Диагностика на артериална хипертония

При събиране на анамнеза е необходимо да се получи информация за житейската история и заболяването, както и за наследствената обремененост със сърдечно-съдови заболявания в семейството, като същевременно е необходимо да се изясни възрастта на проява на сърдечно-съдова патология при роднините. Анализира се протичането на бременността и раждането, за да се идентифицира евентуална перинатална патология.

Необходимо е да се разберат за евентуални конфликтни ситуации в семейството и училището, нарушения на съня и почивката (липса на сън), да се получи информация за естеството на хранителните навици, като се обърне специално внимание на нередовното, небалансирано хранене, прекомерния прием на сол (склонност към добавяне на сол към вече приготвена храна). Уточнява се наличието на лоши навици: консумация на алкохол, тютюнопушене, прием на някои лекарства (амфетамин, пресорни лекарства, стероиди, трициклични антидепресанти, перорални контрацептиви), наркотици и други стимуланти, включително такива от растителен произход (хранителни добавки). Необходимо е да се оцени физическата активност: хиподинамия или, напротив, повишено ниво на физическа активност (спортни занимания, които могат да доведат до синдром на спортно пренатоварване).

Изясняват се оплакванията на детето (главоболие, повръщане, нарушения на съня), нивото на кръвното налягане и продължителността на артериалната хипертония, както и се уточнява преди това прилагана антихипертензивна терапия.

Извършва се обстоен преглед на пациента. Обръща се внимание на състоянието на кожата. Промените в кожата могат да бъдат прояви на едно от заболяванията, причиняващи симптоматична артериална хипертония. Петна от кафе-о-лейт често се наблюдават при феохромоцитом. Ливедо ретикуларис е характерен симптом на периартериит нодоза. Наличието на стрии е характерно за хиперкортизолизъм. Неврофиброматозните възли показват възможността за болест на Реклингхаузен. Повишената влажност на кожата е характерна за тиреотоксикоза или синдром на вегетативно-съдова дистония.

По време на прегледа, подуването на югуларните вени се оценява като критерий за венозна хипертония. Аускултацията на шум над каротидната артерия трябва да се оцени като възможен симптом на аортоартериит, уголемената щитовидна жлеза може да показва хипо- или хипертиреоидизъм.

Аускултацията обхваща както сърдечната област, така и коремната кухина, за да се открие стеноза на бъбречните съдове. Необходимо е да се определи пулсацията в периферните артерии, за да се открие асиметрия и/или намалена пулсация, което позволява да се подозира коарктация на аортата или аортоартериит. При изследване на корема се изключват обемни лезии (тумор на Вилмс, аневризма на коремната аорта, поликистозна бъбречна болест). Аускултацията на шум над аортата или бъбречните артерии може да отразява наличието на коарктация на аортата, стеноза на бъбречната артерия.

Оценката на половото развитие се извършва с помощта на скалата на Танер.

ЕКГ е задължителен диагностичен метод. Той оценява признаците на предсърдно претоварване и състоянието на терминалната част на камерния комплекс, за да се открие повишена чувствителност на бета-адренергичните рецептори към катехоламини. Намаляването на ST сегмента и изглаждането на Т вълната са индикации за лекарствен тест с обзидан в доза 0,5 mg/kg.

Ехокардиографията е задължителен диагностичен метод, който ни позволява да идентифицираме:

• признаци на хипертрофия на лявата камера (дебелината на междукамерната преграда и задната стена на лявата камера е повече от 95-ия персентил от разпределението на този показател);
• увеличаване на масата на миокарда на лявата камера (над 110 g/m2 ⁾;
• нарушена диастолична функция на лявата камера, намалена релаксация на лявата камера (намаляване на ранния пик на диастоличното пълнене E/A <1,0 според данните за трансмитрален доплеров поток), което служи като критерий за стабилни форми на артериална хипертония и отразява наличието на диастолична дисфункция от хипертрофичен тип.

Сърдечната хемодинамика се оценява въз основа на показателите за сърдечен и ударен дебит; общото периферно съдово съпротивление се изчислява индиректно, използвайки формулата на Франк-Поазой:

OPSS = BP _ср. x 1333 x 60 + MO,

Където BP е средното хемодинамично артериално налягане (BP = 1/3 пулсово BP + DBP); MO е минутният обем на кръвообращението (MO = ударен обем x HR).

