Болест на Уилсън-Коновалов - Лечение

Лекарството по избор за лечение на болестта на Уилсън-Коновалов е пенициламин. Той се свързва с медта и увеличава ежедневното ѝ отделяне в урината до 1000-3000 мкг. Лечението започва с перорално приложение на пенициламин хидрохлорид в доза от 1,5 г/ден в 4 дози преди хранене. Подобрението се развива бавно; необходими са поне 6 месеца непрекъснат прием на лекарството в тази доза. Ако няма подобрение, дозата може да се увеличи до 2 г/ден. При 25% от пациентите с увреждане на централната нервна система състоянието може първоначално да се влоши и едва след това да се появят признаци на подобрение. Пръстенът на Кайзер-Флайшер намалява или изчезва. Речта става по-ясна, треморът и ригидността намаляват. Психичното състояние се нормализира. Почеркът се възстановява, което е добър прогностичен знак. Биохимичните параметри на чернодробната функция се подобряват. Биопсията разкрива намаляване на активността на цирозата. Не се наблюдава подобрение в случай на необратимо увреждане на тъканите, развило се преди началото на лечението, или ако пациентът не спазва препоръчителния режим на лечение. Неефективността на лечението може да се счита не по-рано от 2 години редовен прием на оптимални дози от лекарството. Това е минималният период, необходим за адекватна начална терапия.

Ефективността на подобна терапия се преценява по подобряването на клиничната картина, намаляване на нивото на свободната мед в серума под 1,58 μmol/l (10 μg%) (общо количество мед в серума минус количеството мед, свързано с церулоплазмин), и намаляване на съдържанието на мед в телесните тъкани, което се преценява по намаляване на дневната ѝ екскреция в урината до 500 μg или по-малко. Данните за това дали съдържанието на мед в черния дроб намалява до нормални стойности са противоречиви, но дори и това да се случи, то е едва след много години лечение. Точното определяне на съдържанието на мед е трудно, тъй като тя е неравномерно разпределена в черния дроб. Ако резултатите от началната терапия са положителни, дозата на пенициламин се намалява до 0,75-1 g/ден. За да се прецени устойчивостта на постигнатото подобрение при пациенти с добър отговор на лечението, е необходимо редовно да се определя нивото на свободната мед в серума и дневната екскреция на мед в урината. Прекратяването на приема на пенициламин може да доведе до обостряне на заболяването с фулминантен ход.

Лечение на болестта на Уилсън

• Начална доза пенициламин 1,5 g/ден
• Мониторинг на клиничния ход, ниво на свободна мед в серума, ниво на мед в урината
• Поддържаща терапия: намалете дозата до 0,75-1 g/ден

Страничните ефекти от лечението с пенициламин за болестта на Уилсън се наблюдават при приблизително 20% от пациентите. Те могат да се появят през първите няколко седмици от лечението като алергична реакция с треска и обрив, левкопения, тромбоцитопения и лимфаденопатия. Тези ефекти изчезват след прекратяване на приема на пенициламин. След отшумяване на алергичната реакция, пенициламинът може да се въведе отново в постепенно увеличаващи се дози в комбинация с преднизолон. Преднизолонът се преустановява постепенно след приблизително 2 седмици. Освен това, пенициламинът може да причини протеинурия и лупусоподобен синдром. Може да се развие серпигинозна перфорираща еластоза и отпуснатост на кожата (преждевременно стареене на кожата). Последното усложнение зависи от дозата на приеманото лекарство, така че не се препоръчва дългосрочно лечение с дози, надвишаващи 1 g/ден. Ако се развият тежки или персистиращи странични ефекти на пенициламина, той се замества с друг меден хелатор, триентин.

Броят на левкоцитите и тромбоцитите през първите 2 месеца от лечението с пенициламин се определя 2 пъти седмично, след това 1 път месечно в продължение на 6 месеца; впоследствие изследването може да се провежда по-рядко. В същото време протеинурията се изследва по същата схема. Клиничните прояви на дефицит на пиридоксин по време на лечение с пенициламин, макар и теоретично възможни, са изключително редки. При предписване на големи дози пенициламин, към лечението може да се добави пиридоксин.

Ако лечението с пенициламин не е възможно, се използва триентин (тетраетилентетрамин хидрохлорид), който е по-малко ефективен от пенициламина за отстраняване на медта с урината, но осигурява клиничен ефект.

Абсорбцията на мед в стомашно-чревния тракт се инхибира от цинк, прилаган като ацетат 50 mg 3 пъти дневно между храненията. Въпреки натрупания опит, клиничната му ефикасност и стойност при дългосрочно лечение не са достатъчно проучени. Възможни са странични ефекти, включително стомашно-чревни нарушения, но тези ефекти не са толкова изразени, колкото тези на пенициламин. Това лекарство трябва да се използва само ако продължителната употреба на пенициламин е неефективна или ако има анамнеза за нежелани реакции по време на лечение с пенициламин и триентин.

Физиотерапията може да се използва за възстановяване на походката, уменията за писане и общата двигателна активност.

