Лечение на дисфункционално маточно кървене

Цели на лечението при дисфункционално маточно кървене

Общи цели на лечението на маточно кървене по време на пубертета:

• спиране на кървенето, за да се избегне остър хеморагичен синдром;
• стабилизиране и коригиране на менструалния цикъл и състоянието на ендометриума;
• антианемична терапия;
• корекция на психичното състояние на пациентите и съпътстващи заболявания.

Показания за хоспитализация

Показания за хоспитализация са:

• обилно (обилно) маточно кървене, което не може да се контролира чрез лекарствена терапия;
• животозастрашаващо понижение на хемоглобина (под 70-80 g/l) и хематокрита (под 20%);
• необходимостта от хирургично лечение и кръвопреливане.

Медикаментозно лечение на дисфункционално маточно кървене

Има данни за ниска ефикасност на етамзилат в препоръчителните дози за спиране на обилно маточно кървене.

Стадий I. При пациенти с маточно кървене е препоръчително да се използват плазминогенни инхибитори на плазмина (транексамова или аминокапронова киселина) на първия етап от лечението. Интензивността на кървенето се намалява чрез намаляване на фибринолитичната активност на кръвната плазма. Транексамова киселина се предписва перорално в доза от 4-5 g през първия час от терапията, след това по 1 g на всеки час, докато кървенето спре напълно. Възможно е интравенозно приложение на 4-5 g от лекарството през първия час, след което капково приложение на 1 g на час в продължение на 8 часа. Общата дневна доза не трябва да надвишава 30 g. При високи дози рискът от развитие на синдром на интраваскуларна коагулация се увеличава, а при едновременна употреба на естрогени е висока вероятността от тромбоемболични усложнения. Възможно е лекарството да се използва в доза от 1 g 4 пъти дневно от 1-ви до 4-ти ден от менструацията, което намалява обема на кръвозагубата с 50%.

Надеждно е доказано, че значително намаляване на кръвозагубата при пациенти с менорагия се наблюдава при употребата на НСПВС, монофазни комбинирани перорални контрацептиви и даназол. Даназол се използва много рядко при момичета с маточно кървене по време на пубертета поради тежки странични ефекти (гадене, задълбочаване на гласа, косопад и повишена омазняване, акне и хирзутизъм).

НСПВС (мефенаминова киселина, ибупрофен, нимезулид), чрез потискане на активността на циклооксигеназа тип 1 и 2, регулират метаболизма на арахидоновата киселина, намаляват производството на простагландини и тромбоксани в ендометриума, намалявайки обема на кръвозагубата по време на менструация с 30-38%.

Ибупрофен се предписва по 400 mg на всеки 4-6 часа (дневна доза - 1200-3200 mg) в дни на менорагия. За мефенаминова киселина началната доза е 500 mg, след това 250 mg 4 пъти дневно. Нимесулид се предписва по 50 mg 3 пъти дневно. Увеличаването на дневната доза може да причини нежелано повишаване на протромбиновото време и съдържанието на литий в кръвния серум.

Ефективността на НСПВС е сравнима с ефективността на аминокапроновата киселина и комбинираните перорални контрацептиви.

За да се повиши ефективността на хемостатичната терапия, комбинираната употреба на НСПВС и хормонална терапия е оправдана и подходяща. Изключения правят пациенти с хиперпролактинемия, структурни аномалии на гениталните органи и патология на щитовидната жлеза.

Метилергометрин (метилергобревин) може да се предписва в комбинация с етамзилат, но ако има или има съмнение за съществуването на ендометриален полип или маточен фиброид, е по-добре да се въздържате от предписване на метилергометрин поради възможността от засилено кървене и поява на болка в долната част на корема.

Като алтернативни методи могат да се използват предварително подготвени физически фактори: стимулация на автомамарните жлези, вибрационен масаж на ареолата, електрофореза с калциев хлорид, галванизация на горните цервикални симпатикови ганглии, електрическа стимулация на шийката на матката с нискочестотни импулсни токове, локална или лазерна терапия, акупунктура.

