Аневризма при жените

Най-общо, аневризмата е локално разширен сегмент от съда, с тенденция към постепенно изтъняване на стената му. Тази патология се отнася до необратими процеси: с течение на времето, под влияние на функциониращия кръвен поток, увеличеният сегмент се увеличава, увеличавайки риска от разкъсване и интензивно артериално кървене. Според статистиката аневризмите при жените са малко по-рядко срещани, отколкото при мъжете, но протичат с по-висока честота на усложнения. Без навременна медицинска намеса такива усложнения неизбежно са фатални.

Епидемиология

През последните няколко години се наблюдава лек спад на съдовите патологии при жени над 65 години. Въпреки това, въпреки това, смъртността от аневризми остава доста висока, а смъртността при жените е около 5-10% по-висока, отколкото при мъжете, въпреки че честотата е по-ниска.

Съдовите патологии се считат за най-честата причина за смъртност при жените и през последните две десетилетия учените постигнаха значителен напредък в изследването на ефектите от атеросклерозата и сърдечно-съдовите заболявания. В европейските страни повече от 50% от всички смъртни случаи сред женското население се дължат на сърдечно-съдови патологии (при мъжете цифрата е около 43%). Някои рискови фактори са специфични за жените: по-специално, има нарушения по време на бременност, гестационна хипертония и захарен диабет, ендокринни нарушения, тясно свързани с ускорено развитие на съдови патологии.

Смъртността от аневризми при жените е по-висока, отколкото при мъжете: почти всеки втори пациент умира, след разкъсване човек живее средно до 11 часа. Сред женското население аневризмите са най-уязвими към развитие на аневризми:

• жени на възраст между 45 и 80 години;
• пушачи;
• пациенти с неконтролирано високо кръвно налягане, наднормено телесно тегло, атеросклероза, нарушен метаболизъм на холестерола;
• жени, които имат роднини с аневризма (в тази ситуация рисковете се удвояват).

Въпреки факта, че жените пушачи са по-малко от мъжете, рискът от развитие на аневризма поради тютюнопушене е с 20-30% по-висок при жените в сравнение с мъжете. Комбинирането на никотин с орални контрацептиви се счита за особено опасно.

Влиянието на затлъстяването е много по-неблагоприятно. Така наднорменото тегло увеличава относителните рискове от развитие на аневризма при жените с около 64% ​​(при мъжете тази цифра е около 46%).

Дислипидемията по отношение на рисковете от развитие на аневризма е много по-важна след настъпването на менопаузата.

Причини на аневризмите при жените

Основните първопричини за аневризми при жените са различни заболявания и състояния, които водят до отслабване и загуба на еластичност на артериалната стена. Такива условия често са:

• Атеросклеротични промени в съдовата стена (тази причина се регистрира в 70-90% от случаите);
• възпалителни процеси в съда (по-специално аортит) от сифилитичен, микотичен, гигантоклетъчен произход;
• травма, механично увреждане на съдовата стена;
• Вродени аномалии, засягащи структурите на съединителната тъкан (напр. синдром на Marfan или Ehlers-Danlos);
• автоимунни патологии (по-специално неспецифичен аортоартериит);
• ятрогенни първопричини, свързани с медицински манипулации (като реконструктивни интервенции на артерията и нейните клонове, коронарна катетеризация, аортография).

Атеросклерозата на съдовата стена се счита от експертите за основна причина.

Рискови фактори

Въпреки факта, че при мъжете аневризма се среща по-често, отколкото при жените, за по-слабия пол също има редица фактори, които могат да доведат до развитието на тази патология. Такива фактори включват:

• тютюнопушене (благодарение на проучване беше установено, че почти 100% от пациентите с аневризма имат дълга история на тютюнопушене (повече от 25 години), а развитието на животозастрашаващи усложнения при пушачите е 4 пъти по-често, отколкото при непушачите);
• Възраст над 45-55 години (периоди на менопауза и постменопауза при жени);
• утежнена наследствена история;
• Дългогодишна артериална хипертония (стойности на кръвното налягане над 140/90 mmHg);
• заседнал начин на живот, липса на физическа активност;
• наднормено тегло, затлъстяване от всякаква степен;
• висок холестерол в кръвта.

