Диагностика на дисфункционално маточно кървене

Съществуват следните критерии за кървене от матката в пубертета:

• продължителността на вагиналното изхвърляне на кръвта от вагината е по-малко от 2 дни или повече от 7 дни на фона на съкращаване (по-малко от 21-24 дни) или удължаване (повече от 35 дни) на менструалния цикъл;
• загуба на кръв над 80 ml или по-изразена субективно в сравнение с обичайната менструация;
• наличие на кръвоносни секреции от междуменен или от постколат;
• липса на структурна патология на ендометриума;
• ановулаторни потвърждение менструалния цикъл по време на възникването на маточно кървене (ниво на прогестерон в венозната кръв на 21-25 ден на менструалния цикъл на по-малко от 9.5 нмол / л, монофазен температура базално. Предварително овулационен фоликул отсъствие съгласно ехография).

Диагнозата на маточното кървене в пубертета е диагнозата на изключение:

• спонтанен аборт (при сексуално активни момичета);
• маточна патология (фиброиди, ендометриални полипи, ендометрит, артериовенозни анастомози, ендометриоза, присъствието на вътрематочно контрацептивно средство, аденокарцином, и сарком на матката много рядко);
• патология на вагината и шийката на матката (травма, чуждо тяло, неопластични процеси, екзофилни кондиломи, полипи, вагинит);
• патология на яйчниците (поликистозни яйчници, преждевременно изчерпване, тумори и тумороподобни образувания);
• кръвни заболявания (болест на фон Вилебранд и дефицит на други плазмени фактори на хемостаза Verlgofa заболяване - идиопатична тромбоцитопенична пурпура, tromboasteniya Glyantsmanna, Bernard-Soulier, Гоше, левкемия, апластична анемия, желязодефицитна анемия);
• ендокринни заболявания (хипотироидизъм, хипертироидизъм, болест на Адисон или Кушинг, хиперпролактинемия, след пубертета форма вродена надбъбречна хиперплазия, надбъбречните тумори, синдром на празен Sella, Turner синдром мозайка вариант):
• системни заболявания (чернодробно заболяване, хронична бъбречна недостатъчност, хиперспленизъм);
• ятрогенни причини (Грешка Час препарати, съдържащи женски полови хормони и глюкокортикоиди, продължителната употреба на високи дози НСПВС, антикоагуланти и антитромботични средства, психотропни, антиконвулсанти и варфарин, химиотерапия).

Необходимо е да се разграничи маточното кървене в пубертета и синдрома на маточно кървене при юноши. Синдромът на кървене от матката може да бъде придружен от практически същите клинични и параметрични характеристики като кървене от матката в пубертета. Въпреки това, маточни кръвотечения синдром със сигурност носи патофизиологичен и клинична съдържание неговите специфични симптоми, причинени разстройство му, че е необходимо първо да се помисли за назначаването на терапевтични и превантивни мерки.

История

Необходимо е да се разбере семейната анамнеза по време на разговор с роднините на пациента, за предпочитане с майката. Оценяване на репродуктивната функция на майката по време на бременността и раждането, неонаталния период, по време на психомоторното развитие и растеж, да разберете условията на живот, особено на храните, пренасяне на болести и експлоатация, данни за физически и психически стрес, емоционален стрес.

Клинично изследване

Провеждане на общ преглед, измерване на растежа и телесното тегло, определяне на разпределението на подкожната мазнина, отбелязване на признаците на наследствени синдроми. Определете съответствието на индивидуалното развитие на пациента с възрастовите стандарти, включително сексуалното развитие според Tanner (като се вземе предвид развитието на млечната жлеза, сексуалната пилоза).

Повечето пациенти с маточно кървене пубертета наблюдават ясно предварително (ускорение) във височина и телесно тегло, но Bray индекс (кг / м ² ) показват относителната липса на телесното тегло в сравнение с растежа им (с изключение на 11- и 18-годишна възраст).

Прекомерното ускоряване на темповете на биологично съзряване в началото на пубертета се заменя със забавяне в развитието на по-възрастните групи,

При изследване могат да се открият симптоми на остра или хронична анемия (бледо кожа и видими лигавици).

