Анапластичен астроцитом на мозъка

Астроцитомът е туморен фокус в мозъка, който се развива от специфични клетки на нервната тъкан - астроцити. Такива клетки имат звездовидна форма, което е определило името им. Такива тумори са различни, включително по степен на злокачественост. Анапластичният астроцитом на мозъка принадлежи към третата, доста опасна степен: такъв тумор е склонен към бърза инфилтрация, няма ясна конфигурация, което значително усложнява лечението му и по-специално отстраняването му. [ 1 ]

Епидемиология

Анапластичният астроцитом на мозъка се диагностицира по-често при възрастни пациенти. Средната възраст на пациентите е 45 години.

Преобладаващата локализация на откритите огнища са големите мозъчни полукълба. В процеса на уголемяване на неоплазмата доминират фокалните симптоми - по-специално повишено артериално и вътречерепно налягане.

Анапластичният астроцитом представлява около 25% от всички астроцитоми в мозъка. Мъжете са засегнати почти два пъти по-често (1,8:1). Патологията е с астроглиален характер.

Като цяло, честотата на астроцитоми е около 6 случая на сто хиляди души население в развитите региони.

Причини Анапластичен астроцитом на мозъка

Към днешна дата механизмите на развитие на анапластичен астроцитом на мозъка все още се изследват, така че точните причини за патологията все още не са определени. Предполага се, че известно влияние оказват следните фактори:

• Наследствена генетична предразположеност; [ 2 ]
• Радиационно, химическо отравяне, други интоксикации;
• Въздействието на онкогенните вируси;
• Травми на главата.

Повечето експерти смятат, че определени мутации и генни дефекти (както наследствени, така и придобити) увеличават риска от анапластичен астроцитом. В същото време, някои външни влияния могат да причинят спонтанна мутация, като ултравиолетово или рентгеново лъчение, химични реактиви или инфекциозни агенти и т.н. Към днешна дата няма доказателства, че начинът на живот е пряко свързан с образуването на туморогенеза. Този фактор обаче не може да бъде напълно изключен.

Рискови фактори

Рисковите фактори за развитие на анапластичен астроцитом на мозъка включват следното:

• Генетична предразположеност като цяло към рак и по-специално към мозъчни тумори (ако сред близки роднини е имало случаи на онкопатологии на мозъка, тогава човек принадлежи към рисковата група за развитие на астроцитом).
• Висока радиация (радиационното облъчване причинява струпване на здрави астроцити с трансформацията им в злокачествено заболяване).
• Злоупотреба с тютюнопушене, злоупотреба с алкохолни продукти, наркомания, злоупотреба с вещества.
• Тежки инфекциозно-възпалителни патологии в анамнезата (особено менингит, енцефалит).
• Вредни условия на труд, работа в химическата, металообработващата, нефтопреработвателната промишленост и др.

Ако човек е включен в рисковата група за развитие на туморни процеси като астроцитом, се препоръчва редовно да посещава лекари за профилактични прегледи. Това ще позволи да се открие заболяването в ранен етап и да се започне лечението му навреме.

Патогенеза

Анапластичният астроцитом се образува в мозъка и принадлежи към третата степен на злокачественост. Развива се в най-малките мозъчни структури - астроцитите. Това са клетките на нервната система, чиято основна функция е да осигуряват ограничаващи и поддържащи функции на тялото.

Главният мозък е представен от два вида клетки:

• Протоплазмен, присъстващ в сивото вещество на мозъка;
• Влакнести, локализирани в бялото вещество на мозъка и осъществяващи комуникация между кръвоснабдителните съдове и невроните.

Към днешна дата патологията все още се изучава. Междувременно, преобладава мнението, че анапластичният астроцитом на мозъка е резултат от злокачествена дегенерация на дифузен астроцитом. Основните патоморфологични характеристики са признаци на дифузен инфилтративен астроцитом с интензивна анаплазия и изразен пролиферативен потенциал. Анапластичният процес няма типични томографски характеристики и често има вид на дифузен астроцитом или глиобластом.

