Деформиращ остеоартрит на тазобедрената става

При прогресиращи дистрофични и дегенеративни процеси в костно-ставния апарат на фона на хрущялни лезии на тазобедрената става, лекарят диагностицира коксартроза. Друго наименование на тази патология е деформираща остеоартроза на тазобедрената става. Патологията се характеризира с артралгия, ограничаване на функционалната способност на артикулацията, както и нейното изкривяване. Лечението е насочено главно към предотвратяване на по-нататъшното влошаване на заболяването и подобряване на състоянието на пациента. Патологичният процес прогресира бавно, но стабилно: може да се образува анкилоза и ставна нестабилност. [ 1 ]

Епидемиология

Според статистиката, деформиращата остеоартроза на тазобедрената става засяга около 15% от населението на света. Много експерти обаче смятат, че всъщност пациентите са много повече, тъй като при много от пациентите патологичният процес протича безсимптомно. Лекарите отбелязват, че коксартрозата често се превръща в случайна находка - например при извършване на рентгенови снимки за друго заболяване.

Предполага се, че до петдесетгодишна възраст мъжете са засегнати малко по-често от жените (с около 20%). Това се дължи предимно на високия процент на мъжка остеонекроза на главата на бедрената кост. След 50-годишна възраст деформиращата остеоартроза на тазобедрената става се диагностицира по-често при жените, което може да се обясни с хормонални промени и свързаното с тях влошаване на мускулно-скелетната система.

Днес ситуацията с остеоартрита в много страни само се влошава. Специалистите обясняват това с намаляване на физическата активност на населението и увеличаване на броя на пациентите със затлъстяване.

Причини остеоартрит на тазобедрената става

Най-честата причина за образуване на остеоартрит на тазобедрената става е несъответствието между натоварването на ставата и компенсаторния „резерв“ на ставата. Непосредствените „педали на газта“ за развитие на патологията са:

• Наднормено тегло;
• Да си на крака през цялото време;
• Изкривяване на гръбначния стълб;
• Интензивни спортни дейности (скачане, вдигане и носене на тежки тежести, бягане).

Определена роля в развитието на патологията се отдава и на фактори като метаболитни нарушения, резки промени в хормоналния баланс, трофични и кръвообращателни нарушения в тазобедрената става, генетична предразположеност към патологии на хрущялната тъкан, напреднала възраст, травматични увреждания. Често заболяването се открива при пациенти с псориатичен и ревматоиден артрит. [ 2 ]

Рискови фактори

Рисковите фактори за развитие на деформираща остеоартроза на тазобедрената става се разделят на постоянни и такива, които все още могат да бъдат повлияни (променени).

Постоянните фактори включват вродени или структурни аномалии:

• Дисплазия на тазобедрената става;
• Епифизеолиза на главата на бедрената кост;
• Синдром на Лег-Калве-Пертес;
• Аномалии в развитието на хрущяла;
• Фемороацетабуларна импингментна болест.

Променяемите фактори включват:

• Наднормено тегло;
• Професионален спорт - по-специално спортове, предразположени към травми и силно натоварващи;
• Редовно повдигане и носене на тежки предмети, работа в изправено положение;
• Редовно излагане на вибрации, често повтарящо се натоварване на тазобедрената става;
• Работа, включваща често навеждане и клякане.

Рисковите групи включват както професионални спортисти, така и възрастни хора, както и жени по време на бременност и менопауза. [ 3 ]

Патогенеза

Деформиращата остеоартроза на тазобедрената става е патология, която причинява локализирано разрушаване на ставната хрущялна тъкан, съпроводено с промени в субхондралната кост с по-нататъшно образуване на костни израстъци по краищата. Тези патологични промени могат да бъдат следствие от травма или други увреждащи ефекти, действащи като компенсаторна реакция. На фона на постоянно такова въздействие обаче постепенно настъпва недостатъчност на компенсаторния механизъм - например при пациенти със затлъстяване, когато телесното тегло редовно натоварва болната става. Движението в ставата става ограничено, а впоследствие - и невъзможно: образува се костно-хрущялно и фиброзно срастване на ставните краища.

