Деформиращ остеоартрит на раменната става

Деформиращата остеоартроза на раменната става често се диагностицира при пациенти с метаболитно-дистрофични нарушения, съпроводени с разрушаване на хрущяла, костен растеж и изкривяване на рамото. Редовните механични увреждания на тъканите на ставата причиняват развитието на рецидивиращ възпалителен процес - синовит, който влошава клиничния ход на заболяването.

Тази патология понякога се нарича остеоартрит или просто деформираща артроза. Преди това заболяването се е смятало за свързано с възрастта, но днес има случаи на развитието му при деца. [ 1 ], [ 2 ]

Епидемиология

Проблеми със ставния хрущял се срещат при много хора. Като цяло, честотата на деформираща остеоартроза е около 7%, но корелира с възрастта, достигайки изключително високи нива при пациенти над 45-50 години (около 14% или повече).

Разпространението на заболяването, в зависимост от региона на пребиваване, варира от 700-6500 случая на сто хиляди население. Според други данни около 30% от хората на възраст от 25 до 70 години имат рентгенови признаци на остеоартрит на поне едно място. Най-често диагностицираните стави са на ръцете и краката, по-рядко гонартроза и коксартроза, а още по-рядко деформираща остеоартроза на раменната става.

Забелязва се, че заболяването по-често засяга жените, което е свързано с чести хормонални промени в женското тяло.

В детска възраст проблемът е по-вероятно да е с наследствен характер.

Деформиращата остеоартроза на раменната става е предимно вторична патология, която започва след сериозни наранявания, фрактури на ставите, хронични заболявания, включително системни (ревматоиден артрит, диабет, остеопороза и др.).

Рисковете от остеоартрит са особено високи при спортисти и определени професии, като например:

• Щангисти;
• Тенисисти;
• Боксерки;
• Хандбалисти;
• Плувци;
• Миньори;
• Строители;
• Хамали и др.

Причини остеоартрит на раменната става

Деформиращата остеоартроза на раменната става може да бъде първична, при която не винаги е възможно да се установи точната причина за патологията. В много случаи има връзка с възрастови промени, наследствена предразположеност, наднормено тегло, недостатъчно или прекомерно физическо натоварване на раменната става. Такава първична патология е склонна към постепенно, но стабилно прогресиране. [ 3 ]

Вторичната остеоартроза възниква в резултат на други заболявания или травматични наранявания, които могат да се появят в почти всяка възраст, дори в детството. Основните причини за вторична деформираща остеоартроза се считат за:

• Остри травматични наранявания (фрактури на ставите, контузии, сублуксации или луксации);
• Редовни травми, включително повтарящи се спортни микротравми;
• Вродена дисплазия;
• Предишно посттрофично разрушаване на раменната става (болест на Пертес), остеохондропатия;
• Метаболитни нарушения, хиподинамия, затлъстяване, пуринови патологии (подагра и др.);
• Ендокринни патологии (диабет, хормонални нарушения);
• Възпалителни заболявания (ревматоиден артрит, псориазис на ставите и др.);
• Нарушено кръвообращение в раменната става и горния крайник.

Рискови фактори

• Тежка работа, свързана с носене и повдигане на тежки предмети, товари.
• Професионални спортове, особено тези, които включват прекомерно или редовно натоварване на раменната става.
• Излишно телесно тегло.
• Травми, микротравми на раменната става.
• Изкривявания на гръбначния стълб, вертебрална остеохондроза на шийния или гръдния отдел на гръбначния стълб.
• Склонност към алергични реакции.
• Наличието на огнища на хронична инфекция.
• Женски пол (ендокринен фактор).
• Наследствена предразположеност. [ 4 ]

Патогенеза

Раменната става е подвижна става, чиито повърхности са покрити с гладка хрущялна тъкан. Външно ставата е затворена в капсула, свързана с лигаментен апарат. Вътре капсулната бурса е запълнена със синовиална течност. Сложността на конструкцията се дължи на необходимостта от дългосрочна и стабилна работа на рамото, дори на фона на редовно значително натоварване на горния крайник.

