Цезарово сечение в полза на плода

В момента ролята на цезаровото сечение за намаляване на перинаталната заболеваемост и смъртност се изучава задълбочено. Редица изследвания са установили, че с разширяването на показанията за тази операция, перинаталната заболеваемост и смъртност намаляват, но тези показатели до голяма степен зависят от навременността на определяне на състоянието на плода и времето на операцията. Учените са допринесли значително за развитието на този проблем. Още през 1908 г. Н. Н. Феноменов пише в своето ръководство „Оперативно акушерство“, че в интерес на плода цезаровото сечение трябва да се извърши възможно най-рано от началото на раждането. Учените отбелязват, че ролята на цезаровото сечение за намаляване на перинаталната заболеваемост и смъртност може да бъде изяснена до известна степен чрез изучаване на протичането на раждането, завършило с мъртво раждане или раждането на деца в състояние на тежка асфиксия. Авторите показват, че в 85% от наблюденията тези раждания са били съпроводени със слабост на родовите сили, лошо податливи на лекарствена терапия. Някои родилки едновременно са имали пресрочна бременност или голям плод. При раждания в седалищно предлежание, комбинацията от слаба родова сила и голям плод е особено неблагоприятна. В този случай слабостта на родовите сили, възникнала в първия етап на раждането, се подновява или влошава във втория етап при всяка втора майка, причинявайки тежко състояние на новороденото. Прави впечатление, че процентът на по-възрастните първородки, чиито деца са родени в тежко състояние, е незначителен. Следователно, заключават авторите, перинаталната заболеваемост и смъртност могат да бъдат намалени чрез разширяване на показанията за цезарово сечение при родилки с персистираща слабост на родовите сили, особено при наличие на голям плод, седалищно предлежание и пресрочена бременност. Но резултатът от цезарово сечение за плода до голяма степен се определя от навременността на операцията. Учените посочват, че перинаталната смъртност в случай на цезарово сечение, извършено по време на бременност, е 3%, а раждането на деца в тежка асфиксия е установено при 4,3% от новородените. Тежестта на състоянието на децата се дължи на тежки форми на късна токсикоза, преждевременно отлепване на плацентата и екстремна недоносеност на децата.

При цезарови сечения, извършени по време на раждане с продължителност до 16-17 часа, перинаталната смъртност е значителна, а раждането на деца в асфиксия е 7%. Продължителността на раждането, предхождаща операцията, над 17 часа, е допринесла за увеличаване на перинаталната смъртност и честотата на ражданията на деца в състояние на тежка асфиксия. При цезарови сечения, извършени по време на раждане, тежестта на състоянието на новородените най-често се е дължала на асфиксия и вътречерепна травма.

Състоянието на новороденото зависи от тежестта на късната токсикоза при майката, навременността и начина на раждане. При цезаровото сечение състоянието на децата е било по-добро, когато операцията е била извършена планово преди развитието на тежки усложнения при майката. Цезаровото сечение, като метод на раждане при пациенти с комбинирана токсикоза, няма предимства пред вагиналното раждане. Въпреки това, при тежка токсикоза и липса на ефект от интензивната терапия, цезаровото сечение е оправдано, особено при жени със съмнение за имунен дефицит. При обсъждане на тактиката за водене на бременността и раждането в условия на интензивна терапия за тежки форми на късна токсикоза се смята, че коремното раждане е препоръчително при бременни жени с най-тежко протичане на токсикозата при липса на терапевтичен ефект и наличие на жизнеспособен плод с незряла шийка на матката, както и при влошаване на състоянието на майката или плода по време на спонтанно раждане.

