Разстройства на ходенето

Нарушението на ходенето е едно от най-честите и тежки прояви на неврологични заболявания, което често причинява увреждане и загуба на вътрешна независимост. Независимо от клиничното значение и широко разпространеното разпространение, нарушенията на ходенето доскоро не са били обект на специално проучване. Изследванията през последните години значително усложняват разбирането за феноменологията, структурата и механизмите на ходене. Особено внимание привлече т.нар нарушения на разходка на най-високо ниво, което води до поражения на фронталните дялове и свързаните с тях подкоровите структури и е причинил разгрома на системата за регулиране на разходка и поддържане на равновесие.

Епидемиология на разстройствата при ходене

Нарушенията в ходенето са широко представени в популацията, особено сред възрастните хора. С възрастта тяхното разпространение нараства експоненциално. Разстройствата при ходене разкриват при 15% от хората на възраст над 60 години и 35% - над 70 години. Клинично значими нарушения на ходенето се наблюдават при около половината от хората, настанени в домове за възрастни хора. Само 20% от хората на възраст над 85 години на ходене остават нормални. Сред хоспитализираните неврологични пациенти се наблюдават нарушения на ходенето в 60% от случаите. Дори относително лесни смущения ходене са свързани с лоша прогноза на оцеляване, поради повишена честота на падане, деменция, сърдечно-съдови и Caere-brovaskulyarnyh заболяване при тази популация пациенти, с отрицателно въздействие върху оцеляването на естествено нараства с тежестта на нарушенията.

Физиология и патофизиология на ходенето

Ходенето е сложен автоматизиран ритмичен акт, който се осигурява от синергии - синхронизирани, координирани по време и контракции на различни мускулни групи, които осигуряват целенасочени координирани приятелски движения. Някои синергии въздействат върху движението на човека в космоса (двигателни синергии), други - поддържат баланса си (постурални синергии). Прозрачността, която е подходяща за човек, прави поддържането на баланс, когато ходенето е особено трудно. Всяка стъпка представлява по същество контролирана капка и е невъзможна без краткосрочно отклонение от равновесното състояние.

Ходенето е моторно умение, придобито в процеса на индивидуално развитие. Основните механизми за ходене при всички хора са едни и същи, но тяхното прилагане в конкретно лице с определени биомеханични параметри изисква фино, подобрено обучение за настройка на различните връзки на моторната система. Следователно, всеки човек има свой собствен, до известна степен уникален начин на ходене. Наборът от черти, характеризиращи оригиналността, начина на ходене в даден човек или група хора, както и характеристиките на ходенето, образувани при специални външни условия или определени болести, се наричат "походка".

Ходенето се състои от стъпки. Всяка стъпка е елементарен цикъл на движение, състоящ се от две основни фази: 1 - фазата на прехвърляне, през която краката се движи във въздуха до следващото положение; 2 - фазата на опората, по време на която стъпалото контактува с повърхността. Обикновено дължината на поддържащата фаза е 60%, трансферната фаза е 40% от времето на всеки цикъл. Поддържащите фази на двата крака се наслагват с течение на времето, а за приблизително 20% от продължителността на всеки цикъл на движение, човек почива на двата крака (фазата на двойна подкрепа).

Генериране ортостатична и опорно-двигателния взаимодействия и тяхното адаптиране към условията на околната среда е предвидено трудно йерархично организирана система, в която могат да бъдат разделени в три основни нива: гръбначния, стволови-церебеларна, горна (кортикална и субкортикални). Неговите съставни подсистеми решаване на четири основни цели: да се поддържа баланс в изправено положение, разходка започване, генерирането на ритмични движения на стъпкови променящите се параметри ходят в зависимост от целта на човешки и екологични условия. Механизмите на ходене и поддържане на равновесие (постурален контрол) силно взаимодействат помежду си, но не съвпадат един с друг. Ето защо, в различни заболявания, свързани с тези или други структури на централната нервна система, те могат да страдат в различна степен, които често определя спецификата на пешеходни нарушения и изисква специален подход за рехабилитация.