В зависимост от показателите за минутен обем и общо периферно съдово съпротивление се разграничават три вида хемодинамика: еукинетична, хиперкинетична и хипокинетична.

Характеристики на хемодинамичните типове при здрави деца

Вид хемодинамика	Централни хемодинамични параметри
	Сърдечен индекс, л/ м2	Общо периферно съдово съпротивление, дина/см/сек*
		Нормално	Повишено	Намалено
Еукинетичен	3.1-4.6	1057-1357	>1375	<1057
Хиперкинетичен	>4.6	702-946	>946	<702
Хипокинетичен	<3.1	1549-1875	>1В75	<1549

Рентгеновото изследване е практически неинформативно, освен в случаите на коарктация на аортата, когато се определя специфичен признак - ерозия на ребрата.

Прегледът на фундуса разкрива стесняване и извиване на малките артерии и евентуално разширяване на вените на фундуса.

Състоянието на вегетативната нервна система трябва да се оцени с помощта на клинични таблици за оценка на началния вегетативен тонус, вегетативната реактивност (според данни от кардиоинтервалография) и вегетативната подкрепа на активността (според резултатите от клиноортостатичния тест).

Ехоенцефалографията се извършва в случаи на чести оплаквания от главоболие, клинични признаци на хипертоничен синдром, за да се изключи вътречерепна хипертония.

Реоенцефалографията позволява да се открие нарушение на съдовия тонус в мозъчните съдове, затруднен венозен отток. При деца с хипер- и хипокинетични типове хемодинамика често се наблюдава намаляване на кръвопълненето на съдовете. Получените данни служат като индикация за предписване на лекарства за подобряване на микроциркулацията.

Ултразвуковото изследване на бъбреците в комбинация с изследвания на урината е скрининг за изключване на бъбречен генезис на артериална хипертония; ако е необходимо, се извършва екскреторна урография.

Биохимичното изследване включва следните тестове:

• определяне на липидния спектър на кръвта (общ холестерол, триглицериди; холестерол от липопротеини с висока плътност);
• провеждане на тест за глюкозен толеранс (за затлъстяване);
• определяне на нивото на катехоламини (адреналин, норепинефрин, при съмнение за феохромоцитом - ванилилманделинова киселина);
• оценка на активността на ренин-ангиотензин-алдостероновата система (определяне на нивото на ренин, ангиотензин и алдостерон).

Метод за ежедневно наблюдение на артериалното налягане

Ежедневното наблюдение на артериалното налягане позволява проверка на началните отклонения в дневния ритъм и величината на артериалното налягане, както и провеждане на диференциална диагностика на различни форми на артериална хипертония.

При ежедневно наблюдение на артериалното налягане се изчисляват следните параметри: средни стойности на артериалното налягане (систолично, диастолично, среден хемодинамичен пулс) за денонощие, през деня и нощта; индекси на времето на артериална хипертония в различни периоди от деня (ден и нощ); вариабилност на артериалното налягане под формата на стандартно отклонение, коефициент на вариация и дневен индекс.

Средните стойности на артериалното налягане (систолично, диастолично, средно хемодинамично, пулсово) дават основна представа за нивото на артериалното налягане на пациента и по-точно отразяват истинското ниво на артериална хипертония, отколкото единичните измервания.

Индексът на времето за хипертония позволява да се оцени времето на повишаване на артериалното налягане през деня. Този показател се изчислява чрез процента на измерванията, надвишаващи нормалните стойности на артериалното налягане за 24 часа или отделно за всяко време на деня. Индексът на времето, надвишаващ 25% за систоличното кръвно налягане, определено се счита за патологичен. При лабилна форма на артериална хипертония индексът на времето варира от 25 до 50%, а при стабилна форма надвишава 50%.

Дневният индекс дава представа за циркадната организация на дневния профил на кръвното налягане. Той се изчислява като разлика между средните дневни и нощни стойности на кръвното налягане като процент от среднодневната стойност. Повечето здрави деца обикновено изпитват 10-20% понижение на кръвното налягане през нощта в сравнение с дневните стойности. Има четири възможни варианта в зависимост от стойността на дневния индекс.

