Автоимунни хемолитични анемии с непълни топлинни аглутинини

Автоимунна хемолитична анемия с непълни топлинни аглутини - най-честата форма при възрастни и деца, въпреки че последната, според някои съобщения, пароксизмална хемоглобинурия студена се случва най-рядко, но рядко се диагностицира. При деца, автоимунна хемолитична анемия с непълни топлинни аглутини често е идиопатична в природата, синдроми на имунна недостатъчност, и SLE - най-често срещаните причини за вторична автоимунна хемолитична анемия. При възрастни, тази форма на автоимунна хемолитична анемия често е придружено от други автоимунни синдроми, лимфоми и ХЛЛ.

Антителата при автоимунна хемолитична анемия с непълни термични аглутинини се класифицират като IgG, те не са способни да свързват комплемента. Съответно червените кръвни клетки се отстраняват от кръвния поток чрез свързването им и еритрофгоцитозата, главно в далака. По специфичност, антителата често са насочени срещу детерминантите, свързани с Rh-антигенния комплекс.

Клиничната картина на автоимунна хемолитична анемия с непълни термични аглутини състои от анемичен синдром (бледност, слабост, сърцебиене) и хипербилирубинемия (жълтеница, потъмняване на урината, от време на време - синдром сгъстяване жлъчна: болки в полето хипохондриум, рязко увеличение на черния дроб и жлъчния мехур, hyperinflate дебели пластове жлъчна ). Най-малко вероятно да има болки в корема и долната част на гърба, характерно за интраваскуларна хемолиза.

Лабораторните характеристики на автоимунната хемолитична анемия включват:

• намаляване на хемоглобина и хематокрита;
• gïperbïlïrwbïnemïyu;
• увеличение на съдържанието на ретикулоцити.

Когато откриването на хемолиза и неговите амплификация, типични епизоди често hyperskeocytosis 20-25h10 до ⁹ / л с ляв смяна. Когато отваряне автоимунна хемолитична анемия понякога записани ретикулоцитопения поради бързия клирънс на антитела и ретикулоцити забавяне хиперплазия и хиперпролиферация еритроиден костния мозък в отговор на хемолиза. Броят на тромбоцитите обикновено е нормален или леко се увеличава. Намаляване на концентрациите на тромбоцитите под 100x10 ⁹ / L води до необходимостта да се изключи синдром на Fischer-Evans, като автоимунна хемолитична анемия комбинира с ITP. Синдромът на Фишър-Евънс е много по-устойчив на терапия, отколкото "простата" автоимунна хемолитична анемия. Когато са откриването автоимунна хемолитична анемия, съдържание билирубин както поради директния и индиректния поради неговите фракции, по-нататък, поради увеличаване на протеинова експресия MDR доминира индиректен билирубин. Продължителен разрез на директен билирубин концентрация е типично за масивна хемолиза и сгъстяване на синдрома на жлъчката. В малките деца, поради относителната честота на внезапно масово функционален чернодробния паренхим над масата на циркулиращи еритроцити концентрация на билирубина не може да се увеличи, дори когато изрази хемолиза.

Лечение

Агресивността на подход за лечение на автоимунна хемолитична анемия с непълни термични аглутини зависи от клиничната толерантност и скоростта на падане на концентрация анемия хемоглобин. Поносимостта анемия до голяма степен зависи от тежестта на ретикулоцитоза от показатели на съдържанието на Hb и Ht, защото ретикулоцити много ефективно дават кислород периферните тъкани, поради високи нива на 2,3-diphosphoglycerate. Когато се експресира ретикулоцитоза (> 10%) деца понасят дори много ниски нива на хемоглобин - 35-45 г / л. Ако автоимунна хемолитична анемия, разработена след инфекциозно заболяване, нивото на хемоглобина не по-ниска от 55-60 г / л, висока ретикулоцитоза, анемия добрата клинична толерантност, и скоростта на понижаване на хемоглобина до 10 г / л на седмица, че бременната управление може да бъде оправдано. В такива случаи спонтанната регресия на хемолизата е често в продължение на 2-6 месеца. В други случаи е необходимо лечение с лекарства.

