Диагностика муковисцидоза

В момента диагнозата на кистозна фиброза се основава на следните критерии, предложени от di Sanl'Agnese.

• хроничен бронхопулмонарен процес;
• характерен чревен синдром;
• повишено съдържание на електролити в пот;
• семейна история (наличие на братя и сестри, пациенти с кистозна фиброза).

Достатъчно е да комбинирате всички 2 знака. Разработен и предложен за въвеждане на нови критерии за диагностика на кистозна фиброза, включващ 2 блока:

• един от характерните клинични симптоми или случая на кистозна фиброза в семейството или положителен резултат от неонатален скрининг за имунореактивен трипсин;
• повишена концентрация на пот хлорид (> 60 mmol / l) или 2 идентифицирани мутации, или разликата в назалните потенциали в интервала от -40 до -90 mV.

Диагнозата се счита за потвърдена, ако има поне един критерий от всеки блок.

За диагностициране на кистозна фиброза се използват няколко метода, които се различават по отношение на информираността и интензивността на труда. Те включват определяне на концентрацията на натрий и хлор в потта, корологичен преглед, ДНК-диагностика, измерване на разликата в назалните потенциали, определяне на активността на еластаза-1 в изпражненията.

Основата за диагностициране на кистозна фиброза обикновено е типична клинична проява на заболяването в комбинация с високо съдържание на натриев хлорид в секрецията на потните жлези.

История

Голямо значение за диагностицирането на муковисцидоза е свързано със семейната история, по време на събирането на която е необходимо да се изясни присъствието:

• установената диагноза или симптоми на кистозна фиброза при братя и сестри;
• подобни клинични прояви в близки роднини;
• смъртта на децата през първата година от живота.

Физическо изследване

При внимателно изследване на пациентите може да бъде открито бързото дишане, увеличаването на размера на гръдния кош на гръдния кош и слабото, но упорито отдръпване на долните интеркостални мускули. С аускутацията можете да слушате сухи и влажни малки и големи барабани. Често патологичните промени в аускутацията на белите дробове не могат да бъдат открити.

Лабораторни изследвания

Тест на пробата

Кръвният тест е най-специфичният диагностичен тест за кистозна фиброза. Съгласно стандартната процедура тестът за пот се взема след предварителна йонофореза с пилокарпин върху изследваната област на кожата. Концентрацията на натриев хлорид в секрецията на потните жлези обикновено не надвишава 40 mmol / l. Резултатът от теста за изпотяване се счита за положителен, ако концентрацията на натриев хлорид в пробата за изпитване е по-голяма от 60 mmol / l. Изпитването на пот трябва да се повтори, ако първата проба за пот:

• положителен;
• съмнително;
• отрицателни, но клиничните прояви позволяват висока вероятност да се приеме наличието на кистозна фиброза.

За окончателната диагноза е необходимо да се получат положителни резултати при провеждане на 2-3 кръвни теста. Фалшивите негативни резултати от изпотяването на пот най-често се свързват с:

• провеждане на тест за потене при новородени;
• технически грешки медицински персонал по време на пробата допуснати - невнимание по време на монтажа и транспортирането на потта, почистване на кожата, претегляне и определяне на концентрацията на електролити (често подобни грешки се срещат в лаборатории рядко проводими проби пот анализ);
• вземане на потни проби при пациенти с хипопротеинемичен оток или хипопротеинемия (при пациенти с кистозна фиброза, тестът за пот става положителен след изчезването на отока);
• провеждането на теста на фона на лечението на пациента с клоксацилин.

Копорологично изследване

Недостатъчност на функцията на екзокринна на панкреаса, който се експресира в много ниска активност или пълна липса на панкреатични ензими (липаза, амилаза и трипсин) в дванадесетопръстника, е типично за повечето пациенти с кистозна фиброза. Така по прост coprological проучване може да открива експресиран стеаторея (до откриване в изпражненията неутрални мазнини капчици).

"Златен стандарт" за определяне на степента на недостатъчност на функцията на екзокринния панкреас в кистозна фиброза, която е независима от предприети панкреаса ензим-заместителна терапия, помисли за определяне на концентрацията на еластаза-1 в изпражненията. Обикновено съдържанието на този ензим надхвърля 500 μg / g проба. Специфична характеристика на този метод е 100%, чувствителността за определяне на степента на недостатъчност на функцията на екзокринния панкреас при пациенти с кистозна фиброза - 93%, и за установяване на диагноза на кистозна фиброза - 87%. Намаляването на концентрацията на еластаза-1 служи като индикация за назначаването на заместителна ензимна терапия при пациенти с кистозна фиброза и може да помогне при избора на дози от ензими.