Стойности на 50-ия и 95-ия персентил на кръвното налягане според данни от 24-часово наблюдение при деца и юноши в зависимост от ръста (Soergel et al., 1997)

Височина, см	Кръвно налягане през деня, mmHg		Кръвно налягане през деня, mmHg		Кръвно налягане през нощта, mmHg
	50-ти персентил	95-ти персентил	50-ти лерцентил	95-ти персентил	50-ти персентил	95-ти персентил

Момчета

120	105/65	113/72	112/73	123/85	95/55	104/63
130	105/65	117/75	113/73	125/85	96/55	107/65
140	107/65	121/77	114/73	127/85	97/55	110/67
150	109/66	124/78	115/73	129/85	99/56	113/67
160	112/66	126/78	118/73	132/85	102/56	116/67
170	115/67	128/77	121/73	135/85	104/56	119/67
180	120/67	130/77	124/73	137/85	107/55	122/67

Момичета

120	103/65	113/73	111/72	120/84	96/55	107/66
130	105/66	117/75	112/72	124/84	97/55	109/66
140	108/66	120/76	114/72	127/84	98/55	111/66
150	110/66	122/76	115/73	129/84	99/55	112/66
160	111/66	124/76	116/73	131/84	100/55	113/66
170	112/66	124/76	118/74	131/84	101/55	113/66
180	113/66	124/76	120/74	131/84	103/55	114/66

• Нормално понижаване на кръвното налягане през нощта: дневният индекс на кръвното налягане варира между 10 и 20% (в англоезичната литература такива хора са класифицирани като „dippers“).
• Няма понижение на кръвното налягане през нощта: дневен индекс по-малък от 10% (такива лица се класифицират като „не-дипери“).
• Прекомерно понижаване на кръвното налягане през нощта: дневен индекс повече от 20% („овър-дипери“).
• Повишаване на кръвното налягане през нощта: дневен индекс по-малък от 0% („нощни пикове“).

Обикновено децата нямат нощни стойности на кръвното налягане, които надвишават средните дневни стойности („нощни пикове“). Такъв дневен профил на кръвното налягане е типичен за хора със симптоматична артериална хипертония.

При здрави деца минималните стойности на средното хемодинамично артериално налягане се наблюдават в 2 часа сутринта, след което артериалното налягане се повишава и достига първия си пик в 10-11 часа сутринта, умерено намалява в 16 часа, а вторият пик се отбелязва в 19-20 часа.

Методът за ежедневно наблюдение на артериалното налягане е необходим за диференциална диагноза на различни форми на артериална хипертония.

Данните от ежедневното мониториране на кръвното налягане при деца позволяват да се избегне свръхдиагностицирането на артериална хипертония чрез откриване на повишаване на кръвното налягане поради прекомерна тревожна реакция, свързана с медицински преглед - феноменът „хипертония на бялата престилка“. Честотата на феномена „хипертония на бялата престилка“ сред децата с артериална хипертония, според нашите данни, е 32%, докато дневният профил на кръвното налягане показва краткотрайни повишения на кръвното налягане над нормата, докато средните стойности на кръвното налягане остават в рамките на допустимите стойности.

Критериите за диагностициране на лабилни форми на артериална хипертония въз основа на данни от ежедневното измерване на кръвното налягане са следните:

• увеличение на средните стойности на систоличното и/или диастоличното кръвно налягане от 90-ия до 95-ия персентил на разпределението на тези параметри за съответните показатели за растеж;
• превишение на стандартните стойности на времевия индекс на артериалната хипертония през деня и/или нощта с 25-50%;
• повишена вариабилност на кръвното налягане.

Диагностичните критерии за стабилни форми на артериална хипертония, базирани на 24-часово мониториране на кръвното налягане, са изброени по-долу:

• повишаване на средните стойности на систоличното и/или диастоличното кръвно налягане над 95-ия персентил на разпределенията на тези параметри за съответните показатели за растеж;
• превишаване на стандартните стойности на времевия индекс на артериална хипертония през деня и/или нощта с повече от 50%.