Патологичният механизъм на вътреставните нарушения при пациенти с деформираща остеоартроза на раменната става започва с увреждане на хрущялните структури - хондроцити. Обикновено те произвеждат колаген и протеогликани. В резултат на всеки патологичен процес или травматично увреждане това производство се нарушава: произвеждат се дефектен колаген и непълни протеогликани, които не са в състояние да се задържат в матричния слой и да преминат в ставната течност.

„Неправилните“ протеогликани не могат да задържат влагата и колагенът започва да набъбва поради излишъка на тази влага и, пренасищайки се, се разпада на отделни влакна. Вътреставната течност става мътна, а самият хрущял става матов и грапав. В резултат на постоянното триене той бързо изтънява, натоварването върху ставата се увеличава и костните повърхности се удебеляват. Появяват се костни маргинални израстъци, които допринасят за засилване на болката и ограничаване на подвижността.

Функцията на раменната става постепенно се влошава, което се утежнява от присъединяването на възпалителен и автоимунен процес. Бурсата се удебелява, съответната мускулатура атрофира. При липса на адекватна терапия пациентът може да стане инвалид, а рамото напълно губи подвижност - ставната цепка се слива. [ 5 ]

Симптоми остеоартрит на раменната става

Основните прояви на деформиращата остеоартроза на раменната става са болка, изкривяване и функционално нарушение на ставата. Първичната остеоартроза се характеризира с по-бавно протичане, а динамиката на вторичната патология зависи от основната причина - травматично или друго увреждане.

Първите признаци на зараждащ се проблем не се откриват веднага: началният патологичен стадий не се проявява нито с изкривяване на ставата, нито с нарушена функция. Болковият синдром е механичен, присъщ на интензивна активност на раменната става. В покой дискомфортът бързо преминава. Сутрин или след продължителна почивка може да се появи начална болка, която също бързо изчезва.

Ясната симптоматика се появява малко по-късно - след няколко месеца или дори години. Пациентът започва да усеща продължителна болка след натоварване, понякога дори през нощта (в покой). В моменти на движение често се чуват типични „щракания“, показващи появата на неравности по ставните повърхности.

С течение на времето болката става постоянна, с редки периоди на облекчение. Раменната става променя формата си, функцията страда: пациентът започва да се „грижи“ за ръката, да избягва натоварванията върху нея, което силно влияе върху способността за работа.

Оптимално е пациентът да се консултира с лекари веднага щом се появят първите подозрителни симптоми. Такива прояви изискват незабавно и задължително посещение при специалист:

• Упорита болка, нощна болка в раменната става или засягане на други стави;
• Появата на подуване и зачервяване в областта на рамото, увеличаване на обема му;
• Появата на „щракане“, остра болка, затруднения с разгъване и сгъване, повдигане на крайника и издърпването му настрани.

Деформиращата остеоартроза на раменната става е патология с висока вероятност за развитие на сериозни последици, така че е важно своевременно да се потърси медицинска помощ. [ 6 ]

Етапи

Разграничават се три степени на патология:

• Деформиращата остеоартроза на раменната става от 1-ва степен често протича асимптоматично или се проявява с лека болка при натоварване. Рентгенографиите показват липса на промени или леко стесняване на ставната празнина на фона на началните признаци на остеосклероза. Пациентите се оплакват от леко ограничение на двигателната амплитуда.
• Деформиращата остеоартроза на раменната става от 2-ра степен има прогресиращ ход, съпроводен с поява на честа болезнена болка, „щракане“. Рентгеновите снимки показват 2-3 пъти намаляване на ставната празнина, наличие на маргинални костни израстъци, ясни признаци на остеосклероза.
• Деформиращата остеоартроза от 3-та степен се характеризира с постоянна болка (дори в покой), поява на отделни костни сегменти („ставни мишки“). Рентгенологично се наблюдава силно стесняване на ставната празнина до пълната ѝ липса, изразен растеж на остеофити, изкривяване на раменната става. Наблюдават се ясни признаци на остеосклероза, кистозни кухини и секвестрации. При преглед на пациента се обръща внимание на принудителното положение на крайника, анкилозата.