Симптоми Анапластичен астроцитом на мозъка

Всички симптоми на анапластичен астроцитом се разделят на общи и локални прояви. Общите прояви включват тези, които се появяват по време на развитието на неоплазмата, с прикрепване към определена част на мозъка. Симптомите се проявяват в зависимост от локализацията на лезията и степента на увреждане на съседните тъкани.

Общата симптоматика може да включва:

• Постоянна болка в главата;
• Постоянно или често чувство на гадене, дори повръщане;
• Загуба на апетит;
• Чувство за замъглено съзнание, замъглени очи;
• Нарушена концентрация;
• Вестибуларни нарушения;
• Нарушение на паметта;
• Обща слабост, немотивирана умора, мускулни болки;
• По-рядко, гърчове, конвулсии.

Местните знаци включват:

• При засягане на фронталната част - нарушения на съзнанието, парализа;
• При париетални лезии - нарушения на фината моторика;
• При локализация на астроцитом в зигоматичната област - нарушения на говора;
• Ако има фокус в малкия мозък - вестибуларни нарушения;
• При засягане на тилната област - влошаване на зрителната функция до пълната ѝ загуба.

В зависимост от местоположението на анапластичния астроцитом преобладава определена клинична симптоматика. При някои хора се наблюдава влошаване на координацията и равновесието, паметта и когнитивните реакции, докато при други пациенти се наблюдава намалено зрение или слух, засегнати са говорът и тактилната чувствителност, нарушена е фината моторика и се появяват халюцинации.

Първите признаци на заболяването често са леки, като стават по-очевидни с нарастването на тумора. Тези признаци могат да включват:

• Силни и упорити главоболия, световъртеж;
• Гадене, несвързано с хранене;
• Постоянно чувство на умора, силна немотивирана умора, астения, влошаване на апетита;
• Замъглени очи, двойно виждане;
• Внезапни промени в настроението, пристъпи на раздразнителност;
• Припадъци, епилептични припадъци.

Етапи

Нодуларните и дифузните астроцитоми се разграничават според вида на растеж. Нодуларните неоплазми са предимно доброкачествени, могат да имат множество кисти. Типични представители на нодуларните астроцитоми:

• Пилоиден астроцитом;
• Плеоморфен ксантоастроцитом.

Дифузните астроцитоми са предимно анапластични астроцитоми и глиобластоми. Тези тумори не са ясно дефинирани и често достигат огромни размери, тъй като растат бързо и неконтролируемо.

Четири вида астроцитоми се разграничават по степен на злокачественост:

• Пилоидният (пилоцитен), анапластичен астроцитом от 1-ва степен на злокачественост расте сравнително бавно. Неоплазми като субепендимом и субепендимален гигантоклетъчен астроцитом също съответстват на тази степен.
• Дифузните, фибриларни, анапластични астроцитоми със степен на злокачественост 2 често са съпроводени с образуването на кисти. Тази степен включва и плеоморфен ксантоастроцитом, понякога срещан при пациенти с темпорална епилепсия.
• Директно анапластичният астроцитом от 3-та степен на злокачественост расте сравнително бързо, бързо прораствайки в други мозъчни тъкани.
• Глиобластомът е особено опасно новообразувание с агресивен растеж.

В зависимост от местоположението се разграничават анапластични астроцитоми на фронталния лоб, малкия мозък, вентрикулите и мозъчната обвивка.

Освен това, злокачественият процес протича на етапи:

1. Неоплазма се появява в една част на мозъка, без да инфилтрира близките тъкани или да компресира околните мозъчни области.
2. Туморът расте бавно, но вече започва да инфилтрира съседните тъкани.
3. Клетъчното делене се ускорява, забелязва се поникване в близките части на мозъка.
4. Астроцитомът достига големи размери, разпространява се в съседни мозъчни структури; възможни са отдалечени метастази.