Неподвижността на ставите може да бъде резултат от травматично нараняване (рана, фрагментарна затворена фрактура, контузия и др.), инфекция или дегенеративно заболяване, неправилно лечение на патологични вътреставни процеси. [ 4 ]

Симптоми остеоартрит на тазобедрената става

Хората с деформираща остеоартроза се оплакват предимно от болка и ограничен обхват на движение в тазобедрената става. В отделни случаи обаче - например при наличие на кистозни лезии на главата на бедрената кост - болката може да отсъства.

Локализация на болката - слабинна област от страната на патологичния процес, с възможно облъчване към долните части до глезена.

Съществува корелация на болката с физическата активност (с изключение на последния етап, когато тя е постоянна хронична болка). Интензивността на болковите усещания варира, от случаен дискомфорт до постоянен и изразен синдром.

Опитите на пациента да потисне дискомфорта водят до постепенно прехвърляне на тежестта върху здравия крак. С течение на времето това се отразява в походката: появява се куцане.

Други често срещани оплаквания включват чувство на скованост в тазобедрената става, особено при правене на първите стъпки след продължителна почивка. Ситуацията е по-изразена, ако освен деформираща остеоартроза, човек страда от ревматоиден артрит или подагра.

Движенията в ставата могат да бъдат затруднени, до степен на пълна невъзможност за извършването им. Възникват стабилни контрактури, а гръбначният стълб се изкривява с лумбална хиперлордоза.

Първите признаци на намалена функция на ставите включват затруднения при обуване на обувки, спортуване и др. След това става трудно да се ходи, да се изкачва стълби и др. [ 5 ]

Етапи

Най-типичната проява на деформираща артроза е болката в тазобедрената става. Тежестта на симптоматиката е тясно свързана със стадия на развитие на болестния процес. Така че, в началния етап пациентът се оплаква само от лек дискомфорт, преходна двигателна скованост. С течение на времето клиничната картина се разширява, болката става хронична и се увеличава, двигателните възможности се влошават.

Повечето експерти казват, че има три степени на заболяването:

• Деформиращата остеоартроза на тазобедрената става от първа степен практически не се проявява със симптоми или те са толкова слаби, че не привличат особено внимание от страна на пациента. Лек дискомфорт се появява само на фона или след физическо натоварване, което пациентите свързват с нормална умора. Двигателната амплитуда практически не страда. Рентгенологичната картина показва леко стесняване на ставната празнина. Лечението е консервативно.
• Деформиращата остеоартроза на тазобедрената става от втора степен е съпроводена с нарастваща болка, която е особено неприятна след натоварване на ставата, метеорологични промени. Вечер дискомфортът се усеща особено често, отбелязва се леко ограничение на движенията. След продължителен престой „на крака“ пациентът има типична „патешка“ походка: човекът по време на ходене сякаш се люлее отляво надясно. Възможно е да се появят известни трудности при опит за преместване на засегнатия крайник настрани, при обуване на обувки. При ставане на крака след дълго седене е трудно човек да направи първите няколко стъпки. Ако на този етап патологията не се лекува, е възможна частична атрофия на мускулатурата, леко скъсяване на засегнатия крайник. Рентгеновите снимки разкриват стесняване на празнината на тазобедрената става, образуване на костни израстъци, некроза на главата на илиачната и бедрената кост. Магнитно-резонансната томография позволява да се разгледа дистрофията на хрущялната тъкан, костните частици в ставната кухина. Лечението е насочено към инхибиране на дегенеративните процеси: то може да бъде консервативно или хирургично минимално инвазивно.
• Деформиращата остеоартроза на тазобедрената става от 3-та степен е съпроводена с изразени двигателни нарушения, до пълно обездвижване. Болковият синдром се характеризира с постоянство и престава да зависи от физическата активност. В допълнение към болката, пациентите се оплакват от безсъние и свързана с нея раздразнителност, депресия. Тазобедрената става е обездвижена, има явна куцота. В хода на рентгенографията се наблюдава пълно разрушаване на хрущялната тъкан и главата на бедрената кост, образуване на големи маргинални израстъци. Лечението е хирургично.