Необходимо е да се обърне внимание и на друго обстоятелство. Така, според данни от изследвания, през последното десетилетие нивото на перинатална смъртност при следните видове акушерска патология е намаляло: клинично тесен таз, белег на матката, абнормно раждане. При тези групи бременни жени не е наблюдавана загуба на деца. Същевременно, нивата на перинатална смъртност при бременни жени с високорискови фактори (възраст над 35 години при първородни, утежнена акушерска анамнеза, седалищно предлежание на плода, екстрагенитални заболявания, късна токсикоза и др.) при патология на прикрепване и отделяне на плацентата все още не са намалени. Смята се, че използването на цезарово сечение при патология, застрашаваща живота на плода и новороденото, организирането на отделение за грижи за недоносени и травмирани новородени, както и наличието на специално обучен персонал за провеждане на реанимационни мерки и интензивни грижи, допринасят за намаляване на перинаталната смъртност.

Важно е да се обърне внимание и на друго нещо. Някои автори смятат, че разширяването на показанията за цезарово сечение в интерес на плода не решава проблема с намаляването на перинаталната смъртност. По-реалистичен фактор в това отношение трябва да се счита за широкото въвеждане на ранна диагностика на вътрематочното страдание и феталната хипоксия и тяхното лечение, което позволява намаляване на честотата на цезаровите сечения по фетални показания. В тази връзка е необходимо да се обърне внимание на други изследвания. Така учените са показали, че доста голяма група - 36,5% - се състои от жени, при които е извършено коремно раждане в интерес на плода. Цялостният преглед на плода в 26,4% от всички наблюдавани случаи е позволил своевременно да се повдигне въпросът за раждането на жени чрез цезарово сечение изключително в интерес на плода. Смята се, че разширяването на показанията за операция се дължи на използването на комплексни мерки за ранна диагностика на феталната хипоксия и отказ от оперативни вагинални раждания, които травмират плода. При анализ на структурата на показанията за цезарово сечение в интерес на плода, авторите посочват, че през последните три десетилетия честотата на операциите се е увеличила от 19,5 на 51,3%, главно поради ранното откриване на фетална хипоксия, което подобрява изхода от раждането за плода и намалява перинаталната смъртност. В същото време перинаталната смъртност след планирани операции е значително по-ниска, отколкото след спешни. В същото време някои лекари подчертават, че цезаровото сечение преди началото на раждането е рисков фактор за новороденото. Причината за това е липсата на фактора на раждането, който е необходима физиологична мярка за въздействие върху плода, осигуряваща навременното стартиране на компенсаторни реакции на плода и най-оптималното осигуряване на прехода му към извънматочно съществуване. Те също така подчертават, че адаптацията на децата, родени чрез цезарово сечение в първите дни от живота, е по-трудна, отколкото при физиологични раждания. Поради това някои лекари предлагат въвеждането на преднизолон в съдовете на пъпната връв на деца, родени чрез цезарово сечение.

Според някои лекари, резервите за намаляване на перинаталната и майчината смъртност не са свързани с увеличаване на честотата на цезаровите сечения, а са заложени в рационалното водене на бременността и раждането, навременната диагностика и лечение на акушерската и екстрогениталната патология в предродилните клиники. Повечето учени отбелязват, че навременната операция спомага за намаляване на перинаталната смъртност. По този начин, съвременното състояние на въпроса за коремното раждане в интерес на плода е недостатъчно развито, най-информативните показатели за извършване на операцията в края на бременността, по време на раждането, не са разработени. Следователно, при разработването на показания и противопоказания за цезарово сечение, основани на клинични и мониторингови наблюдения, трябва да се разграничат два основни аспекта на този проблем:

• идентифициране на най-информативните признаци на фетален дистрес с помощта на различни обективни методи;
• цялостен подход за елиминиране на феталните дисфункции и определяне на времето за цезарово сечение, тъй като късната операция с необратими промени в органите и системите на плода дава прогностично лоши резултати както в непосредствен, така и в дългосрочен план.