Хирзутизъм, галакторея, разширяване на щитовидната жлеза - признаци на ендокринната патология. Наличието на значителни отклонения в ендокринната система, и имунния статус на пациенти с маточно кръвотечение пубертета може да посочи общата злоупотребата с саморегулирането на хомеостаза, но в случаи на функционални нарушения на репродуктивната система на тийнейджърите тези симптоми трябва да предупредят лекаря и посочи необходимостта от диференциалната диагноза.

Оценка на менструалния календар (menocycgram)

Според данните от меноциклограмата е възможно да се прецени образуването на менструалната функция, естеството на менструалния цикъл преди първото кървене, интензивността и продължителността на кървенето.

Дебютът на заболяването с менархе най-често се отбелязва в най-младата възрастова група (под 10 години), във възрастовата група от 11-12 години след менархе да маточни кръвотечения често се наблюдава нередовна менструация и момичета над 13-годишна възраст често казваме редовен цикъл. Ранната менархе увеличава вероятността от кървене от матката в пубертетния период. Клиничната картина на кървене от пубертета по време на атрезия и персистиране на фоликулите е изключително характерна. Когато устойчивите фоликули menstrualnopodobnye или малко по-големи количества, отколкото менструация, вагинално кървене се появи след закъснение на следващата менструация 1-3 седмици, докато фоликул забавяне атрезия е от 2 до 6 месеца, както и оскъдна кървене и продължително. В същото време, различни гинекологични заболявания могат да се проявяват чрез идентични модели на кървене и същите видове менструални нередности. Замърсените кръв от гениталния тракт малко преди менструация и веднага след това може да бъде симптом на ендометриозата, ендометриални полипи, хроничен ендометрит, хиперплазия на ендометриума.

Спецификация на психологическите характеристики на пациента

Изясняване Психологически конкретен пациент с помощта на психологически изследвания и консултиране терапевт. Доказано е, че клиничната картина на типичните форми на маточно кръвотечение пубертета са важни признаци на депресия и социална дисфункция, които се задълбочават от субективни чувства и страдание връзка с хормоналния метаболизъм на пациентите трябва да се постави във всеки случай въпросът за вероятния първичен дефект в сфера нервно-психическо ,

Гинекологичен преглед

На преглед на външните гениталии изчислите камшиче пубиса, формата и размера на клитора, големи и малки срамни устни, външния отвор на уретрата, особено на химена, цвета на лигавицата на предверието, естеството на секрет от гениталния тракт. Vaginoscopy да се оцени състоянието на вагиналната лигавица, наситеността на esgrogennuyu и изключва присъствието на чуждо тяло в вагината, брадавици, лихен планус, вагинално и цервикални тумори.

Признаци hyperestrogenemia: маркирани сгъване на вагиналната лигавица, сочни химен, шийката на матката е с цилиндрична форма, симптом на "ученици" положителни, изобилие ивици на слуз секрети в кръвта.

Признаци hypoestrogenemy: вагиналната лигавица бледо розово сгъване слабо изразени брак тънък, шийката на матката subkonicheskoy или конична форма на кървене без добавка на слуз.

Лабораторна диагностика

• Общият анализ на кръвта с определение на ниво на хемоглобин, количество тромбоцити. Ретикулоцитите се извършват при всички пациенти с пубертет от кървене от матката.
• Хемостазиограмата (активирано парциално тромбопластиново време, индекс на протромбин, активирано време на рекултивация) и оценка на времето за кървене ще изключи грубата патология на коагулационната система.
• Определяне в серума на бета-субединицата на човешки хорион гонадотропин при сексуално активни момичета.
• Намажете микроскопия (оцветяване по Грам) и бактериологично изследване на PCR диагностика хламидии, гонорея, микоплазма, ureaplasmosis в остъргване на стените на влагалището.
• Биохимичен анализ на кръв (глюкоза, протеини, билирубин, холестерол, креатинин, уреа, серум желязо, трансферин, калций, калий, магнезий, алкална фосфатаза, аланин аминотрансфераза и аспарагинова).
• Тест за въглехидратна толерантност при синдром на поликистозните яйчници и наднорменото телесно тегло (BMI - 25 и повече).
• Определяне нивото на хормоните на щитовидната жлеза (TSH, свободен тироксин, антитела срещу ТРО), за да се изясни функцията на щитовидната жлеза; естрадиол, тестостерон, дехидроепиандростерон сулфат, LH, FSH, инсулин, С-пептид за премахване на синдром на поликистозни яйчници; 17-хидроксипрогестерон, тестостерон, дехидроепиандростеронов сулфат. Ежедневен ритъм на кортизола за изключване на вродена хиперплазия на надбъбречната кора; пролактин (поне 3 пъти), за да се изключи хиперпролактинемията; прогестерон серум в ден 21 на цикъла (при 28-ден на менструалния цикъл) или ден 25 (в 32-дневен менструалния цикъл), за да се потвърди естеството на ановулаторни маточно кървене.

