телесната температура; при лобарна пневмония връзката между болката и повишаването на телесната температура е обратна: като правило се наблюдава внезапно повишаване на телесната температура и втрисане; след това се появява болка в гърдите, понякога при пневмония е възможно едновременно повишаване на телесната температура и болка в гърдите;
• липса на тежка интоксикация в началото на белодробната емболия;
• хемоптизата е често срещан симптом на белодробен инфаркт, но може да се наблюдава и при пневмония, но при белодробен инфаркт се отделя почти чиста алена кръв, а при пневмония се кашлят мукопурулентни храчки, смесени с кръв (или „ръждясали храчки“);
• по-малка площ на белодробно увреждане (обикновено по-малка от размера на лоб), за разлика например от лобарното увреждане при пневмококова пневмония;
• рязко намаляване на натрупването на изотопа в зоната на инфаркта (поради рязко нарушаване на капилярния кръвен поток) по време на радиоизотопно сканиране на белите дробове;
• характерни ЕКГ промени, които се появяват внезапно - отклонение на електрическата ос на сърцето надясно, претоварване на дясното предсърдие (висок заострен P вълнов удар във II и III стандартни отвеждания, в отвеждане aVF), въртене на сърцето около надлъжната ос по часовниковата стрелка с дясната камера напред (поява на дълбока 5 вълнов удар във всички гръдни отвеждания). Горните ЕКГ промени могат да се наблюдават и при остра лобарна пневмония, но са много по-слабо изразени и се наблюдават по-рядко;
• наличието на тромбофлебит на вените на долните крайници;
• характерни рентгенологични промени - изпъкване на конуса a.pulmonalis, потъмняващата област има формата на лента, по-рядко - триъгълник с връх, насочен към корена на белия дроб.

Рак на белия дроб

Ракът на белия дроб е често срещано заболяване. От 1985 до 2000 г. броят на пациентите с рак на белия дроб се е увеличил с 44%, а смъртността - с 34,4%. Следните методи се използват за диагностициране на рак на белия дроб.

Анализ на анамнестични данни

Ракът на белия дроб е по-често срещан при мъжете, особено при тези над 50-годишна възраст. Като правило, те злоупотребяват с тютюнопушенето от дълго време. Много пациенти имат професионални рискове, които допринасят за развитието на рак на белия дроб: работа с канцерогенни химикали, никел, кобалт, хромови съединения, железни оксиди, серни съединения, радиоактивни вещества, азбест, радон и др. От голямо значение при диагностицирането на рак на белия дроб е появата на симптоми като упорита кашлица, промяна в тембъра на гласа, поява на кръв в храчките, повишена телесна температура, загуба на апетит, загуба на тегло, болка в гърдите. Значението на тези анамнестични данни нараства още повече, ако те са комбинирани с деформация или замъгляване на корена на белия дроб, открити за първи път по време на рентгеново изследване.

Рентгеново изследване на белите дробове

Периферният рак на белия дроб се развива от епитела на малките бронхи или от епитела на алвеолите и може да се локализира във всяка област (сегмент) на белия дроб. Най-често обаче се локализира в предните сегменти на горните лобове на белите дробове.

Рентгенографските прояви на периферен рак до голяма степен зависят от размера на тумора. Рентгенографските признаци на периферен рак на белия дроб могат да бъдат характеризирани, както следва:

• малък тумор (до 1-2 см в диаметър) обикновено се проявява като потъмняващ център с неправилна кръгла, многоъгълна форма; ракът със средни и големи размери има по-правилна сферична форма;
• Интензитетът на сянката на раковия тумор зависи от неговия размер. При диаметър на възела до 2 см сянката има ниска интензивност, при по-голям диаметър на тумора интензивността ѝ се увеличава значително;
• много често туморната сянка има нееднороден характер, което се дължи на неравномерния растеж на тумора, наличието на няколко туморни възела в него. Това е особено забележимо при големи тумори;
• Контурите на потъмняването на тумора зависят от фазата на развитие на тумора. Тумор с размер до 2 см има неправилна многоъгълна форма и неясни контури. Когато туморът е с размер до 2,5-3 см, потъмняването има сферична форма, контурите стават сияещи. Когато туморът е с диаметър 3-3,5 см, контурите на тумора стават по-ясни, но с по-нататъшен растеж на периферния рак яснотата на контурите изчезва, туберкулозата на тумора е ясно видима, понякога в него се определят кухини на разпад;
• характерна черта е симптомът на Риглер - наличието на прорез по контура на тумора, който се причинява от неравномерния растеж на рака;
• доста често, при периферен рак на белия дроб, се вижда „път“ към корена на белия дроб, причинен от лимфангит, перибронхиален и периваскуларен туморен растеж;
• Рентгеновото изследване в динамика разкрива прогресивен растеж на тумора. Според В. А. Нормантович (1998), при 37% от пациентите удвояването на тумора настъпва в рамките на 17-80 дни; при 43% от пациентите - 81-160 дни, в 20% от случаите - 161-256 дни;
• В напреднали случаи туморът компресира съответния бронх и се развива ателектаза на белодробния лоб.