• Алтернативни флексори намаляване и екстензори на краката, на основата на пътеката, както изглежда, генерирани от специален механизъм полисинаптична посочени в животно в кръстен и опашен сегменти на гръбначния мозък. Механизмът включва специални кръгове от взаимно свързани вътрешни канали, някои от които стимулират флексорите, а други - разширители (гръбначни генератори). Въпреки че съществуването на такива структури в човешкия гръбначен мозък все още не е доказано, съществуват индиректни доказателства за тяхното съществуване. Това например се вижда от наблюденията на пациенти с параплегия, дължащи се на големи увреждания на гръбначния мозък: когато се поставят на бягаща пътечка (с подходяща опора), наблюдавайте стъпковите движения.
• Гръбначните механизми, генериращи се контролират със сателитна връзка korkovo- и стволови гръбначния пътища, които да допринесат за инициирането на разстояние, да предостави фина настройка на параметрите му, особено в трудни ситуации, като например при завиване, преодоляване на препятствия, ходене по неравни повърхности и т.н. Иницииране на разстояние и скоростта му до голяма степен зависи от активността на опорно-двигателния апарат мезенцефалното регион, който се намира в дорзолатерални част на средния мозък гуми, и един мъж, очевидно съответства ядро pedunkulopontinnomu. Тази сърцевина съдържа холинергични неврони и глутаматергичните са аферентни импулси, които се хранят (чрез издатини GABA-ергични) на субталамичното ядрото, Глобус палидус, ретикуларната част на субстанция нигра, стриатум и малкия мозък и други стволови ядра. На свой ред, невроните на ядрото pedunkulopontinnogo изпращат импулси към стриатума, компактна част на субстанция нигра, таламуса, произтичат и гръбначните структури. Чрез пепенуклупонтинното ядро е очевидно медиирано влиянието на базалните ганглии върху ходенето и медиацията. Двустранно поражение тази област (например поради инсулт) може да доведе до забавяне, затруднено започване на разстояние, втвърдяване и постурална нестабилност.
• Мозъчният мозък коригира скоростта и амплитудата на движенията, координира движенията на багажника и крайниците, както и различни сегменти от единия крайник. Регулирането на ходенето се осигурява основно от средните структури на малкия мозък. Получаване на информация за kortikopontotserebellyarnym и гръбначно брошури, малкия мозък може да се сравнят действителните движения, изпълнявани с планираните и когато резултатът се отклонява от планираните, да генерирате коригиращи сигнали. Аферентни импулси от средната линия структурите на малкия мозък, следващата шатрата върху ядрото, чрез reticulo-, vestibulo- rubrospinalnye пътеки и контрол постурална взаимодействие торса движение, модулира параметрите на цикъла локомоторната. Чрез таламуса, малкия мозък е свързан с морския кораб и участва в най-високото ниво на регулиране на ходенето.
• Най-високото ниво на регулиране на ходенето се дължи главно на кората на церебралните полукълба и свързаните с него подкоркални структури. Основната му функция е адаптирането на постуралните и двигателните синергии към специфичните условия на околната среда, позицията на тялото в космоса, намеренията на индивида. Има 2 основни подсистема в него.
  • Първата подсистема се формира от връзки на основния двигателен кортекс-подкорпичен кръг. Започвайки от различни части на кората, тя последователно включва стриатум, палидиум и таламусни неврони и се връща към допълнителната моторна кора. Последният, взаимодействащ с други връзки в кръга, осигурява обучение и прилагане на сложни автоматизирани, подобрени двигателни и постурални синергии, както и избор и превключване на ходене програми, когато условията се променят.
  • Основният компонент на втория регламент подсистема по-високо ниво разстояние - премоторната кора, чрез които се продават по-малко автоматизирано движение, инициира и реализира под влияние на външни дразнители. Чрез многобройните кортико-кортикална връзки премоторната кора взаимодейства с асоциативни зони париетална кора, които са получени на базата на визуална, проприоцептивни, тактилна, букално, звукова информация образува тяло верига и околното пространство. Чрез премоторната кора се осигурява приспособяване на двигателните синергии към специфични повърхностни условия и други особености на външната среда. Тази подсистема е особено важна при нови необичайни движения или при извършване на научени движения, но в необичаен контекст. Нормалното ходене и поддържане на баланса са невъзможни без обратната връзка, предоставена от сензорната информация на трите основни модалности - соматосензорни, вестибуларни и визуални. Информация за позицията на тялото в пространството и света дума за уреждане на всички нива на ходене, където се преработва и влияе на избора и изпълнението на опорно-двигателния апарат и на положенията взаимодействие. Вътрешна система за отчитане на околното пространство е оформено в задните региони на париеталната кора, където той влезе в сензорна информация се обобщава под формата на пространствени карти. Тези карти се "прехвърлят" в предмоторния кортекс, стриатум, горните хълмове на четворката, където те служат като основа за регулиране на движенията.