Инструментално изследване

Рентгенография на гръдния кош

При анализиране на рентгенографиите на гръдния кош е възможно да се определи уплътняването на стените на бронхите, както и степента на уплътняване или повишена еластичност на белодробната тъкан. Освен това е възможно да се открият признаци на ателектаза на сегменти и лобове на белите дробове, а поражението на горния десен лъч е един от важните критерии за диагностициране на кистозна фиброза.

Изследване на дихателната функция

FVD е един от основните критерии за тежестта на победата на дихателната система. При пациенти с муковисцидоза също се използва като ранен обективен критерий за оценка на ефективността на лечението. При деца на възраст над 5-8 години проучването FVD има значително по-голяма диагностична стойност. Тестът FVD позволява да се определи бронхиалният отговор на бронходилататори и да се идентифицират пациентите, които ще бъдат подходящи за целите на тези медикаменти.

При деца с кистозна фиброза понякога се появява хиперреактивност на бронхите. Тъй като развитието на хронични инфекциозни-възпалителни процеси в бронхопулмонална система намалява обема на принудителен експираторен обем за 1 секунда жизнено капацитета на белите дробове и форсиран витален капацитет на белия дроб. Унищожаването на белодробния паренхим и нарастването на рестриктивните разстройства водят до рязък спад на тези показатели в късните стадии на заболяването.

Измерване на разликата в назалните потенциали

Това е информативен метод за допълнително диагностициране на кистозна фиброза при деца на възраст над 6-7 години и възрастни. Целта му е да идентифицира основния дефект, който причинява развитието на кистозна фиброза. Същността на метода е да се измери разликата в биоелектричния потенциал на носната лигавица и кожата на предмишницата. Индексите на потенциалната разлика в здравите хора варират от -5 до -40 mV, при пациенти с кистозна фиброза - от -40 до -90 mV.

Генетичен анализ

Провеждането на генетични тестове за всички известни мутации (повече от 1000 мутации, които определят развитието на кистозна фиброза, вече са намерени) са нецелесъобразни поради високата цена на всяко изследване. Освен това, с изключение на 10-те най-често срещани в района мутации, вероятността за възникване на кистозна фиброза при този пациент е значително намалена.

Пренатална диагностика

Вероятността за повторно раждане на пациент с муковисцидоза е достатъчно висока - 25%. ДНК-диагностиката позволява да се разкрие тази болест дори на етапа на вътрематочния период. Решението да се запази или аборт отнема семейство, но преди да забременеят, трябва да проведат ДНК диагностика на всички свои членове (на дете с муковисцидоза, и двамата родители) и се консултирайте с лекар-генетик. В случай на появата на всяка нова бременност семейството трябва да се обърне в центъра на пренаталната диагностика не по-късно от осмата седмица на бременността. За диагностика на кистозна фиброза в плода може да проведете генетично (за 8-12 седмици от бременността) или биохимично (за 18-20 седмици от бременността) проучване. Резултатите от отрицателните тестове позволяват в 96-100% от случаите да се гарантира раждането на здраво дете.

Неонатална диагноза

Новородени пациенти с кистозна фиброза често са асимптоматични (дори и когато е тежко по време на по-късна) или клиничната картина е толкова неясно, че не позволява на лекаря да подозират заболяването.

През 70-те години на ХХ век. Учените открили, че в плазмата на пациенти с кистозна фиброза е повишена концентрацията на имунореактивен трипсин. Това откритие позволи да се разработи и приложи програма за масов скрининг на новородени за циститна фиброза.

В първия етап на скриниране се определя концентрацията на имунореактивен трипсин в изсушена капка кръв на новородено. Тестът, провеждан през първата седмица от живота на изследваното лице, е много чувствителен (85-90%), но неспецифичен. Следователно, вторият тест, който позволява да се изключи фалшивият положителен резултат от първия, се провежда за 3-4 седмица от живота на субекта. "Златният стандарт" на интравиталната диагноза на кистозна фиброза - образец на пот се използва като основен етап на неонатален скрининг в по-голямата част от протоколите.

