Дифузен астроцитом на мозъка

Според класификацията на Световната здравна организация, дифузният астроцитом на мозъка принадлежи към II степен на злокачественост на туморните процеси - първични мозъчни неоплазми. Префиксът "дифузен" обозначава липсата на различима граница между патологично променена и здрава мозъчна тъкан. Преди това дифузният астроцитом се е наричал фибриларен.

Степента на злокачественост на патологията е ниска. Лечението е предимно хирургично. [ 1 ]

Епидемиология

Дифузният церебрален астроцитом с ниска степен на злокачественост се среща по-често при пациенти на възраст от 20 до 45 години. Средната възраст на пациентите е 35 години.

Специалистите говорят за два пика в честотата на заболяването в течение на живота. Първият пик е през детството - от шест до дванадесетгодишна възраст, а вторият пик е от около 26 до 46-годишна възраст.

Педиатричните дифузни астроцитоми по-често засягат мозъчния ствол. Заболяването се диагностицира в повече случаи при мъжете, а при жените се диагностицира по-рядко.

И още малко статистика:

• Приблизително 10% от пациентите умират преди да се диагностицира мозъчен астроцитом;
• В 15% от случаите пациентите не могат да понасят сложна терапия;
• Около 9% отказват лечение;
• 12-14% от случаите се лекуват само с операция или лъчетерапия.

Причини дифузен мозъчен астроцитом.

Учените не могат да дадат ясна причина за дифузния астроцитом на мозъка. Предполага се, че туморът има многофакторен произход - тоест, развива се в резултат на последователно или едновременно излагане на редица неблагоприятни фактори.

Наблюдателите посочват повишена склонност към заболяването при хора, живеещи в големи градове с развита индустриална и транспортна инфраструктура. Според някои данни, негативното въздействие се причинява от:

• Вдишване на отработени газове;
• Ултравиолетово облъчване;
• Контакт с битови химикали;
• Общо или локализирано радиационно облъчване.

Появата на дифузен астроцитом се насърчава и от неправилното хранене на повечето хора. Канцерогените, химичните компоненти (подобрители на вкуса, ароматизанти, оцветители и др.), трансмазнините имат отрицателен ефект: често именно нискокачествената храна провокира първични патологични вътреклетъчни промени.

Всички горепосочени причини обаче са само възможни звена във веригата на развитие на патологията. Почти невъзможно е да се знае точният произход на дифузния астроцитом: за тази цел е необходимо да се анализира подробно историята на живота и заболяването, да се проследят най-малките промени в здравословното състояние на пациента от момента на раждането, да се определят особеностите на храненето и др. [ 2 ]

Рискови фактори

Както причините, така и възможните рискови фактори за дифузен астроцитом не са напълно изяснени до момента. Проучванията обаче показват, че заболяването се среща по-често при някои хора. Например:

• Мъжете получават астроцитом по-често от жените;
• Дифузните астроцитоми са по-склонни да бъдат диагностицирани при белите;
• В някои случаи наследствената история също е от значение.

Туморите в мозъка могат да бъдат свързани и с фактори като:

• Радиационно облъчване (според проучвания, рисковете от патология са по-високи при работниците в ядрената индустрия).
• Излагане на формалин (формалдехид, професионално отравяне).
• Ефекти на винилхлорид (използван в производството на пластмаси, професионално отравяне).
• Ефекти на акрилонитрит (използван в производството на пластмаси и текстил, професионална интоксикация).

Според експерти, травмите на главата и използването на мобилни телефони не стават причини за развитието на дифузен астроцитом на мозъка.

Патогенеза

Дифузният астроцитом се отнася до глиални неоплазми, които се развиват от астроцитни клетки, които са поддържащи клетки за невроните. С помощта на астроцитите се осигуряват нови асоциативни комплекси, но при определени неблагоприятни условия такива клетки се натрупват масово, в резултат на което се появява туморът.

