Заместителна бъбречна терапия

Бъбречно-заместителната терапия намалява уремичната интоксикация и поддържа „вътрешната среда“ в състояние, възможно най-близко до физиологичното, без да влияе негативно върху функциите на жизненоважните органи и системи на пациента.

Тежката остра бъбречна недостатъчност допринася за повишена смъртност и е свързана с общо увеличение на този показател до 50-100%. Бъбречната дисфункция най-често се развива като следствие от друга съществуваща патология (например нисък сърдечен дебит, инфекциозни и септични усложнения), която е причина за смъртта на пациентите. Методите за екстракорпорална терапия трябва да се разглеждат като междинно лечение, позволяващо на пациента да преживее периода до възстановяване на функцията на собствените му бъбреци. В случай на остра бъбречна дисфункция или синдром на полиорганна недостатъчност не трябва да се допуска развитието на тежка уремия, хиперкалиемия или тежка метаболитна ацидоза, тъй като всяко от тези усложнения може значително да повлияе на крайния резултат от лечението, което налага използването на методи за бъбречно-заместителна терапия в по-ранни етапи.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Показания за бъбречно-заместителна терапия

При очевидната идентичност на показанията за бъбречно-заместителна терапия при пациенти с терминална хронична бъбречна недостатъчност и при пациенти с остра бъбречна недостатъчност, е от съществено значение екстракорпоралните методи за детоксикация да се включат в комплексната интензивна терапия възможно най-рано. В отделенията за интензивно лечение екстракорпоралните методи за пречистване на кръвта се използват в по-голяма степен за поддържане на функцията на бъбреците и други жизненоважни органи (сърце, бели дробове, централна нервна система), отколкото за тяхното заместване. Необходимо е да се осигури оптимално лечение с помощта на бъбречно-заместителна терапия, без това да повлияе негативно на функциите на органите и системите на пациента, без да се пречи на адекватното възстановяване на бъбречната функция.

Показания за бъбречно-заместителна терапия:

• Необструктивна олигурия (диуреза <200 мл/12 ч).
• Анурия/тежка олигурия (диуреза <50 ml/12 h).
• Хиперкалиемия (K+ > 6,5 mmol/l) или бързо повишаване на плазмените нива на K+.
• Тежка диснатриемия (115
• Тежка ацидемия (pH < 7,1).
• Азотемия (урея >30 mmol/l).
• Клинично значимо подуване на органи и тъкани (особено белодробен оток).
• Хипертермия (t>39,5°C).
• Усложнения на уремията (енцефалопатия, перикардит, невро- и миопатия).
• Предозиране с лекарства.

„Екстраренални“ индикации (сепсис, застойна сърдечна недостатъчност и др.). Понастоящем няма специфични критерии за бъбречно-заместителна терапия при критично болни пациенти. Въпросът за индикациите за прилагане на детоксикационни методи при пациенти в интензивно отделение трябва да се подхожда комплексно, като се оценява състоянието на хомеостазата и функциите на жизненоважните органи като цяло. При пациенти с остра бъбречна недостатъчност е за предпочитане да се предотвратят физиологични нарушения на органите и системите, отколкото впоследствие да се възстановяват техните функции. Съвременните детоксикационни методи позволяват безопасно и ефективно пречистване на кръвта при критично болни пациенти и предоставят възможност за диференциран подход към избора на бъбречно-заместителна терапия с цел подобряване на качеството и оптимизиране на резултатите от лечението на пациентите.

Методи за бъбречно-заместителна терапия

Бъбречно-заместителната терапия има следните видове: хемодиализа, перитонеална диализа, непрекъсната хемофилтрация или хемодиафилтрация, „хибридни“ методи за заместване на бъбречната функция. Възможностите на тези методи зависят от клирънса на вещества с различни молекулни тегла, свойствата на мембраните, скоростта на кръвния поток, диализата и ултрафилтрацията.

Известно е, че всички вещества могат да бъдат разделени на 4 големи групи в зависимост от размера на тяхната молекулна маса:

• нискомолекулни вещества, с маса не повече от 500-1500 D, към тях спадат вода, амоняк, K Na+, креатинин, урея;
• средно молекулно тегло - с маса до 15 000 D: медиатори на възпалението, цитокини, олигопептиди, хормони, продукти от разграждането на фибрина;
• вещества с относително голямо молекулно тегло - до 50 000 D: миоглобин, бета2-микроглобулини, продукти от разграждането на системата за кръвосъсирване, липопротеини;
• вещества с голяма молекулна маса над 50 000 D: хемоглобин, албумини, имунни комплекси и др.

Хемодиализата използва дифузионен механизъм на масопренос, при който градиентът на осмотичното налягане от двете страни на полупропускливата мембрана е от първостепенно значение. Дифузионният механизъм на транспорт е най-подходящ за филтриране на нискомолекулни вещества, разтворени в големи количества в плазмата, и е по-малко ефективен при увеличаване на молекулното тегло и намаляване на концентрацията на отстранените вещества. Ефективността на перитонеалната диализа се основава на транспорта на вода и разтворени в нея вещества през перитонеума, поради дифузия и ултрафилтрация, дължащи се на градиенти на осмотично и хидростатично налягане.

