Диагностика на увреждане на ходенето

Диагностиката на нарушенията на ходенето и походката се извършва на 2 етапа. На етапа на синдромалната диагноза се идентифицират и анализират характеристиките на нарушенията на ходенето и съпътстващите ги клинични признаци, което позволява да се направи заключение за водещия неврологичен синдром. Впоследствие, чрез анализ на данните от допълнителни изследователски методи по време на заболяването, се извършва нозологична диагноза. Моторните и сензорните нарушения, характерни за определено заболяване на нервната система, и опитите за тяхното компенсиране често формират специфична походка, която е своеобразна визитна картичка на заболяването, позволяваща поставянето на диагноза от разстояние. Способността за диагностициране на заболяване по походката на пациента е едно от най-важните умения на невролога.

При наблюдение на пациент е необходимо да се обърне внимание на това как прави първата крачка, каква е скоростта му на ходене, дължината и честотата на стъпките, дали пациентът повдига краката си напълно от пода или се тътри, как се променя ходенето му при завъртане, преминаване през тесен отвор, преодоляване на препятствие, дали е способен волево да променя скоростта, височината на повдигане на краката и други параметри на ходене. Необходимо е да се отбележи как пациентът става от седнало или легнало положение, как седи на стол, колко е стабилен в позата на Ромберг с отворени и затворени очи, с ръце надолу и изпънати напред, при ходене на пръсти и пети, тандемно ходене, при отблъскване напред, назад или настрани.

За да тества постуралната стабилност, лекарят обикновено застава зад пациента, предупреждава го за следващите му действия и го моли да поддържа равновесие, като остане на място или направи крачка назад, след което бързо го бута за раменете с такава сила, че пациентът да направи крачка назад (тест на Тевенард). Обикновено пациентът бързо възстановява равновесието, като рефлекторно повдига пръстите на краката си, накланя тялото си напред или прави една или две бързи коригиращи стъпки назад. При патологията той трудно поддържа равновесие, прави няколко малки неефективни (контрапродуктивни) стъпки назад (ретропулсия) или пада без никакъв опит да поддържа равновесие (като отрязано дърво). Постуралната стабилност обикновено се оценява въз основа на резултатите от втория опит (първият се счита за тест), но резултатът от първия опит може да бъде по-информативен, тъй като по-добре корелира с риска от падания. За да се идентифицира апрактичен дефект, пациентът трябва да бъде помолен да имитира ритмични локомоторни движения в легнало или седнало положение, да нарисува число или фигура с пръста на крака или да извърши друго символично действие с крака (например, да рита топка).

Клинична оценка на нарушенията на равновесието и походката

Функции	Характеристика
Оценка на равновесието (статика)	Ставане от стол и легло (синергии за изправяне). Стабилност в изправено положение с отворени и затворени очи върху равна и неравна повърхност, в нормална или специална поза, като например изпъване на едната ръка напред (поддържащи синергии). Стабилност в случай на спонтанен или предизвикан дисбаланс, като например очаквано или неочаквано отблъскване назад, напред, настрани (реактивни, спасителни и защитни синергии).
Оценка на походката (локомоцията)	Започване на ходене, наличие на забавяне в началото, замръзване. Модел на ходене (скорост, ширина, височина, равномерност, симетрия, ритъм на стъпките, повдигане на краката от пода, площ на опората, координирани движения на тялото и ръцете). Способността за извършване на завои по време на ходене (завои с едно тяло, замръзване, щамповане и др.). Способност за произволна промяна на темпото на ходене и параметрите на стъпките. Тандемно ходене и други специални тестове (ходене назад, със затворени очи, преодоляване на ниски препятствия или стъпала, тест пета-колян, движения на краката в седнало и легнало положение, движения на торса).

За количествена оценка на нарушенията на походката се използват следните методи:

• клинични скали за оценка, като например GABS (Скала за походка и баланс), предложена от M. Thomas et al. (2004), или скалата за баланс и двигателна активност от M. Tinetti (1986);
• прости тестове с време, като например 3-метровия тест, който включва измерване на времето, необходимо на пациента да стане от стол, да измине 3 м, да се обърне, да се върне на стола и да седне; доказано е, че увеличеното време на теста (>14 секунди) е свързано с повишен риск от падания;
• инструментални методи за анализ на походката (напр. подометрия, която оценява структурата на стъпковия цикъл, кинематичен анализ на походката, методи за автономно наблюдение на стъпаловидни движения); данните от инструментални изследвания на нарушенията на походката винаги трябва да се анализират в контекста на клиничните данни.

На етапа на нозологичната диагностика е необходимо да се идентифицират, на първо място, потенциално отстраними причини, които включват интоксикация и метаболитни нарушения (например дефицит на витамин В), нормотензивна хидроцефалия, инфекции (например невросифилис). Важно е да се проучи протичането на заболяването. Пациентът и неговите близки трябва да бъдат разпитани подробно за времето на появата на нарушенията на походката, скоростта на тяхното прогресиране, степента на ограничаване на мобилността. Важно е да се вземе предвид, че много пациенти с първични нарушения на походката се оплакват не от затруднение или несигурност при ходене, а от замаяност или слабост. Пациентът и неговите близки трябва да бъдат разпитани за наличието на падания и обстоятелствата, при които те се случват, страх от падания. Необходимо е да се изясни лекарствената анамнеза: нарушенията на походката могат да се влошат от бензодиазепини и други успокоителни, лекарства, които причиняват ортостатична артериална хипотония, невролептици.

При остри нарушения на походката и равновесието е необходимо да се изключи вътрешноорганна недостатъчност, нарушения на водно-електролитния дисбаланс и др. Важно е да се анализират съпътстващите прояви, които могат да показват увреждане на опорно-двигателния апарат, сърдечно-съдовата система, сетивните органи, периферните нерви, гръбначния или мозъка, психични разстройства. За да се изключи ортостатичната артериална хипотония, кръвното налягане трябва да се измери в легнало и изправено положение. Необходимо е не само да се идентифицират определени нарушения, но и да се съпостави тяхната тежест с характера и тежестта на нарушенията. Например, наличието на пирамидални знаци, нарушения на дълбоката чувствителност или артроза на тазобедрените стави не може да обясни походка с трудности при започване на ходене и често замръзване.

При съмнение за увреждане на ЦНС се препоръчва невроизобразяване. КТ и ЯМР на мозъка могат да диагностицират съдови мозъчни лезии, нормотензивна хидроцефалия, травматично мозъчно увреждане, тумори и някои невродегенеративни заболявания. Умерена мозъчна атрофия, тънка перивентрикуларна ивица левкоареоза или изолирани лакунарни огнища, които често се наблюдават при здрави възрастни хора, трябва да се интерпретират с повишено внимание. При съмнение за нормотензивна хидроцефалия понякога се използва изследване на цереброспиналната течност: отстраняването на 40-50 мл цереброспинална течност може да подобри ходенето, което предсказва положителен ефект от байпас операцията. При съмнение за спондилогенна миелопатия е необходимо ЯМР на шийните прешлени. Откриването на интегративни нарушения при ходене е основа за изучаване на когнитивните функции, особено тези, отразяващи активността на фронталните лобове, както и афективните функции.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]