Усложнения и последствия

Ако не се консултирате с лекар дълго време, самолекувате се и игнорирате проблема, рисковете от усложнения се увеличават:

• Увеличаване на болковия синдром не само в моменти на натоварване на раменната става, но и в покой;
• На трайно изкривяване на рамото;
• Загуба на функция на засегнатата ръка, проблеми с разгъването, флексията, екстензията, повдигането на ръката, до пълна анкилоза;
• Нарушение на работоспособността.

Влошаването на болката най-често се причинява от рецидив на възпалителната реакция - синовит. Синовиалната мембрана е засегната, в ставната кухина се натрупва излив, капсулата подува. Симптоматологията се влошава рязко. За да потвърди вътреставния синовит, лекарят извършва пункция с допълнително изследване на излива.

Ако се развие анкилоза - неподвижност на раменната става поради срастване на ставните повърхности на костите - настъпва инвалидност.

Диагностика остеоартрит на раменната става

Диагностичният процес започва с анкета и преглед на пациента: лекарят изслушва оплаквания, описания на основните симптоми, получава информация за периода на появата на първите признаци на разстройството.

По време на визуалния преглед лекарят може да открие подуване, оток, зачервяване на раменната става, нейното изкривяване. След това той оценява двигателните възможности: например, моли пациента да отведе засегнатата ръка настрани, да я повдигне нагоре, да съедини двете си ръце зад гърба. Има голяма вероятност именно на този етап лекарят да подозира деформираща остеоартроза на раменната става.

Кръвните изследвания най-често нямат отклонения в показателите, понякога се откриват признаци на възпаление: повишен брой левкоцити, ускорен COE. [ 7 ]

Инструменталната диагностика включва три основни вида изследвания:

• Рентгенови снимки;
• Компютърна томография (КТ);
• ЯМР.

Често само един от предложените методи е достатъчен.

Артроскопията - ендоскопска диагностика с помощта на гъвкава сонда - се предписва за терапевтични и диагностични цели. Лекарят може да изследва кухината на раменната става, да вземе биоматериал (синовиална течност) за анализ, да извърши минимално инвазивна хирургия (например, да премахне „ставна мишка“). [ 8 ]

Диференциална диагноза

При професионално обусловена деформираща остеоартроза, събирането на анамнеза разкрива наличието на значителен трудов опит в условия на претоварване на раменната става. Заболяването се развива предимно постепенно, характеризира се с хроничен и постоянно нарастващ ход.

Деформиращата остеоартроза, която не е професионално свързана, най-често се свързва с обща системна патология - например метаболитни, ендокринни, вродени или придобити нарушения на опорно-двигателния апарат.

Във всички случаи на диагноза е необходимо да се изключи вторично увреждане на ставите, т.е. да се установи истинската основна причина за патологията, която не е свързана с професионалните условия. Трябва да се диференцират заболявания като болест на Пертес, хипермобилност на ставите, охроноза, хемохроматоза, болест на Уилсън и др. Важно е да се проведат диагностични мерки, насочени към изключване на ендокринопатии: хиперпаратиреоидизъм, хипотиреоидизъм, диабет, акромегалия.

Лечение остеоартрит на раменната става

Режимът на лечение за деформираща остеоартроза на раменната става обикновено се състои от набор от мерки:

• Немедикаментозно лечение (нормализиране на теглото, физическо разтоварване на рамото, физиотерапия, физиотерапия, спа лечение, ортопедична корекция);
• Медикаменти (аналгетици и миорелаксанти, глюкокортикостероиди, структурни модификатори и др.);
• Хирургични протези.