Усложнения и последствия

Анапластичният астроцитом често причинява силна главоболие, повръщане, гърчове и увреждане на черепномозъчните нерви в резултат на повишено вътречерепно налягане. Ако е засегнат зрителният нерв, е възможна пълна загуба на зрение. Астроцитомът на гръбначния мозък може да причини болка, силна слабост или парестезии в крайниците.

В следоперативния период не е изключено развитието на усложнения като кървене (кръвоизливи в мозъчната тъкан), образуване на кисти, инфекциозни процеси и тъканен оток, което от своя страна води до появата на двигателни и когнитивни нарушения:

• Пареза;
• Апраксия;
• Агнозии (зрителни, тактилни нарушения, нарушения на слуховото и пространственото възприятие);
• Нарушения на речта (афазия, дизартрия);
• Нарушение на паметта, мисленето и вниманието.

Съществува повишена вероятност от първично нарушение на зрителната и слуховата реализация поради компресия на мозъчните структури, отговорни за съответната функция.

Рецидив на анапластичен астроцитом

Анапластичният астроцитом на мозъка често води до тежка инвалидност и дори смърт. Последиците във всеки конкретен случай могат да бъдат различни, в зависимост от местоположението и размера на тумора, както и от навременността и пълнотата на лечението.

Рецидивите са особено чести в случаите, когато астроцитомът е труднодостъпен и труден за радикално отстраняване. Средно, рецидив на неоплазмата се наблюдава в рамките на първата година от лечението. Ако се установи рецидив, лекарят може да предпише лъчетерапия или повторна операция за отстраняване на неоплазмата.

Не е изключена рецидив на анапластичен астроцитом няколко години след лечението. Ако рецидивиращият тумор е операбилен, се извършва повторна операция, докато радиохирургията се използва по-често при неоперабилни тумори. Както в първия, така и във втория случай се предписват допълнително химиотерапия и лъчетерапия.

Диагностика Анапластичен астроцитом на мозъка

В ранните етапи на развитие, анапластичният астроцитом не се проявява с никаква симптоматика, но в повечето случаи туморът може да бъде открит диагностично. По-специално, това се улеснява от следните методи:

• ЯМР - магнитно-резонансната томография помага за визуализиране на мозъчните структури и характеризиране на патологията.
• КТ - компютърната томография - може да бъде алтернатива на ЯМР в някои ситуации. В този случай обаче е невъзможно да се видят туморни метастази.
• Позитронно-емисионна томография - включва инжектиране на радиоактивно вещество с допълнително томографско сканиране. В резултат на това специалистът получава цветно изображение на мозъчните структури, чието изучаване помага да се установи локализацията на неоплазмата и да се определи подходящото лечение.
• Биопсия - изследване, включващо отстраняване на парче биологичен материал с последващ хистологичен анализ, който позволява да се установи естеството на тумора.

В огромното мнозинство от случаите инструменталната диагностика, а именно ЯМР, помага за установяване на правилната диагноза. ЯМР с контраст е показан при анапластичен астроцитом. Процедурата предоставя възможност за получаване на точна информация за границите на неоплазмата, които по други начини не се определят. На пациента се инжектира в улнарната вена специално вещество, което достига и се натрупва в туморните тъкани, което ясно ги отличава на фона на здрави мозъчни структури. Изображенията с висок контраст помагат на лекаря да изясни естеството, размера, очертанията на туморния процес, да определи взаимодействието му с близките тъкани.

Лабораторните изследвания са неспецифични. Предписват се общи и биохимични кръвни изследвания, анализ на урината, кръв за нива на хормони и онкомаркери.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на анапластичен астроцитом се извършва с такива патологии:

• Първичен лимфом на централната нервна система;
• Възпалителни заболявания;
• Дегенеративни заболявания;
• Метастатични лезии на централната нервна система и др.