Дифузният астроцитом е най-често срещаният невроектодермален тумор, характеризиращ се предимно с бавен растеж. Въпреки че в някои случаи патологичният фокус все пак достига голям размер и започва да притиска близките мозъчни структури. Ясните конфигурации на неоплазмата са неразличими.

Точните патогенетични механизми на развитие на патологията не са изследвани. Известно е, че дифузният астроцитом се образува в бялото вещество на мозъка, обикновено е със среден размер и размити граници. Подлежи на хирургично лечение, допълнено от химиотерапия и лъчетерапия. В някои случаи нараства до гигантски размери, прораствайки в съседни тъкани. Вероятна е трансформацията на нискозлокачествен астроцитом във високозлокачествен.

Симптоми дифузен мозъчен астроцитом.

Дифузният астроцитом на мозъка не винаги се проявява по един и същи начин. Може да има комбинация от локални, общи симптоми. Често туморният растеж става причина за повишено вътречерепно налягане, компресия на вътремозъчните структури, изразена интоксикация.

Най-честите първи признаци на патология:

• Силна главоболие, продължително или постоянно;
• Двойно виждане в очите;
• Загуба на апетит;
• Гадене до степен на повръщане;
• Обща и тежка слабост;
• Когнитивен спад;
• Загуба на памет, невнимание.

Общата интензивност на симптомите зависи до голяма степен от местоположението и размера на дифузния астроцитом, както може да се види в следващата таблица.

Астроцитом на малкия мозък	Първият признак е нарушена двигателна координация. Възможни са психични разстройства, неврози, нарушения на съня, агресивно поведение. Тъй като мозъчните структури са компресирани, се наблюдават метаболитни промени, фокални симптоми - по-специално мускулна слабост, парестезии.
Астроцитом на темпоралния лоб	Наблюдава се забележимо влошаване на речта, намалена способност за възпроизвеждане на информация, отслабване на паметта. Възможни са вкусови и слухови халюцинации.
Астроцитом между тилния и темпоралния лоб	Наблюдават се зрителни нарушения, двойни образи, поява на мъглив саван пред очите. Възможно е да има влошаване на фините двигателни умения.

В някои случаи симптоматиката се появява постепенно, така че е трудно да се разграничат проявите. При агресивен ход клиничната картина веднага става ясно изразена и се развива бързо.

Форми

Астроцитомите се класифицират според техните микроскопски характеристики. Колкото по-изразени са промените в клетъчните структури, толкова по-висока е степента на злокачественост.

Дифузният астроцитом от 1-ва степен се счита за най-малко злокачествен, а туморните му клетки имат сходства с нормалните структури. Туморът се развива много бавно и е по-често срещан в детска и юношеска възраст.

Дифузният астроцитом от степен 2 също се отнася до нискозлокачествени тумори, които се характеризират с бавен растеж. Туморът се среща по-често при пациенти на възраст между 30 и 40 години.

Дифузният астроцитом от степен 3 и по-висока винаги е по-злокачествен от началните степени на патологията. Характеризира се с агресивност и по-бърз темп на развитие, с вероятно разпространение във всички мозъчни структури.

Третата и четвъртата степен на дифузен астроцитом се срещат, като правило, при пациенти на възраст 40-60 години. Прогнозата за такива патологии е разочароваща.

Дифузният церебрален астроцитом е термин, който не е общо категоризиран като неинфилтративен астроцитом. Следователно, плеоморфните, пилоидните и субепендималните гигантоклетъчни астроцитоми са различни патологии със свои собствени характеристики и тактики на лечение.

Директно, дифузният астроцитом се подразделя на две молекулярни линии, което съответства на IDH статуса:

1. IDH мутантна серия.
2. IDH Wild Row.

Ако статусът на неоплазмата е неясен, се казва, че е дифузен астроцитом БДУ (не е уточнен по друг начин).