Най-често предписваните лекарства на пациенти с деформираща остеоартроза на раменната става:

• Ацетаминофен (Парацетамол);
• Опиоидни аналгетици;
• Локални и системни нестероидни противовъзпалителни лекарства;
• Коксиби;
• Глюкозамин, хондроитин;
• Диацереин;
• Вътреставно инжектиране на кортикостероиди, хиалуронова киселина;
• Мултивитамини, витаминни и минерални комплексни препарати;
• Билкови лекарства.

Аналгетиците са ключовите симптоматични лекарства, тъй като болковият синдром е водещата клинична картина на деформиращата остеоартроза на раменната става. Аналгетиците по избор най-често са нестероидни противовъзпалителни средства, парацетамол или наркотични лекарства (трамадол). Дозата на парацетамол трябва да бъде относително висока, за да се постигне необходимият ефект, така че много специалисти се доверяват повече на нестероидните противовъзпалителни средства. Поради това лекарите предпочитат ниски дози ацетилсалицилова киселина, ибупрофен или кетопрофен, нимезулид или мелоксикам, както и целекоксиб и ликофелон. [ 9 ] Особено се препоръчват хондробластични лекарства, които се използват в ниски дози:

• Препарати с пропионова киселина (ибупрофен 1200-1800 mg на ден, кетопрофен 100 mg на ден, декскетопрофен 75 mg на ден);
• Препарати от арилоцетна киселина (Диклофенак 50-100 mg на ден, Ацеклофенак 100-200 mg на ден, Кеторолак 30-60 mg на ден);
• Селективни COX-2 инхибитори (целекоксиб 100-200 mg дневно, нимезулид 200 mg дневно, мелоксикам 7,5-15 mg дневно).

Лекарства като Индометацин и Метиндол не се препоръчват поради неблагоприятното им въздействие върху хрущялната тъкан.

Най-честите странични ефекти на гореспоменатите лекарства (НСПВС):

Храносмилателни органи: гастропатии, ентеропатии, хепатопатии, функционална диспепсия.

Сърдечно-съдова система: хипертония, влошаване на хронична сърдечна недостатъчност, периферен оток.

Бъбреци: развитие на интерстициален нефрит, намалена гломерулна филтрация.

Кръвна картина: нарушение на тромбоцитната агрегация, риск от кървене.

Дихателна система: развитие на бронхиална астма, предизвикана от аспирин.

Костно-ставна система: влошаване на остеопорозата.

Нервна система: нарушение на функционалността на централната нервна система, нарушения на паметта и концентрацията, безсъние, депресивни състояния.

При остра болка в рамото се използват бързодействащи средства като декскетопрофен (дексалгин), кеторолак, диклофенак, мелоксикам (мовалис).

Като допълнение се използват външни лекарствени форми - по-специално мехлеми или гелове за втриване, апликаторни приложения, фонофореза. Особено разпространени са продукти с диклофенак (1% Дикловит), кетопрофен (2,5% Фастум гел), бруфен (1% Долгит крем, 10% Ибупрофен гел). Всеки от избраните външни препарати се прилага върху засегнатото рамо от 4 до 6 пъти дневно, лента от около 5-6 см, след което се втрива добре, като се използват масажни движения.

Наличието на синовит е индикация за вътреставно приложение на глюкокортикоиди като метилпреднизолон ацетат, хидрокортизон, триамцинолон ацетонид, дипропионат, бетаметазон фосфат. Хормоналните средства се прилагат след аспирация на ставна течност, което позволява потискане на възпалителния отговор и предотвратяване на рецидив на синовит. Кортикостероидът се комбинира с локален анестетик (новокаин, лидокаин) или изотоничен разтвор на натриев хлорид. Курсът на инжектиране включва от една до три инжекции с интервал между тях от 4-5 дни. Повторен курс се допуска не по-рано от 3 месеца. [ 10 ]

Физиотерапевтично лечение

При деформираща остеоартроза на раменната става активно се използват методи на физиотерапия - по-специално магнитотерапия, ударно-вълнова терапия, ултрафонофореза с лекарства, калолечение, масаж и други мануални процедури.