Стереотаксичната биопсия (СТБ) се препоръчва като диференцираща техника.

За да се избегнат диагностични грешки и да се определи степента на злокачественост на неоплазмата, по време на хирургична интервенция или биопсия, като биоматериал се използва тъканна частица, най-типична за астроцитом. Най-често това е тъкан, която интензивно натрупва контрастно вещество (според информация, получена по време на предоперативна ЯМР или КТ с контраст, или позитронно-емисионна томография с аминокиселини).

Лечение Анапластичен астроцитом на мозъка

Лечението на анапластичен астроцитом включва:

• Неврохирургично отстраняване на астроцитома (пълно или частично);
• Лъчетерапия с помощта на високоенергийни лъчи за унищожаване на туморни клетки (обикновено в комбинация с хирургия и химиотерапия);
• Химиотерапия (използване на специални химиопрепарати под формата на таблетки или интравенозни инжекции като част от комплексно лечение).

Освен това се предоставя палиативно (поддържащо) лечение, за да се помогне на пациентите да се чувстват по-добре. Палиативната подкрепа включва употребата на болкоуспокояващи, антиедемни, антиконвулсанти, транквиланти и други лекарства, както преди, така и след операция, химиотерапия, лъчетерапия.

Лекарства, които се използват като част от противотуморна терапия:

• Темозоломид;
• Етопозид;
• Винкристин;
• Прокарбазин;
• Платинови производни - Карбоплатин, Цисплатин;
• Бевацизумаб (самостоятелно или в комбинация с иринотекан).

При рецидивиращ анапластичен астроцитом, темозоломид се предписва самостоятелно или в комбинация с повтаряща се лъчетерапия. Бевацизумаб може да се използва (самостоятелно или в комбинация с иринотекан). [ 3 ]

При пациенти с анапластичен астроцитом се препоръчва като част от първоначалното лечение след резекция или биопсия да се проведе терапевтичен режим, комбиниращ лъчетерапия и химиотерапия с Temozolomide. Temozolomide се прилага ежедневно по време на лъчетерапията, последвано от поддържаща химиотерапия с подобна Idh1 мутант.

При рецидив на астроцитом след съпътстваща химиолъчева терапия, приоритет се дава на лечението, базирано на бевацизумаб в комбинация с иринотекан или самостоятелно, или в комбинация, базирана на нитропроизводни и средства на основата на платина.

Дозите на лекарствата и продължителността на курса на лечение се изчисляват индивидуално във всеки отделен случай. Най-значимият клиничен страничен ефект на химиопрофилактичните лекарства е хематологичната токсичност със спад в нивата на левкоцитите и тромбоцитите, неутрофилите и хемоглобина.

Преди да предпише химиотерапевтични лекарства, лекарят трябва да вземе предвид възможната хематотоксичност и други странични ефекти, в зависимост от конкретния химиотерапевтичен режим. По време на лечението трябва редовно да се следят кръвните показатели и кръвната картина.

Основните средства против оток при пациенти с анапластичен астроцитом често са кортикостероиди (преднизолон, дексаметазон), диуретици (фуроземид, манитол). Дозировката и интензивността на лечебния курс се определят строго индивидуално, въз основа на клиничните прояви и невроизобразителната информация. Приложението на кортикостероиди се съпътства от употребата на _{H2-хистаминови} блокери (ранитидин и др.).

При гърчове, както и за тяхната профилактика, се предписват антиконвулсанти: за предпочитане са Кепра, натриев валпроат, Ламотригил.

Симптоматичната аналгетична терапия обикновено се представя с нестероидни противовъзпалителни средства.