Хипертонията, прекомерното телесно тегло и дислипидемията повишават в различна степен риска от развитие на аневризма при жените. Що се отнася до специфичните фактори за жените, има данни за участието на прееклампсията, гестационния диабет, настъпването на менопаузата в развитието на патологията. Проучванията показват, че сърдечно-съдовите заболявания често са причина за смърт както при жените, така и при мъжете, но тяхното разпространение все още е по-високо сред жените.

Патогенеза

Аневризмите при жените могат да бъдат единични, множествени, еднокамерни или многокамерни, а в зависимост от конфигурацията - торбовидни или вретеновидни. Специално описание изисква дисекираща аневризма, която се характеризира с навлизане на кръв между съдовите слоеве, което постепенно води до тяхното разминаване и послойно изтъняване на артерията.

Също така е необходимо да се прави разлика между фалшиви и истински аневризми: фалшивите аневризми се отличават с факта, че външният вид прилича на изпъкналост на съдовата стена, но всъщност е периваскуларен хематом (стената не е нарушена).

Аневризмите при жените могат да бъдат вродени - такива патологии се проявяват в ранна възраст.

Освен това, за да се разберат патогенетичните характеристики, е необходимо да се знае къде може да се локализира аневризмалното разширение:

• Аортната аневризма [1]при жените може да включва следните отделения:
  • възходящ участък;
  • арка;
  • низходящ;
  • коремна;
  • синус на Валсалва.
• Церебралната аневризма [2]може да засегне:
  • вътрешна каротидна артерия;
  • предната церебрална артерия;
  • средната церебрална артерия;
  • вертебробазиларната система.
• Аневризма на подколенното сухожилие е изпъкналост на главната артерия, която минава от долната третина на бедрото до горната третина на пищяла. По този начин артериалният съд на подколенното сухожилие е продължение на повърхностната феморална артерия, която под колянната става се отклонява в предните и задните тибиални съдове и перонеалната артерия. Тази мрежа кръвоснабдява областта на глезена, така че ако в тази област се развие аневризма, има дефицит на кръвоснабдяване на крайника и настъпва остра исхемия.[3]

Загубата на еластичност и отслабването на съдовата стена предразполагат към развитие на аневризми при жените. Такива неблагоприятни процеси могат да бъдат свързани с вродени индивидуални характеристики или с влиянието на външни фактори. Така че в по-голямата част от случаите задействащият механизъм е атеросклерозата, придружена от образуването на холестеролни отлагания по стените на артериите. Други по-рядко срещани причини включват възпалителни процеси (бактериални, гъбични), автоимунни патологии, заболявания на съединителната тъкан (муковисцидоза, синдром на Марфан и др.), травми (включително наранявания вследствие на терапевтични и диагностични манипулации).

Симптоми на аневризмите при жените

Клиничното представяне на аневризмите се различава леко, но не значително, между половете. Например, мъжете са по-склонни да имат притискаща или компресираща гръдна болка и дихателни затруднения, подобни на тези при исхемична болест на сърцето. При жените по-чести са болки в корема, световъртеж, задух, немотивирана умора, храносмилателни разстройства. Освен това пациентите от женски пол са по-склонни да развият микроваскуларна дисфункция.

Симптоматологията често се открива бавно, но първите признаци са по-склонни да се появят при пациенти, страдащи от артериална хипертония, наднормено тегло и затлъстяване, дислипидемия, други сърдечно-съдови патологии. Първоначалните симптоми на аортна аневризма при жените могат да бъдат както следва:

• чувство на натиск върху вътрешните органи (в гърдите, корема);
• усещане за тежест в областта на корема или сърцето;
• замаяност, системно главоболие;
• изпъкнали вени на врата;
• недостиг на въздух;
• тъпа болка в областта на локализацията на аневризма.

Ако това е лезия на мозъчните съдове, тогава често има такива признаци на церебрална аневризма при жените:

• Нарушение на мускулния тонус от едната страна на лицевата мускулатура;
• главоболие (чести, внезапни, доста тежки);
• разширени зеници;
• болка в очите, замъглени очи;
• зонално изтръпване, нарушено усещане;
• периодично гадене, повръщане;
• зрителни нарушения, двойно виждане, фотофобия;
• чувство на умора, обща слабост, депресия на съзнанието.

