Болест на Бехтерев: диагноза

Ранната диагностика на болестта на Бехтерев включва анализ на информация за наличието на заболявания, свързани с HLA-B27, при най-близките роднини на пациента. А информацията за наличието на епизоди на увеит, псориазис, признаци на хронични възпалителни заболявания на червата в миналото е важна за провеждането на по-подробен преглед на пациента и определяне на формата на заболяването.

[ 1 ]

Клинична диагностика на болестта на Бехтерев

Особено внимание трябва да се обърне на оценката на състоянието на гръбначния стълб, ставите и ентезите, както и на онези органи и системи, които обикновено са засегнати от АС (очи, сърце, бъбреци и др.).

[ 2 ], [ 3 ]

Диагноза на болестта на Бехтерев: изследване на гръбначния стълб

Те оценяват стойката, извивките в сагиталната (шийна и лумбална лордоза, гръдна кифоза) и фронталната равнини (сколиоза). Измерват обхвата на движение.

За да се оценят движенията в шийните прешлени, от пациента се изисква последователно да извършва максимална флексия и екстензия (нормата е не по-малка от 35°), странични навеждания (нормата е не по-малка от 45°) и завъртания на главата (нормата е не по-малка от 60°).

Движенията в гръдния отдел на гръбначния стълб се оценяват с помощта на теста на От: измерват се 30 см надолу от спинозния израстък на 7-ми шиен прешлен и се прави маркировка върху кожата, след което пациентът се моли да се наведе максимално, като наведе глава, и това разстояние се измерва отново (обикновено увеличението е поне 5 см). Измерва се и дихателната екскурзия на гръдния кош, за да се оцени подвижността на реберно-вертебралните стави (нормата за възрастни мъже в млада и средна възраст е поне 6 см и поне 5 см за жени).

Подвижността на лумбалния отдел на гръбначния стълб в сагиталната равнина се оценява с помощта на теста на Райт-Шобер. В изправено положение на пациента се маркира точката на пресичане на средната линия на гърба с въображаема линия, свързваща задните горни илиачни бодила. След това, на 10 см над първата точка, се маркира втората точка. Пациентът се моли да се наведе максимално напред, без да сгъва коленете си. В това положение се измерва разстоянието между двете точки. Обикновено то се увеличава с поне 5 см. Обхватът на движение във фронталната равнина се определя чрез измерване на разстоянието от пода до върха на средния пръст в изправено положение на пациента, а след това по време на максимално строго странично сгъване на торса в двете посоки (без сгъване на коленете). Разстоянието трябва да намалее с поне 10 см.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Преглед на ставите

Опишете външния вид (наличие на дефигурация), определете болезненост при палпация и обхват на движение във всички периферни стави. Особено внимание трябва да се обърне на ставите на долните крайници, както и на темпоромандибуларните, стерноклавикуларните, стернокосталните стави и съчленението на манубриума на гръдната кост с тялото ѝ.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ентези

Местата на прикрепване на сухожилията и връзките в областите, където се наблюдава болка, се оценяват чрез палпация (наличие на локална болка). Ентезитът се открива най-често в областта на илиачния гребен, седалищните туберкули, големите трохантерни мускули на бедрените кости, туберкулите на пищяла и областта на петите (долната и задната част).

Отдавна е отбелязано, че при много пациенти лабораторните параметри, традиционно използвани за оценка на активността на системното възпаление (СУЕ, CRP и др.), не се променят съществено. Поради тази причина, за да се оцени активността на това заболяване, те се ръководят главно от клинични параметри: тежестта на болковия синдром и сковаността в гръбначния стълб, ставите и ентезите, наличието на системни прояви, степента на ефективност на НСПВС, предписвани в пълна дневна доза, както и скоростта на прогресия на функционалните и рентгенографските промени в гръбначния стълб. За количествена оценка на общата активност на АС широко се използва индексът BASDAI (Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index). Въпросникът за определяне на BASDAI индекса се състои от 6 въпроса, на които пациентът отговаря самостоятелно. За отговор на всеки въпрос е предвидена 100-милиметрова визуална аналогова скала (лявата крайна точка съответства на липсата на даден симптом, дясната крайна точка съответства на крайната степен на тежест на симптома; за последния въпрос относно продължителността на сковаността - 2 часа или повече).