В първия етап на заболяване (ICIE), ранен пубертет, активиране на хипоталамо-хипофизната система предизвиква периодично освобождаване на LH (главно) и FSH концентрация в плазмата е по-голяма от нормалните нива. В края на пубертета, особено когато рецидив маточно кървене, намалява секрецията на гонадотропини. Основна маточни кръвотечения предиктори пубертета - LH, естрадиол. Кортизолът.

Инструментални методи

Радиография на лявата китка и китката, за да се определи прогнозата за костната възраст и растежа.

При повечето пациенти с пубертен период на маточно кървене забележите напредването на биологичната възраст в сравнение с хронологичната, особено при по-младите възрастови групи. Биологично възраст - фундаментални и многостранно равнище, темпа на развитие, което отразява нивото на морфо-функционалното състояние на организма на фона на стандарт на населението, основните характеристики на онтогенетичната развитие и преди всичко, heterochrony растежа, съзряването и застаряването на населението в различни етапи на организация.

Рентгенография на черепа - информация тумори диагностичен метод на площ деформиране ephippium хипоталамо-хипофизната, променя liquorodynamics, интракраниално хемодинамичен ефект на разстройства остеосинтеза хормонален дисбаланс пренесени интракраниални възпалителни процеси.

Таза ултразвук позволява да определите размера на матката и ендометриума се изключи бременност, аномалии на матката (два рога, с форма на седло матката), патология на матката тяло и ендометриум (аденомиоза, миома на матката, полипи или хиперплазия, аденоматозна и рак на ендометриума, ендометриоза, ендометриални сраствания) оцени размера, структурата и обема на овариални кисти и премахване на функционален триизмерен образуване на придатъци на матката.

Диагностичният хистероскопия и кюретаж юношите използват рядко (за спецификация на ендометриума откриване статут ехографски признаци ендометриални полипи или цервикалния канал).

Ултразвук на щитовидната жлеза и вътрешните органи (според показанията) при пациенти с хронични заболявания и патология на ендокринната система.

Диференциална диагностика

Основната цел на диференциалната диагноза на маточното кървене през пубертетния период е да се изяснят основните етиологични фактори, които провокират развитието на маточно кървене през пубертетния период. Диференциалната диагноза трябва да се извърши при изброените по-долу състояния и заболявания.

Усложняване на бременността при сексуално активни юноши. Оплакванията и данните за анамнезата, които позволяват да се изключи прекъсната бременност или кървене след аборта, включително онези, които отричат сексуални контакти, са изяснени на първо място. Кървенето се появява по-често след кратко забавяне от повече от 35 дни, по-рядко - при съкращаване на менструалния цикъл по-малко от 21 дни или при условия, близки до очакваната менструация. В анамнезата като правило има индикации за сексуални контакти в предишния менструален цикъл. Пациентите съобщават за оплаквания от гърчове, гадене. Кърваво освобождаване от отговорност, като правило, изобилие от съсиреци, парчета тъкан, често болезнени. Тестът за бременност е положителен (определяне на бета субединицата на човешкия хорион гонадотропин в кръвния серум на пациента).

Дефекти на коагулационната система. За да се избегнат дефекти в кръвосъсирването разберете подробности за фамилна анамнеза (склонност към кървене от родителите си) и медицинска история (кръвотечение от носа, времето на кървене се удължава по време на хирургични процедури, често и безпричинно появата на петехии и хематом). Маточни кръвотечения, разработен на фона на заболявания на хемостаза система, като правило, имат характер на менорагия с първа менструация.

