Бъбречна заместителна терапия

Заместителната бъбречна терапия намалява уремичната интоксикация и поддържа "вътрешната среда" в състояние, което е възможно най-близо до физиологичното състояние, без да се засягат неблагоприятно функциите на жизнените органи и системи на пациента.

Тежки остри недостатъчност и смъртността се увеличава бъбречни конюгират с общото увеличение този индекс до 50-100%. Бъбречната дисфункция развива най-често в резултат на други съществуващи патология (например, ниско сърдечния дебит, инфекциозен и септични усложнения), което е причина за смъртта на пациенти. Методи екстракорпорална терапия трябва да се считат за период междинна обработка позволява на пациента да оцелеят, докато операцията възстановяване на собствените си бъбреците. В случай на тежка бъбречна дисфункция и синдром на дисфункция на множество органи трябва да се избегне развитие на тежки уремия, хиперкалиемия или метаболитна ацидоза експресира, тъй като всяка от тези усложнения могат значително да повлияят на резултатите от лечението, което е необходимо да се прилагат методите на бъбречна заместителна терапия на по-ранен етап.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Индикация за бъбречна заместителна терапия

Въпреки привидната индикации за самоличност на бъбречно-заместителна терапия при пациенти с краен стадий на хронична бъбречна недостатъчност и при пациенти с остра бъбречна недостатъчност е от основно значение да се включат колкото е възможно в началото на методите на екстракорпорална детоксикация в комплекс интензивна терапия. В ICU Екстракорпорално методи за пречистване кръв се използват все повече за да се поддържа функцията на бъбреците и други жизненоважни органи (сърцето, белите дробове, централна нервна система), отколкото да ги замени. Необходимо е с помощта на бъбречна заместителна терапия да се осигури оптимално лечение без да се засягат неблагоприятно функциите на органите и системите на пациента, без да се възпрепятства адекватното възстановяване на бъбречната активност.

Показания за бъбречна заместителна терапия:

• Непунктивна олигурия (диуреза <200 ml / 12 h).
• Анурия / тежка олигурия (диуреза <50 ml / 12 h).
• Хиперкалиемия (K +> 6,5 mmol / l) или бързо повишаване на нивото на K + -плазма.
• Тежка дезинтеремия (115
• Изразена киселинност (рН <7.1).
• Азотемия (урея> 30 mmol / l).
• Клинично значим оток на органите и тъканите (особено белодробен оток).
• Хипертермия (t> 39.5 ° С).
• Усложнения на уремия (енцефалопатия, перикардит, невро- и миопатии).
• Предозиране на лекарства.

Индикации "извън кутията" (сепсис, застойна сърдечна недостатъчност и т.н.). Няма специални критерии за провеждането на бъбречна заместителна терапия при критично болни досега. Въпросът за индикациите за употребата на методи за детоксификация при пациенти с интензивно лечение трябва да бъде разгледан изчерпателно, като се преценява цялостното състояние на хомеостазата и функцията на жизнените органи. При пациенти с ARF е за предпочитане да се предотвратят физиологичните нарушения на органите и системите, отколкото да се възстановят функциите им по-късно. Съвременните методи за детоксификация могат безопасно и ефикасно да извършват пречистване на кръвта при критично болни пациенти и дават възможност да се разграничи избора на метода на бъбречната заместителна терапия, за да се подобри качеството и да се оптимизират резултатите от лечението на пациентите.

Методи на бъбречна заместителна терапия

Заместващата бъбречна терапия има следните видове: хемодиализа, перитонеална диализа, постоянна хемофилтрация или хемодифилтрация, "хибридни" методи за замяна на бъбречната функция. Възможностите на тези методи зависят от клирънса на вещества с различни молекулни тегла, мембранни свойства, скорост на кръвния поток, диализен разтвор и ултрафилтрация.

Известно е, че всички вещества могат да бъдат разделени на 4 големи групи в зависимост от стойността на тяхното молекулно тегло:

• нискомолекулни вещества с маса не повече от 500-1500 D, те включват вода, амоняк, K \ Na +, креатинин, урея;
• средно молекулно тегло - с маса до 15 000 D: медиатори на възпаление, цитокини, олигопептиди, хормони, продукти на деградацията на фибрин;
• вещества с относително голямо молекулно тегло - до 50 000 D: миоглобин, бета2-микроглобулини, продукти на разпадане на кръвната съсирваща система, липопротеини;
• големи молекулярни вещества с маса над 50 000 D: хемоглобин, албумини, имунни комплекси и др.

При хемодиализа се използва дифузионен механизъм на масов трансфер, при който градиентът на осмотичното налягане от двете страни на полупропускливата мембрана е от първостепенно значение. Механизмът за дифузия на транспорт е най-подходящ за филтриране на вещества с ниско молекулно тегло, разтваря се в голямо количество в плазмата, и е по-малко ефективен с увеличаване на молекулното тегло и намаляване на концентрацията на отстраняват материали. Ефикасността на перитонеална диализа основава на транспорта на вода и вещества, разтворени в него чрез перитонеума, чрез дифузия и ултрафилтрация, поради осмотични градиенти и хидростатичното налягане.