1. Как бихте оценили нивото си на обща слабост (умора) през последната седмица?
2. Как бихте оценили нивото на болка във врата, гърба или тазобедрените стави през последната седмица?
3. Как бихте оценили нивото на болка (или степента на подуване) в ставите си (освен врата, гърба или бедрата) през последната седмица?
4. Как бихте оценили степента на дискомфорт, който изпитвате при докосване или натиск върху болезнени области (през последната седмица)?
5. Как бихте оценили тежестта на сутрешната скованост след събуждане (през последната седмица)?
6. Колко дълго е продължила сутрешната ви скованост след събуждане (през последната седмица)?

С помощта на линийка измерете дължината на маркираните отсечки. Първо изчислете средноаритметичната стойност на отговорите на въпроси 5 и 6, след което добавете получената стойност към резултатите от отговорите на останалите въпроси и изчислете средната стойност на сумата от тези пет стойности. Максималната стойност на индекса BASDAI е 100 единици. Стойност на индекса BASDAI от 40 единици или повече показва висока активност на заболяването. Динамиката на този индекс се счита за чувствителен индикатор за ефективността на лечението.

За количествена оценка на степента на функционално увреждане при АС се използва BASFI (Bath Ankylosing Spondilitis FunctionaІ Index). Въпросникът за определяне на този индекс се състои от 10 въпроса, всеки от които е придружен от 100-милиметрова скала. Най-лявата точка съответства на отговора „лесно“, а най-дясната - „невъзможно“. Пациентът се моли да отговори на всички въпроси, като прави отметка с химикал на всяка скала.

През последната седмица успяхте ли да направите следното?

1. обуване на чорапи или чорапогащи без помощ или устройства (помощно устройство е всеки предмет или устройство, което се използва за улесняване на извършването на действие или движение):
2. наведете се напред, огъвайки се в кръста, за да повдигнете дръжката от пода без помощта на оборудване;
3. достигнете с ръка, без външна помощ или устройства, ДО ВИСОК рафт;
4. ставайте от стол без подлакътници, без да се облягате на ръце, без външна помощ или устройства;
5. ставайте от пода от легнало положение по гръб без външна помощ или каквито и да било устройства;
6. стойте без опора или допълнителна опора в продължение на 10 минути, без да изпитвате дискомфорт;
7. изкачете 12-15 стъпала, без да се облягате на парапета или бастуна, като поставяте по един крак на всяко стъпало;
8. завъртете главата си и погледнете зад себе си, без да обръщате торса си;
9. занимавайте се с физически активни дейности (напр. упражнения, спорт, градинарство):
10. поддържайте активност през целия ден (у дома или на работа).

С помощта на линийка измерете дължината на маркираните отсечки и изчислете средноаритметичната стойност на отговорите на всички въпроси. Максималната стойност на индекса BASFI е 100 единици. Функционалните нарушения се считат за значителни, ако стойността на този индекс надвишава 40 единици.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Лабораторна диагностика на болестта на Бехтерев

Няма специфични лабораторни параметри, които са важни за диагностицирането на болестта на Бехтерев. Въпреки че HLA-B27 се открива при повече от 90% от пациентите, този антиген често се открива и при здрави хора (в кавказката популация в 8-10% от случаите), така че определянето му няма самостоятелна диагностична стойност. При липса на HLA-B27 не може да се изключи анкилозиращ спондилит. При откриване на HLA-B27 вероятността от заболяването се увеличава само в случаите, когато въз основа на клиничната картина има определени съмнения за наличието на това заболяване (например характерна болка в гръбначния стълб, фамилна анамнеза), но все още няма явни рентгенографски признаци на сакроилеит.