При аневризма на коремната аорта пациентите обръщат внимание на появата на усещане за тежест в корема (като преяждане), периодично повръщане (има рефлексна връзка), оригване, намалено уриниране. Палпаторно можете да определите наличието на пулсираща формация в коремната кухина. Симптомите на аневризма на коремната аорта при жените често се бъркат с патология на репродуктивните органи или храносмилателната система, така че за правилната диагноза е необходимо да се консултирате с лекар възможно най-рано и да проведете цялостна диагностика, включваща различни специалисти - включително гинеколог, уролог, гастроентеролог, специалист по инфекциозни болести.[4]

Ако вземем предвид симптомите на сърдечна аневризма, симптомите при жените по-често се проявяват от интраторакална болка и чувство на вътрешно налягане, повишена умора, често замайване и бледност на кожата. Сърдечната болка е по-често натискаща, отбелязват се цианоза, подуване на лицето и крайниците. [5]В дългосрочен план аневризмите са характерни:

• честа пневмония;
• затруднено преглъщане;
• дрезгавост на гласа;
• нарушение на сърдечния ритъм.

Симптомите на аневризма на подколенното сухожилие при жените са:

• студенина на засегнатия крайник;
• бледност и сив цвят на кожата от страната на лезията;
• изтръпване и загуба на чувствителност в засегнатия крайник;
• болка;
• трофични разстройства.

Може да се палпира пулсираща и изпъкнала тумороподобна маса в областта на бедрото. Може да има подуване на стъпалото и глезена и, по-рядко, стрелкащи болки в крака.

Важно е да се разбере, че аневризма на артерията на бедрото често се комбинира с лезия на бедрената артерия (областта на ингвиналния лигамент), а зоните на аневризма могат да бъдат множество. В този случай вероятността от пълна загуба на функцията на крайниците се увеличава значително, до развитието на вяла парализа. При липса на лечение тъканите претърпяват необратими промени, развива се гангрена. Чести усложнения са също тромбозата и тромбоемболията.

Усложнения и последствия

При неусложнени аневризми повечето жени се оплакват само от периодични натискащи болки в областта на локализацията на патологията, както и усещане за пулсация и наличие на осезаема пулсираща маса (например в коремната кухина).

Основното усложнение, което застрашава живота на жена с аневризма, може да бъде разкъсване на патологичното разширение, [6]което е придружено от такава симптоматика:

• появата на остра болка в областта на локализиране на аневризмалния фокус или рязко увеличаване на вече съществуващата болка;
• Облъчване на болка в гърба, слабините, челюстта, раменете (в зависимост от локализацията на аневризмата);
• понижаване на кръвното налягане;
• клинична картина на миокарден инфаркт, перитонит, инсулт (в зависимост от локализацията);
• интензивно увеличаване на признаците на анемия;
• признаци на вътрешно кървене.

При разкъсване на аневризма на мозъчния съд се развива хеморагичен инсулт, уврежда се нервната система и пациентът бързо умира.

Основните рискове от аневризма на подколенното сухожилие са високата вероятност от емболизация - запушване на артериалните съдове надолу по течението от частици съсиреци или оклузия на аневризмалната кухина. Както първото, така и второто усложнение могат да причинят развитие на остра исхемия и гангрена на крайника, причинена от рязка загуба на кръвоснабдяване.

Диагностика на аневризмите при жените

Диагностичният алгоритъм при съмнение за аневризма при жена е следният:

1. Снемане на анамнеза.
2. Физическо изследване.
3. В зависимост от установените констатации:

• електрокардиография;
• рентгенова снимка на гръдния кош;
• компютърна томография на гръдния кош;
• преглед на корема, храносмилателната система;
• Рентгенография на гръбначния стълб, раменни стави, ребра;
• Ехокардиограма;
• ангиография;
• ЯМР на мозъка.

Лабораторни изследвания:

• Биохимия на кръвта (холестерол, триглицериди, липопротеини, липопротеинови фракции, ниво на атерогенност, общ протеин);
• общи изследвания на кръв и урина;
• коагулограма;
• креатинин, калий, урея;
• глюкоза, глюкозен толеранс;
• хормонален статус.

За откриване на асимптоматични аневризми при жените често помага точно инструменталната диагностика, която се състои в извършване на магнитен резонанс или компютърна томография, извършена по други причини. Оптималните методи за визуализация се считат за:

• MRI и CT сканиране;
• цереброспинално изследване, церебрална ангиография.