Това инспекция (бледа кожа, синини, петехии, пожълтяване на дланите и горната част на небцето, хирзутизъм. Стрии, акне, витилиго, множество рождените белези и т.н.) и лабораторни изследвания (hemostasiogram, пълна кръвна картина, tromboelastogramma, идентифициране на ключови фактори на кръвосъсирването) позволяват потвърждават наличието на патология на хемостазната система.

Полипи на шийката на матката и тялото на матката. Кървене от матката, като правило, ациклично с кратки светлинни интервали, леки секрети, често с слуз. Когато ехографията често се определя от ендометриална хиперплазия (дебелината на ендометриума на фона на кървене е 10-15 mm), с хиперехоидни образувания с различни размери. Диагнозата се потвърждава от данните за хистероскопията и последващото хистологично изследване на дистанционното образуване на ендометриума.

Аденомиоза. Маточното кървене от пубертета срещу аденомиоза се характеризира с изразена дисменорея. Продължителни кървящи екстракти с характерен кафяв оттенък преди и след менструация. Диагнозата се потвърждава чрез ехография данни от 1-ва и 2-ра фаза на менструалния цикъл и хистероскопия (при пациенти с тежка болка и в отсъствие на ефект на лекарствена терапия).

Възпалителни заболявания на тазовите органи. Обикновено, маточно кървене е ациклична характер настъпва след излагане на студ, несигурен, особено случайни или смесен (смесен) пол сред сексуално активни юноши, на фона на обостряне на хронична болка в таза, разряд. Има болки в долната част на корема, затруднено уриниране, хипертермия, изобилие от патологично течението менструация придобива остър неприятен мирис на заден план кървене. Когато rektoabdominalnom проучване осезаемо увеличение на омекотена матка, открити в матката pastoznost тъкан, изследвания, обикновено болезнено. Това Грам намазка микроскопия, PCR диагностика на вагинално течение от присъствието на полово предавани инфекции като, бактериологичен засяване на задната вагинално свод помогне изясняване на диагнозата.

Нараняване на външни генитални органи или чуждо тяло във влагалището. За диагностициране е необходимо да се изяснят анамнезичните данни и да се проведе вулвовагиноскопия.

Синдром на поликистозните яйчници. Маточни кръвотечения пубертет при момичетата с синдром на поликистозните яйчници, заедно с жалби за забавяне на менструацията, прекомерно окосмяване, просто акне по лицето, гърдите, раменете, гърба, задните части и бедрата, има признаци за края на менархе с прогресивно разрушаване на менструалния тип олигоменорея цикъл.

Gormonoproduktsiruyuschie образование. Маточното кървене в пубертетния период може да бъде първият симптом на туморите, продуциращи естроген, или туморните овариални образувания. Изясняване на диагнозата е възможно след ултразвуково изследване на гениталиите с оценка на обема и структурата на яйчниците и определяне на нивото на естрогените във венозната кръв.

Дисфункция на щитовидната жлеза. Маточно кървене на пубертета появяват, обикновено при пациенти с субклинична или клиничен хипотиреоидизъм. При пациенти с маточно кървене юношеството на фона на хипотиреоидизъм характеризира с оплаквания от студ, подуване, наддаване на тегло, загуба на паметта, сънливост, депресия. В хипотиреоидизъм палпация и ултразвук с определянето на силата на звука и структурни характеристики на щитовидната жлеза може да открие рожбите си и разглеждането на пациентите - наличие на сух subikterichnost кожа, pastosity платове, подпухнало лице, glossomegaliyu, брадикардия, увеличаване на времето за релаксация на дълбоки сухожилни рефлекси. Изясняване на функционалното състояние на щитовидната жлеза позволява определянето на концентрацията на TSH. Свободен тироксин във венозна кръв.

Хиперпролактинемия. За да се изключи функционална или тумор хиперпролактинемия (като причина на матката пубертета кървене) показва инспекция и палпиране на млечните жлези, като посочва характера на освобождаване от биберона, определянето на пролактина в венозната кръв, радиография череп кост с наблюдение изследване на размера и конфигурацията на турското седло, или ЯМР на мозъка.

[1], [2], [3], [4]