Диагностика на артериална хипертония

Ако историята е важно, за да получите информация от историята на живота и болестта, както и наследствени аномалии на сърдечно-съдови заболявания в семейството, както и необходимостта да се изясни възрастта на настъпване на сърдечно-съдови заболявания в близки. Анализирайте хода на бременността и раждането, за да идентифицирате възможната перинатална патология.

Необходимо е да се види дали има конфликти в семейството и в училище, сън и почивка (лишаване от сън), за да получи информация за естеството на хранителни навици, с акцент върху неправомерните, небалансирана диета, прекомерен прием на сол (склонност към dosalivaniyu вече приготвена храна). Посочва присъствието на лоши навици: консумация на алкохол, пушене, като някои лекарства (амфетамин, пресорни лекарства, стероиди, трициклични антидепресанти, орални контрацептиви), лекарства и други стимуланти, включително растителни proishozheniya (хранителни добавки). Необходимо е да се направи оценка на физическата активност: липса на физическа активност, или, напротив, повишено ниво на физическа активност (обучение в спортни секции, което може да доведе до синдром на спортни пренапрежение).

Изясняване на оплакванията на детето (главоболие, повръщане, нарушения на съня), нивото на кръвното налягане и продължителността на артериалната хипертония, изясняват предишната антихипертензивна терапия.

Проведете задълбочен преглед на пациента. Обърнете внимание на състоянието на кожата. Промените в кожата могат да бъдат прояви на едно от заболяванията, които причиняват симптоматична артериална хипертония. Петна от цвят "кафе с мляко често се наблюдават с феохромоцитома. Мрежата е типичен симптом на нодуларен периартрит. Наличието на стрии е характерно за хиперкортизолизма. Неврофибромните възли показват вероятността от болестта на Реклингхаузен. Повишената влага в кожата е характерна за тиротоксикоза или венозно-съдова дистония.

При изследване отокът на съдовите вени се оценява като критерий за венозна хипертония. Аускултурата на шума над каротидната артерия трябва да се разглежда като възможен симптом на аортоартерит, увеличаването на щитовидната жлеза може да покаже хипо- или хипертиреоидизъм.

Аусултацията включва както областта на сърцето, така и коремната кухина, за да се идентифицира стеноза на бъбречните съдове. Необходимо е да се определи пулсацията в периферните артерии, за да се открие асиметрия и / или да се намали пулсацията, което позволява да се подозира коарктацията на аортата или аортоартерит. При изследване на корема се изключват обемни образувания (тумор на Wilms, аневризъм на коремната аорта, поликистозно бъбречно заболяване). Аускултурата на шума над аортата или бъбречните артерии може да отразява коарктацията на аортата, стеноза на бъбречните артерии.

Оценката на сексуалното развитие се извършва на Танер скала.

ЕКГ е задължителен метод за диагностика. Съобщенията за претоварване на предсърдията и състоянието на крайната част на вентрикуларния комплекс се оценяват, за да се открие повишена чувствителност на бета-адренорецепторите към катехоламини. Намаляването на ST сегмента и изглаждането на вълната Т е индикация за провеждането на лекарствена проба с обцидан от изчислението на 0,5 mg / kg.

Ехокардиографията - задължителен метод за диагностика - ви позволява да идентифицирате:

• признаци на хипертрофия на левия вентрикул (дебелина на междувкусната септума и задната стена на лявата камера над 95-ия персентил на разпределение на този индекс);
• увеличаване на левокамерната маса (повече от 110 г / м ² );
• увредена левокамерна диастолна функция, намалена левокамерна релаксация (пик намаляване ранни диастолични пълнене E / A <1.0 съгласно трансмитрални поток Доплер), която служи като критерий за стабилни форми на хипертония и диастолна дисфункция отразява присъствието на хипертрофична тип.

Сърдечната хемодинамика се оценява чрез сърдечно и перкуситно изхвърляне, OPSS се изчислява индиректно по формулата на Frank-Poiseuille:

OPSS = АД _ср х 1333 х 60 + МО,

Където AD е средното хемодинамично кръвно налягане (BP = 1/3 импулс BP + DBP); МО - минимален обем на циркулация (МО = обем на хистовете х HR).