Показания за хормонална хемостаза:

• липса на ефект от симптоматична терапия;
• умерена или тежка анемия, дължаща се на продължително кървене;
• повтарящо се кървене при липса на органични заболявания на матката.

Нискодозовите КОК с прогестогени от 3-то поколение (дезогестрел 150 мкг или гестоден 75 мкг) са най-често използваните лекарства при пациенти с обилно и ациклично маточно кървене. Етинилестрадиолът в КОК осигурява хемостатичен ефект, а прогестогените стабилизират стромата и базалния слой на ендометриума. За спиране на кървенето се използват само монофазни КОК.

Съществуват много схеми за употреба на КОК с хемостатична цел при пациенти с маточно кървене. Най-популярната схема е следната: 1 таблетка 4 пъти дневно в продължение на 4 дни, след това 1 таблетка 3 пъти дневно в продължение на 3 дни, след това 1 таблетка 2 пъти дневно, след това 1 таблетка дневно до края на втората опаковка от лекарството. Извън кървене, КОК се предписват в продължение на 3 цикъла за регулиране на менструалния цикъл, по 1 таблетка дневно (21 дни употреба, 7 дни почивка). Продължителността на хормоналната терапия зависи от тежестта на първоначалната желязодефицитна анемия и скоростта на възстановяване на нивото на хемоглобина. Употребата на КОК в този режим е свързана с редица сериозни странични ефекти - повишено кръвно налягане, тромбофлебит, гадене и повръщане, алергии. Освен това има трудности при избора на подходяща антианемична терапия.

Доказана е високата ефективност от използването на нискодозирани монофазни КОК (Марвелон, Регулон, Ригевидон, Жанин) в доза от половин таблетка на всеки 4 часа до пълна хемостаза. Това се основава на данните, че максималната концентрация на КОК в кръвта се достига 3-4 часа след перорално приложение на лекарството и значително намалява през следващите 2-3 часа. Общата хемостатична доза етинилестрадиол в този случай варира от 60 до 90 мкг, което е повече от 3 пъти по-малко от традиционно използваната доза на това лекарство. В следващите дни дневната доза КОК се намалява с 1/2 таблетка дневно. При намаляване на дневната доза до 1 таблетка е препоръчително да се продължи приемът на лекарството, като се вземе предвид нивото на хемоглобина. Като правило, продължителността на първия цикъл на прием на КОК не трябва да бъде по-малка от 21 дни, считано от първия ден от началото на хормоналната хемостаза. През първите 5-7 дни от приема на КОК е възможно временно увеличаване на дебелината на ендометриума, което отшумява без кървене при продължаване на лечението.

Впоследствие, за регулиране на менструалния ритъм и предотвратяване на рецидив на маточно кървене, лекарството се предписва съгласно стандартния режим на прием на КОК (21-дневни курсове със 7-дневни почивки между тях). Всички пациентки, приемали лекарството съгласно описания режим, са показали добра поносимост без странични ефекти.

Има данни за ниска ефективност на използването на ниски дози гестагени на фона на обилно маточно кървене и във втората фаза на менструалния цикъл с менорагия.

При пациенти с обилно кървене, високи дози прогестогени (медроксипрогестерон 5-10 mg, микронизиран прогестерон 100 mg или дидрогестерон 10 mg) на всеки 2 часа или 3 пъти дневно, докато кървенето спре, са ефективни. В случай на менорагия, медроксипрогестерон може да се предписва в доза 5-10-20 mg дневно във втората фаза (в случаи с НЛФ) или 10 mg дневно от 5-ия до 25-ия ден от менструалния цикъл (в случаи на овулаторна менорагия). При пациенти с ановулаторно маточно кървене, прогестогените трябва да се предписват във втората фаза на менструалния цикъл на фона на продължителна употреба на естрогени. Възможно е да се използва микронизиран прогестерон в дневна доза от 200 mg 12 дни в месеца на фона на продължителна естрогенна терапия. За целите на последващо регулиране на менструалния цикъл, гестагени [прогестерон (утрогестан) 100 mg 3 пъти дневно, дидрогестерон (дуфастон) 10 mg 2 пъти дневно] се предписват във втората фаза на цикъла в продължение на 10 дни.