Магнитотерапията е популярна поради противовъзпалителния и обезболяващ ефект, който се проявява още след първите процедури. След завършване на лечебния курс се наблюдава значително подобрение на кръвообращението, намаляване на болковия синдром, инхибиране на процесите на разрушаване на хрущяла, подобряване на трофиката на раменната става.

Ултрафонофорезата включва въвеждането на определени лекарства с помощта на ултразвукови вибрации. След сеанса пропускливостта на кожата и кръвоносните съдове се увеличава, което благоприятства проникването на лекарството в тъканите.

Ударно-вълновата терапия се състои в акустично въздействие, осигуряващо подобрено кръвообращение в областта на рамото, намаляване на болката, увеличаване на амплитудата на движение в раменната става.

Лечебните кални бани и вани се използват главно като част от спа лечение, в комбинация с други процедури като масаж, ЛФК, кинезиотерапия. [ 11 ]

Билколечение

Благодарение на естествените билкови средства от народната медицина, често е възможно успешно да се допълни основното лечение и да се постигне стабилно подобрение на състоянието. Особено ефективно е използването на билки в ранните стадии на развитие на деформираща остеоартроза на раменната става.

Можете да използвате някоя от предложените рецепти:

• Вземете в равни части невен, жълт кантарион, бъз, хвойна, коприва, хвощ, бреза и върбови листа. Суровините се изсушават добре и се смилат, смесват се. Заливат се 2 супени лъжици от сбора с 1 литър вряща вода, запарват се в термос и се запарват 8-9 часа. След това се прецежда запарката и се пие по 100 мл до пет пъти на ден в продължение на 8-12 седмици.
• Събират се в равни количества листа от брусница, богулник, пъпеш, тополови пъпки, ленено семе, жълт кантарион, листа от коприва и мента, последователност. Растенията се смилат и се смесват добре. Заливат се с 1 литър вряща вода в термос, 2 супени лъжици от сместа, престояват една нощ, сутринта се прецеждат и се приемат по 100-150 мл до пет пъти на ден. Продължителност на лечебния курс - до три месеца.
• Пригответе еквивалентна смес на базата на коренището на аира и калганум, плодове на глог, както и мащерка, жълт кантарион, мента, теменужка, борови пъпки, евкалипт. Растенията се смилат, смесват се в количество от 2 супени лъжици. Заливат се с вряла вода и се настояват 10 часа. Прецеждат се, пият се по 150 мл четири пъти на ден в продължение на поне 2 месеца.
• Пригответе мехлем на базата на цвета на жълт кантарион и шишарки от хмел. Вземете 2 супени лъжици от всяко счукано растение (смляно на прах), смесете с 50 г меко масло или мазнина, добре омесете. Получената маса се нанася върху парче марля, прилага се върху засегнатата раменна става, покрива се с целофан и се фиксира с топъл шал или кърпа. Задръжте около час и половина. Процедурите се повтарят ежедневно до трайно подобрение на състоянието.
• Вземете 2 супени лъжици борови иглички, залейте със 150 мл вода, оставете да заври и варете на слаб огън около половин час. Прецедете, намокрете парче марля или памучен плат в отварата, наложете върху болезненото рамо. Отгоре фиксирайте с целофан и топъл шал. Отстранете след 1-1,5 часа. Повтаряйте ежедневно.

Ако подобно лечение не доведе до подобряване на благосъстоянието или напротив, състоянието на пациента се влоши, тогава е необходимо спешно да се спре употребата на билки и да се консултирате с лекари. Не се самолекувайте с деформираща остеоартроза.