Когато сензорният път е повреден поради неадекватното разбиране на позицията на тялото в космоса и околната среда, пространствената и времевата координация на движенията може да бъде нарушена, изборът на синергия става погрешен. Загубата на сетивни дразнители само една модалност обикновено не води до разграждането на баланс или ходене, но падане 2 условия значително нарушава равновесието и нарушаването на 3 условия неизбежно предизвиква сериозна дисбаланс и ходи, обикновено придружени с чести падания. При възрастните хора способността за компенсация е отслабена и разстройствата при ходене могат да бъдат причинени от загубата на сензорни стимули само от една модалност или от комбинация от леки смущения на няколко модалности.

При адаптирането на двигателните и постуралните синергии към настоящите условия са важни регулаторните когнитивни функции (като внимание, планиране, контрол на активността), които зависят от функционирането на префронталната кора. В пространствената навигация важна роля играят хипокампусът и пара-хипокампалният гирус. Поражението на всяко от нивата на регулиране на ходенето се характеризира не само от дефективността на тези или други механизми, но и от спецификата на компенсаторните стратегии. Съответно нарушенията на ходенето отразяват не само дисфункцията на определена структура, но и включването на различни компенсаторни механизми. По правило, колкото по-високо е нивото на щетите, толкова по-ограничени са възможностите за компенсиране на дефект.

Класификация на разстройствата при ходене

Трудностите при конструирането на класификация на разстройствата на ходенето се обясняват с разнообразието на техните причини, механизми на развитие и клинични прояви. В допълнение, за много заболявания разстройствата на ходенето имат комбиниран характер, в резултат на взаимодействието на няколко причини. През последните години са направени опити за класифициране на нарушенията на ходенето и равновесието в етиологията, феноменологията, локализацията на лезията, патофизиологичния механизъм. Най-успешният трябва да признае опита на JG Nutt, CD. Марсдън и PD Томпсън (1993) изграждат класификация на разстройствата на ходенето, базирани на идеите на Джаксън за нивата на увреждане на нервната система. Те корелираха разстройствата на ходенето с 3 нива на лезии на нервната система. За разстройства на ниво дължи смущения ходене по-ниски, причинени от лезии на ставна апарати и периферните нерви, както и нарушение на сензорен аферент. Нарушенията на средното ниво включват нарушения на ходенето, причинени от увреждане на пирамидални пътища, церебелум, екстрапирамидни структури. Нарушенията на високо ниво включват сложни интегративни нарушения на моторния контрол, които не могат да се обяснят с поражението на ниските и средните нива. Тези нарушения могат да бъдат описани като първични, тъй като те са пряко причинени от нарушаване на избора и инициирането на двигателни и постурални взаимодействия, а не от тяхното прилагане, и не зависят от никаква друга неврологична патология. Предлагаме промяна на класификацията на JG Nutt et al. (1993), според който са идентифицирани шест основни категории разстройства на ходенето.

• Нарушения ходят при лезии ставна система (например, артрит, артрит, рефлекс синдроми остеохондроза, сколиоза, ревматична полимиалгия и др.), Които често имат обезболяващо характер.
• Нарушения на ходенето с дисфункция на вътрешните органи и системи (тежка респираторна и сърдечна недостатъчност, заличаване на лезиите на артериите на долните крайници, ортостатична артериална хипотония и др.).
• Нарушения на ходенето с дисфункция на аферентни системи (сензорна, вестибуларна, зрителна атаксия, многосензорна недостатъчност).
• Нарушения в ходенето, причинени от други двигателни нарушения (мускулна слабост, слаба парализа, пирамидални, мозъчни синдроми, паркинсонизъм, хиперкинеза).
• Разстройства на ходенето, които не са свързани с други неврологични разстройства (интегративни или първични нарушения на ходенето - виж съответния раздел по-долу).
• Психогенни разстройства на ходенето (психогенна дисбазия при истерия, депресия и други психични разстройства).

В допълнение към тази класификация, което отразява характера на нарушението на ходене, че е необходимо и само феноменологичната класификация, която ще продължи от ключовите характеристики на походката и ще улесни диференциалната диагноза. Предлагат се различни варианти на феноменологичната класификация на походката. Така че, J. Jancovic (2008) идентифицира 15 вида патологични походка: hemiparetic, parapareticheskii "докосване" (с сензорна атаксия), обработват, steppage походка, предпазлив, apraktichesky, задвижване (или retropulsivny) атактичен (с церебрална атаксия), астатична, дистония, хореичен, обезболяващо, vestibulopatichesky, психогенна (истерия). Такава класификация, с пълна изчерпателност, изглежда ненужно усложнена. Разграничават се следните видове патологични походки и техните характеристики.

