Нарушения на ходенето

Нарушението на походката е едно от най-честите и тежки прояви на неврологични заболявания, което често причинява инвалидност и загуба на самостоятелност в ежедневието. Въпреки клиничното си значение и широкото си разпространение, нарушенията на походката не са били обект на специално изследване доскоро. Изследванията през последните години значително усложниха разбирането на феноменологията, структурата и механизмите на нарушенията на походката. Особено голямо внимание е обърнато на така наречените нарушения на походката от по-високо ниво, които възникват от увреждане на фронталните лобове и свързаните с тях подкоркови структури и са причинени от увреждане на системата за регулиране на походката и поддържане на равновесие.

Епидемиология на нарушенията в походката

Нарушенията на походката са често срещани сред населението, особено сред възрастните хора. Разпространението им нараства експоненциално с възрастта. Нарушенията на походката се откриват при 15% от хората над 60-годишна възраст и при 35% от хората над 70-годишна възраст. Клинично значими нарушения на походката се наблюдават при приблизително половината от хората, настанени в старчески домове. Само 20% от хората над 85-годишна възраст имат нормална походка. Сред хоспитализираните неврологични пациенти нарушенията на походката се откриват в 60% от случаите. Дори относително леките нарушения на походката са свързани с неблагоприятна прогноза за оцеляване, което се обяснява с повишената честота на падания, деменция, сърдечно-съдови и мозъчно-съдови заболявания при тази популация пациенти, а отрицателното въздействие върху оцеляването естествено се увеличава с тежестта на нарушението.

Физиология и патофизиология на ходенето

Ходенето е сложен автоматизиран ритмичен акт, който се осигурява от синергии - синхронизирани, координирани във времето и пространството контракции на различни мускулни групи, осигуряващи целенасочени координирани съпътстващи движения. Някои синергии осъществяват движението на човека в пространството (локомоторни синергии), други - поддържат равновесието му (постурални синергии). Характерната за човека изправена стойка прави поддържането на равновесие по време на ходене особено трудно. Всяка стъпка е по същество контролирано падане и е невъзможна без кратковременно отклонение от състоянието на равновесие.

Ходенето е двигателно умение, придобито в процеса на индивидуално развитие. Основните механизми на ходене са еднакви за всички хора, но тяхното прилагане при конкретен човек с определени биомеханични параметри изисква фина, усъвършенствана тренировъчна настройка на различни звена на двигателната система. Следователно, всеки човек има свой собствен, до известна степен уникален начин на ходене. Съвкупността от характеристики, характеризиращи оригиналността, начина на ходене на даден човек или група хора, както и характеристиките на ходенето, които се формират при специални външни условия или определени заболявания, се обозначават с термина „походка“.

Ходенето се състои от стъпки. Всяка стъпка е елементарен двигателен цикъл, състоящ се от 2 основни фази: 1 - фаза на прехвърляне, по време на която стъпалото се премества във въздуха в следващата позиция; 2 - фаза на опора, по време на която стъпалото докосва повърхността. Обикновено фазата на опора трае 60%, а фазата на прехвърляне - 40% от времето на всеки цикъл. Фазите на опора на двата крака се припокриват във времето и за приблизително 20% от продължителността на всеки двигателен цикъл човек почива на двата крака (фаза на двойна опора).

Генерирането на двигателни и постурални синергии и адаптирането им към условията на околната среда се осигурява от сложна, йерархично организирана система, в която условно могат да се разграничат три основни нива: гръбначно-мозъчно, мозъчно-мозъчно, висше (кортикално-субкортикално). Подсистемите, включени в състава ѝ, решават четири основни проблема: поддържане на равновесие в изправено положение, иницииране на ходене, генериране на ритмични стъпаловидни движения, промяна на параметрите на ходене в зависимост от целта на човека и външните условия. Механизмите на ходене и поддържане на равновесие (постурален контрол) взаимодействат тясно помежду си, но не съвпадат. Следователно, при различни заболявания, засягащи определени структури на централната нервна система, те могат да страдат в различна степен, което често предопределя спецификата на нарушенията на ходенето и изисква специален подход към рехабилитацията.

