Диагностика на дисфункционално маточно кървене

Разграничават се следните критерии за маточно кървене по време на пубертета:

• продължителност на вагиналното кървене по-малко от 2 дни или повече от 7 дни на фона на скъсяване (по-малко от 21-24 дни) или удължаване (повече от 35 дни) на менструалния цикъл;
• загуба на кръв над 80 мл или субективно по-изразена в сравнение с нормалната менструация;
• наличие на интерменструално или посткоитално кървене;
• липса на структурна патология на ендометриума;
• потвърждение на ановулаторен менструален цикъл по време на периода на маточно кървене (нивото на прогестерон във венозната кръв на 21-25-ия ден от менструалния цикъл е по-малко от 9,5 nmol/l, монофазна базална температура, липса на преовулаторен фоликул според ехографските данни).

Диагнозата маточно кървене по време на пубертета е диагноза на изключване:

• спонтанно прекъсване на бременността (при сексуално активни момичета);
• патологии на матката (миома, ендометриални полипи, ендометрит, артериовенозни анастомози, ендометриоза, наличие на вътрематочно контрацептивно средство, много рядко аденокарцином и сарком на матката);
• патологии на вагината и шийката на матката (травма, чуждо тяло, неопластични процеси, екзофитни кондиломи, полипи, вагинит);
• патологии на яйчниците (поликистозни яйчници, преждевременно изтощение, тумори и тумороподобни образувания);
• кръвни заболявания (болест на фон Вилебранд и дефицит на други плазмени хемостатични фактори, болест на Верлхоф - идиопатична тромбоцитопенична пурпура, тромбостения на Гланцман, болест на Бернар-Сулие, болест на Гоше, левкемия, апластична анемия, желязодефицитна анемия);
• ендокринни заболявания (хипотиреоидизъм, хипертиреоидизъм, болест на Адисон или болест на Иценко-Кушинг, хиперпролактинемия, постпубертетна форма на вродена хиперплазия на надбъбречната кора, надбъбречни тумори, синдром на празното седло, мозаичен вариант на синдрома на Търнър):
• системни заболявания (чернодробно заболяване, хронична бъбречна недостатъчност, хиперспленизъм);
• ятрогенни причини (грешки при приема на лекарства, съдържащи женски полови хормони и глюкокортикоиди, продължителна употреба на високи дози НСПВС, антитромбоцитни средства и антикоагуланти, психотропни лекарства, антиконвулсанти и варфарин, химиотерапия).

Необходимо е да се прави разлика между маточно кървене в пубертета и синдром на маточно кървене при юноши. Синдромът на маточно кървене може да бъде съпроводен от практически същите клинични и параметрични признаци като маточното кървене в пубертета. Въпреки това, синдромът на маточно кървене със сигурност има специфични признаци на заболяването, което го е причинило, в своето патофизиологично и клинично съдържание, които трябва да се вземат предвид преди всичко при предписване на лечение и превантивни мерки.

Анамнеза

Необходимо е да се установи фамилната анамнеза по време на разговор с роднините на пациента, за предпочитане с майката. Те оценяват характеристиките на репродуктивната функция на майката, протичането на бременността и раждането, протичането на неонаталния период, психомоторното развитие и темповете на растеж, установяват условията на живот, хранителните характеристики, прекарани заболявания и операции, данни за физически и психологически стрес, емоционален стрес.

Клиничен преглед

Извършва се общ преглед, измерват се ръстът и телесното тегло, определя се разпределението на подкожната мазнина и се отбелязват признаци на наследствени синдроми. Определя се съответствието на индивидуалното развитие на пациента с възрастовите стандарти, включително половото развитие според Танер (като се вземе предвид развитието на млечните жлези, половата окосменост).

При повечето пациенти с маточно кървене по време на пубертета се наблюдава ясно изразено ускорение на ръста и телесното тегло, но според индекса на Брей (kg/m2 ⁾ има относителна недостатъчност на телесното тегло спрямо ръста им (с изключение на 11- и 18-годишните).

Прекомерното ускоряване на скоростта на биологично съзряване в началото на пубертета се заменя със забавяне на развитието в по-старите възрастови групи,

По време на прегледа могат да се открият симптоми на остра или хронична анемия (бледност на кожата и видимите лигавици).