Трябва да се разбере, че IDH маркерът трябва да съдържа мутации и да определя 1p19q статуса без коделинация. Новите неоплазми с 1p19q коделинация понастоящем се наричат олигодендроглиоми. [ 3 ]

Усложнения и последствия

Вероятността от нежелани реакции при дифузен астроцитом е доста висока. Нарастващият туморен процес е склонен към рецидив, включително през първите години след хирургичното отстраняване на неоплазмата. Навременно откритите и успешно оперирани астроцитоми са по-малко склонни към рецидив.

Ненавременно разпознатата патология може да доведе до постепенно повишаване на вътречерепното налягане, което от своя страна ще причини пристъпи на гадене и повръщане, главоболие. С течение на времето пациентите имат нарушено зрение (до пълна загуба на зрителната функция), говор, слух, влошаване на паметта.

Първоначално ниско злокачественото заболяване може да се трансформира във високо злокачествено заболяване. Лечението на такава патология ще бъде много по-трудно, а прогнозата - по-лоша.

При някои пациенти не може да се изключи възможността за частична или пълна парализа. За да се предотвратят усложнения, е много важно туморът да се открие, преди да стане животозастрашаващ. [ 4 ]

Диагностика дифузен мозъчен астроцитом.

Общ преглед, събиране на информация за симптомите, общото здравословно състояние на пациента и прекарани заболявания, позволява да се подозира наличието на дифузен астроцитом на мозъка. В рамките на неврологичната диагностика лекарят оценява такива аспекти на мозъчната функция като памет, слух и зрение, мускулни възможности, вестибуларна, координационна и рефлекторна активност.

По време на офталмологичен преглед лекарят оценява качеството на зрителната функция, измерва вътреочното налягане.

Инструменталната диагностика се използва директно за откриване на дифузен астроцитом, определяне на неговия размер и степен на лезия:

• ЯМР - магнитно-резонансната томография е основен метод за образна диагностика, който предоставя пълна информация за вида на туморния процес и неговия обхват. Освен това, ЯМР се извършва след хирургическа интервенция, за да се оцени нейното качество.
• КТ - КТ сканирането помага да се получи напречен изглед на мозъчните структури. Процедурата включва използването на рентгенови лъчи. Методът ви позволява да идентифицирате дори малки тумори.

Сред допълнителните диагностични изследвания, водещи са електроенцефалографията, ангиографията, офталмоскопията и хистологичното изследване на тумора. [ 5 ]

Кръвните изследвания са представени от следните изследвания:

• Общ кръвен тест с определяне на броя на еритроцитите, тромбоцитите, левкоцитите.
• Биохимия на кръвта.
• Онкомаркери.

При дифузен астроцитом кръвоносната система е значително засегната, нивото на хемоглобина намалява. Интоксикацията влияе негативно върху мембраните на еритроцитите, анемията се влошава. [ 6 ]

Анализът на урината обикновено е незабележим.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза се извършва с такива патологии:

• Исхемичен инсулт на мозъка;
• Остър дисеминиран енцефаломиелит, херпетичен енцефалит (енцефалит, церебритис);
• Анапластичен астроцитом;
• Кортикални неоплазми, ангиоцентричен глиом, олигодендроглиом.

Дифузният астроцитом на гръбначния мозък се открива по време на компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс: уточняват се локализацията и размерът на туморния фокус, оценява се състоянието на близките тъкани и структури. Степента на злокачественост се определя чрез хистологичен анализ. Патологично променените тъкани се отстраняват по време на стереотактична биопсия, след което се изследват внимателно в лаборатория и се издава медицинско заключение.

Лечение дифузен мозъчен астроцитом.

Лечението на пациенти с дифузен церебрален астроцитом винаги е спешно и сложно. Основните терапевтични методи обикновено са следните:

• Хирургична процедура;
• Лъчетерапия;
• Химиотерапия;
• Таргетирана терапия и тяхната комбинация.

Химиотерапията включва вътрешно приемане на лекарствата или интравенозното им инжектиране. Целта на това лечение е пълното унищожаване на злокачествените клетки. Лекарственият компонент навлиза в кръвоносната система и се транспортира до всички органи и тъкани. За съжаление, ефектите на лекарствата се отразяват и върху здравите клетки, което е съпроводено с интензивни странични симптоми.

