Диагностика на хроничен простатит

Преди класифициране и лечение, всяко заболяване, включително хроничният простатит, трябва да бъде диагностицирано, т.е. клиничните прояви и лабораторните промени при конкретен пациент трябва да бъдат разпознати и правилно интерпретирани.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Анкета

Така че, при първата среща с пациента е необходимо внимателно да се събере анамнеза, включително епидемиологична. Класикът на отечествената медицина С. П. Боткин увери, че правилно събраната анамнеза е 90% от диагнозата. Невъзможно е да се ограничим до кратък въпрос дали пациентът е страдал от венерически болести, необходимо е да се изясни подробно за всяко заболяване, да се установи дали сексуалният партньор на пациента в момента получава някаква терапия за венерически болести. Нашето време е епидемично неблагоприятно за туберкулозата, съответно е наложително да се изясни дали пациентът, както и неговите роднини, приятели, колеги и др., са страдали от това заболяване.

Необходимо е да се установи кога са се появили симптомите на заболяването, дали са възникнали внезапно или интензивността им постепенно се е увеличавала, с какво пациентът свързва появата им, какво причинява влошаване и какво облекчава състоянието. Лекарят трябва да установи режима и интензивността на сексуалния живот, допустимостта на аналния секс, особено без презерватив, броя на сексуалните партньори и методите на контрацепция. Последният въпрос не бива да се счита за празно любопитство - понякога отговорът на него е ключов. Например, пациентът има нов сексуален партньор, който използва вагинален крем за контрацепция, към който е алергичен. По-интензивен от обичайното сексуален живот плюс локален алерген може да провокира дизурия, болки в тестисите и болка в главичката на пениса - типични признаци на простатит, което в този случай не е налице.

Но сега анамнезата е събрана, всички утежняващи симптоми са известни. На този етап на пациентите с аденом на простатата се предлага да попълнят специален въпросник - Международната скала за оценка на симптомите на простатата (IPSS). Опитите за разработване на подобни въпросници за пациенти с хроничен простатит бяха посрещнати от урологичната общност без ентусиазъм, докато Клиничната изследователска мрежа за хроничен простатит на NIH не публикува скала за индекс на симптомите на хроничен простатит, която описва основните прояви на това заболяване: болка, дисфункция на уринирането, а също така отчита качеството на живот. Тази скала представлява въпросник с девет въпроса, на които пациентът трябва да отговори самостоятелно. Много прости изчисления се оказаха полезни както в практическата, така и в научната работа. IPCN предложи тази скала да се използва във всички научни изследвания за обективно сравнение и съпоставимост на данните.

След събиране на анамнеза и систематизиране на клиничните прояви, пристъпваме към преглед на пациента. И тук възникват много спорове и противоречия относно необходимите изследвания и последователността на манипулациите.

Диагноза на хроничен простатит: тест с 4 чаши

През 1968 г. Миърс и Стейми предлагат така наречения тест с 4 чаши. Често се използва адаптирана модификация на теста, която обаче не елиминира нито един от недостатъците, присъщи на този метод. И така, схемата за провеждане на теста е следната. Пациентът е поканен на преглед при уролог с условието, че не уринира в продължение на 3-5 часа с обичайното количество консумирана течност. Преди провеждане на теста се иска от него да измие старателно главичката на пениса със сапун, като оголи препуциума (тя се оставя в това състояние до края на теста). Пациентът се моли да отдели малка (10-20 ml) порция урина в стерилна епруветка (това е първата порция урина), след което да продължи да уринира в отделен контейнер - приблизително 100-150 ml (средната аликвотна част, която не подлежи на анализ и не се взема предвид) и да напълни втората стерилна епруветка (10 ml). След спиране на уринирането, лекарят масажира простатата на пациента. Полученият секрет е третата част от теста. Четвъртата са самостоятелно отделените остатъци от урина след масажа. Миърс и Стейми изключват уретрално замърсяване чрез изследване на първата порция урина; наличието или отсъствието на възпаление в пикочния мехур и бъбреците се определя от втората порция. Третата порция е секретът на простатата, а четвъртата порция урина отмива остатъците от секрета от лигавицата на уретрата. Всяка порция трябва да се изследва микроскопски и бактериологично.

Диагнозата бактериален хроничен простатит се поставя само ако броят на левкоцитите в простатния секрет или в урината след масаж на простатата е поне 10 пъти по-висок, отколкото в урината от първата и втората порция.

Въпреки че този метод е описан подробно и е признат за „златен стандарт“ на диагностиката и всъщност се е превърнал в урологична догма, в действителност специалистите не използват този тест. Дават се много причини и обяснения, но основният аргумент е следният: използването на тази сложна, скъпа и отнемаща време процедура не играе съществена роля в тактиката и стратегията на лечението. Ефективността, чувствителността и специфичността на 4-стъкления тест никога не са били оценявани от никого, въпреки това, по някаква причина този тест се счита за „златен стандарт“ и се използва, противно на здравия разум, в продължение на много десетилетия. Това мнение се споделя от много специалисти, по-специално от признатия експерт по простатология Никел Й.С.