В чуждестранната литература е постигнато значително развитие в трудове, които обсъждат и съвременните показания за цезарово сечение в интерес на плода. Критичният анализ на редица трудове обаче не дава основание да се говори за единство в разработването на този въпрос, дори в общи линии. Именно разнообразието от позиции и гледни точки свидетелства за сложността на проблема. През последните години са публикувани доста специфични изследвания по този въпрос. Тяхната стойност е без съмнение. Трябва да се отбележи обаче, че все още не е възможно да се постигнат някакви значими методологични резултати, особено в цялостната оценка на състоянието на плода, достъпна за широк кръг практикуващи лекари, и подобни резултати се очакваха с особени надежди. Същевременно ролята на феталното наблюдение за увеличаване на честотата на цезаровите сечения в Съединените щати остава спорна. Така, според Ман, Галант, през последните 4 години честотата на цезаровите сечения в Съединените щати се е увеличила от 6,8 на 17,1%, докато поради фетален дистрес се е увеличила до 28,2%, а след това през последните две години е намаляла до 11,7%. Идентична тенденция се наблюдава и в работата на Гилстрап, Хаут и др. Особено увеличение на честотата на цезаровите сечения в интерес на плода се наблюдава в болниците, функциониращи като перинатални центрове. Анализът на тенденциите в развитието на този проблем при разработване на индикации за тази операция разкрива значителни промени в диспропорцията на таза и главата на плода, кървенето през третия триместър на бременността и анормалните позиции на плода. В същото време трябва да се каже, че повечето институции в САЩ не одобряват операциите с вакуумна тракция и вакуумна екстракция на плода, използвайки акушерски щипци. В същото време, чрез цялостна оценка на феталното страдание по време на раждане, използваща кардиотокография и определяне на действителното pH от кожата на главата на плода (тест на Залинг), установените корелации между феталното pH с децелерациите на плода позволиха да се намали честотата на застрашеното състояние на плода от 24,4 на 11,7%. Намалената перинатална смъртност е 9,8% на 1000 новородени с тегло над 1000 g. Редица автори препоръчват по-широко приложение на цезарово сечение при хипертонични състояния по време на бременност, при тежки форми на късна токсикоза, еклампсия. Някои автори разглеждат подробно въпроса за пренаталния фетален дистрес в групата на бременните жени с висок риск, по-специално при усложнения като хипертония, късна токсикоза, захарен диабет, фетална хипотрофия и забавяне на растежа на плода. Авторите препоръчват в такива ситуации провеждането на окситоцинов тест и в случай на установени хипоксични децелерации от дълбок H тип, тъй като при такива реакции дори нормалният раждане може да представлява опасност за плода. Според авторите, такива бременни жени трябва да бъдат родени чрез цезарово сечение.Интранатален фетален дистрес се наблюдава при усложнено раждане. В този случай е възможно фетално страдание (според терминологията на чуждестранни автори - фетален дистрес) при преждевременно раждане, плацентарно предлежание и отлепване на плацентата, употреба на окситотични средства. Наличието на меконий в околоплодната течност по време на раждане може да бъде обективен индикатор за ниско фетално pO2.₂ и по този начин страдание на плода. Тези усложнения са индикация за мониторинг по време на раждане, което позволява своевременното определяне на феталната хипоксия, като по този начин се увеличава честотата на цезаровите сечения с едновременно намаляване на перинаталната смъртност. В този случай феталната асфиксия се проявява под формата на хипоксични децелерации. Освен това, тези децелерации могат да бъдат причинени от компресия на пъпната връв. В този случай, ако pH от кожата на главата е 7,25 или по-ниско, това е индикация за хирургично раждане.

Важно е също да се вземе предвид гестационната възраст, тъй като цезарово сечение, извършено между 37-та и 38-та седмица от бременността, увеличава риска от развитие на хиалинна мембрана 10 пъти. Това води до важен логичен извод и препоръка - да се определи съотношението лецитин/сфингомиелин чрез амниоцентеза, за да се вземе решение за времето на операцията. Някои автори отбелязват, че честотата на цезаровите сечения се е увеличила в световен мащаб и в повечето случаи това увеличение на честотата на операцията е свързано с индикации от страна на плода. Според Мануел, Мохан, Самбави, цезарови сечения в интерес на плода са извършени при 22,5% от жените. Джоунс, Кайре, когато анализират тенденциите в развитието на индикациите за цезарови сечения въз основа на собствени данни и материали от 50 други института в САЩ, показват, че цезаровите сечения са по-добри за майката и плода от тежките акушерски форцепси. Елерт и други отбелязват, че поради фетална хипоксия цезаровото сечение е извършено в 32,1%. Така, в съвременното акушерство, честотата на цезаровите сечения по фетални показания варира от 26,1% според Патек, Ларсон, до 61,6% според Еберхардингер, Хиршфелд, а по майчини показания само 5%, при останалите жени предимно със седалищно предлежание на плода.