В зависимост от параметрите на минутния обем и OPSS се различават три вида хемодинамика: еукинетична, хиперкинетична и хипокинетична.

Характеристики на хемодинамичните видове при здрави деца

Тип хемодинамика	Индекси на централната хемодинамика
	Сърдечен индекс, l / m 2	Общо периферно съдово съпротивление, dyne / cm / s *
		Нормален	Увеличава	Ниско
Eukineticheskmy	3,1-4,6	1057-1357	> 1375	<1057
Хиперкинетично	> 4,6	702-946	> 946	<702
Hypokinetic	<3.1	1549-1875	> 1В75	<1549

Рентгеновото изследване практически не е информативно, с изключение на случаите на коарктация на аортата, когато се идентифицира специфична особеност - жлебовете.

Изследването на фонда позволява да се открие стесняване и свиваемост на малките артерии, евентуално дилатация на вените на фонда.

Оценка на вегетативната нервна система, трябва да се извършва с помощта на таблиците за клинична оценка на вегетативната източник тон, вегетативната реактивност (cardiointervalography данни) и вегетативни спомагателни дейности (резултати clinoorthostatic проба).

Ехоенцефалографията се извършва с чести оплаквания от главоболие, клинични признаци на хипертензивен синдром, за да се изключи вътречерепната хипертония.

Реоенцефалографията прави възможно откриването на нарушение на съдовия тонус в мозъчните съдове, преграден венозен излив. Децата с хипер- и хипокинетични видове хемодинамика често забелязват намаление на съдовата кръв. Получените данни служат като индикация за прилагането на лекарства за подобряване на микроциркулацията.

Ултразвуково изследване на бъбреците в комбинация с анализ на урината - скрининг за изключване на бъбречна генеза на артериална хипертония, ако е необходимо, извършва екскреционна урография.

Биохимичното изследване включва следните анализи:

• определяне на липидния спектър на кръвта (общ холестерол, триглицериди, липопротеинов холестерол с висока плътност);
• провеждане на тест за глюкозен толеранс (за затлъстяване);
• определяне на нивото на катехоламини (епинефрин, норепинефрин, в случай на съмнение за феохромоцитом - ванилилманделова киселина);
• оценка на активността на системата ренин-ангиотензин-алдостерон (определяне на нивото на ренин, ангиотензин и алдостерон).

Метод за ежедневно проследяване на артериалното налягане

Ежедневното наблюдение на артериалното налягане ни позволява да проверим първоначалните отклонения в стойностите на дневния ритъм и артериалното налягане, за да извършим диференциална диагноза на различните форми на артериална хипертония.

При ежедневно наблюдение на артериалното налягане се изчисляват следните параметри: средни стойности на артериалното налягане (систолично, диастолно, средно хемодинамично импулс) за ден, ден и нощ; индекси на времето на артериална хипертония в различни периоди от деня (ден и нощ); вариабилност на кръвното налягане под формата на стандартно отклонение, коефициент на вариация и дневен индекс.

Средните стойности на кръвното налягане (систолично, диастолично, означават хемодинамичен, пулс) осигури основно разбиране на нивата на кръвното налягане при пациент, по-точно да отразяват вярно нивото на хипертония от едно измерване.

Индексът на време на хипертонията ви позволява да изчислите времето за увеличаване на кръвното налягане през деня. Този индикатор се изчислява от процента на измерванията, превишаващи нормалните стойности на кръвното налягане за 24 часа или поотделно за всяко време от деня. Индексът на времето, надхвърлящ 25% за SBP, недвусмислено се третира като патологичен. При лабилна форма на хипертония индексът на времето варира от 25 до 50%, със стабилна форма над 50%.

Дневният индекс дава представа за циркадната организация на ежедневния профил на кръвното налягане. Изчислява се като разликата между средната дневна и нощната стойност на кръвното налягане в проценти от дневната средна стойност. За повечето здрави деца, нощното понижение на кръвното налягане е 10-20% в сравнение с дневните ставки. Има четири варианта, в зависимост от стойността на дневния индекс.