• Редуващото се свиване на флексорите и екстензорите на краката, което е в основата на ходенето, очевидно се генерира от специален полисинаптичен механизъм, вграден в лумбалните и сакралните сегменти на гръбначния мозък при животните. Механизмът включва специални кръгове от реципрочно свързани интеркалирани неврони, някои от които стимулират флексори, други - екстензори (гръбначни генератори на ходене). Въпреки че морфологичното наличие на такива структури в човешкия гръбначен мозък все още не е доказано, има косвени доказателства за тяхното съществуване. Това се доказва например от наблюдения на пациенти с параплегия поради високо увреждане на гръбначния мозък: когато са поставени на бягаща пътека (с подходяща опора), се наблюдават стъпкови движения.
• Механизмите на гръбначно-мозъчния генератор са под контрола на низходящи кортикоспинални и мозъчно-стволово-спинални пътища, които улесняват започването на ходене, осигуряват фина настройка на неговите параметри, особено в сложни ситуации, като завои, преодоляване на препятствия, ходене по неравни повърхности и др. Започването на ходене и неговата скорост до голяма степен зависят от активността на мезенцефалната локомоторна зона, която се намира в дорзолатералната част на тегментума на средния мозък и при хората, очевидно, съответства на педункулопонтинното ядро. Това ядро съдържа холинергични и глутаматергични неврони, аферентацията към които идва (чрез GABAергични проекции) от субталамичното ядро, глобус палидус, ретикуларната част на черната субстанция, стриатума, както и малкия мозък и други ядра на мозъчния ствол. От своя страна, невроните на педункулопонтинното ядро изпращат импулси към стриатума, компактната част на черната субстанция, таламуса, мозъчния ствол и гръбначномозъчните структури. Именно чрез педункулопонтинното ядро очевидно се осъществява влиянието на базалните ганглии върху ходенето и поддържането на равновесие. Двустранното увреждане на тази област (например поради инсулт) може да причини забавяне, затруднено започване на ходене, замръзване и постурална нестабилност.
• Малкият мозък коригира скоростта и амплитудата на движенията, координира движенията на торса и крайниците, както и на различни сегменти на единия крайник. Регулацията на ходенето се осигурява главно от медианните структури на малкия мозък. Получавайки информация чрез спиноцеребеларния и кортикопонтоцеребеларния тракт, малкият мозък е в състояние да сравнява действителните движения с планираните и, ако резултатът се отклонява от планирания, да генерира коригиращи сигнали. Аферентацията от медианните структури на малкия мозък, следвайки през ядрата на палатката и по-нататък през ретикуло-, вестибуло- и руброспиналния тракт, контролира постуралните синергии, движенията на торса, модулира параметрите на двигателния цикъл. Чрез таламуса малкият мозък е свързан с премоторната кора и участва в най-високото ниво на регулация на ходенето.
• Най-високото ниво на регулация на ходенето се осигурява главно от мозъчната кора и свързаните с нея подкоркови структури. Основната ѝ функция е да адаптира постуралните и локомоторните синергии към специфични условия на околната среда, положението на тялото в пространството и индивидуалните намерения. Тя може да бъде разделена на 2 основни подсистеми.
  • Първата подсистема се формира от звената на основния двигателен кортикално-субкортикален кръг. Започвайки от различни участъци на кората, тя последователно включва неврони на стриатума, палидума, таламуса и се връща към допълнителната двигателна кора. Последната, взаимодействайки с други звена на кръга, осигурява подготовката и изпълнението на сложни автоматизирани, засилени двигателни и постурални синергии, както и избора и превключването на програми за ходене при промяна на условията.
  • Основният компонент на втората подсистема от по-високото ниво на регулация на ходенето е премоторната кора, чрез която се реализират, инициират и осъществяват по-малко автоматизирани движения под въздействието на външни стимули. Посредством множество кортикално-кортикални връзки, премоторната кора взаимодейства с асоциативните зони на париеталната кора, които формират диаграма на тялото и околното пространство въз основа на получената зрителна, проприоцептивна, тактилна, вестибуларна, слухова информация. Премоторната кора осигурява адаптирането на локомоторните синергии към специфични повърхностни условия и други характеристики на външната среда. Тази подсистема е особено важна за нови необичайни движения или при изпълнение на заучени движения, но в необичаен контекст. Нормалното ходене и поддържането на равновесие са невъзможни без обратна връзка, която се осигурява от сензорна информация от 3 основни модалности - соматосензорна, вестибуларна и зрителна. Информация за положението на тялото в пространството и околния свят се получава на всички нива на регулация на ходенето, където се обработва и влияе върху избора и осъществяването на локомоторни и постурални синергии. Системата от вътрешни представи за околното пространство се формира в задните отдели на париеталната кора, където получената сензорна информация се обобщава под формата на пространствени карти. Тези карти се „предават“ към премоторната кора, стриатума, горните коликули, където служат като основа за регулиране на движението.