Хирзутизмът, галактореята и уголемяването на щитовидната жлеза са признаци на ендокринна патология. Наличието на значителни отклонения в ендокринната система, както и в имунния статус при пациенти с маточно кървене по време на пубертета, може да показва общо нарушение на саморегулацията на хомеостазата, но в случаите на функционални нарушения в репродуктивната система на юноши, тези признаци трябва да предупредят клинициста и да посочат необходимостта от диференциална диагностика.

Оценка на менструалния календар (меноциклограма)

Въз основа на данните от менструалната диаграма е възможно да се прецени развитието на менструалната функция, характерът на менструалния цикъл преди първото кървене, както и интензивността и продължителността на кървенето.

Дебютът на заболяването с менархе се наблюдава по-често в по-младата възрастова група (до 10 години), във възрастовата група 11-12 години след менархе преди маточно кървене по-често се наблюдават нередовни менструации, а при момичета над 13 години най-често се наблюдават редовни менструални цикли. Ранното менархе увеличава вероятността от маточно кървене в пубертета. Клиничната картина на маточното кървене в пубертета е изключително типична при атрезия и персистиране на фоликулите. При персистиране на фоликулите, менструалноподобно или малко по-обилно от менструацията кърваво течение се появява след забавяне на следващата менструация с 1-3 седмици, докато при атрезия на фоликулите забавянето е от 2 до 6 месеца, а кървенето е оскъдно и продължително. В същото време различни гинекологични заболявания могат да се проявят с кървене от идентичен характер и същия вид нарушения на менструалния цикъл. Зацапването на кръв от гениталния тракт малко преди и непосредствено след менструация може да е симптом на ендометриоза, ендометриални полипи, хроничен ендометрит или ендометриална хиперплазия.

Изясняване на психологическите характеристики на пациента

Психологическите характеристики на пациентката се изясняват с помощта на психологично тестване и консултация с психотерапевт. Доказано е, че в клиничната картина на типичните форми на маточно кървене в пубертетния период важна роля играят признаците на депресивни разстройства и социална дисфункция, които се утежняват от субективни преживявания, а връзката между дистрес и хормоналния метаболизъм на пациентките би трябвало да повдига във всеки конкретен случай въпроса за вероятния първичен характер на нарушенията в невропсихическата сфера.

Гинекологичен преглед

При изследване на външните гениталии се оценяват: линиите на растеж на срамното окосмяване, формата и размерът на клитора, големите и малките срамни устни, външният отвор на уретрата, характеристиките на химена, цветът на лигавиците на вагиналния вестибюл и естеството на секретите от гениталния тракт. Вагиноскопията позволява да се оцени състоянието на вагиналната лигавица, насищането с естроген и да се изключи наличието на чуждо тяло във влагалището, кондиломи, лихен планус, неоплазми на влагалището и шийката на матката.

Признаци на хиперестрогенемия: изразено нагъване на вагиналната лигавица, сочен химен, цилиндрична шийка на матката, положителен симптом на "зеницата", обилни ивици слуз в кърваво течение.

Признаци на хипоестрогенемия: вагиналната лигавица е бледорозова, гънките са слабо изразени, хименът е тънък, шийката на матката е субконична или конична по форма, кърваво течение без слуз.

Лабораторна диагностика

• На всички пациенти с маточно кървене по време на пубертета се извършва пълна кръвна картина за определяне на нивата на хемоглобина, броя на тромбоцитите и ретикулоцитите.
• Оценката на хемостазата (активирано парциално тромбопластиново време, протромбинов индекс, активирано време на рекалцитация) и времето на кървене ще помогнат за изключване на груба патология на системата за кръвосъсирване.
• Определяне на бета-субединицата на човешкия хорионгонадотропин в кръвния серум на сексуално активни момичета.
• Микроскопия на намазка (оцветяване по Грам), бактериологично изследване и PCR диагностика на хламидия, гонорея, микоплазмоза, уреаплазмоза чрез остъргване на вагиналните стени.
• Биохимичен кръвен тест (концентрации на глюкоза, протеин, билирубин, холестерол, креатинин, урея, серумно желязо, трансферин, калций, калий, магнезий, активност на алкална фосфатаза, аланин и аспартат аминотрансферази).
• Тест за въглехидратна толерантност за синдром на поликистозни яйчници и наднормено тегло (ИТМ 25 и повече).
• Определяне на нивото на тиреоидни хормони (TSH, свободен тироксин, антитела към TPO) за изясняване на функцията на щитовидната жлеза; естрадиол, тестостерон, дехидроепиандростерон сулфат, LH, FSH, инсулин, C-пептид за изключване на синдрома на поликистозните яйчници; 17-хидроксипрогестерон, тестостерон, дехидроепиандростерон сулфат. Дневният ритъм на кортизола за изключване на вродена надбъбречна хиперплазия; пролактин (поне 3 пъти) за изключване на хиперпролактинемия; прогестерон в кръвния серум на 21-ия ден от цикъла (с 28-дневен менструален цикъл) или на 25-ия ден (с 32-дневен менструален цикъл) за потвърждаване на ановулаторния характер на маточното кървене.