Доказана е висока ефективност при спиране на кървенето с антихомотоксични лекарства. Траумел С (2,2 мл) и овариум композитум (2,2 мл) се прилагат с една спринцовка интрамускулно на всеки 4 часа. Гинеко-хел и валерианахел се предписват перорално под формата на алкохолен разтвор (20 капки от всеки разтвор на 50 мл вода 3 пъти дневно). Кървенето спира 12-18 часа след началото на употребата на антихомотоксични лекарства.

Продължаващото кървене на фона на хормонална хемостаза е индикация за хистероскопия за изясняване на състоянието на ендометриума.

На всички пациенти с маточно кървене по време на пубертета се предписват железни препарати за предотвратяване и профилактично предотвратяване на развитието на желязодефицитна анемия. Доказана е високата ефективност на железния сулфат в комбинация с аскорбинова киселина, която осигурява на пациента 100 mg двувалентно желязо на ден (Sorbifer Durules). Дневната доза железен сулфат се избира, като се взема предвид нивото на хемоглобина в кръвния серум. Критерият за правилния избор и адекватност на феротерапията при желязодефицитна анемия е наличието на ретикулоцитна криза, т.е. увеличение на броя на ретикулоцитите 3 или повече пъти на 7-10-ия ден от приема на желязосъдържащ препарат. Антианемичната терапия се предписва за период от поне 1-3 месеца. Железните соли трябва да се прилагат с повишено внимание при пациенти със съпътстваща стомашно-чревна патология. Освен това, други варианти включват фенюлс, тардиферон, фероплекс, феро-фолгама, малтофер.

В случай на повтарящо се или продължително (повече от 2 месеца) маточно кървене, откриване на патогенна микрофлора или опортюнистична микрофлора в неприемливи концентрации след отделен диагностичен кюретаж, се провежда антибактериална терапия, като се отчита чувствителността на вагиналната или цервикалната флора към антибиотици. Група на макролидите: рокситромицин (рулид) 150 mg 2 пъти дневно в продължение на 7-10 дни, йозамицин (вилпрофен) 150 mg 2 пъти дневно в продължение на 7-10 дни или група на флуорохинолоните: офлоксацин 200 mg

2 пъти дневно в продължение на 7-10 дни, или група цефалоспорини: цефтриаксон (лендацин) 1 g 2 пъти дневно в продължение на 5 дни, или група пеницилини: амоксиклав 625 mg

3 пъти дневно в продължение на 7 дни или метронидазол (Метрогил) 0,5% 100 ml интравенозно чрез капково приложение веднъж дневно в продължение на 3 дни. Освен това е необходимо да се предпишат антипротозойни или противогъбични средства [флуконазол (Дифлукан, Микосист) 150 mg веднъж, нистатин 500 000 IU 4 пъти дневно в продължение на 10-14 дни, кетоконазол (Низорал) 200 mg дневно в продължение на 7 дни]. Алтернативната терапия може да включва

Трябва да се използват комплексни антихомотоксични лекарства (Гинекохел 3 пъти дневно, 10 капки в продължение на 3-6 месеца, Траумел С 1 таблетка 3 пъти дневно в продължение на 3 месеца, Мукоза композитум 2,2 мл интрамускулно 2 пъти седмично в продължение на 3 месеца, Метро-Аднекс-Инжел 2,2 мл интрамускулно 2 пъти дневно в продължение на 3 месеца).

Етап II на лечение на маточно кървене по време на пубертета включва терапия, насочена към регулиране на менструалния цикъл и предотвратяване на рецидив на кървене, коригиране на физически и психически разстройства, като се вземат предвид индивидуалните характеристики, видовете и формите на маточно кървене по време на пубертета.