Когато сензорните пътища са увредени, пространствената и времевата координация на движенията може да бъде нарушена поради неадекватни представи за положението на тялото в пространството и външната среда, а изборът на синергия става погрешен. Загубата на сензорни стимули само от една модалност обикновено не води до нарушения на равновесието или походката, но загубата на 2 модалности значително нарушава равновесието, а нарушаването на 3 модалности неизбежно причинява тежки нарушения на равновесието и походката, обикновено съпроводени с чести падания. При възрастните хора способността за компенсация е отслабена, а нарушенията на походката могат да бъдат причинени от загуба на сензорни стимули само от една модалност или от комбинация от леки нарушения на няколко модалности.

При адаптирането на локомоторните и постуралните синергии към текущите условия, регулаторните когнитивни функции (като внимание, планиране и контрол на активността) са от голямо значение, които зависят от функционирането на префронталния кортекс. Хипокампусът и парахипокампалната гируса играят важна роля в пространствената навигация. Увреждането на всяко ниво на регулиране на походката се характеризира не само с дефектност на определени механизми, но и със специфичността на компенсаторните стратегии. Съответно, нарушенията на походката отразяват не само дисфункцията на определена структура, но и включването на различни компенсаторни механизми. Като правило, колкото по-високо е нивото на увреждане, толкова по-ограничени са възможностите за компенсиране на дефекта.

Класификация на нарушенията на походката

Трудностите при класифицирането на нарушенията на походката се обясняват с разнообразието от техните причини, механизми на развитие и клинични прояви. Освен това, при много заболявания нарушенията на походката са с комбиниран характер, възникващи в резултат на взаимодействието на няколко причини. През последните години се правят опити за класифициране на нарушенията на походката и равновесието по етиология, феноменология, локализация на увреждането и патофизиологичен механизъм. Най-успешният опит е направен от JG Nutt, CD Marsden и PD Thompson (1993) за класифициране на нарушенията на походката въз основа на идеите на H. Jackson за нивата на увреждане на нервната система. Те съпоставят нарушенията на походката с 3 нива на увреждане на нервната система. Нарушенията на по-ниско ниво включват нарушения на походката, причинени от увреждане на опорно-двигателния апарат и периферните нерви, както и нарушена сензорна аферентация. Нарушенията на средно ниво включват нарушения на походката, причинени от увреждане на пирамидалните пътища, малкия мозък и екстрапирамидните структури. Нарушенията на по-високо ниво включват сложни, интегративни нарушения на двигателния контрол, които не могат да бъдат обяснени с увреждане на по-ниското и средното ниво. Тези нарушения на походката могат да бъдат определени и като първични, тъй като са пряко причинени от нарушение в селекцията и инициирането на локомоторни и постурални синергии, а не от тяхното осъществяване, и не зависят от друга неврологична патология. Предлагаме модификация на класификацията на JG Nutt et al. (1993), според която се разграничават 6 основни категории нарушения на походката.

• Нарушения на походката, дължащи се на лезии на опорно-двигателния апарат (например артроза, артрит, рефлексни синдроми на остеохондроза на гръбначния стълб, сколиоза, ревматична полимиалгия и др.), които често са с анталгичен характер.
• Нарушения на походката, дължащи се на дисфункция на вътрешни органи и системи (тежка дихателна и сърдечна недостатъчност, облитериращо увреждане на артериите на долните крайници, ортостатична артериална хипотония и др.).
• Нарушения на походката, дължащи се на дисфункция на аферентните системи (сензорна, вестибуларна, зрителна атаксия, мултисензорна недостатъчност).
• Нарушения на походката, причинени от други двигателни нарушения (мускулна слабост, отпусната парализа, пирамидален, церебеларни синдроми, паркисонизъм, хиперкинеза).
• Нарушения на походката, които не са свързани с други неврологични разстройства (интегративни или първични нарушения на походката - вижте съответния раздел по-долу).
• Психогенни нарушения на походката (психогенна дисбазия при истерия, депресия и други психични разстройства).

Наред с тази класификация, отразяваща естеството на нарушението на походката, съществува необходимост от чисто феноменологична класификация, която да се основава на ключовите характеристики на походката и да улеснява диференциалната диагностика. Предложени са различни варианти за феноменологична класификация на походката. Така, J. Jancovic (2008) идентифицира 15 вида патологична походка: хемипаретична, парапаретична, „сензорна“ (при сензорна атаксия), клатушкаща се, стъпваща, предпазлива, апраксична, пропулсивна (или ретропулсивна), атаксична (при церебеларна атаксия), астатична, дистонична, хореична, анталгична, вестибулопатична, психогенна (истерична). Такава класификация, въпреки цялата си изчерпателност, изглежда прекалено сложна. Разграничават се следните видове патологична походка и техните характеристики.