В първия стадий на заболяването (MCPP), в ранния пубертет, активирането на хипоталамо-хипофизната система причинява периодично освобождаване на LH (предимно) и FSH, чиято концентрация в кръвната плазма надвишава нормалните нива. В късния пубертет, особено при рецидиви на маточно кървене, секрецията на гонадотропини намалява. Основните предиктори за маточно кървене в пубертетния период са LH, естрадиол и кортизол.

Инструментални методи

Рентгенова снимка на лявата ръка и китка за определяне на костната възраст и прогнозата за растеж.

Повечето пациенти с маточно кървене по време на пубертета показват напредък в биологичната възраст в сравнение с хронологичната, особено в по-младите възрастови групи. Биологичната възраст е фундаментален и многостранен показател за темповете на развитие, отразяващ нивото на морфофункционалното състояние на организма на фона на популационния стандарт, основните характеристики на онтогенетичното развитие и най-вече хетерохронността на растежа, съзряването и стареенето на различните етапи на организация.

Рентгеновата снимка на черепа е информативен метод за диагностициране на тумори на хипоталамо-хипофизната област, които деформират турското седло, промени в динамиката на цереброспиналната течност, вътречерепна хемодинамика, нарушения на остеосинтезата поради хормонален дисбаланс и предходни вътречерепни възпалителни процеси.

Ултразвуковото изследване на тазовите органи позволява да се уточни размерът на матката и ендометриума, за да се изключи бременност, малформации на матката (двурога, седловидна матка), патологии на тялото на матката и ендометриума (аденомиоза, миома на матката, полипи или хиперплазия, аденоматоза и рак на ендометриума, ендометрит, вътрематочни сраствания), да се оцени размерът, структурата и обемът на яйчниците, да се изключат функционални кисти и обемни образувания в маточните придатъци.

Диагностичната хистероскопия и кюретаж на маточната кухина при юноши се използват рядко (за изясняване на състоянието на ендометриума при откриване на ултразвукови признаци на полипи на ендометриума или цервикалния канал).

Ултразвуково изследване на щитовидната жлеза и вътрешните органи (по показания) при пациенти с хронични заболявания и патологии на ендокринната система.

Диференциална диагностика

Основната цел на диференциалната диагностика на маточното кървене в пубертета е да се изяснят основните етиологични фактори, които провокират развитието на маточно кървене в пубертета. Диференциалната диагностика трябва да се проведе със състоянията и заболяванията, изброени по-долу.

Усложнение на бременността при сексуално активни юноши. Първо се уточняват оплаквания и анамнестични данни, които позволяват да се изключи прекъсната бременност или кървене след аборт, включително при момичета, които отричат сексуални контакти. Кървенето се появява по-често след кратко закъснение над 35 дни, по-рядко - когато менструалният цикъл е скъсен до по-малко от 21 дни или в моменти, близки до очакваната менструация. Анамнезата, като правило, показва сексуални контакти в предходния менструален цикъл. Пациентките отбелязват оплаквания от подуване на млечните жлези, гадене. Кървавото течение, като правило, е обилно със съсиреци, парченца тъкан, често болезнено. Тестът за бременност е положителен (определяне на бета субединицата на човешкия хорионгонадотропин в кръвния серум на пациентката).

Дефекти на системата за кръвосъсирване. За да се изключат дефекти на системата за кръвосъсирване, се изясняват данни за фамилна анамнеза (склонност към кървене при родителите) и житейска анамнеза (кървене от носа, удължено време на кървене по време на хирургични манипулации, честа и безпричинна поява на петехии и хематоми). Маточното кървене, което се развива на фона на заболявания на хемостатичната система, като правило има характер на менорагия с менархе.