Интерпретация на резултатите от теста с 4 стъкла съгласно Meares и Stamey

• Първата порция е положителна, втората и третата са отрицателни - Възпаление на уретрата - уретрит
• Първата и втората порция са отрицателни, третата е положителна - Възпаление на простатата - простатит
• И трите проби от урина са положителни - инфекция на пикочните пътища (цистит, пиелонефрит)
• Първата и третата порция са положителни, втората е отрицателна - уретрит и простатит или само простатит

OB Laurent et al. (2009) отбелязват: „Многостъкленият локализационен тест на Meares-Stamey, считан преди за най-важния метод за диагностициране на хроничен простатит, или неговата също толкова информативна (в смисъл на еднакво НЕинформативна) опростена двупорционна версия, може да има диагностична стойност при не повече от 10% от пациентите с инфекциозната форма на хроничен простатит (NIH-I1).“

За да не се отхвърли методът на Миърс и Стейми без никакви доказателства, е необходимо да се даде логично обяснение на аргументите срещу него. Първо, тестът е труден за изпълнение. Макар че е лесно да се отдели малко урина в специален контейнер и да се продължи с уринирането в друг контейнер, не всеки мъж е в състояние да спре уринирането, оставяйки известно количество урина в пикочния мехур. Освен това, спирането на уринирането със сила на волята означава въвеждане на турбуленция в ламинарния поток и провокиране на рефлукс на урината в простатните канали, което, както е известно, е изпълнено с развитие на химическо изгаряне, възпаление и простатолитиаза. Освен това, пациентът не е инструктиран да уринира непрекъснато, следователно, преди втората порция, той също свива сфинктера, което може да допринесе за изстискването както на левкоцитите, така и на микрофлората в урината. И накрая, това е много трудоемка процедура, която изисква отделно помещение.

В чуждестранната литература са отразени опити за адаптиране на 4-чашовия тест, например е предложен тест преди и след масаж (PPMT) с микроскопия и уринна култура, получена преди и след масаж на простатата. PPMT е предложен като скринингова процедура; класическият 4-чашов тест се провежда само в случай на откриване на уропатогенна микрофлора или повишен брой левкоцити и то само при наличие на индикации - за изключване на уретрит.

[ 9 ], [ 10 ]

Диагностика на хроничен простатит: тест с 3 чаши

В реални условия обаче този тест има само незначителна, спомагателна стойност. Тестът с 3 чаши е много по-лесен за изпълнение и по-информативен, когато пациентът се помоли да уринира на приблизително равни порции в три контейнера последователно, без да прекъсва струята. Първата порция отразява състоянието на уретрата, втората - на бъбреците и пикочния мехур.

Наличието на патологични елементи в третата порция показва, че простатата не е в добро състояние, тъй като тази част е замърсена със съдържанието на простатата, която, бидейки външен сфинктер на пикочния мехур, се свива в края на уринирането. Много е важно - тестът с 3 чаши трябва да се извърши преди дигиталния ректален преглед, за да се получи известна представа за състоянието на горните пикочни пътища. Някои насоки препоръчват ограничаване до тест с 2 чаши, но това очевидно не е достатъчно - тази технология не позволява да се оцени състоянието на пикочните пътища: първата порция ще съдържа уретрален лаваж, а втората ще бъде замърсена със секрет на простатата.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Диагностичен алгоритъм за хроничен простатит

Лекар в клиника или болница трябва да се ръководи от следния алгоритъм за преглед на пациент със съмнение за хроничен простатит:

• събиране на анамнеза;
• оглед и физически преглед на външните гениталии;
• 3-чашен тест за урина;
• ректално изследване със събиране на секрети, последвано от оцветяване по Грам и изследване с помощта на светлинна микроскопия;
• общ анализ на урината след масаж на простатата;
• анализ на еякулата (според указанията);
• бактериологични изследвания (включително за Mycobacterium tuberculosis) с определяне на чувствителността на идентифицираната микрофлора към антибактериални лекарства;
• ултразвуково изследване (ултразвук) на бъбреците;
• ТРУС на простатата с доплеров ултразвук;
• урофлоуметрия (според показанията);
• ДНК диагностика на полово предавани инфекции и Mycobacterium tuberculosis чрез метода на полимеразно-верижна реакция (PCR) чрез остъргване на секрет от уретрата и простатата;
• определяне на нивата на PSA в кръвната плазма на мъже над 45-годишна възраст;
• биопсия на простатата (по показания) с патоморфологично и бактериологично изследване на биопсии, както и ДНК диагностика;
• В случай на склонност към непрекъснато повтарящ се тип протичане, е показана възходяща уретрография.

Горният списък с манипулации е достатъчен за установяване на диагноза при по-голямата част от пациентите; ако е необходимо, той може да бъде допълнен с компютърна томография, оптимално мултиспирална, както и уретроскопия, лазерна доплерова флоуметрия (LDF), но като правило тези методи на изследване са от научен интерес.