• Корекция на хранителното поведение (калорично и разнообразно хранене в достатъчни количества).
• Спазване на режима на труд и почивка, втвърдяване.
• Корекция на стойката (ако е необходимо).
• Саниране на огнища на инфекция.
• Нелекарствена противорецидивна терапия: акупунктура, магнитотерапия, електропунктура.
• Витаминна терапия.
• Комплексна антихомотоксична терапия.
• Терапия, насочена към подобряване на функциите на централната нервна система.

Витаминна терапия: витаминно-минерален комплекс; циклична витаминна терапия: глутаминова киселина 0,5-1 g 2-3 пъти дневно дневно, витамин E 200-400 mg дневно дневно, фолиева киселина 1 mg 3 пъти дневно в продължение на 10-15 дни в очакваната втора фаза на цикъла, аскорбинова киселина 0,5 g 3 пъти дневно в продължение на 10-15 дни в очакваната втора фаза на цикъла, магнезий B6 1 таблетка 2-3 пъти дневно в продължение на 3 месеца 2 пъти годишно.

Комплексна антихомотоксична терапия. Провежда се, като се вземат предвид дефиницията на регулаторната система, която играе водеща роля в патогенезата, регулаторните системи, участващи в патогенезата на заболяването при конкретен пациент, и разпределението на патологичните симптоми между тези системи, както и идентифицирането на основната "дренажна" система, която е нарушена в най-голяма степен.

Коензим композитум, убихинон композитум, тонзила композитум, овариум композитум, 2,2 мл интрамускулно 2 пъти седмично в продължение на 2,5-3 месеца, гинекохел 10 капки 3 пъти дневно, гормел СН 10 капки 3 пъти дневно.

При нарушена дренажна функция на стомашно-чревния тракт (запек, диария, газове и други симптоми - Nux Vomica-Homaccord 10 капки 3 пъти дневно, Mucosa Compositum 2,2 ml интрамускулно 2 пъти седмично, предимно при нарушена функция на дебелото черво; Duodenohel - при нарушена функция на тънките черва; Gastricumel - при нарушена стомашна функция. При нарушена дренажна функция на бъбреците: Populus Compositum SR, Renel, Berberis-Homaccord, Solidago Compositum S, Aesculus Compositum. При нарушена дренажна функция на черния дроб: Hepel, Hepar Compositum, Curdlipid, Cheledonium Homaccord, Nux Vomica-Homaccord, Leptandra Compositum. При нарушена дренажна функция на кожата: PsoriNohel H, Traumeel S, Cutis Compositum. Водещото антихомотоксично лекарство за отстраняване на хомотоксини от патологичния фокус чрез контролиране на хуморалния интерстициален транспорт и възстановяване на нормалното състояние на... лимфната система е лимфомиозотична, по 10 капки 3 пъти на ден.

Терапия, насочена към подобряване на функциите на ЦНС: винпоцетин (кавинтон) 1-2 мг/кг дневно, цинаризин в дневна доза 8-12,5 мг 1-2 пъти дневно, пентоксифилин (трентал) 10 мг/кг дневно, глицин 50-100 мг 2-3 пъти дневно в продължение на 1-2 месеца, пирацетам (ноотропил) 50-100 мг 1-2 пъти дневно от 2-3 седмици до 2 месеца, фенитоин (дифенин) 1-2 таблетки дневно в продължение на 3-6 месеца, карбамазепам (финлепсин) 1/2 таблетка 2 пъти дневно в продължение на 2-4 седмици.

Антихомотоксични лекарства: валерианахел, 10 капки 3 пъти дневно - ако преобладават симптоми на психоемоционална възбуда, нервохел - ако преобладава депресия, 1 таблетка 3 пъти дневно, церебрум композитум 2,2 мл интрамускулно 2 пъти седмично в продължение на 3 месеца, вертигохел, 10 капки 3 пъти дневно.