В хемофилтрация и плазмен обмен основава на принципите на ултрафилтрация (чрез силно пропусклива мембрана) и конвекция, с вещества транспорт възниква поради градиент gidrostatisticheskogo налягане. Хемофилтрация - е предимно конвективния метод, при който ултрафилтрат е частично или напълно заменя със стерилни разтвори, администрирани или преди филтъра (predilyutsiya) или след филтъра (postdilyutsiya). Най-важният положителен аспект на хемофилтрацията е възможността за отстраняване на т. Нар. Средни молекули, участващи в патогенезата на сепсис и множествена органна недостатъчност. Тези молекули имат достатъчно голямо молекулно тегло и се съдържат в плазмата в ниски концентрации и следователно поради ниския осмотичен градиент не могат да бъдат отстранени чрез дифузионния механизъм на масовия трансфер. Ако е необходимо, по-ефективно и бързо отстраняване на нискомолекулните вещества при пациенти с хиперкатаболизмът че често се наблюдава в интензивните отделения използва принципа на комбинация от конвекция и дифузия, например, по време на хемодиафилтрация. Този метод е комбинация от хемофилтрация и хемодиализа, той използва обратен поток от диализа към потока на кръвта в хемофилтрационната верига. И накрая, при хемоперфузия използвайте принципа на концентрация на веществата върху повърхността на сорбента.

Кой метод за пречистване на кръвта и заместителна бъбречна терапия е най-предпочитан: интра- или извънкомпонентен? Продължаващо или периодично? Дифузия или конвекция? Отговорът на тези въпроси е изключително трудно да се ясно, тъй като ефективността на всяко лечение зависи от сложни компоненти, основно на клиничния статус на пациента, възрастта и телесното тегло, логистика и парково оборудване за бъбречна заместителна терапия в клиниката, както и от опита и експертизата на лекаря (нефролог или реаниматор) и много други.

Постоянната бъбречна заместителна терапия, като правило, се провежда денонощно. Това определя възможните странични ефекти.

• Рискът от кървене се увеличава при постоянната употреба на системна антикоагулация. При пациенти с нарушена коагулация на кръвта, особено в следоперативния период, това усложнение може да бъде фатално.
• Концентрацията на инотропни лекарства, антибиотици и други скъпи лекарства намалява с постоянна ултрафилтрация или адсорбция на филтърната мембрана.
• Неадекватна корекция на уремия, особено при пациенти с хипер-катаболизъм.
• Денонощната бъбречна терапия затруднява провеждането на диагностични и лечебни процедури, увеличава нуждата от успокоителни средства и ограничава мобилността на пациентите.
• Висока цена и трудоемкост на лечението, особено в случаите на тежък сепсис и синдром на дисфункция на множество органи, при извършване на процедури с голям обем (ултрафилтрация> 6 l / h).

Хибридни технологии на бъбречна заместителна терапия

"Hybrid" технологии - бавно ниска ефективност дневно диализа (SLEDD - забавено ниска ефективност дневно диафилтрация), предотвратяване на отрицателното въздействие на интермитентно лечение на хемодинамика чрез отстраняване течност и се разтваря в него вещества за дълъг период от време, по-дълъг от 4 часа Това избягва бързи колебания в концентрацията на разтворен. Намаляване на вещества и съдов обем. Методът позволява да се увеличи дозата на диализа при пациенти с множествена органна дисфункция и високо ниво на катаболизъм. Повишаването на дозата, и следователно ефективността периодично бъбречна замяна терапия е възможно за сметка на удължаване времето лечение повече от 3-4 часа, и увеличаване на компонент лечение дифузия.

По този начин "хибридните" технологии позволяват:

• приспособяване на лечението към състоянието на пациентите, съчетаване на терапевтичните цели на постоянната заместителна бъбречна терапия и периодичната хемодиализа;
• осигурява ниска скорост на ултрафилтрация и постига стабилен хемодинамичен индекс;
• извършват нискоефективно отстраняване на разтворените вещества и намаляват риска от развитие на синдром на дисбаланс и прогресиране на феномени на отоци на мозъка;
• увеличаване на продължителността на ежедневната процедура за увеличаване на дозата и ефективността на диализата;
• извършват диагностични и терапевтични процедури;
• намаляване на дневната доза системна антикоагулация и намаляване на общите разходи за подмяна на бъбречната терапия.

За провеждане на "хибридни" методи се използват стандартни диализни машини (със задължителна система за пречистване на водата), използващи ниски скорости на кръвния поток (100-200 ml / min) и поток от диализа (12-18 l / h).

Лечението трябва да бъде ежедневно и продължително (повече от 6-8 часа), с възможност за подготовка на оригинален разтвор за заместване и диализа. В зависимост от необходимия тип екстракорпорална лечение (хемодиализа, хемофилтрация или хемодиафилтрация) за SIEDD лечението трябва да се прилага биосъвместим, синтетичен силно пропусклива мембрана. Предвид Нарушения на кръвосъсирването в следоперативен използване на "хибриден" технология позволява използването на минималната доза на антикоагуланти [2-4 U / кг х з) хепарин] или провеждане на лечение без системна антикоагулация. Използването на SLEDD терапия през нощта позволява извършването на различни диагностични изследвания и терапевтични манипулации през деня. Освен това нощната SLEDD терапия позволява хемодиализа през деня за други пациенти на едно и също устройство.