Диагностика на бронхит при деца

Диагнозата бронхит се поставя въз основа на клиничната му картина (например наличие на обструктивен синдром) и при липса на признаци на увреждане на белодробната тъкан (липса на инфилтративни или фокални сенки на рентгенограмата). Бронхитът често се комбинира с пневмония, като в този случай се включва в диагнозата със значително допълнение към клиничната картина на заболяването. За разлика от пневмонията, бронхитът при ARVI винаги е дифузен по природа и обикновено засяга бронхите на двата бели дроба равномерно. Ако локалните бронхитни промени преобладават в която и да е част от белия дроб, се използват следните определения: базален бронхит, едностранен бронхит, бронхит на аферентния бронх и др.

Клиничен преглед

Остър бронхит (прост). Основният симптом е кашлица. В началото на заболяването кашлицата е суха, след 1-2 дни става влажна и продължава 2 седмици. По-продължителна кашлица се наблюдава след прекаран трахеит. Ако пристъпите на кашлица (особено при ученици) продължават 4-6 седмици при липса на други симптоми, трябва да се помисли за друга възможна причина, като например магарешка кашлица, чуждо тяло в бронхите и др.

В началото на заболяването храчките имат слузест характер. През втората седмица на заболяването храчките могат да придобият зеленикав цвят, причинен от примес на продукти от дехидратация на фибрин, а не от добавяне на вторична бактериална инфекция, и не изисква предписване на антибиотици.

При деца от първата година от живота може да се наблюдава умерена диспнея (дихателна честота (ДЧ) до 50 в минута). Перкусия понякога разкрива кутиевиден оттенък на белодробния звук или няма промени. Аускултацията разкрива дифузни сухи и влажни едри и средни мехурчести хрипове в белите дробове, които могат да се променят по количество и характер, но не изчезват при кашлица. Някои деца развиват хрипове при издишване по време на сън. Асиметрията на аускултаторните промени трябва да е тревожна по отношение на пневмония.

Остър обструктивен бронхит. Синдромът на бронхиална обструкция се характеризира с диспнея (честота на дишане до 60-70 в минута), засилена обсесивна суха кашлица, сухи хрипове на фона на продължително издишване не само по време на аускултация, но и чуваеми от разстояние. Половината от пациентите имат и влажни, оскъдни, финозъби хрипове. Гръдният кош е раздут. Температурата е умерена или липсва. Детето е неспокойно.

Острият бронхиолит обикновено се развива като първи обструктивен епизод на 3-4-ия ден от остри респираторни инфекции (ОРВИ), най-често с РС-вирусна етиология. Бронхиалната обструкция е свързана повече с оток на лигавицата, отколкото с бронхоконстрикция. Телесната температура обикновено е нормална или субфебрилна. Бронхиолитът се характеризира с диспнея с прибиране на податливи области на гръдния кош (югуларна ямка и междуребрени пространства), разширяване на крилата на носа при малки деца, с дихателна честота до 70-90 в минута, удължаване на издишването (може да отсъства при тахипнея). Кашлицата е суха, понякога с "висок" спазматичен звук. Наблюдава се периорална цианоза.

Остър облитериращ бронхиолит (постинфекциозен облитериращ бронхиолит). Заболяването се характеризира с изключително тежко протичане и ярка клинична картина. В острия период се наблюдават тежки дихателни нарушения на фона на персистираща фебрилна температура и цианоза. Забелязва се шумно "хриптящо" дишане. По време на аускултация, на фона на удължено издишване, се чуват изобилие от крепитиращи и финозъби влажни хрипове. Обикновено асиметрични.

Микоплазменият бронхит най-често се развива при деца в училищна възраст. Отличителна черта на микоплазмения бронхит е високотемпературна реакция от първите дни на заболяването, конюнктивит, обикновено без излив, обсесивна кашлица, изразен обструктивен синдром (продължително издишване, хрипове) при липса на токсикоза и влошаване на общото благосъстояние. Катаралните явления са незначително изразени.

При микоплазмена инфекция се засягат малките бронхи, следователно по време на аускултация се чуват крепитационни хрипове и много влажни звуци с малки мехурчета, които са локализирани асиметрично, което показва неравномерно увреждане на бронхите.

Микоплазменият бронхит може да протече атипично: без обструктивен синдром и диспнея. Наличието на асиметрично хриптене и конюнктивит позволява да се подозира тази етиология на бронхит.

Хламидиалният бронхит при деца от първите месеци от живота се причинява от Chlamydia trachomatis. Заразяването става по време на раждане от майка с хламидиална инфекция на гениталиите. На фона на добро здраве и нормална температура на възраст 2-4 месеца се наблюдава картина на бронхит. Появява се кашлица, която се засилва през 2-4-та седмица. В някои случаи тя става пароксизмална, както при магарешка кашлица, но за разлика от последната, протича без рецидиви. Запушването и токсикозата са слабо изразени, диспнеята е умерена. На фона на затруднено дишане се чуват малки и средни влажни хрипове.

Характерна анамнеза и наличието на конюнктивит през първия месец от живота помагат при диагностицирането на хламидиален бронхит.

