Деформиращ остеоартрит на раменната става

Деформиращият остеоартрит на раменната става често се диагностицира при пациенти с метаболитно-дистрофични нарушения, придружени от разрушаване на хрущяла, свръхрастеж на костите и изкривяване на рамото. Редовното механично увреждане на тъканите на ставата води до развитие на рецидивиращ възпалителен процес - синовит, което влошава клиничния ход на заболяването.

Тази патология понякога се нарича остеоартрит или просто деформираща артроза. Преди това заболяването се смяташе за свързано с възрастта, но днес има случаи на развитие при деца.[1], [2]

Епидемиология

Проблеми със ставния хрущял се срещат при много хора. Като цяло, честотата на деформиращия остеоартрит е около 7%, но корелира с възрастта, достигайки изключително високи нива при пациенти над 45-50 години (около 14% или повече).

Разпространението на заболяването, в зависимост от региона на пребиваване, варира от 700-6500 случая на сто хиляди души население. Според други данни около 30% от хората на възраст от 25 до 70 години имат рентгенови признаци на остеоартрит поне на една локализация. Най-често диагностицираните стави са ръцете и краката, по-рядко гонартрозата и коксартрозата и още по-рядко деформиращият остеоартрит на раменната става.

Забелязва се, че заболяването по-често засяга жените, което е свързано с чести хормонални промени в женското тяло.

В детството проблемът е по-вероятно да бъде наследствен.

Деформиращият остеоартрит на раменната става е предимно вторична патология, която започва след тежки наранявания, фрактури на ставите, хронични заболявания, включително системни (ревматоиден артрит, диабет, остеопороза и др.).

Рисковете от остеоартрит са особено високи при спортисти и определени професии, като например:

• щангисти;
• тенисисти;
• боксерки;
• хандбалисти;
• плувци;
• миньори;
• строители;
• хамали и др.

Причини на остеоартрит на раменната става

Деформиращият остеоартрит на раменната става може да бъде първичен, при който не винаги е възможно да се установи точната причина за патологията. В много случаи има връзка с възрастови промени, наследствена предразположеност, наднормено тегло, недостатъчно или прекомерно физическо натоварване на раменната става. Такава първична патология е склонна към постепенно, но стабилно прогресиране.[3]

Вторичният остеоартрит възниква в резултат на други заболявания или травматични наранявания, които могат да се появят в почти всяка възраст, дори в детството. Основните причини за вторичен деформиращ остеоартрит се считат за:

• Остри травматични увреждания (фрактури на ставите, контузии, сублуксации или луксации);
• Редовна травма, включително повтарящи се спортни микротравми;
• вродена дисплазия;
• предишно посттрофично разрушаване на раменната става (болест на Perthes), остеохондропатия;
• метаболитни нарушения, хиподинамия, затлъстяване, пуринови патологии (подагра и др.);
• ендокринни патологии (диабет, хормонални нарушения);
• възпалителни заболявания (ревматоиден артрит, ставен псориазис и др.);
• нарушено кръвообращение в раменната става и горния крайник.

Рискови фактори

• Тежка работа, свързана с носене и повдигане на тежки предмети, товари.
• Професионални спортове, особено тези, включващи прекомерно или редовно натоварване на раменната става.
• Излишно телесно тегло.
• Наранявания, микротравми на раменната става.
• Изкривявания на гръбначния стълб, вертебрална остеохондроза на шийните или гръдните прешлени.
• Склонност към алергични реакции.
• Наличието на огнища на хронична инфекция.
• Женски пол (ендокринен фактор).
• Наследствена предразположеност.[4]

Патогенеза

Раменната става е подвижна става, чиято повърхност е покрита с гладка хрущялна тъкан. Външно ставата е затворена в капсула, държана заедно от лигаментен апарат. Отвътре капсулната бурса е пълна със синовиална течност. Сложността на дизайна се дължи на необходимостта от дългосрочна и стабилна работа на рамото дори на фона на редовно значително натоварване на горния крайник.

Патологичният механизъм на вътреставните нарушения при пациенти с деформиращ остеоартрит на раменната става започва с увреждане на хрущялни структури - хондроцити. Обикновено те произвеждат колаген и протеогликани. В резултат на някакъв патологичен процес или травматично увреждане това производство се нарушава: произвеждат се дефектен колаген и непълни протеогликани, които не могат да се задържат в матричния слой и да преминат в ставната течност.