Диференциална диагноза

Ако една жена потърси помощ за болка в гърдите, лекарят трябва да изясни всички характеристики на синдрома на болката, да разбере факторите, които увеличават или облекчават болката.

• Повишено усещане за болка в момента на дихателни движения или кашляне показва участието на плеврата, медиастинума или перикарда в патологичния процес. Възможно е също да са засегнати интраторакални структури, които обикновено са свързани с двигателната активност.
• Патологиите на горния храносмилателен тракт се характеризират с връзката на синдрома на болката с консумацията на храна.
• Ако се забележи положителен ефект след приемане на таблетка нитроглицерин, може да се предположи ангинозна болка, кардиоспазъм, заболяване на хранопровода.
• Затруднения при преглъщане се наблюдават при патологии на хранопровода, кардиоспазъм, но могат да присъстват и при аортна аневризма при жени.
• Ако болката се комбинира с рязък спад на кръвното налягане и диспнея, е възможно да се подозира не само дисекация на аневризма, но и инфаркт на миокарда, белодробна емболия. А комбинацията от болка с диспнея и цианоза може да показва наличието на пневмоторакс, сърдечна малформация, плевропневмония, белодробна хипопневмония.
• Ако има повишена телесна температура, може да се подозира наличието на инфекциозни възпалителни или туморни процеси, както и белодробен инфаркт, медиастинит, остър перикардит.

Ако се забелязват различни стойности на налягането и на двете ръце, трябва да помислите за възможността за дисекираща аневризма на аортата!

Лечение на аневризмите при жените

Ако се диагностицира аневризма при жена, но патологията не се счита за склонна към прогресия, тогава лекарите се опитват да се придържат към консервативни тактики: записват се на кардиолог и съдов хирург, редовно наблюдават общото състояние, кръвното налягане и пулса, провеждайте ЕКГ, като систематично проследявате възможните промени в аневризмата и предотвратявате развитието на усложнения.

При показания се предписва антихипертензивна терапия, която е необходима за нормализиране на стойностите на кръвното налягане и предотвратяване на прекомерния натиск на кръвния поток върху тънката стена на патологичното разширение.

Необходимостта от антикоагулантни лекарства се дължи на предотвратяването на образуването на кръвни съсиреци и по-нататъшен тромбоемболизъм. А намаляването на нивата на холестерола се постига чрез комбиниране на лекарствена терапия и корекция на храненето.

Показана е хирургическа интервенция за аневризми при жени:

• когато луменът на аневризмата е силно разширен;
• с висок риск от усложнения;
• в случаи на тежки симптоми, които силно ограничават качеството на живот на пациента.

Медикаментозно лечение

Лекарствата не са в състояние да премахнат аневризмите при жените, но облекчават общото благосъстояние на пациентите, намаляват вероятността от усложнения. Възможно е да се предписват такива лекарства:

• Блокерите на калциевите канали (нимодипин) насърчават вазодилатацията, подобряват кръвообращението и предотвратяват съдови спазми.

Нимодипин

Лекарството се приема перорално, без да се дъвче, пие течност, независимо от приема на храна. Интервали между приема на лекарството - най-малко 4 часа. Дозировката се предписва от лекар (средна дневна доза - 360 mg). Не се предписва на лица под 18 години. Лечението може да бъде придружено от преходно повишаване на активността на чернодробните трансаминази, понижаване на кръвното налягане, главоболие.

• Антиконвулсантите (фосфенитоин) стабилизират нервната система, инхибират разпространението на патологични нервни импулси.

Фосфенитоин (фенитоин, дифенин)

Приема се перорално веднага след хранене. Средната доза е 1 таблетка 3-4 пъти дневно (по преценка на лекуващия лекар). В някои случаи лекарството може да причини замаяност, гадене и при продължителна употреба - остеопороза.

• Аналгетиците (морфин) се използват за силна болка, която не може да бъде контролирана от конвенционалните болкоуспокояващи.

Морфин

Опиоиден аналгетик с изразен аналгетичен и противошоков ефект. Ефективен е приблизително 25 минути след вътрешно приложение или 12-14 минути след подкожно приложение. Предписва се и се отпуска само от лекуващия лекар.

• Антихипертензивните средства (каптоприл, лабеталол) намаляват общия артериален тонус, предотвратявайки руптурата на аневризма.