Оценка на ефективността на лечението на дисфункционално маточно кървене

Също толкова важен компонент от провежданата терапия на маточно кървене е оценката и идентифицирането на естеството на ниската ефективност на предложените методи на лечение. При оценката на възможните варианти на клинични резултати в проследяването, за най-приемлив от тях се счита не само спирането на кървенето, но и установяването на редовни менструални цикли.

Получени са доказателства, че най-висока вероятност за рецидиви се наблюдава в случаите, когато кървене се е появило при пациенти на фона на хипоестрогенизъм. Най-висока оценка на терапевтичното решение е получена при предписване на нехормонална терапия, при която вероятността за най-благоприятни резултати (според данни от проследяване) е от 75% до 90% за всички видове маточно кървене в пубертетния период.

Клиничното значение на хормоналната терапия е демонстрирано в достатъчна степен само при прием на КОК и само при хиперестрогенния тип при липса на рецидиви. При пациенти с нормоестрогенизъм този вид терапия показва най-висок риск от нередовен менструален цикъл. При пациенти с хипоестрогенизъм, в късни етапи след лечение с КОК, има висока вероятност за нередовен цикъл и рецидиви.

Най-малко успешното лечение при пациенти с различни видове функционални нарушения на менструалния цикъл в пубертетния период е било използването на прогестогени. Най-висока вероятност за рецидиви е наблюдавана в групата на пациентите с хиперестрогенизъм.

Като се вземат предвид типичните и атипичните форми на маточно кървене в пубертетния период, има данни, че при пациенти с атипични форми вероятността от рецидив на кървене е ниска. В случай на нехормонална терапия не само не е имало рецидив, но и не са открити случаи на нередовен цикъл. Ефективността на КОК и прогестогените също е била доста висока.

В случай на типична форма на маточно кървене, ефективността на всички видове лечение е значително намалена в сравнение с атипичната форма. Най-малко ефективна е била употребата на прогестогени (висока вероятност за рецидив). Отдалечените резултати от употребата на КОК показват най-висока вероятност за нередовен цикъл.

Негативните и не напълно задоволителни ефекти от проведената терапия са свързани не само с използването на специфични терапевтични мерки. От клинична гледна точка, тя може да бъде неефективна поради случайни неконтролирани фактори, които могат да определят резистентността на пациента към избраните методи на лечение. Същевременно не може да се отрече, че при оценката на собствения си опит лекарят трябва да изясни влиянието върху качеството на лечението на фактори, които могат да бъдат контролирани, включително фактори, свързани с непълно познаване на причините и механизмите на развитие на тази патология, както и фактори, основани на погрешно тълкуване на клиничните прояви и „общоприети“ погрешни схващания за използването на определен метод на лечение. Някои от факторите, които могат да бъдат контролирани, са клинични и параклинични признаци, които определят вида на маточното кървене в пубертетния период. В съответствие с общите принципи на формиране на функционални нарушения, използването на средства със специфичен ефект върху който и да е от елементите на „дисрегулираната“ функционална система е неподходящо. Всяка процедура за възстановяване на саморегулацията трябва да взаимодейства органично с всички компоненти на системата, а не селективно с някой от тях. Дори специфичен външен ефект задължително предизвиква неспецифична системна реакция, а също така е възможно да се получи ефект, който утежнява нарушаването на координираната дейност на цялата система. Ето защо възстановителните мерки трябва да започнат с използването на най-малко специфичните въздействия, които имат положителен ефект върху целия организъм. На практика лекарят трябва да реши двоен проблем. Когато възникне маточно кървене, което заплашва да причини сериозни усложнения, клиницистът трябва преди всичко да елиминира причината за този „целеви симптом“, използвайки специфични методи. Въпреки това, в бъдеще, дори ако методът на лечение се окаже високоефективен за хемостаза, използването му по-скоро не е напълно оправдано. Ясна илюстрация на предимството на неспецифичния подход е проведеният анализ на вероятността от варианти на изхода при различни видове и форми на маточно кървене в пубертетния период в случаи на използване на различни терапевтични подходи.

