Астроцитом на гръбначния мозък

Ако злокачествен или доброкачествен тумор се развие от астроцити - невроглиални клетки във формата на звезди - неоплазмата се нарича астроцитом. Основната функция на астроцитите е да регулира химическата среда на мозъка и да образува физиологична бариера между кръвоносната система и ЦНС. Астроцитомът на гръбначния мозък е около 9 пъти по-рядко срещан от мозъчните тумори и засяга предимно възрастни. В повечето случаи доброкачествените астроцитоми стават злокачествени - това се случва при около 70% от пациентите. [1]

Епидемиология

Астроцитомът е най-често срещаният вариант на глиома, тумор на глиални клетки. Като цяло патологията може да се развие във всеки от отделите на мозъка, както и в мозъка, гръбначния мозък. В детството често се влияе оптичният нерв.

При седем от десет пациенти доброкачественият астроцитом става злокачествен.

При деца туморите на мозъка или гръбначния мозък са вторият най-често срещан вид злокачествено заболяване след левкемия. Само в Съединените щати всяка година се диагностицират повече от 4000 нови случая на тумори на централната нервна система. Приблизително 50% от мозъчните тумори при деца са глиоми или астроцитоми. Те се развиват от глиални клетки, които съставляват мозъчната тъкан на аксесоар. Астроцитомите са доброкачествени или злокачествени и могат да се появят в различни части на гръбначния мозък.

При децата астроцитомите са много по-често срещани (с почти 20%), а сред възрастните пациенти мъжете са около един и половина по-често срещани от жените. Има повече от дузина мозъчни туморни лезии на астроцитом на гръбначния мозък. [2]

Причини астроцитоми на гръбначния мозък

Към днешна дата точните причини за образуването на астроцитом на гръбначния мозък са неизвестни. Има теории за възможно наследствено предразположеност, излагане на онкогенни вируси, външни фактори, опасности от професионални условия и др.

Появата на астроцитома може да се дължи на подобни причини:

• Излагане на радиация на тялото;
• Тежка или продължителна ултравиолетова експозиция;
• Неблагоприятна екологична ситуация;
• Продължителен престой в непосредствена близост до линии с високо напрежение;
• Излагане на химикали, опасни отпадъци (включително ядрени отпадъци);
• Пушене;
• Генетични дефекти;
• Честа консумация на храни, съдържащи канцерогенни и други опасни компоненти;
• Неблагоприятна семейна история.

Редовният и тежък стрес, психо-емоционалният дисбаланс играят определена роля в развитието на патологията. Специфичните причини включват болест на Хипел-Линдау, синдром на Ли-Фраумени, наследствена неврофиброматоза тип I, туберозна склероза.

Рискови фактори

Основният фактор, който може да предизвика развитието на астроцитома, е генетичното предразположение. Други потенциални фактори включват:

• Неблагоприятна екологична ситуация в района на пребиваването;
• Редовен престой в условия на професионални опасности, работа с химикали (особено опасно се счита за формалин, нитрозамин);
• Вирусни инфекциозни заболявания - по-специално херпес-6, цитомегаловирусна инфекция, палиомавирус (SV40);
• Чести или дълбоки стрес, депресивни състояния, психоемоционални шокове;
• Внезапен или дълбок спад на имунитета;
• Промени, свързани с възрастта.

Радиационната експозиция (включително лъчевата терапия) увеличава риска от астроцитом.

Патогенеза

Астроцитите са най-известният тип глиални структури. Клетките са във формата на звезди и тяхната предполагаема функция е да изчистят извънклетъчното пространство на „ненужните“ йони и медиатори, което помага да се отърве от химичните бариери към механизмите за свързване, работещи върху невроналните повърхности. Вероятно астроцитите също помагат на невроните чрез транспортиране на глюкоза до най-активните клетки и чрез игра на роля в предаването на някои импулси, необходими за нормалното регулиране на функцията на синапса. Установено е, че след увреждане на мозъка астроцитите участват в нейния ремонт, като „избиват“ некротични частици на неврона, вероятно влияят върху неразпространението на токсични компоненти и предотвратяване на интоксикация.