Хирургично лечение

Възможността за операция при анапластичен астроцитом зависи от възрастта на пациента, общото здравословно състояние, очакваните хистологични характеристики, анатомичната локализация на самия неоплазъм и неговата хирургична достъпност. Неврохирургът винаги ще се стреми да постигне максимално отстраняване на злокачествена тъкан, с минимален риск от обостряне на неврологичните прояви и възможност за запазване на качеството на живот. Тактиката на хирургичната интервенция се избира въз основа на следните фактори:

• Местоположението и достъпността на тумора за хирурга;
• Функционално състояние на пациента, неговата/нейната възраст, налични соматични заболявания;
• Възможности за намаляване на масовия ефект;
• Срок след предишна интервенция при пациенти с рецидивиращ анапластичен астроцитом.

Най-често срещаните операции са:

• Стереотаксична биопсия;
• Отворена биопсия;
• Частична резекция;
• Пълно (тотално) отстраняване на неоплазмата.

Операцията се извършва по план за максимално възможно елиминиране на туморни структури, нормализиране на вътречерепното налягане, намаляване на неврологичната недостатъчност и отстраняване на достатъчен обем биоматериал. Хирургичният достъп се осъществява чрез костно-пластична трепанация. Астроцитомът се отстранява с помощта на микрохирургична техника и интраоперативна визуализация. При необходимост може да се използва невронавигация, интраоперативна метаболитна навигация и електрофизиологично картиране. Твърдата мозъчна обвивка е херметически запечатана стандартно, а скалпната апоневроза и други тъкани (включително изкуствени тъкани) се използват при показания.

Стереотаксичната биопсия се използва, когато има трудности при определяне на диагнозата, когато е невъзможно или нецелесъобразно хирургичното отстраняване на тумора.

Предотвратяване

Точните причини за образуването на анапластичен астроцитом понастоящем са неизвестни и няма специфична профилактика. Като цяло, онкологичните специалисти дават следните превантивни препоръки:

• Водете възможно най-здравословен начин на живот;
• Практикувайте адекватна физическа активност, като избягвате прекомерна активност и хиподинамия;
• За да си починете добре през нощта;
• Напълно се откажете от лошите навици (пушачите, алкохолиците и наркоманите са с повече от една четвърт по-склонни да развият анапластичен астроцитом);
• Придържайте се към диета, богата на растителни храни;
• Ограничете негативните стресови фактори, избягвайте конфликти, страхове, прекомерна тревожност;
• Лекувайте своевременно всякакви инфекциозни и възпалителни заболявания, редовно посещавайте лекар за рутинни профилактични прегледи.

Спортни дейности

Общоприето е схващането, че хората с или след анапластичен астроцитом трябва да вземат всички възможни предпазни мерки, включително да избягват физическа активност. Експертите обаче са уверени, че физическата активност е не само безопасна по време на лечение и рехабилитация, но също така може да ускори възстановяването и да подобри качеството на живот. Говорим обаче за добре обмислени упражнения, без прекомерни натоварвания.

Пациенти, които са имали астроцитом или имат астроцитом, са показани:

• Лека калистеника;
• Разходка на чист въздух;
• Плуване;
• Дихателни упражнения;
• Упражнения за разтягане.

Нежелателно е да се занимавате с бокс, футбол и баскетбол, бойни изкуства, вдигане на тежести, високи скачания, ски, конен спорт, кънки.

Преди да започнете спортни дейности, трябва предварително да се консултирате с Вашия лекар.

Прогноза

Средната продължителност на живота след хирургично и комплексно лечение е приблизително 3 години. Клиничният изход от заболяването зависи от протичането на патологичния процес, трансформацията му в глиобластом, която настъпва приблизително няколко години след поставяне на диагнозата. Сред клинично благоприятните прогностични фактори могат да се разграничат особено:

• Млада възраст;
• Пълно успешно отстраняване на неоплазмата;
• Задоволителен предоперативен клиничен статус на пациента.

Анапластичният астроцитом на мозъка с наличие на олигодендроглиален компонент има висок риск от оцеляване до седем или повече години.