Таргетната (или молекулярно насочена) терапия е лечение със специфични лекарства, които могат да блокират растежа и разпространението на злокачествени клетки, като повлияват отделни молекулярни връзки, участващи в развитието на тумора. За разлика от химиотерапията, таргетираните агенти засягат само патологично променените структури, така че са по-безопасни за здравите органи.

Лъчетерапията се предписва преди и след операцията. В първия случай тя се използва за намаляване на размера на астроцитома, а във втория случай - за предотвратяване на възможността от рецидив.

Лъчетерапията помага за намаляване на размера на неоплазмата. Методът може да бъде представен:

• Стереотаксична лъчетерапия и радиохирургия (възможен е сеанс или курс на терапия);
• Брахитерапия (ограничено вътрешно облъчване на патологична тъкан);
• Краниоспинална лъчетерапия (облъчване на гръбначния мозък).

Въпреки това, хирургията се счита за основната възможност за лечение на дифузен астроцитом.

Лекарства

Темозоламид, когато се приема перорално, се абсорбира бързо, претърпява спонтанна хидролиза в кръвоносната система и се трансформира в активно метаболитно вещество, способно да проникне през кръвно-мозъчната бариера. Лекарството има антипролиферативна активност.

Авастин е не по-малко ефективен, като осигурява ясни клинични ползи и елиминира мозъчния оток, намалява нуждата от кортикостероиди, оптимизирайки радиологичния отговор при 30% от пациентите. Освен това, Авастин намалява съдовата пропускливост, елиминира перитуморалния оток, намалява тежестта на неврологичните симптоми.

Таргетните лекарства, които селективно блокират VEGF, се считат за най-обещаващи по отношение на лечението. Ерлотиниб, Гефитиниб (EGFR инхибитори), Бевацизумаб (Авастин, VEGF инхибитор) са най-достъпните лекарства в момента.

Дозите и продължителността на лечението с лекарствата са индивидуални. Например, Авастин може да се предписва в доза от 7 до 12 мг/кг тегло, което е средно около 800 мг на курс. Броят на такива курсове варира от 4 до 8 с триседмични интервали между тях. Лекарството може да се комбинира с адювантна химиотерапия с Темозоломид.

Дерматологичните нежелани реакции могат да включват акне, суха кожа и сърбеж, фоточувствителност, хиперпигментация, косопад и промени в структурата на косъма.

Може да се използва лапатиниб, иматиниб. Симптоматични лекарства се предписват за облекчаване на общото състояние, намаляване на симптомите на дифузен астроцитом и изравняване на страничните ефекти от химиотерапията:

• Аналгетици (включително опиоиди);
• Антиеметици (Церукал);
• Транквиланти, ноотропици;
• Антиконвулсанти;
• Хормонални (кортикостероидни) лекарства.

Ефективността на лечението до голяма степен се определя от неговата навременност и компетентност. Ако дифузният астроцитом на мозъка се диагностицира навреме, често дори консервативната терапия може да даде добър резултат: пациентът е излекуван и живее пълноценен живот. [ 7 ]

Хирургично лечение

В зависимост от степента на туморния процес и неговото разпространение, се извършва операция:

• Под формата на пълна резекция на астроцитома;
• Под формата на частично отстраняване на най-достъпните патологични тъкани (за облекчаване на състоянието на пациента и намаляване на вътречерепното налягане).

В допълнение към директното лечение, е необходима и операция за извършване на биопсия - вземане на биоматериал за последващо хистологично изследване.

Избирайки метод на хирургическа интервенция, лекарят се ръководи от наличието на туморен фокус, физическото състояние и възрастта на пациента, оценява всички рискове и вероятни усложнения от операцията.

Преди операцията на пациента се инжектира специално флуоресцентно вещество. Това подобрява визуализацията на размития дифузен астроцитом и намалява риска от увреждане на близките структури.