По-подробни рентгенографски признаци на рак и бронхиална компресия се разкриват с помощта на рентгенова томография и компютърна томография на белия дроб.

При диференциалната диагноза на остра пневмония и периферен рак на белия дроб трябва да се вземат предвид следните обстоятелства:

• при остра пневмония, под влияние на рационална антибактериална терапия, положителната динамика се появява доста бързо - намаляване на тежестта и след това пълно изчезване на потъмняващия фокус; при рак такава динамика не се наблюдава;
• Острата пневмония се характеризира с положителен симптом на Флайшнер - добра видимост на малките бронхи на потъмняващ фон; този признак не се наблюдава при рак на белия дроб;

Централният рак на горните и средните бронхи се проявява с потъмняване на целия лоб или сегмент с намаляване на обема на белодробния лоб. Рентгеновата томография разкрива симптома на пънчето на лобарния бронх. Ракът на главния бронх се характеризира с различна тежест на стенозата му до пълна стеноза с развитие на ателектаза на целия лоб на белия дроб. Стенозата на големите бронхи се открива добре чрез рентгенова томография и компютърна томография.

Важен диагностичен метод е бронхографското изследване, което разкрива руптура („ампутация“) на бронха, когато луменът му е блокиран от тумор.

Бронхоскопия

Бронхоскопията с множество биопсии на бронхиалната лигавица е от голямо значение при диагностицирането на рак на белия дроб. По време на бронхоскопията могат да се открият директни признаци на рак на белия дроб: ендобронхиален, ендофитен или екзофитен туморен растеж, инфилтративни промени в бронхиалната стена. Тумор, растящ перибронхиално, се проявява с косвени признаци: изпъкналост, ригидност на бронхиалната стена, разхлабена лигавица, неяснота на модела на хрущялните пръстени на лобарните и сегментните бронхи. Наред с биопсия на бронхиалната лигавица се извършва бронхиален промив с последващо цитологично изследване на промивката.

През 1982 г. Кинсли и др. описват метод за фиброоптична бронхоскопия с едновременно ултравиолетово облъчване на бронхиалната лигавица. Методът се основава на факта, че бронхогенните ракови клетки имат способността селективно да натрупват хематопорфириново производно в сравнение със здравите тъкани и след това да флуоресцират в ултравиолетови лъчи. При използване на тази техника фиброоптичният бронхоскоп е оборудван със специален източник на ултравиолетово облъчване, светлинен водач, филтър и фокусиран усилвател на изображението.

В някои случаи, по време на бронхоскопия, се извършва трансбронхиална пункционна биопсия на лимфен възел, за който се подозира метастаза.

Цитологично изследване на храчки

Необходимо е да се изследват храчките за ракови клетки поне 5 пъти. Раковите клетки могат да бъдат открити в храчките при 50-85% от пациентите с централен и 30-60% от пациентите с периферен рак на белия дроб.

Цитологично изследване на плеврален излив

Появата на ексудативен плеврит при рак на белия дроб показва напреднал туморен процес. В този случай плевралната течност често има хеморагичен характер, а туморните клетки се откриват по време на цитологично изследване.

Тънкоиглена биопсия на палпируеми периферни лимфни възли

Палпируемите периферни лимфни възли (шийни, аксиларни и др.) показват метастази на рак на белия дроб. Пункционната биопсия на тези лимфни възли потвърждава метастази на рака при 60-70% от пациентите.