Стойностите на 50-ия и 95-ия процентил на артериалното налягане от ежедневното наблюдение при деца и юноши като функция на растежа (Soergel et al., 1997)

Височина, cm	Кръвното налягане през деня, mm Hg.		BP през деня, mmHg.		Кръвно налягане през нощта, mmHg.
	50-ти процентил	95-ти персентил	50-ти Лерциентиле	95-ти персентил	50-ти процентил	95-ти персентил

Boys

120	105/65	113/72	112/73	123/85	95/55	104/63
130	105/65	117/75	113/73	125/85	96/55	107/65
140	107/65	121/77	114/73	127/85	97/55	110/67
150	109/66	124/78	115/73	129/85	99/56	113/67
160	112/66	126/78	118/73	132/85	102/56	116/67
170	115/67	128/77	121/73	135/85	104/56	119/67
180	120/67	130/77	124/73	137/85	107/55	122/67

Момичета

120	103/65	113/73	111/72	120/84	96/55	107/66
130	105/66	117/75	112/72	124/84	97/55	109/66
140	108/66	120/76	114/72	127/84	98/55	111/66
150	110/66	122/76	115/73	129/84	99/55	112/66
160	111/66	124/76	116/73	131/84	100/55	113/66
170	112/66	124/76	118/74	131/84	101/55	113/66
180	113/66	124/76	120/74	131/84	103/55	114/66

• Нормално понижаване на кръвното налягане през нощта: дневният индекс на кръвното налягане варира от 10 до 20% (в английската езикова литература такива лица се наричат "dippers" ).
• Липса на намаляване на кръвното налягане през нощта: дневният индекс е по-малък от 10% (такива лица са класифицирани като "n-dippers" ).
• Прекомерно намаляване на артериалното налягане през нощта: дневен индекс над 20% ( "надхвърляне" ).
• Повишение на кръвното налягане през нощта: дневният индекс е по-нисък от 0% (" нощен пикчър" ).

Обикновено децата не спазват стойностите на нощното кръвно налягане, надвишаващи средните дневни стойности ("нощно време"). Такъв ежедневен профил на артериалното налягане е характерен за лица със симптоматична артериална хипертония.

При здрави деца, минималните стойности, наблюдавани средно хемодинамично кръвно налягане в 2 часа сутринта, кръвното налягане повече нараства и достига първия пик на 10-11 часа, умерено намалена до 16 часа, а вторият пик се наблюдава при 19-20 часа.

Методът на ежедневно наблюдение на артериалното налягане е необходим за диференциална диагностика на различни форми на артериална хипертония.

Това амбулаторно проследяване на кръвното налягане при деца избегне overdiagnosis на хипертония поради откриване на високо кръвно налягане поради прекомерно тревожни реакции, свързани с медицински прегледи - явлението "бял хипертония слой". Честотата на "бял хипертония слой" явление сред деца с хипертония, доколкото ни е известно, е 32%, докато в дневни кръвното налягане профил наблюдава кръвното налягане преходни прозорци над нормалното, като средните стойности на кръвното налягане остават в рамките на приемливи стойности.

Критериите за диагностициране на лабилни форми на артериална хипертония от данните на ежедневното наблюдение на артериалното налягане са както следва:

• увеличаване на средните стойности на систолното и / или диастолното артериално налягане от 90-ия до 95-ия персентил на разпределение на тези параметри за съответните индекси на растежа;
• надвишаване на нормативните стойности на времевия индекс на хипертония в дневно и / или нощно време с 25-50%;
• повишена вариабилност на кръвното налягане.

Критериите за диагностициране на стабилни форми на артериална хипертония според данните от дневния мониторинг на артериалното налягане са изброени по-долу:

• увеличение на средните стойности на систолното и / или диастолното артериално налягане над 95-ия персентил на разпределението на тези параметри за съответните индекси на растежа;
• превишаването на нормативните стойности на времевия индекс на хипертонията в деня и / или нощта с повече от 50%.