Лечение

Интравенозното приложение на имуноглобулини при дози от 3-5 г / кг (т.е. Два до три пъти по-високи от тези на ITP!) Достатъчно ефективно приложимо и при малки деца с леко течаща инфектирането или "постваксиналния", автоимунна хемолитична анемия с непълни термични аглутини. В други случаи, основата на лечението е глюкокортикостероидите. Началната доза на преднизолон е 2 mg / kg. Тази доза се използва за нормализиране на нивата на Hb и билирубин ретикулоцитоза, но най-малко един месец. Ефектът от началното лечение с преднизолон никога не е моментален: концентрацията на Hb започва да се повишава след 7-10 дни. В същото време, с повтарящ се хемолиза при хиперплазия на еритроцитния на костен мозък особено изразено покачване на нивото на хемоглобина може да започне много бързо. Нормализирането на ретикулоцитозата винаги е закъсняло във връзка с нормализирането на концентрацията на Hb. Ако съдържанието на хемоглобин достига нормални стойности, но ретикулоцитоза остава силно изразени и Coombs тест е положителен, тогава се говори за компенсирана хемолиза. Пълна реакция е нормализирането на нивата на хемоглобина и ретикулоцитите. Пълна ремисия се смята за нормални нива на хемоглобин и ретикулоцитите с отрицателен Coombs. След нормализиране на съдържание на хемоглобин ретикулоцити и постоянни в продължение на най-малко 2 седмици, може да започне да се намали дозата на преднизолон. Автоимунна хемолитична анемия с непълни топлина аглутини посочени като стероид зависими синдроми, имат склонност да се повтори, започващ с определена доза от лекарството. При преднизолон минималната прагова доза обикновено е 10-20 mg на ден. Съответно, до 25-30 мг на ден доза може да се намали достатъчно бързо: 5-10 мг на седмица под контрола на степента на ретикулоцитоза и концентрация на червени кръвни клетки. След това дозата се намалява до 1.25-2.50 мг на седмица, в зависимост от телесното тегло на детето. Coombs тест е често остава положителен, въпреки постоянен пълен хематологичен отговор, не се счита за пречка за намаляване на дозата и пълното премахване на преднизолон, но пациента с постоянна положителен тест на Coombs склонни към повторение на хемолиза.

Ако в рамките на 2-2,5 месеца лечение с преднизон при 2 мг / кг не се постигне пълно нормализиране на нивата на хемоглобина и броят на ретикулоцитите, или ако болестта е в ремисия зависи неприемливо високи дози преднизон, е необходимо да се помисли за алтернативно лечение. Много ефективен медикаментозен подход към лечението на рефрактерни или стероидно зависими пациенти е лечението с циклофосфамид. Интравенозното приложение на 400 мг / м ² циклофосфамид с подходяща доза веднъж на месец в продължение на 2-3 седмици, често води до изненадващо бързо намаляване на хемолиза и нормализиране на нивото на хемоглобина. Обичайният курс на лечение се състои от 3, максимум 4 инжекции и не предизвиква ранни усложнения под формата на неутропения и хеморагичен цистит. В същото време, рискът от късни канцерогенни ефекти на циклофосфамид прави решението за употребата му трудно, особено за децата. Сред другите имуносупресори при автоимунна хемолитична анемия най-често се използва азатиоприн.

Плазмафереза и имуноадсорбция на колона от стафилококов протеин А може да има изразен ефект е временна, но те трябва да бъдат придружени от агресивен имуносупресивна терапия, защото тези методи са изпълнени с синдрома на рикошет.

Спленектомията, установена преди това във втората линия на лечение за автоимунна хемолитична анемия при деца, се използва по-рядко днес по гореспоменатите причини. Независимо от това, отстраняването на далака често е единственият метод, способен да "ограничи" тежката хемолиза. Въпросът за отстраняването на далака се определя за всеки пациент поотделно. При избора на решение вземете предвид:

• възрастта на пациента;
• тежест на хемолизата;
• наличието, разходите и нежеланите ефекти от лекарственото лечение, необходими за поддържане на частичен или пълен отговор.

Пароксизмалната студена хемоглобинурия (UGS) причинява IgG антитела, които се свързват с еритроцитите при ниска температура и активират комплемента при телесна температура. Преди това UGS най-често се асоциира с късни етапи на вродения сифилис - форма, която вече почти не съществува. Днес най-разпространената е спорадичната, преходна форма на UGS. При децата UGS най-често се медиира от антитела с анти-бета специфичност. Антитела с UGS реагират при охлаждане с еритроцити и предизвикват остра интраваскуларна хемолиза и остри хемоглобинурия бъбречно увреждане до остра бъбречна недостатъчност (ARF). Клиничната картина е доминирана от коремни болки, температура, бледност с изхвърляне на цвят урина "череши" (според майките) и "розов порт" (по думите на светите отци). В урината, стоящи във въздуха, се образуват черни люспи. Често се развие потреблението на тромбоцитопения, така че първото UGS понякога е трудно да се прави разлика с хемолитична-уремичен синдром. UGS е самоограничен синдром, който се разрешава няколко седмици / месеци. Тъй като автоантителата на клас IgM, секретирани от В-лимфоцити, които не се контролират от Т лимфоцити при лечението на UGS HA неефективно. Обикновено за лечение на UGS е достатъчно да не се позволи на детето да се охлади и да извърши компетентна инфузионна терапия по време на хемолитичната криза. Трансферната еритроцитна маса трябва да се загрее до 37 ° С.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]