Данните от изследването (бледа кожа, синини, петехии, пожълтяване на дланите и горното небце, хирзутизъм, стрии, акне, витилиго, множество родилни петна и др.) и лабораторните методи на изследване (хемостаза, общ кръвен тест, тромбоеластограма, определяне на основните фактори на коагулацията) ни позволяват да потвърдим наличието на патология на хемостатичната система.

Полипи на шийката на матката и тялото на матката. Маточното кървене обикновено е ациклично с кратки светли интервали, отделянето е умерено, често със слузести нишки. По време на ехографско изследване често се определя ендометриална хиперплазия (дебелината на ендометриума на фона на кървене е 10-15 мм), с хиперехогенни образувания с различни размери. Диагнозата се потвърждава чрез хистероскопия и последващо хистологично изследване на отстранената ендометриална формация.

Аденомиоза. Маточното кървене по време на пубертета на фона на аденомиоза се характеризира с тежка дисменорея. Дългосрочно зацапване с кърваво течение с характерен кафяв оттенък преди и след менструация. Диагнозата се потвърждава чрез ехографски данни в 1-ва и 2-ра фаза на менструалния цикъл и хистероскопия (при пациенти със синдром на силна болка и при липса на ефект от лекарствената терапия).

Възпалителни заболявания на тазовите органи. Като правило, маточните кръвотечения са ациклични, появяват се след хипотермия, незащитен, особено случаен или безразборен (промискуитетен) полов акт при сексуално активни юноши, на фона на обостряне на хронична тазова болка, секрети. Наблюдават се болки в долната част на корема, дизурия, хипертермия, обилна патологична левкорея извън менструация, придобиваща остра неприятна миризма на фона на кървене. По време на ректоабдоминален преглед се палпира уголемена омекотена матка, разкрива се пастозност на тъканите в областта на маточните придатъци, прегледът обикновено е болезнен. Данните от микроскопия на натривки по Грам, PCR диагностика на вагинално течение за наличие на полово предавани инфекции, бактериологична култура от задния вагинален форникс помагат за изясняване на диагнозата.

Травма на външните гениталии или чуждо тяло във влагалището. За поставяне на диагноза е необходимо да се снемат анамнестични данни и да се извърши вулвовагиноскопия.

Синдром на поликистозните яйчници. При момичета със синдром на поликистозните яйчници, маточно кървене по време на пубертета, наред с оплаквания за забавена менструация, прекомерен растеж на косата, просто акне по лицето, гърдите, раменете, гърба, седалището и бедрата, има индикации за късна менархе с прогресивни нарушения на менструалния цикъл като олигоменорея.

Хормонопродуциращи образувания. Маточното кървене по време на пубертета може да е първият симптом на естрогенпродуциращи тумори или тумороподобни образувания на яйчниците. По-прецизна диагноза е възможна след ултразвуково изследване на гениталиите с оценка на обема и структурата на яйчниците и определяне на нивото на естрогени във венозната кръв.

Дисфункция на щитовидната жлеза. Маточно кървене по време на пубертета обикновено се наблюдава при пациенти със субклиничен или клиничен хипотиреоидизъм. Пациентите с маточно кървене по време на пубертета на фона на хипотиреоидизъм обикновено се оплакват от втрисане, отоци, наддаване на тегло, загуба на паметта, сънливост и депресия. При хипотиреоидизъм, палпацията и ултразвукът с определяне на обема и структурните особености на щитовидната жлеза позволяват да се открие нейното уголемяване, а прегледът на пациентите - наличие на суха субиктерична кожа, пастозност на тъканите, подпухналост на лицето, глосомегалия, брадикардия и увеличено време за релаксация на дълбоките сухожилни рефлекси. Определянето на концентрацията на TSH и свободен тироксин във венозната кръв позволява да се изясни функционалното състояние на щитовидната жлеза.

Хиперпролактинемия. За да се изключи функционална или туморна хиперпролактинемия (като причина за маточно кървене по време на пубертета), са показани преглед и палпация на млечните жлези с изясняване на естеството на секретите от зърната, определяне на съдържанието на пролактин във венозна кръв, рентгенова снимка на черепните кости с целенасочено изследване на размера и конфигурацията на турското седло или ЯМР на мозъка.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]