Повечето пациенти се подлагат на обща анестезия по време на операцията. Изключение правят астроцитомите, локализирани в близост до функционални области, отговорни за речта и зрителните способности. По време на такава интервенция с пациента се разговаря, неговото възприятие се контролира.

Резекцията на дифузен астроцитом на мозъка най-често се извършва по един от два начина:

• Ендоскопска трепанация на черепа (минимално инвазивна интервенция с отстраняване на тумор с помощта на ендоскопско оборудване през малки отвори);
• Отворена интервенция с отстраняване на черепния костен елемент (микрохирургичната операция с използване на навигационно оборудване, за разлика от ендоскопската трепанация, е по-дълга и по-сложна).

След хирургично лечение пациентът се прехвърля в отделението за интензивно лечение. Около 4-5 дни по-късно се извършва контролно изследване с компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс.

Пълният рехабилитационен период след отстраняване на дифузен астроцитом може да бъде около три месеца. Схемата за рехабилитация се изготвя от лекар индивидуално и обикновено включва физиотерапия, мануална терапия, психолого-логопедична помощ и др.

Предотвратяване

Първичните превантивни мерки трябва да са насочени към елиминиране на неблагоприятните влияния, които могат да причинят развитието на дифузен астроцитом. На първо място е необходимо напълно да се елиминира или значително да се намали влиянието на канцерогените. Поради това е важно да се обърне внимание на следните фактори:

• Хранене;
• Вредни навици (тютюнопушене, алкохолизъм, наркомания, злоупотреба с вещества);
• Инфекции (особено вирусни инфекции);
• Заседнал начин на живот;
• Замърсена околна среда;
• Облъчващи фактори (ултравиолетови лъчи, йонизиращо лъчение и др.).

Пациентите с анамнеза за рак трябва редовно да посещават лекар за диагностични мерки.

Редовните профилактични прегледи и прегледи според възрастта или рисковата група помагат за предотвратяване на появата на дифузен астроцитом на мозъка или за откриване на патологията в ранен стадий на нейното развитие, което ще позволи провеждането на успешно органосъхраняващо специфично лечение.

За да се предотвратят рецидиви на астроцитом след комплексно лечение, пациентите се регистрират доживотно в онкологично заведение, където редовно извършват необходимата диагностика, предписана от лекарите.

Прогноза

Шансовете за излекуване на пациенти с дифузен астроцитом винаги са различни и зависят от специфичния неоплазъм, неговото местоположение и размер. Ако пациентът е претърпял успешна хирургична интервенция, процентът на преживяемост може да бъде 90 процента или повече (в случай на силно злокачествен тумор - около 20 процента). [ 8 ]

Прогнозната информация може да бъде променена от фактори като:

• Степента на злокачественост на астроцитома (нискозлокачествените тумори растат бавно и са по-малко склонни към рецидив, докато високозлокачествените тумори реагират слабо на лечение и могат да се появят отново).
• Локализация на туморния фокус (прогнозата е по-благоприятна за неоплазми с локализация в мозъчните полукълба или малкия мозък).
• Достъпност на тумора (само огнище, което се намира на място, достъпно за инструменти, може да бъде отстранено напълно без остатъци).
• Възраст на пациента към момента на диагностициране на дифузен астроцитом (при малки деца под тригодишна възраст резултатът от лечението на нискозлокачествен астроцитом е по-неблагоприятен, а на високозлокачествен - напротив, по-благоприятен).
• Разпространение на раковия процес (астроцитомът с метастази е по-лош за лечение).
• Рецидивът на тумора е по-лош за лечение от първичния процес.

Дори ако дифузният астроцитом на мозъка е бил успешно лекуван, пациентът трябва да продължи да се подлага на рутинни прегледи и диагностични процедури, за да наблюдава евентуалния рецидив или промяна в динамиката на патологията. В зависимост от терапевтичния отговор, вида на неоплазмата и индивидуалните характеристики на пациента, лекуващият лекар изготвя схема за редовни прегледи.