Лабораторната диагностика на болестта на Бехтерев позволява да се определят показателите за активност на системния възпалителен процес, по-специално съдържанието на CRP в кръвта и СУЕ, които са повишени по-малко, отколкото при пациенти с клинично активна форма на заболяването. Степента на повишаване на лабораторните показатели за системно възпаление обикновено е малка и слабо корелира с клиничните показатели за активност на заболяването и ефекта от терапията, следователно за оценка на протичането на заболяването и резултатите от лечението, данните от лабораторната диагностика са само от спомагателно значение.

При определена част от пациентите се установява повишаване на концентрацията на IgA в кръвта, което няма съществено клинично значение.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Инструментална диагностика на болестта на Бехтерев

Сред инструменталните методи, рентгенографията на сакроилиачните стави и гръбначния стълб е от първостепенно значение при диагностицирането и оценката на прогресията на АС. Рентгенова компютърна томография (КТ) и магнитно-резонансна томография (ЯМР) могат да бъдат предписани за ранна диагностика на сакроилеит. Тези методи се използват и за определяне на състоянието на гръбначния стълб, когато е необходима диференциална диагностика, както и за детайлизиране на състоянието на отделни анатомични структури на гръбначния стълб, когато диагнозата на това заболяване вече е установена. При извършване на КТ, освен визуализация в аксиална равнина, е препоръчително да се получат реконструирани изображения в коронарната равнина. При ЯМР се препоръчва използването на 3 вида сигнал: T1, T2 и T2 с потискане на сигнала от мастната тъкан.

Всички пациенти трябва да имат редовна ЕКГ. Ако се открият шумове в сърдечната област, е показана ехокардиография.

Ранна диагностика на болестта на Бехтерев

Наличието на заболяването трябва да се подозира в следните клинични ситуации (главно при млади хора).

• Хронична болка в долната част на гърба с възпалителен характер.
• Персистиращ моноартрит или олигоартрит с преобладаващо увреждане на големи и средни стави на долните крайници, особено в комбинация с ентезит.
• Рецидивиращ преден увеит.

Хроничната болка в долната част на гърба обикновено се счита за възпалителна, ако продължава поне 3 месеца и има следните симптоми:

• Придружено от сутрешна скованост, продължаваща повече от 30 минути.
• Те намаляват след тренировка и не отслабват в покой.
• Събуждане поради болка през нощта (изключително през втората половина).
• Редуваща се болка в седалището.

При наличие на два от тези признаци, вероятността за възпалителна лезия на гръбначния стълб (при пациенти с хронична болка в долната част на шината) е 10,8%, при наличие на три или четири признака - 39,4%.

Вероятността от диагностициране на АС при тези пациенти също се увеличава, ако по време на преглед или в анамнезата, както и при получаване на информация за наличието на АС или друг серонегативен спондилоартрит при преки роднини, се открият прояви на анкилозиращ спондилит като асиметричен артрит на големите и средните стави на долните крайници, болка в петата, дактилит (подуване на пръста с форма на наденица поради възпаление на сухожилията на пръста на крака или ръката), преден увеит, псориазис, неспецифичен улцерозен колит.

От решаващо значение при диагностицирането на болестта на Бехтерев са признаците на сакроилеит, открити по време на рентгенография на сакроилиачните стави. Първите рентгенографски промени, характерни за сакроилеита, се считат за загуба на непрекъснатост (замъгляване) на крайната пластина в една или повече области на ставата, отделни ерозии или области на разширяване на ставното пространство (поради остеит), както и лентовидната или петниста периартикуларна остеосклероза (прекомерно костно образуване в области на остеит). Комбинацията от тези признаци е от диагностично значение. Почти винаги първите нарушения се отбелязват от страна на илиума. Трябва да се има предвид, че ширината на сакроилиачно-ставното пространство по време на рентгенография в норма (след завършване на тазовата осификация) е 3-5 мм, а ширината на крайната пластина е не повече от 0,6 мм във втория илиум и не повече от 0,4 мм в сакрума.