„Неправилните“ протеогликани не могат да задържат влагата и колагенът започва да набъбва поради излишъка от тази влага и при пренасищане се разпада на отделни влакна. Вътреставната течност става мътна, а самият хрущял става тъп и грапав. В резултат на постоянното триене тя бързо изтънява, натоварването на ставата се увеличава, костните повърхности се удебеляват. Появяват се костни маргинални израстъци, които допринасят за повишена болка и ограничена подвижност.

Функцията на раменната става постепенно се влошава, което се влошава от присъединяването на възпалителен и автоимунен процес. Бурсата се удебелява, съответната мускулатура атрофира. При липса на адекватна терапия пациентът може да стане инвалид, а рамото напълно губи подвижност - ставната междина се слива.[5]

Симптоми на остеоартрит на раменната става

Основните прояви на деформиращия остеоартрит на раменната става са болка, изкривяване и функционално разстройство на ставата. Първичният остеоартрит се характеризира с по-бавно протичане, а динамиката на вторичната патология зависи от основната причина - травматично или друго увреждане.

Първите признаци на зараждащ се проблем не се откриват веднага: началният патологичен стадий не се проявява, нито изкривяване на ставата, нито нарушена функция. Синдромът на болката е механичен, свързан с интензивна активност на раменната става. В покой дискомфортът бързо преминава. Сутрин или след продължителна почивка може да се появи начална болка, която също бързо изчезва.

Ясна симптоматика се появява малко по-късно - след няколко месеца или дори години. Пациентът започва да усеща продължителна болка след усилие, понякога дори през нощта (в покой). В моменти на движение често се чуват типични "щракания", показващи появата на неравности по ставните повърхности.

С течение на времето болката става постоянна, с редки периоди на облекчение. Раменната става променя формата си, функцията страда: пациентът започва да се "грижи" за ръката, избягва натоварването върху нея, което значително влияе върху способността за работа.

Оптимално е пациентът да се консултира с лекари веднага след появата на първите подозрителни симптоми. Такива прояви изискват незабавно и задължително посещение при специалист:

• постоянна болка, нощна болка в раменната става или засягане на други стави;
• Появата на подуване и зачервяване в областта на рамото, увеличаване на обема му;
• появата на "щракане", остра болка, затруднения с удължаване и огъване, повдигане на крайника и издърпване настрани.

Деформиращият остеоартрит на раменната става е патология с висока вероятност от развитие на сериозни последствия, така че е важно да потърсите медицинска помощ навреме.[6]

Етапи

Разграничават се три степени на патология:

• Деформиращият остеоартрит на раменната става от 1-ва степен често протича безсимптомно или се проявява с болка при слабо натоварване. Рентгенографията не показва промени или леко стесняване на ставната цепка на фона на първоначалните признаци на остеосклероза. Пациентите се оплакват от леко ограничение на двигателната амплитуда.
• Деформиращият остеоартрит на раменната става от 2-ра степен има прогресивен ход, придружен от появата на чести болки, "щракащи". Рентгеновите изображения показват 2-3 пъти намаляване на ставната цепка, наличие на маргинални костни израстъци, ясни признаци на остеосклероза.
• Деформиращият остеоартрит от степен 3 се характеризира с постоянна болка (дори в покой), появата на отделни костни сегменти ("ставни мишки"). Рентгенологично се наблюдава силно стесняване на ставната междина до пълното й отсъствие, изразен растеж на остеофити, изкривяване на раменната става. Има ясни признаци на остеосклероза, кистозни кухини и секвестри. При изследване на пациента обръща внимание на принудителното положение на крайника, анкилозата.

Усложнения и последствия

Ако не се консултирате с лекар дълго време, самолекувате се и игнорирате проблема, рисковете от усложнения се увеличават:

• засилване на синдрома на болката не само в моменти на натоварване на раменната става, но и в покой;
• на продължителна кривина на рамото;
• загуба на функция на засегнатата ръка, проблеми с екстензия, флексия, екстензия, повдигане на ръката, до пълна анкилоза;
• влошаване на способността за работа.

Влошаването на болката най-често се дължи на рецидив на възпалителната реакция - синовит. Синовиалната мембрана е засегната, в ставната кухина се натрупва излив, капсулата набъбва. Симптоматологията се влошава рязко. За да потвърди вътреставния синовит, лекарят извършва пункция с допълнително изследване на излива.

Ако се развие анкилоза - неподвижност на раменната става поради сливане на ставните повърхности на костите - настъпва инвалидност.

Диагностика на остеоартрит на раменната става

Диагностичният процес започва с проучване и изследване на пациента: лекарят изслушва оплакванията, описанието на основните симптоми, получава информация за периода на началото на първите признаци на заболяването.