• Анталгичната походка се характеризира със скъсяване на фазата на опора върху засегнатия крайник (например при увреждане и ограничена подвижност на ставите).
• Паралитичната (хипотонична) походка се причинява от слабост и намален мускулен тонус (например, клатушкаща се походка при миопатия, стъпаловидна походка при полиневропатия).
• Спастичната (ригидна) походка се характеризира с намаляване на амплитудата и забавяне на движенията, необходимост от допълнителни усилия при извършване на стъпаловидни движения и е свързана със скованост на долните крайници поради повишен мускулен тонус (със спастичност, ригидност, дистония).
• Хипокинетичната походка се характеризира с намаляване на скоростта на ходене и скъсяване на дължината на стъпката; тя е най-типична за паркинсонизма, но индивидуалните ѝ характеристики са възможни при депресия, апатия или психогенни разстройства.
• Атаксичната походка се характеризира с нестабилност, компенсирана от увеличаване на опорната площ при ходене, и е възможна при нарушения на дълбоката чувствителност, вестибулопатия, церебеларна патология, намалено зрение, нарушение на постуралните синергии, както и психогенни разстройства.
• Дискинетичната походка се характеризира с наличието на силни прекомерни движения на краката, торса, главата при ходене, наблюдава се при хорея, тикове, дистония, атетоза, бализъм, миоклонус и може да включва волеви компенсаторни движения (паракинезия), насочени към поддържане на равновесие при ходене. В някои случаи се среща и при психогенни разстройства.
• Дисбазията се характеризира с нарушение в започването и поддържането на походката (напр. под формата на замръзване или свиване на крака), което често е съпроводено с дефект в постуралните синергии. Този вариант се наблюдава при паркинсонизъм или фронтална дисбазия (напр. при нормотензивна хидроцефалия, мозъчно-съдова недостатъчност или невродегенеративни заболявания).
• Смесената походка включва характеристики на 2 или повече от изброените варианти на походка.

Симптоми на нарушена походка

Нарушение на походката при двигателни разстройства

Нарушенията на походката могат да съпътстват двигателни нарушения, които се появяват при заболявания на мускулите, периферните нерви, гръбначномозъчните коренчета, пирамидалните пътища, малкия мозък и базалните ганглии. Преките причини за нарушенията на походката могат да бъдат мускулна слабост (например при миопатии), отпусната парализа (при полиневропатии, радикулопатии, лезии на гръбначния мозък), ригидност, дължаща се на патологична активност на периферните моторни неврони (при невромиотония, синдром на ригиден човек и др.), пирамидален синдром (спастична парализа), церебеларна атаксия, хипокинезия и ригидност (при паркинсонизъм) и екстрапирамидна хиперкинеза.

Диагностика на нарушения на походката

Диагностиката се извършва на 2 етапа. На етапа на синдромната диагностика се идентифицират и анализират характеристиките на нарушенията на походката и съпътстващите ги клинични признаци, което позволява да се направи заключение за водещия неврологичен синдром. Впоследствие, чрез анализ на данните от допълнителни изследователски методи по време на заболяването, се извършва нозологична диагностика. Моторните и сензорните нарушения, характерни за определено заболяване на нервната система, и опитите за тяхното компенсиране често формират специфична походка, която е своеобразна визитна картичка на заболяването, позволяваща поставянето на диагноза от разстояние. Способността за диагностициране на заболяване по походката на пациента е едно от най-важните умения на невролога.

Лечение на нарушения на походката

При лечението на нарушения на походката, мерките, насочени към лечение на основното заболяване, са от решаващо значение. Важно е да се идентифицират и коригират всички допълнителни фактори, които могат да повлияят на походката, включително ортопедични нарушения, синдроми на хронична болка и афективни разстройства. Необходимо е да се ограничи приемът на лекарства, които могат да влошат походката (напр. успокоителни).

От голямо значение е лечебната гимнастика, насочена към трениране на уменията за започване на ходене, завъртане, поддържане на равновесие и др. Разпознаването на основния дефект позволява разработването на метод за компенсирането му чрез свързване на непокътнатите системи. Например, може да се препоръча комплекс от специални упражнения от китайската гимнастика „тай чи“, развиващи постурална стабилност. При мултисензорна недостатъчност ефективни са корекцията на зрителните и слуховите функции, тренирането на вестибуларния апарат, както и подобряването на осветлението, включително през нощта.