При откриване на сакроилеит се препоръчва да се определи наличието на така наречените модифицирани нюйоркски критерии за анкилозиращ спондилит.

• Клинични критерии.

Болка и скованост в долната част на гърба (в продължение на поне 3 месеца), която се подобрява с упражнения, но продължава с почивка.

Ограничения на движението в лумбалния отдел на гръбначния стълб както в сагиталната, така и във фронталната равнина (за оценка на движенията в сагиталната равнина се използва тестът на Райт-Шобер, а във фронталната равнина - странични накланяния на торса).

Ограничения на дихателната екскурзия на гръдния кош в сравнение с нагелите при здрави индивиди (в зависимост от възрастта и пола).

• Рентгенологичен критерий за сакроилеит [двустранен (стадий II и по-висок според класификацията на Келгрен) или едностранен (стадий III-IV според класификацията на Келгрен)].

Ако има радиологичен и поне един клиничен критерий, диагнозата се счита за надеждна.

Трябва да се има предвид, че тези критерии се считат за индикативни и при диагностициране на болестта на Бехтерев е необходимо да се изключат други, подобно протичащи заболявания. Рентгенови стадии на сакроилеит съгласно класификацията на Келгрен са представени по-долу.

• Етап 0 - без промени.
• Етап I - съмнение за наличие на промени (липса на специфични промени).
• Етап II - минимални промени (малки, локализирани области на ерозия или склероза при липса на стесняване на празнината).
• Етап III - безусловни промени: умерен или значителен сакроилеит с ерозии, склероза, разширяване, стесняване или частична анкилоза.
• Етап IV - напреднали промени (пълна анкилоза).

Рентгенографските признаци на сакроилеит могат да се появят със „закъснение“ от 1 година или повече. В ранните стадии на анкилозиращ спондилит, особено преди пълното затваряне на растежните пъпки в тазовите кости (на 21-годишна възраст), често възникват трудности при интерпретацията на състоянието на сакроилиачните стави. Тези трудности могат да бъдат преодолени с помощта на компютърна томография (КТ). В случаите, когато няма рентгенографски признаци на сакроилеит, но остава съмнение за наличие на заболяването, е показана ЯМР диагностика на сакроилиачните стави (използвайки T1, T2 режими и T2 режим с потискане на сигнала от мастната тъкан), която разкрива признаци на оток на различни структури на сакроилиачните стави преди развитието на видими рентгенографски промени.

В ситуации, когато клиничната картина е доминирана от симптоми на периферен артрит, същите признаци, критерии за класификация и диагностични методи за сакроилеит, както изброените по-горе, се използват за диагностициране на болестта на Бехтерев. Трябва да се има предвид, че типичният периферен артрит при деца и юноши може да не е съпроводен от сакроилеит и спондилит в продължение на много години. В тези случаи определянето на HLA-B27 е от допълнително значение; неговото откриване, макар и да не е с абсолютна диагностична стойност, въпреки това показва висока вероятност за серонегативен спондилоартрит, включително AS. В тези случаи диагнозата се изяснява само при последващо наблюдение на пациента с редовни целенасочени прегледи.

При пациенти с рецидивиращ преден увеит, при липса на признаци на анкилозиращ спондилит и други серонегативни спондилоартрози по време на целенасочено изследване, е показано определяне на HLA-B27. Ако този антиген бъде открит, е показано по-нататъшно наблюдение на пациента от ревматолог (въпреки че е възможен изолиран HLA-B27-асоцииран увеит), а липсата на HLA-B27 се счита за признак на етиологията на увеита.

[ 16 ]

Болест на Бехтерев: диференциална диагноза

При деца и юноши болка в гръбначния стълб и двигателни нарушения в него, подобни на тези при АС, се наблюдават при болест на Шойерман-Мау (ювенилна кифоза), остеопороза и тежка ювенилна остеохондроза на гръбначния стълб. При тези заболявания се откриват характерни рентгенографски промени в гръбначния стълб, потвърдени чрез остеодензитометрия в случай на остеопороза. При провеждане на диференциална диагностика трябва да се вземат предвид две обстоятелства.