По време на визуалния преглед лекарят може да открие подуване, подуване, зачервяване на раменната става, нейната кривина. След това той оценява двигателните възможности: например, той моли пациента да отведе засегнатата ръка настрани, да я повдигне, съедини двете си ръце зад гърба. Има голяма вероятност точно на този етап лекарят да подозира деформиращ остеоартрит на раменната става.

Кръвните тестове най-често нямат отклонения в показателите, понякога се откриват признаци на възпаление: повишен брой левкоцити, ускорено COE.[7]

Инструменталната диагностика включва три основни типа изследвания:

• радиография;
• компютърна томография;
• ЯМР.

Често само един от предложените методи е достатъчен.

За терапевтични и диагностични цели се предписва артроскопия - ендоскопска диагностика с помощта на гъвкава сонда. Лекарят може да изследва кухината на раменната става, да вземе биоматериал (синовиална течност) за анализ, да извърши минимално инвазивна операция (например премахване на "ставна мишка").[8]

Диференциална диагноза

При професионално причинена деформираща остеоартроза събирането на анамнеза разкрива наличието на значителен трудов стаж в условия на претоварване на раменната става. Заболяването се развива предимно постепенно, характеризиращо се с хроничен и постоянно нарастващ курс.

Деформиращият остеоартрит, който не е професионално свързан, най-често се свързва с обща системна патология - например метаболитни, ендокринни, вродени или придобити нарушения на опорно-двигателния апарат.

Във всички случаи на диагностика е необходимо да се изключи вторично ставно увреждане, т.е. да се установи истинската основна причина за патологията, която не е свързана с професионалните условия. Трябва да се диференцират заболявания като болест на Пертес, ставна хипермобилност, охроноза, хемохроматоза, болест на Уилсън и др. Важно е да се провеждат диагностични мерки, насочени към изключване на ендокринопатии: хиперпаратиреоидизъм, хипотиреоидизъм, диабет, акромегалия.

Лечение на остеоартрит на раменната става

Режимът на лечение на деформиращ остеоартрит на раменната става обикновено се състои от набор от мерки:

• немедикаментозни (нормализиране на теглото, физическо разтоварване на рамото, физиотерапия, физиотерапия, балнеолечение, ортопедична корекция);
• лекарства (аналгетици и миорелаксанти, глюкокортикостероиди, структурни модификатори и др.);
• хирургично протезиране.

Най-честите лекарства, предписани на пациенти с деформиращ остеоартрит на раменната става:

• Ацетаминофен (парацетамол);
• опиоидни аналгетици;
• локални и системни нестероидни противовъзпалителни средства;
• коксиби;
• глюкозамин, хондроитин;
• диацереин;
• вътреставно инжектиране на кортикостероиди, хиалуронова киселина;
• мултивитамини, витаминни и минерални комплексни препарати;
• билкови лекарства.

Аналгетиците са основните симптоматични лекарства, тъй като синдромът на болката е водещата клинична картина на деформиращия остеоартрит на раменната става. Аналгетиците на избор са най-често нестероидни противовъзпалителни средства, парацетамол или наркотични лекарства (трамадол). Дозата на парацетамол трябва да бъде сравнително висока, за да се постигне необходимия ефект, затова много специалисти се доверяват повече на нестероидните противовъзпалителни средства. Така лекарите предпочитат ниски дози ацетилсалицилова киселина, ибупрофен или кетопрофен, нимезулид или мелоксикам, както и целекоксиб и ликофелон. [9]Особено се препоръчват хондробластични лекарства, които се използват в ниски дози:

• препарати с пропионова киселина (ибупрофен 1200-1800 mg на ден, кетопрофен 100 mg на ден, декскетопрофен 75 mg на ден);
• препарати на арилоцетна киселина (диклофенак 50-100 mg на ден, ацеклофенак 100-200 mg на ден, кеторолак 30-60 mg на ден);
• селективни COX-2 инхибитори (целекоксиб 100-200 mg дневно, нимезулид 200 mg дневно, мелоксикам 7,5-15 mg дневно).

Лекарства като индометацин и метиндол не се препоръчват поради неблагоприятното им въздействие върху хрущялната тъкан.

Най-честите нежелани реакции на горните лекарства (НСПВС):

Храносмилателни органи: гастропатии, ентеропатии, хепатопатии, функционална диспепсия.

Сърдечно-съдова система: хипертония, влошаване на хронична сърдечна недостатъчност, периферен оток.

Бъбреци: развитие на интерстициален нефрит, намалена гломерулна филтрация.