Усложнения и последствия

При повечето пациенти деформиращата остеоартроза на тазобедрената става прогресира много бавно, в продължение на години и десетилетия. Ако лечението започне навреме, този процес се забавя значително, което прави възможно поддържането на двигателната активност. Ако необходимото лечение не е налично, рискът от усложнения се увеличава:

• Тежко изкривяване на тазобедрената става и гръбначния стълб;
• Ограничаване на мобилността до пълно обездвижване на крайника (анкилоза);
• Скъсяване на засегнатия крак;
• От костни деформации.

Пациентът губи способността си за работа, а понякога и способността си да се движи и да се самообслужва. В напреднали случаи качеството на живот на пациента страда. Възможно е да му се присвои група инвалидност, която зависи от стадия и обема на патологичния процес. [ 6 ]

Диагностика остеоартрит на тазобедрената става

Деформираща остеоартроза на тазобедрената става може да се подозира, ако настоящите оплаквания и симптоми са свързани със съответни рискови фактори, като травми на тазобедрената става, тежки условия на труд, ревматоиден артрит и др.

Физикалният преглед може да бъде полезен само в относително късни стадии на остеоартрит. Наблюдава се влошаване на болковия синдром в слабините по време на вътрешна ротация на тазобедрената става, понякога - характерно хрущене в крайно положение на ставата. Отбелязват се контрактури, стабилни двигателни ограничения и деформации на ставите.

Сред типичните рентгенови прояви:

• Маргинални костни израстъци;
• Стеснено ставно пространство;
• Признаци на субхондрална остеосклероза на ацетабулума и главата на бедрената кост;
• Изпъкналост на ацетабуларния под.

Развитието на остеонекроза на главата се обозначава от следните точки:

• Фокусът на остеонекрозата е заобиколен от област на остеосклероза;
• Костната тъкан се изхвърля под натоварения полюс на главата под формата на "полумесец";
• В натоварената част на главата над остеонекротичния фокус има импресионна фрактура;
• Ставната повърхност е деформирана;
• Хрущялът е разрушен.

В допълнение към рентгенографията се използват и други инструментални диагностични методи:

• Магнитно-резонансната томография и компютърната томография се използват за изясняване на структурните и други характеристики на патологичния фокус, оценка на степента на лезия и локализация.
• Радионуклидното сканиране помага да се определи фокусът на остеонекрозата на главата (изследването е особено важно за пациенти с деформираща остеоартроза на фона на сърповидно-клетъчна анемия).

Лабораторните изследвания се предписват като помощни диагностични мерки за диференциране или потвърждаване на вторичната патология. Особено внимание се обръща на изключването на заболявания като подагра, системен лупус еритематозус, сърповидно-клетъчна анемия, серопозитивен и серонегативен ревматоиден артрит.

Диференциална диагноза

Рентгенологичното и томографското изследване обикновено предоставя изчерпателна информация за патологията, което позволява да се установи правилната диагноза. Като цяло, деформиращата остеоартроза на тазобедрената става трябва да се разграничава от заболявания като:

• Лумбална остеохондроза;
• Стеноза на гръбначния канал;
• Парестетична мералгия или болест на Бернгард-Рот (синдром на страничния кожен бедрен нерв);
• Трохантерит (ацетабуларен бурсит);
• Метастази в бедрената кост и таза;
• Коксит;
• Фрактура на таза, фрактура на шийката на бедрената кост;
• Фибромиалгия.

В някои ситуации се извършват вътреставни блокади с анестетик, за да се определи източникът на болката (при липса на рентгенова патология). Извършва се пункция на тазобедрената става с допълнителен бактериологичен анализ на вътреставната течност. При показания може да се препоръча трепанобиопсия и хистологично изследване на биоматериала, компютърна или магнитно-резонансна томография на лумбалния отдел на гръбначния стълб.

Лечение остеоартрит на тазобедрената става

Лечебните мерки включват консервативна терапия и хирургична интервенция. Изборът на терапевтична тактика зависи от интензивността на симптомите, възрастта на пациента, разпространението на патологичния фокус, тежестта на биомеханичните вътреставни нарушения и обема на остеонекротичните лезии.

Терапевтичните процедури са насочени към намаляване на болката, възстановяване на двигателната амплитуда и функционалността на тазобедрената става, нормализиране на дължината на крайниците и запазване на артикулацията, увредена от остеонекроза.