Ежедневното наблюдение на артериалното налягане позволява разработването на диференциално-диагностични критерии за предписване на нелекарствена вегетотропна или хипотензивна терапия. Нелекарствените методи за коригиране на високото артериално налягане са показани при случайни повишения (с „хипертония на бялата престилка“). Децата с феномена „хипертония на бялата престилка“ подлежат на дългосрочно диспансерно наблюдение като рискови за развитие на артериална хипертония. Ежедневното наблюдение на артериалното налягане позволява да се оцени ефективността на хипотензивната терапия, да се установят правилните интервали между дозите на лекарствата през деня и да се избягват неоправдано високи дози хипотензивни лекарства.

Тестът с дозирано физическо натоварване предоставя важна информация за диагностициране на артериална хипертония при деца и юноши. Той позволява определяне на толерантността към физическо натоварване, идентифициране на неадаптивни хемодинамични промени, които възникват по време на физическо натоварване (хипертоничен тип хемодинамика). Юношите с артериална хипертония се характеризират с по-ниски показатели за мощността на изпълняваното натоварване и обема на извършената работа. Намаляването на физическата работоспособност е по-характерно за юноши със стабилна артериална хипертония.

Децата с артериална хипертония по време на теста с дозирано физическо натоварване имат по-високи нива на диастолно и систолно кръвно налягане в сравнение с деца с нормално кръвно налягане. Честотата на хипертоничната реакция на кръвното налягане към физическо натоварване (ниво на кръвното налягане над 170/95 mm Hg) е 42% при лабилната форма на артериална хипертония и 80% при стабилната форма.

Диагностика на увреждане на целеви органи

Навременната диагностика на увреждането на целевите органи, предимно откриването на сърдечно ремоделиране и промени в съдовата стена, е изключително важна за определяне на стадия на заболяването и оценка на прогнозата при деца с високо кръвно налягане. Високото кръвно налягане допринася за атеросклеротично съдово увреждане. Тази позиция беше потвърдена от данните от морфологично изследване на състоянието на сърдечно-съдовата система при юноши и млади хора, починали в резултат на инциденти. Установена е тясна връзка между повишеното кръвно налягане и тежестта на атеросклеротичния процес в аортата и коронарните артерии, както и появата на миокардна хипертрофия. Тези модели бяха потвърдени от резултатите от неинвазивни методи за диагностициране на съдови увреждания, като ехо-доплерография, при млади хора с артериална хипертония. Установено е, че повишаването на кръвното налягане в детска възраст е свързано с увеличаване на дебелината на средните и вътрешните размери на интима-медията на каротидните артерии още на възраст 20-30 години.

Хипертрофията на лявата камера е най-очевидният признак за увреждане на таргетните органи при артериална хипертония. В момента най-информативният неинвазивен метод за диагностициране на миокардна хипертрофия е доплеровата ехокардиография. Основният критерий за диагностициране на миокардна хипертрофия на лявата камера е миокардната маса. Съгласно препоръките на IV доклад за диагностика и лечение на артериална хипертония на Националната образователна програма, за оценка на миокардната маса на лявата камера трябва да се използва следната формула:

LVMM = 0,8x(1,04xTMZH + EDR + TZSLZh) ³ - EDR ³ +0,6,

Където LVM е миокардната маса на лявата камера (g), IVST е дебелината на IVS (cm), EDD е крайният диастоличен размер на лявата камера (cm), а LPDT е дебелината на задния сегмент на лявата камера (cm).

Като се има предвид, че миокардната маса е тясно свързана с показателите за тегло и ръст, по-информативен критерий за левокамерна хипертрофия е индексът на левокамерна маса, който нивелира ефекта на излишното телесно тегло върху този показател. Индексът на левокамерна маса се изчислява като съотношение на левокамерната маса (ЛКМ) към стойността на ръста (м), повдигнато на степен 2,7. След това стойността на този показател се сравнява с таблици с персентили. Единичен, така наречен твърд критерий, показващ наличието на хипертрофия, е индексът на ЛКМ, равен или по-голям от 51 g/m²² ^. Тази стойност съответства на 99-ия персентил на показателя при деца и юноши. Тази стойност на индекса на ЛКМ е тясно свързана с висок риск от неблагоприятни последици за артериална хипертония при възрастни пациенти. Миокардна хипертрофия се открива при 34-38% от децата и юношите с артериална хипертония. Около 55% от юношите с артериална хипертония имат индекс на ЛКМ, по-голям от 90-ия персентил, а при 14% той надвишава 51 g/ ^m².7.