Имунологични диагностични методи

Имунологичните методи за диагностика на рака все още не са получили широко клинично приложение. Според литературните данни обаче, в комплексната диагностика на рака на белия дроб, откриването на туморни маркери в кръвта може да има определена диагностична стойност: раково-ембрионален антиген, тъканен полипептиден антиген, липидно-свързани сиалови киселини. Необходимо е да се вземе предвид неспецифичността на тези туморни маркери, те могат да бъдат открити в кръвта и при рак на други органи (черен дроб, стомах и др.).

Трансторакална пункция

Трансторакалната пункция се извършва под рентгено-телевизионен контрол и е основният метод за проверка на диагнозата периферен рак, като потвърждава диагнозата в 65-70% от случаите.

Остър апендицит

Необходимостта от диференциална диагностика на острия апендицит и пневмонията възниква, когато той е локализиран в долния лоб на десния бял дроб. Това се наблюдава по-често при деца. Дясната долнолобна пневмония често е съпроводена с болка и мускулно напрежение в дясната половина на корема, включително в дясната илиачна област.

Основните диференциално-диагностични разлики между пневмония на долния дясен лоб и остър апендицит са следните:

• при пневмония болката в дясната илиачна област не се увеличава при по-дълбоко движение на ръката по време на палпация на корема; при остър апендицит болката се увеличава рязко, а напрежението в коремните мускули също се увеличава;
• при пневмония болката се усилва при дишане, при остър апендицит тази връзка не е типична или е слабо изразена; при кашлица обаче коремната болка се усилва както при пневмония, така и при остър апендицит;
• при остър апендицит температурата в ректума е значително по-висока от температурата в аксиларната област (разликата надвишава GS), при остра пневмония няма такава закономерност;
• Внимателната перкусия и аускултация, рентгеновото изследване на белите дробове разкриват симптоми на остра пневмония в долния лоб на десния бял дроб, което служи като основен критерий за диференциална диагноза.

Кардиогенен белодробен оток

Необходимостта от диференциална диагностика на пневмония и кардиогенен белодробен оток („застойна белодробна едема“) се обяснява с наличието на сходни симптоми: кашлица с храчки (понякога с кръв), задух, крепитации и фини мехурчести хрипове в долните части на белите дробове. Следните обстоятелства служат като диференциално-диагностични разлики:

• наличие на симптоми на декомпенсирани сърдечни заболявания (сърдечни дефекти, постинфарктна кардиосклероза, тежка артериална хипертония, дифузен миокардит, ексудативен перикардит и др.) при пациенти със „застойни бели дробове“;
• при „застойни бели дробове“ като правило се открива увеличение на размера на сърцето, по-често се открива предсърдно мъждене, наблюдават се епизоди на сърдечна астма и белодробен оток (клиничната картина на тези състояния е описана в главата „Остра кръвоносна недостатъчност“);
• белодробният оток почти винаги протича като двустранен процес; по време на аускултация на белите дробове се чуват крепитации и фини мехурчести хрипове в долните части на двата бели дроба;
• Рентгеновите промени в белите дробове по време на застой зависят от степента на изразяване на процеса на застой. На етапа на интерстициален оток се разкрива увеличение и деформация на белодробния модел, поради сенките на надлъжните проекции на препълнените малки съдове. С по-нататъшно прогресиране на застой и запълване на алвеолите с трансудат се появява двустранно потъмняване (често заоблени) без ясни граници, главно в медиалните области на средните и долните полета. При значително изразена конгестия се определя увеличение на корените на белите дробове - те придобиват формата на пеперуда;
• запушването на белите дробове се развива, като правило, на фона на други клинични прояви на кръвоносна недостатъчност (изразен периферен оток, асцит, увеличен болезнен черен дроб);
• при липса на съпътстваща пневмония, застойът в белите дробове не е съпроводен с изразени лабораторни признаци на възпаление;
• промените в рентгенографията от застойно естество са значително намалени и дори могат да изчезнат напълно след успешно лечение на сърдечна недостатъчност;
• Понякога в храчките на пациенти със застой в белите дробове се откриват алвеоларни епителни клетки, чиято протоплазма съдържа излишък от фагоцитирани зърна на производното на хемоглобина - хемосидерин.