Немедикаментозните влияния включват стъпки като тези:

• Нормализиране на телесното тегло;
• Физиотерапия;
• Намаляване на натоварването на засегнатия крайник с патерици, ортопедични устройства и др.

Лекарствената терапия обикновено се състои от прием на аналгетици (нестероидни противовъзпалителни средства), хондропротектори, спазмолитици. При необходимост лекарят коригира основната терапия - например, при пациенти с ревматоиден артрит или подагра. [ 7 ]

Лекарства

Лекарствата се предписват за намаляване на симптомите, за възстановяване на увредените тъкани и за инхибиране на последващи дегенеративни процеси. Следните групи лекарства са най-търсени:

• Нестероидни противовъзпалителни лекарства, които облекчават болката и възпалителната реакция (Ибупрофен, Кеторол, Диклофенак, Индометацин - под формата на таблетки, инжекции, външни препарати, супозитории);
• Кортикостероидни хормонални средства, които контролират болковия синдром (кортикостероидите по-често се инжектират директно в ставната кухина);
• Аналгетици и спазмолитици (особено Мидокалм);
• Хондропротектори (глюкозамин, хондроитин и др.).

Често срещани лекарства, които изискват дългосрочна и стабилна употреба, са хондропротекторите, които насищат хрущялната тъкан с хранителни вещества, инхибират дегенеративните процеси и стимулират растежа на нови клетки. Хондропротекторите са по-ефективни, ако се приемат в началния или умерен стадий на патологията. Курсът на прием трябва да бъде редовен и продължителен (два месеца или повече).

Ако деформиращата остеоартроза е усложнена от остеонекроза на главата на бедрената кост, лечението се допълва с хиполипидемични средства - например:

Ловастатин

Максималната доза е 40 mg на ден, а началната доза е 10 mg на ден. Продължителната употреба може да бъде съпроводена със стомашно-чревни нарушения, главоболие, безсъние, световъртеж. Ако това се случи, е необходимо да се консултирате с лекар за коригиране на предписанията.

Много експерти посочват ефективността на приема на Станозолол в количество от 6 мг/ден.

Благоприятна клинична и рентгенологична динамика се наблюдава при прилагането на вазодилататори - например, производни на простациклин.

В ранните стадии на остеоартрит и остеонекроза са ефективни:

Еноксапарин	Нискомолекулен хепарин, антикоагулант, се предписва в индивидуална доза, след оценка на риска от тромбоемболични усложнения и хеморагични последици. Най-често използваната доза е 1,5 mg/kg веднъж дневно чрез подкожно инжектиране, средно в продължение на 10 дни, под лекарско наблюдение.
Алендронат	Препарат с алендронова киселина, приеман сутрин, перорално, 2 часа преди закуска. Препоръчва се комбиниране с препарати с витамин D и калций. Лечението обикновено е продължително. Възможни странични ефекти: реакции на свръхчувствителност, коремна болка, подуване на корема, храносмилателни нарушения.
Наропин	Практикува се продължително инжектиране на лекарството през катетър в епидуралното пространство в анестетични концентрации (определени индивидуално) в продължение на една седмица. Тази процедура помага за предотвратяване на колапс на главата на бедрената кост.

Горните лекарства трябва да се комбинират със симптоматично лечение, прием на нестероидни противовъзпалителни средства, хондропротектори, спазмолитици.

Физиотерапевтично лечение

Основният препоръчителен метод за лечение на деформираща остеоартроза на тазобедрената става е ударно-вълновата терапия. При първа или втора степен на патологията процедурата позволява бързо облекчаване на болковия синдром, възстановяване на движението, забавяне на разрушаването на ставните тъкани и активиране на възстановителните процеси.

Въздействието на акустичните трептения с инфразвукова честота прониква безпрепятствено в засегнатата тазобедрена става и действа директно върху огнището на възпалителния, дегенеративния и дистрофичния процес, подобрявайки кръвообращението и трофиката. Лечението действа по подобен начин на интензивната мануална терапия: кръвоснабдяването на тъканите се подобрява, застоят изчезва и се започва възстановяване.