Кръвна картина: нарушение на тромбоцитната агрегация, риск от кървене.

Дихателна система: развитие на аспиринова бронхиална астма.

Костно-ставна система: влошаване на остеопороза.

Нервна система: нарушение на функционалността на централната нервна система, нарушения на паметта и концентрацията, безсъние, депресивни състояния.

При остра болка в рамото се използват бързодействащи средства като декскетопрофен (дексалгин), кеторолак, диклофенак, мелоксикам (мовалис).

Като допълнение се използват външни лекарствени форми - по-специално мехлеми или гелове за триене, апликаторни приложения, фонофореза. Особено разпространени са продуктите с диклофенак (1% Дикловит), кетопрофен (2,5% Фастум гел), бруфен (1% Dolgit крем, 10% Ибупрофен гел). Всеки от избраните външни препарати се нанася върху болното рамо от 4 до 6 пъти на ден, лента от около 5-6 см, след което се втрива добре с масажни движения.

Наличието на синовит е индикация за вътреставно приложение на глюкокортикоиди като метилпреднизолон ацетат, хидрокортизон, триамцинолон ацетонид, дипропионат, бетаметазон фосфат. Хормоналните агенти се прилагат след аспирация на ставна течност, което ви позволява да потиснете възпалителния отговор и да предотвратите повторната поява на синовит. Кортикостероидът се комбинира с локален анестетик (новокаин, лидокаин) или изотоничен разтвор на натриев хлорид. Курсът на инжектиране включва една до три инжекции с интервал между тях от 4-5 дни. Повторен курс е разрешен не по-рано от 3 месеца.[10]

Физиотерапевтично лечение

При деформиращ артроза на раменната става активно се използват методи на физиотерапия - по-специално магнитотерапия, ударно-вълнова терапия, ултрафонофореза с лекарства, калолечение, масаж и други мануални процедури.

Магнитотерапията е популярна поради своя противовъзпалителен и аналгетичен ефект, който се проявява след първите процедури. След завършване на курса на лечение се наблюдава значително подобрение на кръвообращението, намаляване на синдрома на болката, инхибиране на процесите на разрушаване на хрущяла, подобряване на трофиката на раменната става.

Ултрафонофорезата включва въвеждането на определени лекарства с помощта на ултразвукови вибрации. След сесията се увеличава пропускливостта на кожата и кръвоносните съдове, което благоприятства проникването на лекарството в тъканите.

Лечението с ударна вълна се състои в акустично въздействие, осигуряващо подобрено кръвообращение в областта на рамото, намаляване на болката, увеличаване на амплитудата на движение в раменната става.

Лечебната кал и баните се използват предимно като част от балнеолечение, в комбинация с други процедури като масаж, LFK, кинезитерапия.[11]

Лечение с билки

Благодарение на естествените билкови лекарства от народната медицина често е възможно успешно да се допълни основното лечение и да се постигне стабилно подобрение на състоянието. Особено ефективно е използването на билки в ранните стадии на развитие на деформираща артроза на раменната става.

Можете да използвате някоя от предложените рецепти:

• Вземете по равни части невен, пивна мъст, бъз, хвойна, коприва, хвощ, листа от бреза и върба. Суровините са добре изсушени и натрошени, смесени. Залейте с 2 с.л. от колекцията от 1 литър вряща вода, запарена в термос, престоява 8-9 часа. След това прецедете запарката и пийте по 100 ml до пет пъти на ден в продължение на 8-12 седмици.
• Съберете в равни количества листа от черна боровинка, богулник, пъпеш, тополови пъпки, ленени семена, жълт кантарион, листа от коприва и мента, последователност. Растенията се натрошават и се смесват старателно. Залейте с 1 л вряща вода в термос 2 с.л. литра от сместа, престоява една нощ, сутринта се прецежда и се приема по 100-150 мл до пет пъти на ден. Продължителност на курса на лечение - до три месеца.
• Пригответе еквивалентна смес на базата на коренището на аира и калган, плодове от глог, както и мащерка, жълт кантарион, мента, теменужка, борови пъпки, евкалипт. Растенията се натрошават, смесват се в количество от 2 супени лъжици. изсипете вряща вода и настоявайте за 10 часа. Прецежда се, пие се по 150 мл четири пъти дневно в продължение на поне 2 месеца.
• Пригответе мехлем на базата на цвят от жълт кантарион и жълт кантарион, шишарки от хмел. Вземете 2 с.л. от всяко счукано растение (стрито на прах), смесено с 50 г меко масло или мазнина, добре омесена. Получената маса се нанася върху парче марля, нанася се върху засегнатата раменна става, покрива се с целофан и се фиксира с топъл шал или шал. Задръжте около час и половина. Процедурите се повтарят ежедневно до трайно подобрение на състоянието.
• Вземете 2 с.л. борови връхчета, залейте със 150 мл вода, оставете да заври и оставете да ври на тих огън около половин час. Прецежда се, намокря се парче марля или памучен плат в отварата, налага се болното рамо. Над фиксирайте целофан и топъл шал. Отстранете след 1-1,5 часа. Повтаряйте ежедневно.