Горните признаци позволяват да се разграничи пневмонията от застой в белите дробове. Трябва обаче да се има предвид, че пневмонията може да се развие на фона на застой в белите дробове. В този случай рентгенологично се открива асиметрично потъмняване най-често в долния лоб на десния бял дроб и се появяват лабораторни признаци на възпалителен процес.

Пневмонит при системен васкулит и дифузни заболявания на съединителната тъкан

При системен васкулит и дифузни заболявания на съединителната тъкан могат да се наблюдават фокални потъмнявания в долните части на белите дробове или перибронхиално, периваскуларна инфилтрация и засилен белодробен модел. При диференциална диагноза с пневмония трябва да се обърне внимание на характерните клинични прояви на системния васкулит и системните заболявания на съединителната тъкан (системност на лезията, ставен синдром, обикновено засягане на бъбреците в патологичния процес, еритематозни кожни, хеморагични обриви и др.), съответните лабораторни прояви, неефективността на антибактериалната терапия и положителния ефект от лечението с глюкокортикостероиди.

Етиологична диагноза

В момента проблемът с навременната и успешна етиологична диагностика е изключително актуален. Точната етиологична диагноза е ключът към правилното и успешно лечение на пневмонията.

Основните методи за установяване на етиологичната диагноза на пневмония са:

• Задълбочен анализ на клиничните, радиологичните и лабораторните характеристики на пневмонията в зависимост от нейната етиология.
• Микробиологично изследване на храчки, понякога бронхиален лаваж, плеврален излив с количествена оценка на съдържанието на микрофлората. Храничките трябва да се събират в стерилен контейнер след предварително изплакване на устната кухина. За да се повиши ефективността на изследването, е препоръчително първо да се обработи храчката по метода на Mulder. За целта се взема гнойно парче храчки и се измива старателно в стерилен изотоничен разтвор на натриев хлорид последователно в три петриеви панички за 1 минута във всяка. Това спомага за отстраняването на слузта от повърхността на бучката храчки, съдържаща микрофлората на горните дихателни пътища и устната кухина. Препоръчително е да се вземат поне три бучки от различни части на храчките. След това храчките се засяват върху елективни биологични среди. Преброява се и броят на микробните тела в 1 ml храчки.

Причинителите на пневмония при този пациент се считат за онези микроорганизми, които са изолирани от храчки в количество от 1 000 000 или повече микробни тела в 1 ml.

Едновременно с посяването на храчки върху елективни биологични среди се правят натривки от храчки с последваща бактериоскопия. Едната натривка се оцветява по метода на Романовски-Гимза за цитологичен анализ (определят се видът и броят на левкоцитите, наличието на бронхиален, алвеоларен епител, еритроцити, атипични клетки и др.). Втората натривка се оцветява по Грам и се оценява изобилието на микрофлора, наличието на грам-положителни и грам-отрицателни микроорганизми, тяхната интра- или екстрацелуларна локализация. Но първо е необходимо да се установи дали препаратите принадлежат към храчки, а не към устната лигавица. Критериите за принадлежност на оцветените по Грам препарати към храчки са:

• броят на епителните клетки, чийто основен източник е орофаринксът, е по-малък от 10 на общ брой преброени клетки;
• преобладаване на неутрофилни левкоцити над епителни клетки;
• разпространението на микроорганизми от един морфологичен тип. Бактериоскопията на натривки от храчки, оцветени по Грам, позволява предварително да се предположи причинителят на пневмония. По този начин, ако се открият грам-положителни диплококи, трябва да се мисли за пневмококи; вериги от грам-положителни коки са характерни за стрептококи, струпвания от грам-положителни коки - за стафилококи; къси грам-отрицателни пръчици - за Haemophilus influenzae; освен това, грам-отрицателните микроорганизми включват Moraxella, Neisseria, Klebsiella, Escherichia coli.

Имунологични изследвания. Имунологичните методи, които позволяват проверка на причинителя на пневмония, включват откриване на бактериални агенти с помощта на имунни серуми в реакцията на контраимуноелектрофореза; определяне на титрите на специфични антитела (с помощта на ензимен имуноанализ, реакция на индиректна хемаглутинация, реакция на комплементна фиксация). Ролята на определянето на специфични антитела в кръвния серум е особено важна при използване на метода на сдвоените серуми (значително повишаване на титъра на антителата по време на повторно изследване след 10-14 дни в сравнение с титрите, получени в началото на заболяването).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]