1. В детска възраст заболяването често започва не с увреждане на гръбначния стълб, а с периферен артрит и/или ентезит. Спондилитът обикновено се присъединява едва след 16-годишна възраст, т.е. АС е рядка причина за изолирана болка в гръбначния стълб при децата.
2. При пациенти с потвърдено заболяване често се откриват рентгенографски промени в гръбначния стълб, характерни за болестта на Шойерман-Мау (предна клиновидна деформация, възли на Шморл), които могат да бъдат допълнителна причина за болка и ограничения в движението.

Диференциалната диагностика на болестта на Бехтерев се провежда с инфекциозен спондилодисцит. Рентгенологичните прояви на спондилодисцит с инфекциозен и неинфекциозен (например с АС) генеза в ранните стадии могат да бъдат сходни: бързо развитие на разрушаване на телата на съседни прешлени и намаляване на височината на междупрешленния диск, разположен между тях. Основната диференциално-диагностична стойност е томографското изследване (главно ЯМР), което може да открие образуването на „отлагания от изпражнения“ в паравертебралните меки тъкани, което е типично за гръбначни инфекции. Важни са и мерките за идентифициране на входните „порти“ на туберкулоза или други бактериални инфекции. Сред хроничните инфекции, които протичат с увреждане на опорно-двигателния апарат, трябва да се открои бруцелозата. Това заболяване причинява спондилит, артрит на големи периферни стави и често сакроилеит (обикновено едностранен), който може да бъде причина за погрешна диагноза на болестта на Бехтерев. В повечето случаи бруцелозният спондилит и артритът се причиняват от хематогенно разпространение на инфекцията с развитието на спондилодисцит. Наблюдават се висока цитоза и неутрофилия в цереброспиналната течност. Типично е повишаване на телесната температура. Диагнозата се установява въз основа на лабораторни изследвания (серологични реакции).

Индивидуални клинични и рентгенографски прояви на гръбначния стълб, подобни на симптомите на АС, са възможни при болестта на Форестие (идиопатична дифузна хиперостоза на скелета), акромегалия, аксиална остеомалация, флуороза, вродена или придобита кифосколиоза, пирофосфатна артропатия, охроноза. Във всички тези случаи критериите за АС не се отбелязват, а рентгенографските промени, като правило, само наподобяват промените, които се появяват при АС, но не са идентични с тях.

Рентгенова картина на сакроилеит се открива при различни заболявания, включително ревматични, като ревматоиден артрит (обикновено в късните стадии на заболяването), подагра, системен лупус еритематозус (СЛЕ), биполярно разстройство (БРС), саркоидоза и други заболявания, както и в случай на инспекционно увреждане на тези стави. Рентгенови промени, наподобяващи сакроилеит, са възможни при остеоартроза на сакроилиачните стави, пирофосфатна артропатия, кондензиран илеит, болест на Пейджет на костите, хиперпаратиреоидизъм, остеомалация, бъбречна остеодистрофия, интоксикация с поливинилхлорид и флуорид. При параплегия от всякакъв генезис се развива анкилоза на сакроилиачните стави.

Диагностиката на болестта на Бехтерев позволява това заболяване да се класифицира в групата на серонегативните спондилоартрити, която включва още реактивен артрит, псориатичен артрит, спондилит при неспецифичен улцерозен колит и недиференциран спондилоартрит. Всички тези заболявания се характеризират с общи клинични и рентгенологични прояви. За разлика от другите серонегативни спондилоартрити, АС се характеризира с персистиращо и прогресиращо възпаление на гръбначния стълб, преобладаващо над другите симптоми на анкилозиращ спондилит. Въпреки това, всеки друг серонегативен спондилоартрит понякога може да протече по подобен начин и в такива случаи анкилозиращият спондилит се счита за една от проявите на тези заболявания.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]