Ако такова лечение не доведе до подобряване на благосъстоянието или напротив, пациентът се влоши, тогава е необходимо спешно да спрете да използвате билки и да се консултирате с лекар. Не се самолекувайте при деформиращ артроза.

Хирургично лечение

При неефективност на консервативното лечение се прибягва до хирургични методи - този подход е най-подходящ за пациенти под 45 години или при пациенти с начални дегенеративни промени в раменната става.

Обхватът на операцията трябва да съответства на клиничните прояви или степента на ограничение на ставната функция. Може да се извърши артроскопия, капсулно освобождаване, коригираща остеотомия или интерпозиционна артропластика, в зависимост от индикацията.

Артроскопията с капсулно освобождаване се използва най-често и показва ефект при пациенти под 55 години, с умерен болков синдром и ограничена пасивна моторика. По време на интервенцията хирургът елиминира остеофити и "ставни мишки", както и нестабилни хрущялни сегменти. При възпаление в синовиалната мембрана се извършва синовектомия, а при удебеляване на ставната бурса се извършва капсулно освобождаване.

Артродезна брахиална фиксация се извършва при пациенти на възраст под 45 години или в случаите, когато има противопоказания за цялостно ставно протезиране. Тази операция допринася за премахване на болката, тъй като главата на раменната кост е фиксирана към гленоида, обезвреждайки болезнения двигателен интерфейс.

Артропластиката на рамото е показана при пациенти с тежък остеоартрит:

• при силна болка, загуба на функция на крайника и неефективност на консервативните методи;
• в терминалния стадий на лезии на ротаторния маншон на раменната става;
• с некроза;
• за предишна неуспешна операция за запазване на ставата.

Основните противопоказания за ендопротезиране:

• инфекциозен процес в активна фаза или скорошно остро инфекциозно заболяване;
• брахиална невропатия;
• абсолютна парализа на делтоидните или ротаторните мускули;
• тежки соматични заболявания;
• Нестабилност на ставата, която не може да бъде коригирана.

Възстановяването на пациента след операцията започва с двигателното развитие. През първия месец и половина се правят стречинг упражнения за подобряване гъвкавостта на ставите. След това се включва гимнастика за укрепване на раменната мускулатура. Обичайната ежедневна практика става възможна след около 3-4 месеца. Пълното възстановяване отнема от 1 до 2 години.[12]

Предотвратяване

Можете да предотвратите развитието на деформиращ остеоартрит на раменната става, ако вярно следвате следните препоръки:

• правете редовни упражнения, като избягвате наранявания и претоварване;
• контролирайте телесното тегло, като го поддържате в нормални граници;
• избягвайте внезапни "потрепвания" и движения на ръцете, не започвайте физическа активност без предварителна подготовка ("загряване");
• равномерно разпределете натоварването върху горните крайници и раменния пояс (особено при повдигане и носене на тежки предмети);
• избягвайте хипотермия.

За подобряване на кръвообращението в областта на артикулацията се препоръчва укрепване на мускулите и развитие на раменния пояс. Масажът на раменете също е полезен и трябва да се повери на професионалист. Масажът започва с поглаждане, след това се използва месене, потупване, вибрация. Процедурата също се завършва с поглаждане. Движенията трябва да са възможно най-нежни, за да не се нарани раменната става.

Прогноза

Деформиращият остеоартрит на раменната става е сложна патология, но с навременна медицинска помощ прогнозата може да се счита за благоприятна.

Специалистите силно препоръчват да се свържете с лекарите при първото откриване на патологични симптоми. Отлагането на лечението за по-късно означава усложняване на лечебния процес и влошаване на прогнозата.

Оптимално е да се свържете с квалифицирани терапевти и ортопеди, които имат опит в лечението на такива заболявания. Лекарят ще определи най-ефективния индивидуален режим на лечение, който ще помогне за преодоляване на деформиращата остеоатроза на раменната става и ще предотврати по-нататъшни рецидиви.