Каптоприл	Препоръчителната начална доза е 25-50 mg на ден (разделена на два приема). Може да се комбинира с тиазидни диуретици. По време на лечението дозата се коригира от лекуващия лекар.
Лабеталол	Приемайте перорално с храна 0,1 g 2-3 пъти на ден. При необходимост дозата се увеличава. Лекарството не се прилага при жени с тежка сърдечна недостатъчност и атриовентрикуларен блок.

Хирургично лечение

Неврохирургичните грижи обикновено се състоят от следните стандартни варианти на лечение:

• Дисекцията (клипинг) на аневризма е отворена интервенция, при която със специална скоба се прихваща засегнатия съдов сегмент. Операцията е ефективна, но периодът на възстановяване и рехабилитация е доста дълъг.[7]
• Ендоваскуларната емболизация на аневризма е минимално инвазивна възможност за лечение, която не включва открит достъп и се характеризира с минимален период на възстановяване. В увредената артерия се вкарва специална спираловидна рамка, която блокира притока на кръв в торбичката на аневризмата.[8]

Изборът на една или друга хирургична интервенция е свързан с различни индивидуални фактори, така че се обсъжда от лекарите поотделно за всеки конкретен случай. Планираните операции увеличават преживяемостта на пациентите с аневризми, така че се препоръчва да не се избягва този вид лечение, ако размерът на патологичните издатини е голям. Все пак трябва да се отбележи, че в около 10% от случаите жените имат не една, а две или повече аневризми с други локализации, които трябва да се вземат предвид при извършване на комплексни диагностични мерки.

Предотвратяване

Превантивните мерки за предотвратяване на аневризми при жените са неспецифични и се състоят от следното:

• Пълно премахване на тютюнопушенето (включително пасивно пушене);
• Намаляване на консумацията на алкохолни напитки, до пълното им изоставяне;
• физическо възпитание и спорт;
• премахване на фактори, които могат да повлияят отрицателно на кръвното налягане (стрес, бъбречни патологии и др.);
• въздействие и профилактика на състояния, които допринасят за образуването на аневризма при жените (атеросклероза);
• задължително насочване към лекари при необясними аритмии, болки в гърдите, корема, главата;
• системни и пълни профилактични прегледи при кардиолози и съдови хирурзи.

Ако една жена вече е била диагностицирана с аневризма, превантивните мерки трябва да бъдат насочени към предотвратяване на развитието на усложнения:

• антикоагулантното лечение е компетентно избрано за предотвратяване на тромбоза в разширения лумен;
• коригирана физическа активност, елиминираща дейност, която може да провокира прекомерно напрежение на тънката стена на аневризма и, като следствие, нейното разкъсване;
• предписват се антихипертензивни лекарства (за нормализиране на стойностите на кръвното налягане);
• осигурява пълно психологическо спокойствие (стресови ситуации - доста често срещан фактор за развитието на усложнения на аневризми при жените).

Освен това е необходим контрол на хормоналния фон от лекуващия лекар.

Прогноза

Усложненията, които се развиват при аневризми, в повечето случаи стават основните показания за спешна хирургическа намеса. При жени с аневризми вероятността от нежелани реакции е доста висока, което в 20% се дължи на непознаване на съществуващата патология или фалшиви надежди за излекуване.

Успеваемостта на плановите операции е доста висока и след навременна оперативна намеса в много случаи настъпва възстановяване. При операции, извършени за усложнения, резултатите от лечението зависят от спешността и навременността на интервенцията. Например, операцията за руптура на аневризма на артерията на бедрото през първите шест часа от момента на руптурата може да спаси крайника при 80% от пациентите. Във всички останали случаи лечението може да се състои само в ампутация на засегнатия крак.

При липса на подходящи мерки за лечение, прогнозата за жени с аортна и церебрална аневризма се счита за неблагоприятна, тъй като има повишен риск от разкъсване или тромботични усложнения. Ако проблемът бъде открит навреме и пациентът се подложи на операция, прогнозата се счита за по-оптимистична.

За да се предотвратят аневризми при жените от усложнения, се препоръчва ежегодно, редовно да се преглежда от вашия семеен лекар, както и от кардиолог, невролог. Също толкова важно е да се придържате към здравословен начин на живот, да контролирате холестерола в кръвта и кръвното налягане, напълно да премахнете пушенето, да избягвате хиподинамията и да коригирате храненето.