Ежедневното наблюдение на артериалното налягане ни позволява да разработим диференциални диагностични критерии за назначаване на нелекарствена вегетативна или антихипертензивна терапия. Нефармакологичните методи за коригиране на високото кръвно налягане са показани за случайно увеличение (при "високо кръвно налягане"). Децата с явлението "хипертония бяла козина" подлежат на дългосрочно проследяване като част от рисковата група за развитие на хипертония. Ежедневното проследяване на кръвното налягане позволява да се оцени ефективността на антихипертензивната терапия, да се установят правилните интервали между дозите на лекарството през деня, за да се избегнат неразумно високи дози антихипертензивни лекарства.

Проба с дозирана физическа активност осигурява важна информация за диагностицирането на хипертония при деца и юноши. Тя ви позволява да определите толерантност към физическата активност, да идентифицирате неадаптивните хемодинамични промени, които се появяват при физическо натоварване (хипертоничен тип хемодинамика). За юноши с артериална хипертония се характеризират с по-ниски показатели за капацитета на товара и количеството на извършената работа. В по-голяма степен намаляването на физическата активност е характерно за юноши със стабилна артериална хипертония.

Децата с артериална хипертония имат по-високи нива на DBP и SBP в сравнение с деца с нормални стойности на кръвното налягане по време на тест за физически упражнения. Честотата на хипертоничната реакция на артериалното налягане спрямо физическата активност (ниво на кръвното налягане над 170/95 mm Hg) е 42% при лабилна форма на артериална хипертония, със стабилна форма на 80%.

Диагностициране на увреждане на целевите органи

Навременното диагностициране на увреждане определени органи на първо място, идентифицирането на сърдечно ремоделиране и промени в съдовата стена, важно е да се определи стадия на заболяването и оценка на прогнозата на деца с високо кръвно налягане. Повишеното кръвно налягане допринася за атеросклеротичното съдово увреждане. Тази позиция се потвърждава от данните от морфологично проучване на състоянието на сърдечно-съдовата система при подрастващи и млади възрастни, починали в резултат на аварии. Силна корелация е установена между високо ниво на кръвното налягане и тежестта на атеросклероза в аортата и на коронарните артерии, както и появата на миокардна хипертрофия. Тези модели се потвърждават и от резултатите от неинвазивните методи за диагностициране на съдови лезии, като еподоплерография, при млади възрастни с артериална хипертония. Установено е, че увеличаването на артериалното налягане в детската възраст е свързано с увеличаване на дебелината на средните и вътрешните размери на каротидните артерии на интима среда на възраст 20-30 години.

Хипертрофия на левия вентрикул е най-поразителната особеност на увреждането на целевите органи при хипертония. Понастоящем най-информиращият неинвазивен метод за диагностициране на миокардната хипертрофия е доплеровата ехокардиография. Основният критерий за диагностициране на миокардната хипертрофия на левия вентрикул е масата на миокарда. Съгласно препоръките на IV доклад за диагностициране и лечение на хипертония в Националната образователна програма за оценка на масата на левокамерния миокард, следва да се използва следната формула:

MMLZH = 0,8х (1,04хТМЖП + КДР + ТЗСЛЖ) ³ - КДР ³ + 0,6,

Където MMLV - левокамерна маса (ж) IVST - интервентрикуларната дебелина преграда (см) BAK - крайния диастоличен размер лявата вентрикуларна (см) TZSLZH - дебелина sgenki задната лявата камера (см).

Като се има предвид, че масата на миокарда е тясно свързана с общо тегло и възможността за ръст, по-информативен мярка за левокамерна хипертрофия е индекс на левокамерната маса, на изравняване влиянието на наднормено тегло по този показател. Индексът на масовата вентрикуларна маса се изчислява като съотношението на LVDM към стойността на растежа (m), повишена до сила от 2.7. След това стойността на този индикатор се сравнява с таблицата на процентите. Един единичен, т.нар. Строг критерий, показващ наличието на хипертрофия, е индексът на LVML, равен или надвишаващ 51 g / m ^2,7. Тази стойност съответства на 99-ия персентил на показателя при деца и юноши. Тази стойност на индекса LVDM е тясно свързана с високия риск от нежелани резултати от хипертония при възрастни пациенти. Хипертрофия на миокарда се открива при 34-38% от децата и юношите с артериална хипертония. Около 55% от юношите с артериална хипертония имат индекс MMLZ повече от 90-ия процент и 14% надвишават 51 g / m ^2,7.