За съжаление, въпреки значителния успех в лечението и диагностиката на кистозна фиброза, с развитието на клиничната картина на заболяването през първата година от живота, само една трета от всички пациенти са диагностицирани незабавно.

Протоколът за скрининг за циститна фиброза включва четири етапа, като само първите три са задължителни:

• първото определяне на концентрацията на имунореактивен трипсин;
• повторно определяне на концентрацията на имунореактивен трипсин;
• провеждане на тест за пот;
• ДНК-диагностика.

Две системи се използват успешно за провеждане на пот тест, което прави възможно измерването на електрическата проводимост на потта. Системата за събиране и анализ на пот "Makrodakt" във връзка с анализатор пот Пот-Chek фирма "Veskor" (САЩ) позволява на тест пот извън лабораторията, докато събирането на пот е 30 минути, се използва успешно при деца от първите месеци на живота. Особено за изследване на новородени от Вескор, Nanodact е разработен. Поради минималното количество тестова течност, необходима за теста, само 3-6 μl, това устройство е задължително при изследването на новородените като част от масовия скрининг.

Ако се получи положителен резултат, пробата от пот (по-малко от 40 ммол / л при класическия метод Гибсън Кук-и / или 60 ммол / л на пот, когато се използва анализатори) на детето през първата година от живота се наблюдава в общността с диагноза неонатален gipertripsinogenemiya да се изключат случаите underdiagnosis. В тестови резултати пот получаването граница (40-60 ммол / л по метода на Gibson-Cook и 60-80 ммол / л на пот при използване анализатори) тест пот трябва да се повтаря 2-3 пъти. Освен това, за потвърждаване на диагнозата в такива случаи е препоръчително да се извърши ДНК диагностика. Ако положителен резултат, пот проба и откриване на ген мутация на кистозна фиброза трансмембранна проводимост регулатор (в граница Получената пот проба) дете диагноза кистозна фиброза. В случай на съмнение, трябва да използвате допълнителни методи на изследване (фекална панкреатична еластаза-1, копрологичен микроскопичен проучване. КТ или рентгенография на гръден кош, тампон реколта от гърлото).

За правилен мониторинг на състоянието на пациенти с кистозна фиброза, включително без симптоми на заболяването, е необходимо редовно наблюдение от специалисти на Центъра за кистозна фиброза. Бебета на възраст под 3 месеца трябва да се проверяват на всеки 2 седмици, докато детето навърши 6 месеца - 1 път месечно, до приключване на бебета - 1 път в 2 месеца, в по-късна възраст - на тримесечна база. Редовните инспекции ви позволяват динамично да оценявате нарастването на телесното тегло и да следвате темпа на физическо развитие с необходимата честота за провеждане на лабораторни тестове:

• coprologic - най-малко 1 път месечно през първата година от живота на детето;
• определяне на концентрацията на панкреатична еластаза-1 в изпражненията - 1 път на 6 месеца с първоначално нормални резултати;
• микроскопско изследване на тампоните от орофаринкса - 1 път на 3 месеца;
• клиничен анализ на кръвно - 1 време за 3 месеца.

С развитието на хроничен инфекциозен и възпалителен процес в белите дробове е необходимо по-задълбочено изследване (рентгенография на гръдния кош или CT, липидно изпражнение, биохимичен кръвен тест, протеинограма и др.).

Диференциална диагноза на кистозна фиброза

Кистозна фиброза трябва да се диференцира с други заболявания, при които теста за пот може да бъде положителен:

• Pseudohypoaldosteronism;
• вродена дисфункция на надбъбречната кора;
• недостатъчност на надбъбречната функция;
• gipotireoz;
• gipoparatireoz;
• нефрогенен диабет insipidus;
• Синдром на Moriak;
• кахексия;
• анорексия невроза;
• гликогеноза тип II;
• недостатъчност на глюкоза-6-фосфатаза;
• атопический дерматит;
• эктодермальная дисплазия;
• SPID;
• Синдром на Даун;
• Синдром на Klinefelter;
• семеен холестатичен синдром;
• fukozydoz;
• mukopolisaharidoz;
• хроничен панкреатит;
• гипогаммаглобулинемия;
• целиакия.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]