Хирургично лечение на дисфункционално маточно кървене

Остъргването на лигавицата на тялото и шийката на матката (отделно) под контрола на хистероскоп при момичета се извършва много рядко. Показания за хирургично лечение са:

• остро обилно маточно кървене, което не спира въпреки лекарствената терапия;
• наличието на клинични и ултразвукови признаци на полипи на ендометриума и/или цервикалния канал.

В случай на необходимост от отстраняване на киста на яйчника (ендометриоидна, дермоидна, фоликуларна или киста на жълтото тяло, персистираща повече от 3 месеца) или за уточняване на диагнозата при пациенти с обемно образувание в областта на маточните придатъци, е показана терапевтична и диагностична лапароскопия.

Показания за консултация с други специалисти

• Консултация с ендокринолог е необходима при съмнение за патология на щитовидната жлеза (клинични симптоми на хипо- или хипертиреоидизъм, дифузно уголемяване или нодуларни образувания на щитовидната жлеза при палпация).
• Консултация с хематолог - при поява на маточно кървене в пубертетния период с менархе, индикации за чести кръвотечения от носа, поява на петехии и хематоми, повишено кървене от порязвания, рани и хирургични манипулации, откриване на увеличение на времето на кървене.
• Консултация с фтизиатър - при маточно кървене по време на пубертета на фона на продължителна персистираща субфебрилна температура, ацикличен характер на кървенето, често съпроводено със синдром на болка, липса на патогенен инфекциозен агент в отделянето на урогениталния тракт, относителна или абсолютна лимфоцитоза в общия кръвен тест, положителни резултати от туберкулиновия тест.
• Консултация с терапевт - при маточно кървене по време на пубертета на фона на хронични системни заболявания, включително заболявания на бъбреците, черния дроб, белите дробове, сърдечно-съдовата система и др.
• Консултация с психотерапевт или психиатър - за всички пациенти с маточно кървене по време на пубертета за психотерапевтична корекция, като се вземат предвид характеристиките на психотравматичната ситуация, клиничната типология и индивидуалната реакция към заболяването.

Приблизителни периоди на неработоспособност

В неусложнени случаи заболяването не причинява трайна инвалидност. Възможни периоди на инвалидност (от 10 до 30 дни) могат да се дължат на тежестта на клиничните прояви на желязодефицитна анемия на фона на продължително или обилно кървене, както и на необходимостта от хоспитализация за хирургична или хормонална хемостаза.

По-нататъшно управление

Пациентките с маточно кървене по време на пубертета се нуждаят от постоянно динамично наблюдение веднъж месечно, докато менструалният цикъл се стабилизира, след което честотата на контролните прегледи може да се ограничи до веднъж на всеки 3-6 месеца. Ултразвуково изследване на тазовите органи трябва да се извършва поне веднъж на всеки 6-12 месеца, електроенцефалография - след 3-6 месеца. Всички пациентки трябва да бъдат обучени в правилата за водене на менструален календар и оценка на интензивността на кървенето, което ще определи ефективността на лечението.

Пациентите трябва да бъдат информирани за целесъобразността на коригиране и поддържане на оптимално телесно тегло (както в случаи на дефицит, така и на излишък на телесно тегло) и нормализиране на режима на труд и почивка.

Информация за пациента

• Нормализиране на режима на труд и почивка.
• Балансирана диета (с задължителното включване на месо в диетата, особено телешко).
• Закаляване и физическо възпитание (игри на открито, гимнастика, ски, кънки, плуване, танци, йога).

Прогноза

Повечето момичета в юношеска възраст реагират благоприятно на медикаментозно лечение и в рамките на първата година развиват пълни овулаторни менструални цикли и нормална менструация. Прогнозата за пубертетно маточно кървене на фона на хемостатична патология или системни хронични заболявания зависи от степента на компенсация на съществуващите нарушения. Момичетата, които остават с наднормено тегло и имат повтарящи се пубертетни маточно кървене на възраст 15-19 години, трябва да бъдат включени в рисковата група за рак на ендометриума.