Нека се спрем по-подробно на някои от нюансите на диагностичните манипулации, изброени по-горе.

Трябва да се подчертае отново значението на непрекъснатото уриниране при събиране на урина за теста с 3 чаши (на пациента трябва да се дадат ясни и недвусмислени инструкции).

Прегледът и палпацията на външните гениталии на пациента често се пренебрегват и са напълно напразни, тъй като именно по време на тези манипулации могат да се установят хипоспадия на главичката, варикоцеле, скротална херния, хидроцеле на тестикуларните мембрани, епидидимит или орхиепидидимит, тестикуларна агенезия, тестикуларна хипоплазия, скротални и перинеални фистули, папиломи и кондиломи на уретрата, на които самият пациент не е обръщал внимание и именно тези състояния са определяли клиничната картина.

Напоследък се наблюдава тъжна тенденция (не само в Русия, но и в чужбина) да се изоставя дигиталното ректално изследване, заменяйки го с ТРУЗ и ограничавайки се до анализ на еякулата вместо на простатния секрет. Това е дълбоко погрешна практика. Първо, информацията, получена чрез палпация на простатата, е незаменима, ТРУЗ само я допълва. Второ, еякулатът съдържа секрет само от онези простатни лобове, чиито отделителни канали са свободни, а от най-засегнатите лобове секретът трябва да се изстиска механично - както поради атония на гладката им мускулатура, така и поради гнойно-некротични запушалки. Не винаги е възможно да се получи секрет по време на масаж - по различни причини. Това може да се случи при фиброза или склероза на простатата, след еякулация предния ден (следователно еякулатът за изследване се събира след получаване на секрета), при силна болезненост на жлезата. В този случай пациентът се моли да уринира малко количество веднага след дигиталното ректално изследване и полученият тампон се счита за аналог на простатния секрет.

Полученият секрет се поставя върху предметно стъкло, като капката се покрива с покривно стъкло, след което препаратът се изпраща в лабораторията за светлинна микроскопия. Друга капка се събира в стерилна епруветка и незабавно се изпраща в бактериологична лаборатория; за да се получат надеждни резултати, не трябва да мине повече от час между събирането на материала и засяването. Следващата, трета капка се намазва внимателно върху стъклото и се оставя да изсъхне - този препарат впоследствие ще бъде оцветен по Грам. След това се взема остъргване от уретрата за ДНК диагностика чрез PCR метода на вътреклетъчни инфекции и полово предавани вируси. Този материал може да бъде замразен, но трябва да се помни, че след размразяване той трябва спешно да бъде пуснат в диагностичния процес, повторното замразяване е неприемливо. Така че, основното е, че ако секретът не е получен, за всички изследвания след това се използва промивка от уретрата.

За сравнение можем да цитираме подхода на китайските лекари към лечението на пациенти с хроничен простатит. Анкетирани са 627 уролози от 291 болници в 141 града в Китай. Възрастовият диапазон е 21-72 години, със средна възраст 37 години.

Само няколко болници в Китай имат специализирани урологични отделения, така че повечето лекари работят в университетски клиники. 75,2% от анкетираните имат повече от 5 години опит. 64,6% от специалистите смятат, че основната причина за хроничен простатит е небактериалната инфекция (възпаление); 51% признават, че инфекцията е етиотропен фактор, 40,8% считат психосоматичните разстройства за важни. По-долу е представен спектърът от диагностични манипулации, използвани от китайските уролози при изследване на пациенти за хроничен простатит:

• Микроскопия на простатния секрет - 86,3%
• Секретна култура за микрофлора - 57,4%
• Общ преглед, включително дигитален ректален преглед - 56,9%
• Анализ на урина - 39,8%
• Ултразвук - 33,7%
• Психологическо тестване - 20,7%
• Кръвен тест, включително PSA - 15,5%
• Спермограма - 15,2%
• Урофлоуметрия - 12,1%
• Биопсия на простатата - 8,2%
• Рентгенови методи - 2,1%

Тестът с 4 чаши е използван в практиката си само от 27,1% от уролозите, тестът с 2 чаши - от 29,5%. В съответствие с класификацията на NIH, 62,3% от специалистите са поставили диагноза, но 37,7% са разделили пациентите на: бактериален хроничен простатит, небактериален хроничен простатит и простатодиния.

Лъвският пай от лекарственото лечение се пада на антибиотици (74%), сред които преобладават флуорохинолоните (79%). Макролиди (45,7%) и цефалоспорини (35,2%) се използват в по-малко от половината от случаите, алфа-блокери се предписват от 60,3% от уролозите (от които 70,3% използват алфа-блокери само при симптоми на обструкция, а 23% винаги, независимо от клиничната картина), билкови лекарства - 38,7%, традиционна китайска медицина - 37,2% от специалистите. При предписване на антибиотици 64,4% от анкетираните разчитат на данни от бактериологични изследвания, за 65,9% повишеният брой левкоцити в пробите от половите жлези е достатъчно основание, а 11,4% винаги предписват антимикробни лекарства, независимо от резултатите от лабораторните изследвания.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]