Артериалната хипертония е свързана с процеса на реконструкция на миокарда. Например, концентрична хипертрофия на миокарда, което е предсказуем на висок риск от сърдечно-съдови усложнения при възрастни, се наблюдава при 17% от децата, 30% се наблюдава ексцентрична хипертрофия, конюгат с по-малък риск от усложнения в зряла възраст. Откриването на левокамерната хипертрофия е изключително важно, тъй като служи като абсолютна индикация за назначаването на антихипертензивна терапия. Трябва да се подчертае, че определението на индекс LVM трябва да се извършва в динамика за оценка на ефективността на терапията. Откриване на левокамерна хипертрофия - по-неблагоприятен прогностичен фактор за оценка на тежестта на хипертония в сравнение с промените в дебелината на каротидната артерия (интима индекс / среда) и идентификация на mikroalbuminemii.

Няколко проучвания са показали връзката между хипертония и ретинопатия.

Диагностика на психологическите характеристики на подрастващите с артериална хипертония

Чувствителността на сърдечно-съдовата система на подрастващите към емоционалните влияния се определя от конституционно-типологични и лични характеристики. В тази връзка, в проучването на юноши с артериална хипертония, е препоръчително да се включат психологически тестове, като се използват тестове на Eysenck, Spielberger, Wolff. Изборът на тези тестове се дължи на висока информираност, съчетана с лекота на внедряване. Тяхното поведение не изисква участието на психолог на педиатър, кардиолог.

Тестът Eysenck ви позволява да идентифицирате характеристиките на подрастващите. Под екстроворзия се разбират такива личностни черти като социализация, контактност, активност, веселие, оптимизъм, агресивност, индивидуалност. Екстровзията е типична за юношеския период. Под интроверсията се разбират такива личностни черти като ограничение, тенденция към интроспекция и вътрешни преживявания, строг контрол върху емоциите и чувствата. При юноши с артериална хипертония интравертирането е по-характерно.

Интраверсията се комбинира с повишена симпатикотонична активност. На емоционалната лабилност има високи показатели за мащаба на "невротизма".

Връзката между хипертония и тревожност е добре известна. По мнение на академик Б.Д. Карваскар, безпокойството е психическо състояние, определителният фактор, в който е състоянието на несигурността. Тестът Spielberger разкрива нивото на лична и реактивна тревожност. Личното безпокойство е характерно за индивида, реактивната тревога е реакция на стресова ситуация. При юноши с артериална хипертония в теста Spielberger има повишени нива на реактивна и лична тревожност.

Тестът на Улф разкрива характеристиките на поведение, характерни за поведението на типове А и Б. Класически психологическите характеристики на тип А поведение - жажда за конкуренция, усещането за липса на време, агресия, враждебност, ангажимент, желанието за лидерство, с висока степен на контрол върху поведението на застрашаващи ситуации нежелани резултати, за този въпрос. Децата с поведение тип А са раздразнени под стрес и агресивни по време на играта. Типът А е по-често при момчетата, отколкото при момичетата. Освен това, момчетата са по-характерни за такива компоненти от тип А поведение, агресия и жажда за конкуренция, което е свързано с голям освобождаване на катехоламини. Тези фактори могат да допринесат за по-голямото предразположение на мъжете в сравнение с жените за сърдечносъдови заболявания. Тип А поведение се характеризира с по-чести увреждания на съдовия ендотелиум.

По този начин психологическото изследване може да разкрие неадаптивни поведенчески характеристики, като повишена тревожност, тенденция към агресивни реакции, изискващи психологическа корекция.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]