При деца и юноши в училищна възраст бронхитът се причинява от Chlamydia pheumonia и се характеризира с общо влошаване на състоянието, висока температура, дрезгавост поради съпътстващ фарингит, може да се наблюдава и болки в гърлото. Често се развива обструктивен синдром, който може да допринесе за развитието на „къснопроявяваща се бронхиална астма“.

В тези случаи е необходимо да се изключи пневмония, което се потвърждава от липсата на фокални или инфилтративни промени в белите дробове на рентгенографията.

Рецидивиращ бронхит. Основните симптоми на рецидивиращ бронхит са умерено повишаване на температурата в продължение на 2-3 дни, последвано от поява на кашлица, често влажна, но непродуктивна. След това кашлицата става продуктивна с отделяне на слузесто-гнойни храчки. При аускултация се чуват влажни хрипове с различна големина и разпространен характер. Заболяването може да продължи от 1 до 4 седмици.

Рецидивиращ обструктивен бронхит. В първите дни на ARVI (2-4 дни) синдромът на бронхиална обструкция протича като остър обструктивен бронхит, но синдромът на обструкция може да персистира дълго време с диспнея, първоначално суха, а след това влажна кашлица с мукопурулентни храчки. Аускултацията разкрива сухо свирене и различни влажни хрипове на фона на продължително издишване, хрипове могат да се чуят от разстояние.

Лабораторна диагностика

Остър бронхит (прост). Промените в клиничния кръвен тест най-често са причинени от вирусна инфекция, може да се наблюдава умерена левкоцитоза.

Остър обструктивен бронхит. Хемограмата показва характерни признаци на вирусна инфекция.

_{Остър бронхиолит.} Хемограмата показва хипоксемия (pA₂O₂ _{намалява} до 55-60 mm Hg) и хипервентилация (pA₂O₂ _{намалява)}.

Остър облитериращ бронхиолит (постинфекциозен облитериращ бронхиолит). Клиничният кръвен тест показва умерена левкоцитоза, неутрофилно изместване, повишена СУЕ. Хипоксемия и хиперкапния също са характерни.

Микоплазмен бронхит. Обикновено няма промени в клиничния кръвен тест, понякога СУЕ се повишава при нормален брой левкоцити. Няма надеждни експресни методи за диагностика. Специфичният IgM се появява много по-късно. Увеличаването на титъра на антителата позволява само ретроспективна диагноза.

Хламидиален бронхит. Хемограмата показва левкоцитоза, еозинофилия и повишена СУЕ. Хламидиални антитела от клас IgM се откриват в титър 1:8 или повече, а от клас IgG - в титър 1:64 или повече, при условие че майката има по-ниски нива от детето.

Инструментални методи

Остър бронхит (прост). Рентгенографските промени в белите дробове обикновено се представят като увеличение на белодробния модел, по-често в кореновите и долните медиални зони, понякога се наблюдава увеличение на проветривостта на белодробната тъкан. Отсъстват фокални и инфилтративни промени в белите дробове.

Остър обструктивен бронхит. Рентгеновата снимка показва подуване на белодробната тъкан.

Остър бронхиолит. Рентгенографиите разкриват признаци на подуване на белодробната тъкан, засилен бронховаскуларен модел и по-рядко малки ателектази, линейни и фокални сенки.

Остър облитериращ бронхиолит (постинфекциозен облитериращ бронхиолит). Рентгенографиите разкриват мекосенчести сливащи се огнища, често едностранни, без ясни контури - "памучен бял дроб" с картина на въздушна бронхограма. Дихателната недостатъчност се засилва през първите две седмици.

Микоплазмен бронхит. Рентгенограмата показва увеличение на белодробния модел, локализиран по същия начин като локализацията на максималното количество хрипове. Понякога сянката е толкова изразена, че трябва да се диференцира от зоната на нехомогенна инфилтрация, типична за микоплазмена пневмония.

Хламидиален бронхит. В случай на хламидиална пневмония, рентгенографията показва малки фокални промени, а клиничната картина е доминирана от тежка диспнея.

Рецидивиращ бронхит. Рентгенологично се наблюдава увеличение на бронховаскуларния модел; при 10% от децата се наблюдава повишена прозрачност на белодробната тъкан.

Рецидивиращ обструктивен бронхит. Рентгенографиите разкриват известен оток на белодробната тъкан, засилен бронховаскуларен модел, липса на огнища на инфилтрация на белодробната тъкан (за разлика от пневмонията). Трябва да се изключат хронични белодробни заболявания, които също протичат с обструкция: кистозна фиброза, облитериращ бронхиоблит, вродени малформации на белите дробове, хронична аспирация на храна и др.

Диференциална диагностика

Остър бронхит (прост). В случай на повтарящи се епизоди на обструктивен бронхит, трябва да се изключи бронхиална астма.

Остър обструктивен бронхит. В случай на персистиращ обструктивен бронхит, резистентен на терапия, е необходимо да се помисли за други възможни причини, като например бронхиални малформации, чужди тела в бронхите, хабитуална аспирация на храна, персистиращ възпалителен фокус и др.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]