Хемофилтрацията и плазменият обмен се основават на принципите на ултрафилтрацията (през силно пропусклива мембрана) и конвекцията, като транспортът на веществата се осъществява благодарение на хидростатичния градиент на налягането. Хемофилтрацията е предимно конвективна техника, при която ултрафилтратът се замества частично или напълно от стерилни разтвори, въведени преди филтъра (предварително разреждане) или след филтъра (постдилуция). Най-важният положителен аспект на хемофилтрацията е способността за отстраняване на така наречените средни молекули, участващи в патогенезата на сепсиса и полиорганната недостатъчност. Тези молекули имат сравнително високо молекулно тегло и присъстват в плазмата в ниски концентрации и следователно, поради ниския осмотичен градиент, не могат да бъдат отстранени чрез дифузионния механизъм на масопренос. В случаите, когато е необходимо по-ефективно и бързо отстраняване на нискомолекулни вещества при пациенти с хиперкатаболизъм, който често се наблюдава в отделенията за интензивно лечение, се използва принципът на комбиниране на конвекция и дифузия, например по време на хемодиафилтрация. Този метод е комбинация от хемофилтрация и хемодиализа, използва противоток на диализата спрямо кръвния поток в хемофилтрационния кръг. И накрая, хемоперфузията използва принципа на концентриране на веществата върху повърхността на сорбента.

Кой метод за пречистване на кръвта и бъбречно-заместителна терапия е най-предпочитан: интра- или екстракорпорален? Непрекъснат или интермитентен? Дифузионен или конвекционен? Изключително трудно е да се отговори еднозначно на тези въпроси, тъй като ефективността на всяка терапия зависи от комплекс от компоненти, предимно от клиничното състояние на пациентите, тяхната възраст и телесно тегло, техническото осигуряване и оборудване за бъбречно-заместителна терапия в клиниката, както и от опита и специализацията на клинициста (нефролог или реаниматор) и много други.

Непрекъснатата бъбречно-заместителна терапия обикновено се прилага денонощно. Това определя възможните странични ефекти.

• Рискът от кървене се увеличава при постоянна употреба на системна антикоагулация. При пациенти с нарушена система за кръвосъсирване, особено в следоперативния период, това усложнение може да бъде фатално.
• Концентрацията на инотропни лекарства, антибиотици и други скъпи медикаменти се намалява чрез постоянна ултрафилтрация или адсорбция върху филтърната мембрана.
• Недостатъчна корекция на уремията, особено при пациенти с хиперкатаболизъм.
• 24-часовата бъбречно-заместителна терапия усложнява диагностичните и терапевтичните процедури, увеличава нуждата от успокоителни и ограничава мобилността на пациента.
• Висока цена и трудоемкост на лечението, особено в случаи на тежък сепсис и синдром на полиорганна недостатъчност, при извършване на процедури с голям обем (ултрафилтрация > 6 l/h).

Хибридни технологии за бъбречно-заместителна терапия

„Хибридни“ технологии – бавна нискоефективна дневна диализа (SLEDD – Sustained low-efficiency daily diafiltration), предотвратяващи отрицателното въздействие на интермитентното лечение върху хемодинамиката чрез отстраняване на течността и разтворените в нея вещества за дълъг период от време, надвишаващ 4 часа. Това позволява да се избегнат бързи колебания в концентрацията на разтворените вещества и намаляване на вътресъдовия обем. Методът позволява увеличаване на диализната доза при пациенти с полиорганна дисфункция и високи нива на катаболизъм. Увеличаване на дозата, а следователно и на ефективността на интермитентната бъбречно-заместителна терапия, е възможно чрез удължаване на времето на процедурата до повече от 3-4 часа, както и чрез увеличаване на дифузионния компонент на лечението.

По този начин, „хибридните“ технологии позволяват:

• коригиране на лечението спрямо състоянието на пациента, комбинирайки терапевтичните цели на непрекъснатата бъбречно-заместителна терапия и интермитентната хемодиализа;
• осигуряване на ниска скорост на ултрафилтрация и постигане на стабилност на хемодинамичните параметри;
• да се извърши нискоефективно отстраняване на разтворени вещества и да се намали рискът от развитие на синдром на дисбаланс и прогресия на явленията на мозъчен оток;
• увеличете продължителността на дневната процедура, за да увеличите дозата и ефективността на диализата;
• извършване на диагностични и терапевтични процедури;
• намаляване на дневната доза системна антикоагулация и намаляване на общите разходи за бъбречно-заместителна терапия.

За провеждане на „хибридни“ методи се използват стандартни диализни апарати (със задължителна система за пречистване на водата), използващи ниски скорости на кръвния поток (100-200 ml/min) и поток на диализата (12-18 l/h).

Лечението трябва да бъде ежедневно и дългосрочно (повече от 6-8 часа), с възможност за онлайн приготвяне на заместващ разтвор и диализат. В зависимост от необходимия вид екстракорпорална процедура (хемодиализа, хемофилтрация или хемодиафилтрация), за SIEDD терапия трябва да се използват биосъвместими, синтетични, високопропускливи мембрани. Като се имат предвид нарушенията на системата за кръвосъсирване в следоперативния период, използването на „хибридни“ технологии позволява използването на минимални дози антикоагуланти [2-4 U/kg xh) хепарин] или провеждане на процедури без системна антикоагулация. Използването на SLEDD терапия през нощта позволява провеждането на различни диагностични изследвания и терапевтични манипулации през деня. Освен това, нощната SLEDD терапия позволява провеждането на хемодиализа на същия апарат и за други пациенти през деня.