• Анталгичната походка се характеризира със съкращаване на фазата на подкрепа на засегнатия крайник (например, когато ставите са засегнати и ограничена подвижност).
• Паралитичната (хипотонична) походка се причинява от слабост и намален мускулен тонус (например стряскаща походка в миопатията, засилване на полиневропатията).
• Спастичен (твърдост), походка характеризира с намаляване на амплитудата и забавяне на движенията, са необходими допълнителни усилия в изпълнението на движенията на стъпкови, свързани с скованост на долните крайници, поради повишен мускулен тонус (с еластичност, твърдост, дистония).
• Hypokinetic походка се характеризира с намаление на ходене скорост и крачка дължина скъсяване, най-характеристика на паркинсонизъм, но отделните й функции са възможни с депресия, апатия, или психогенни разстройства.
• Атаксични походка характеризира с нестабилност компенсира чрез увеличаване на площта на поддръжка по време на ходене, е възможно за нарушения дълбоко vestibulopathy чувствителност, церебрална заболяване, намалено зрение, разстройство на ортостатична взаимодействие, както и психогенни разстройства.
• Затруднено движение походка се характеризира с прекомерно насилие движения на крака, торс, глава, ходене, като я наблюдаваше как хорея, тикове, дистония, атетоза ballizme, миоклонус, могат да включват произволно движение компенсиране (parakinezii), предназначени да пазят баланс при ходене. В редица случаи това се случва при психогенни разстройства.
• Disbaziya характеризира с нарушена започване и поддържане на разстояние (например, под формата на втвърдяване или смилане разстояние), което често е придружено от дефект на ортостатична синергизъм. Това изпълнение се наблюдава в паркинсонизъм или предна disbazii (например, нормотензивни хидроцефалия, васкуларна енцефалопатия или невродегенеративни заболявания).
• Смесената походка включва функции на 2 или повече от тези опции за походка.

Симптоми на нарушения на ходенето

Нарушение на ходенето при двигателни нарушения

Нарушения на пеша да придружават двигателни нарушения, които се срещат при заболявания на мускулите, периферни нерви, гръбначния корени, пирамидална пътища, малкия мозък, базалните ганглии. Преките причини за ходене смущения могат да бъдат мускулна слабост (например, миопатии), отпуснат парализа (на полиневропатии, радикулопатия, увреждане на гръбначния мозък), ригидност поради патологично активност на периферните двигателни неврони (под neiromiotonii, синдром на твърда човешки Etal.), Синдром на пирамидални (спастични парализа), церебрална атаксия, ригидност и хипокинезия (паркинсонизъм), екстрапирамидни хиперкинеза.

Диагностика на нарушения на ходенето

Диагнозата се извършва на 2 етапа. На етапа на синдромната диагностика се идентифицират и анализират характеристиките на разстройствата на ходенето и клиничните признаци, придружаващи пациента, които позволяват да се направи заключение за водещия неврологичен синдром. По-късно, анализ на данните от допълнителни методи на изследване по време на заболяването, провеждане на носологична диагноза. Моторни и сензорни нарушения, характерни за дадено заболяване на нервната система и се опитва да компенсира специфичния походка често се образува, който е вид белег на заболяването, което позволява диагноза на разстояние. Способността да се диагностицира походката на пациента е една от най-важните умения на невролог.

Лечение на разстройства на ходенето

При лечението на нарушения на ходенето, мерките, насочени към лечението на основното заболяване, са от решаващо значение. Важно е да се идентифицират и коригират всички допълнителни фактори, които могат да повлияят ходенето, включително ортопедични разстройства, синдроми на хронична болка, афективни разстройства. Необходимо е да се ограничи приемът на лекарства, които могат да влошат ходенето (например успокоителни).

Важна е терапевтичната гимнастика, насочена към обучение на уменията за иницииране на ходене, обръщане, поддържане на баланс и т.н. Признаването на основния дефект позволява да се разработи начин за компенсиране чрез свързване на съхранените системи. Например, можете да препоръчате набор от специални упражнения на китайската гимнастика "Тай чи", които развиват стабилност на постолите. С многосензорна недостатъчност, корекция на зрителната и слухова функция, обучение на вестибуларния апарат, както и подобряване на осветлението, включително през нощта, са ефективни.