Артериалната хипертония е свързана с процеса на миокардно ремоделиране. Така, концентрична миокардна хипертрофия, която служи като предсказващ фактор за висок риск от развитие на сърдечно-съдови усложнения при възрастни, е наблюдавана при 17% от децата, а при 30% е наблюдавана ексцентрична хипертрофия, свързана с по-нисък риск от усложнения в зряла възраст. Откриването на левокамерна хипертрофия е изключително важно, тъй като служи като абсолютна индикация за предписване на антихипертензивна терапия. Трябва да се подчертае, че определянето на LMMI индекса трябва да се извършва динамично, за да се оцени ефективността на терапията. Откриването на левокамерна хипертрофия е по-неблагоприятен прогностичен фактор за оценка на тежестта на артериалната хипертония в сравнение с промените в дебелината на каротидната артерия (интима/медия индекс) и откриването на микроалбуминемия.

Няколко проучвания показват връзка между хипертонията и ретинопатията.

Диагностика на психологическите характеристики на юноши с артериална хипертония

Чувствителността на сърдечно-съдовата система на подрастващите към емоционални въздействия се определя от конституционно-типологични и личностни характеристики. В тази връзка е препоръчително в плана за изследване на подрастващите с артериална хипертония да се включат психологически тестове, използващи тестовете на Айзенк, Спилбергер и Волф. Изборът на тези тестове се дължи на тяхната висока информативност, съчетана с лекота на изпълнение. Тяхното прилагане не изисква участието на психолог и е достъпно за педиатър или кардиолог.

Тестът на Айзенк позволява идентифициране на характерологичните черти на подрастващите. Екстраверсията се разбира като личностни черти като социалност, общителност, активност, жизнерадост, оптимизъм, агресивност, индивидуалност. Екстраверсията е типична за подрастващите. Интроверсията се разбира като личностни черти като сдържаност, склонност към интроспекция и вътрешни преживявания, строг контрол върху емоциите и чувствата. Интроверсията е по-типична за подрастващите с артериална хипертония.

Интровертността е съчетана с повишена симпатикотонична активност. Емоционалната лабилност се индикира от високи резултати по скалата за невротизъм.

Връзката между артериалната хипертония и тревожността е добре известна. Според академик Б. Д. Карвасарски, тревожността е психично състояние, определящият фактор при което е състоянието на несигурност. Тестът на Спилбъргер ни позволява да идентифицираме нивото както на лична, така и на реактивна тревожност. Личната тревожност е характерологична черта на индивида, реактивната тревожност е реакция на стресова ситуация. Юношите с артериална хипертония се характеризират с повишени нива както на реактивна, така и на лична тревожност според теста на Спилбъргер.

Тестът на Волф позволява да се идентифицират поведенчески характеристики, характерни за поведение тип А и Б. Класическите психологически характеристики на поведение тип А са жажда за конкуренция, чувство за липса на време, агресивност, враждебност, целенасоченост, желание за лидерство, висока степен на контрол върху поведението в ситуации, заплашващи нежелани резултати за субекта. Децата с поведение тип А са раздразнителни при стрес и агресивни по време на игра. Тип А е по-често срещан при момчетата, отколкото при момичетата. Освен това, момчетата са по-склонни да имат такива компоненти на поведение тип А като агресия и жажда за конкуренция, което е свързано с по-голямо освобождаване на катехоламини. Тези фактори могат да допринесат за по-голяма предразположеност на мъжете в сравнение с жените към сърдечно-съдови заболявания. Поведението тип А се характеризира с по-често увреждане на съдовия ендотел.

По този начин, психологическото тестване ни позволява да идентифицираме неадаптивни поведенчески характеристики, като повишена тревожност и склонност към агресивни реакции, които изискват психологическа корекция.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]