Според експерти, ударно-вълновата терапия бързо подобрява локалните метаболитни процеси и не само елиминира симптомите на остеоартрит, но и частично елиминира причината за неговото развитие. Полученият ефект е дълготраен и устойчив.

Възможно е да се практикува физиотерапевтично лечение и при трета степен на патология на фона на основните терапевтични мерки. В този случай обаче ударно-вълновата терапия е по-подходяща на етапа на рехабилитация след ендопротезиране на тазобедрената става. [ 8 ]

Хирургично лечение

Ако деформиращата остеоартроза е съпроводена със силно износване на тазобедрената става, не се поддава на медикаментозно лечение и се появява силна болка не само по време на натоварване, но и в спокойно състояние, лекарят може да препоръча хирургична подмяна на ставата с протеза. Операцията помага за намаляване на болезнените симптоми и възстановяване на функцията.

Подготовката за операция се извършва амбулаторно. Провеждането на манипулацията е приблизително следното: под епидурална или обща анестезия се оголва тазобедрената става и се отстранява главата заедно с повърхността на ставната ямка. Вътре се имплантира аналог на ацетабуларната чашка и протеза със синтетична глава, която се фиксира с костен цимент или друг метод. След интервенцията пациентът остава под стационарно наблюдение поне две седмици. Окончателната рехабилитация се провежда в специална клиника или отделение. В началото на пациента се предлага да изпълнява подходящи упражнения на патерици, а до втория месец се постига пълното допустимо натоварване на тазобедрената става.

Предотвратяване

Превантивните мерки няма да са излишни, както за хора със здрави тазобедрени стави, така и за пациенти с деформираща остеоартроза. За да се предотврати развитието, както и да се потисне прогресията на патологията, лекарите препоръчват:

• Спазвайте правилата за правилно (пълноценно, балансирано) хранене;
• Да контролирате собственото си телесно тегло;
• Поддържайте физическа форма, бъдете активни, правете редовни сутрешни упражнения и правете дълги разходки;
• Избягвайте травми, хипотермия.

Важно е да се избягва претоварване на тазобедрените стави, своевременно и качествено да се лекуват всякакви наранявания на крайниците (натъртвания, фрактури, навяхвания) и патологии на костната система (плоскостъпие, изкривяване на гръбначния стълб, дисплазии), да се извършва физическа активност.

Прогноза

Деформиращата остеоартроза на тазобедрената става се лекува по-добре в ранните стадии на прогресия. Напредналата форма е трудна за лечение и често изисква ендопротезиране. Сред другите възможни усложнения:

• Инфекциозни възпалителни патологии;
• Прищипан седалищен или бедрен нерв;
• Бурсит;
• Сублуксация;
• Тендовагинит.

Обострянията на остеоартрита са свързани с периодичността на възпалителния процес. В повечето случаи рецидивите са асептично възпаление, възникващо след наранявания или пренесени заболявания. През тези периоди болката се засилва, температурата се повишава, периартикуларният оток може да е обезпокоителен.

За да се подобри прогнозата, лекарите съветват своевременно насочване към лекари, изпълнение на всички техни назначения, а при наличие на затлъстяване - спазване на диета. Намаляването на телесното тегло помага за облекчаване на увредената артикулация и облекчаване на симптомите. Балансираната диета обаче е показана не само на хора с наднормено тегло, но и на всички останали пациенти, тъй като правилното хранене спомага за подобряване на храненето на хрущялната и костната тъкан, стабилизиране на водно-електролитния баланс. Диетата трябва да е свободна от изобилие от животински и емулгирани мазнини, сладкиши, консерванти, пушени меса, туршии. За регенерацията на хрущяла в организма трябва да се въведе достатъчно количество протеини - например под формата на бяло месо, млечни продукти, яйца. Наличието на колаген в ястията е задължително: експертите съветват редовна консумация на всякакви желета, желета, кисело мляко, мармалад и др.

Всички пациенти, независимо от стадия на заболяването, трябва да облекчат максимално засегнатия крайник - например да използват патерици, бастуни и други ортопедични средства. Дегенеративната патология, като деформиращата остеоартроза на тазобедрената става, е необратима, но ранното лечение предлага по-голям шанс за запазване на мобилността.