Въпреки че диетата с ниско съдържание на мед не е задължителна, все пак трябва да избягвате храни с високо съдържание на мед (шоколад, фъстъци, гъби, черен дроб, миди).

Принципи на лечение на болестта на Уилсън-Коновалов

След поставяне на диагнозата, на пациента трябва да се предпише лекарство за понижаване на нивата на мед. Освен това, пациентът трябва да избягва храни с високо съдържание на мед, като червено месо, черен дроб, шоколад, ядки, гъби и миди. Важно е да се провери съдържанието на мед в основния източник на вода на пациента. Пациентите трябва да бъдат редовно наблюдавани през първите месеци от лечението, за да се открият странични ефекти от лекарството или влошаване на симптомите. D-пенициламинът най-често се използва за отстраняване на медта от организма. Лечението често започва с доза от 250 mg четири пъти дневно. Въпреки това, в 10-30% от случаите пациентите, които развиват неврологични прояви, изпитват влошаване през първите няколко месеца от лечението. Това влошаване може да се дължи на първоначално повишаване на серумните нива на мед поради мобилизиране на запасите от мед в черния дроб и периферните тъкани, което може да доведе до допълнително увреждане на мозъка. Поради това е най-добре лечението да започне с по-ниска доза D-пенициламин - 250 mg 1-2 пъти дневно под контрол на съдържанието на свободна мед в серума и ежедневното отделяне на мед в урината. Лекарството трябва да се приема 30-60 минути преди хранене. Дневната екскреция на мед в урината трябва да се поддържа на ниво от 125 mcg. Впоследствие дозата на D-пенициламин се увеличава до 1 g/ден, веднага щом нивото на свободната мед в серума и дневната екскреция на мед в урината започнат да намаляват. По време на лечението е необходимо редовно да се следи съдържанието на мед и церулоплазмин в серума, както и дневната екскреция на мед в урината (за да се провери редовността на приема на лекарството от пациента). Извършва се годишен преглед на роговицата с помощта на шпалт лампа за оценка на ефективността на лечението.

Тъй като D-пенициламинът се характеризира с висока честота на странични ефекти, е необходимо да се провежда клиничен кръвен тест 2-3 пъти седмично през първия месец, включително броене на ретикулоцити, левкоцити, тромбоцити и поне веднъж седмично - анализ на урината. D-пенициламинът може да причини лупусен синдром, дерматит, стоматит, лимфаденопатия, тромбоцитопения, агранулоцитоза и други усложнения.

За отстраняване на излишната мед от организма се използват още британски антилюизит, триетилен-тетрамин (триен, триентин), а за ограничаване на приема на мед в организма се използват цинкови препарати. Дозировката на триена обикновено е 1-1,5 г/ден. Мониторингът по време на лечение с триен се провежда по същия начин, както при прием на D-пенициламин. Лекарството може да причини бъбречна дисфункция, потискане на костния мозък, дерматологични усложнения.

Цинковият ацетат (150 mg/ден) се използва особено често в случаи на непоносимост към D-пенициламин или триен. Цинковият ацетат се понася добре, рядко причинява странични ефекти и е ефективен като поддържаща терапия, но не се препоръчва за начално лечение. Цинковият ацетат обаче може да причини стомашно дразнене, което понякога налага отказването от това лекарство. Механизмът на действие на цинковите препарати е свързан с индуцирането на металотионеин в черния дроб, който от своя страна образува хелати с медта в тънките черва, която постъпва от храната или жлъчката, увеличава отделянето на мед с изпражненията и следователно намалява степента на нейното усвояване.

Тетратиомолибдатът се използва и за начална терапия на пациенти с тежки неврологични или психични разстройства. За разлика от D-пенициламина, той не носи риск от засилване на симптомите. Тетратиомолибдатът блокира абсорбцията на мед в червата (когато се приема с храна) и, прониквайки в кръвта, образува нетоксичен комплекс с медта, с който се отделя от организма.

Въпреки оптималното лечение, много пациенти все още имат неврологични разстройства, като дизартрия, дистония, паркисонизъм, хорея или комбинация от тях. Симптоматичната терапия в тези случаи е същата като при първичните екстрапирамидни разстройства.

Чернодробна трансплантация е показана при фулминантната форма на болестта на Уилсън (която обикновено води до смърт на пациентите), в случай на неефективност на 2-3 месеца лечение с пенициламин при млади пациенти с чернодробна цироза с тежка хепатоцелуларна недостатъчност или в случай на развитие на тежка чернодробна недостатъчност с хемолиза след спонтанно прекратяване на лечението. Преживяемостта в края на първата година след чернодробна трансплантация е 79%. При някои, но не при всички пациенти, тежестта на неврологичните нарушения намалява. Трансплантацията елиминира метаболитния дефект, локализиран в черния дроб. Преди чернодробна трансплантация, бъбречната недостатъчност може да се лекува с постдилуция и непрекъсната артериовенозна хемофилтрация, която отстранява големи количества мед в комплекси с пенициламин.