Друга трудност е, че въпросът за индикациите за цезарово сечение в зависимост от резултатите от мониторинговото наблюдение на състоянието на плода по време на бременност и раждане не е достатъчно ясен. Що се отнася до специалните методи на изследване, известно е, че те са се появили по-късно с развитието на клиничната перинатология. Смята се, че по принцип индикациите за цезарово сечение трябва да се основават на възможно най-пълното изследване на плода. Авторите подчертават, че е необходимо добро владеене на способността за анализ на данните от мониторинговото наблюдение, тогава индикациите за цезарово сечение могат да бъдат идентифицирани в началните етапи на страданието на плода. Резултатите от редица проучвания показват, че мониторинговото наблюдение не води до увеличаване на честотата на цезаровите сечения, а по-точно оценява състоянието на плода интранатално. Предвид сложността на този проблем, учените предлагат да се използва ултразвуково определяне на бипариеталния размер, за да се определи времето на повторно цезарово сечение. Така, ако бипариеталният размер на 38-та седмица от бременността е бил 9,3 см или повече, операцията може да се извърши без допълнителни методи за определяне на степента на зрялост на плода. При тези наблюдения нито едно дете не е имало хиалинови мембрани. В половината от клиничните наблюдения авторите са извършили амниоцентеза, за да определят съотношението лецитин/сфингомиелин, и всички деца са били здрави.

В редица трудове не по-малко внимание се обръща на въпросите за индикациите за цезарово сечение и риска от респираторен дистрес синдром при някои усложнения на бременността и раждането. Така, Голдбърг, Коен, Фридман смятат, че наличието на раждане преди цезаровото сечение не е намалило риска от респираторен дистрес синдром, а само преждевременното отлепване на плацентата го е увеличило. Рискът от респираторен дистрес синдром при новородени е в строго съответствие с гестационната възраст и е възможно да е по-висок при деца, родени чрез цезарово сечение, отколкото при родени вагинално.

Някои изследователи съобщават за повишен риск от респираторен дистрес синдром в зависимост от индикациите за цезарово сечение, включително пренатален кръвоизлив, захарен диабет, късна токсикоза и абнормни кардиотокографски криви. Федрик и Бътлър посочват, че е имало повишена честота на респираторен дистрес синдром сред новородени, родени чрез елективно цезарово сечение (без раждане), в сравнение с деца, родени хирургично с развито раждане. Поради това някои лекари предлагат интравенозен окситоцин с 3-4 маточни контракции през 10 минути за 30-60 минути преди операцията, за да се предотврати респираторен дистрес синдром и хиалинни мембрани. По този начин, развитието на респираторен дистрес синдром е предотвратено при 70 новородени, родени между 34 и 41 гестационна седмица, и при 13,3% от контролната група.

Въпросът за повишената честота на цезаровите сечения в случаите, когато е използван фетален мониторинг както при бременни, така и при родилки, остава нерешен. В същото време, Neutra et al. не са установили увеличение на честотата на операциите с фетален мониторинг. Hollmen отбелязва 35% намаление на кръвния поток в интервилозното пространство по време на цезарови сечения с обща анестезия. Hollmen et al. са установили тежки Санг рефлекси при новородени през първите два дни от живота, когато са използвали продължителна епидурална аналгезия.

По този начин, анализът на последните литературни данни показва, че е невъзможно да се говори нито за ясно определени индикации за цезарово сечение в интерес на плода, нито за напълно различни гледни точки по този въпрос.

[ 1 ], [ 2 ]