Хирургично лечение

Ако консервативното лечение е неефективно, се използват хирургични техники - този подход е най-подходящ за пациенти под 45-годишна възраст или при пациенти с начални дегенеративни промени в раменната става.

Обхватът на операцията трябва да е съобразен с клиничните прояви или степента на ограничаване на ставната функция. В зависимост от показанията може да се извърши артроскопия, капсулно освобождаване, коригираща остеотомия или интерпозиционна артропластика.

Артроскопията с капсулно освобождаване се използва най-често и демонстрира ефект при пациенти под 55-годишна възраст, със синдром на умерена болка и ограничена пасивна двигателна активност. По време на интервенцията хирургът елиминира остеофити и "ставни мишки", както и нестабилни хрущялни сегменти. При възпаление в синовиалната мембрана се извършва синовектомия, а при удебеляване на ставната бурса - капсулно освобождаване.

Артродезата на брахиалната фиксация се извършва при пациенти под 45-годишна възраст или в случаите, когато има противопоказания за пълна ставна протеза. Тази операция допринася за премахване на болката, тъй като главата на раменната кост се фиксира към гленоида, обезоръжавайки болезнения двигателен интерфейс.

Артропластиката на рамото е показана при пациенти с тежка остеоартроза:

• В случай на силна болка, загуба на функция на крайниците и неефективност на консервативните методи;
• В терминалния стадий на лезии на ротаторния маншон на раменната става;
• С некроза;
• За предишна неуспешна операция за запазване на ставите.

Основните противопоказания за ендопротезиране:

• Инфекциозен процес в активна фаза или скорошно остро инфекциозно заболяване;
• Брахиална невропатия;
• Абсолютна парализа на делтоидния мускул или мускулите на ротаторния маншон;
• Тежки соматични заболявания;
• Нестабилност на ставата, която не може да бъде коригирана.

Възстановяването на пациента след операцията започва с двигателно развитие. През първия месец и половина се изпълняват упражнения за разтягане, за да се подобри гъвкавостта на ставите. След това се включва гимнастика за укрепване на мускулатурата на рамото. Обичайната ежедневна практика става възможна след около 3-4 месеца. Пълното възстановяване отнема от 1 до 2 години. [ 12 ]

Предотвратяване

Можете да предотвратите развитието на деформираща остеоартроза на раменната става, ако стриктно спазвате следните препоръки:

• Правете редовни упражнения, като избягвате наранявания и претоварване;
• Контролирайте телесното тегло, като го поддържате в нормални граници;
• Избягвайте резки „тръпки“ и движения на ръцете, не започвайте физическа активност без предварителна подготовка („загряване“);
• Равномерно разпределете натоварването върху горните крайници и раменния пояс (особено при повдигане и носене на тежки предмети);
• Избягвайте хипотермия.

За подобряване на кръвообращението в областта на ставите се препоръчва укрепване на мускулите и развитие на раменния пояс. Масажът на раменете също е полезен и трябва да бъде поверен на професионалист. Масажът започва с поглаждане, след което се използва месене, потупване, вибрация. Процедурата също се завършва с поглаждане. Движенията трябва да са възможно най-нежни, за да не се нарани раменната става.

Прогноза

Деформиращата остеоартроза на раменната става е сложна патология, но с навременна медицинска помощ прогнозата може да се счита за благоприятна.

Специалистите силно препоръчват да се свържете с лекари още при първото откриване на патологични симптоми. Отлагането на лечението за по-късно означава усложняване на лечебния процес и влошаване на прогнозата.

Оптимално е да се свържете с квалифицирани терапевти и ортопеди, които имат опит в лечението на подобни заболявания. Лекарят ще определи най-ефективния индивидуален терапевтичен режим, който ще помогне за преодоляване на деформиращата остеоатроза на раменната става и предотвратяване на по-нататъшни рецидиви.