До 5% от астроцитомите са свързани с вродени патологии с автозомно доминиращо наследство (например неврофиброматоза). В по-голямата част от случаите първичните тумори на астроцитома се развиват без ясна причина, т.е. спорадично.

Дифузният растеж с инвазивна инвазия на околните тъкани е характерен за туморните процеси на гръбначния мозък. На степента на злокачествено заболяване зависи от това колко бързо ще се развие астроцитомът. По този начин, особено злокачествените тумори се появяват в рамките на няколко месеца и доброкачественото и слабото злокачествено заболяване може да се развива с години, без да разкрива някаква различна симптоматика. В някои случаи патологията може да бъде свързана с дисмбриогенетични процеси (незначителни аномалии на развитието). [3]

Симптоми астроцитоми на гръбначния мозък

Симптоматиката при астроцитома на гръбначния мозък е неспецифична и обширна, в зависимост от размера на тумора и неговата локализация. Първите знаци се появяват само когато неоплазмата започне да натиска върху близките тъкани и структури. Най-често пациентите се оплакват от главоболие (по-често атакуващи, до повръщане), появата на проблеми с храносмилането и функцията на урината, нарушения в ходенето. Острият ход на заболяването е много рядък: в повечето случаи проблемът се увеличава постепенно. [4]

В началните етапи на развитие астроцитомът почти винаги е скрит, без различни симптоми. Патологичната картина се появява само от етапа на активно развитие на тумора. Забелязват се следните знаци:

• Силна болка в главата, понякога до точката на повръщане (повръщането носи облекчение);
• Повишена телесна температура в областта на лезията (средно до 38,5 ° C);
• Промени в чувствителността към болка, парестезии;
• Появата на болка в областта на засегнатата част на гръбначния мозък;
• Слабост на мускулите на крайниците, изтръпване, парализа на краката;
• Влошаване и загуба на функция на вътрешните органи (по-често тазовите органи).

Етапи

Последователността на развитието на астроцитома, като всички интрамедуларни тумори на гръбначния мозък, следва три етапа:

• Сегментарен етап;
• Пълна напречна лезия на гръбначния мозък;
• Радикулярният стадий на болка.

Сегменталният етап е свързан с появата на дисоциирани сегментарни нарушения на повърхностната чувствителност според нивото на локализация на неоплазмата.

Пълната напречна лезия на гръбначния мозък започва от момента, в който туморният процес прерасне в бялото вещество. Сегментарните сензорни смущения се заменят с проводими, се появяват двигателни и трофични промени, функционалността на тазовите органи е засегната.

Етапът на радикуларна болка започва от момента, в който туморният процес надхвърля границите на гръбначния стълб. Тъй като неоплазмата засяга нервните окончания, се появява синдром на радикуларна болка. [5]

Форми

Астроцитомът се развива от астроцитната област на глията и е представен от астроцитни клетки. В допълнение към гръбначния мозък, туморът може да бъде разположен в големите мозъчни полукълба, мозъчния мозък и мозъчното стъбло.

Разграничете астроцитома с ниско и високо злокачествено заболяване:

• Ниско злокачествено заболяване - степен I-II;
• Повишено злокачествено заболяване - степен III-IV.

В зависимост от наличието на дефекта на IDH 1-2, се отличават мутационни и немутационни астроцитоми. При липса на мутация се казва, че има "див тип" или WT (див тип).

Списък на туморните процеси по степени на злокачествено заболяване:

• Степен I-II са представени от пилоиден пилоцитен астроцитом и дифузен астроцитом с нисък стадий. Такива новообразувания се характеризират със забавено развитие, което започва в млада възраст.
• Степен III-IV са представени от анапластичен астроцитом и мултиформен глиобластом. Тези новообразувания растат бързо, бързо се разпространяват в близките структури.

Класическата вариация на пилоидния астроцитом се казва, че е класическа вариация на пилоидния астроцитом, ако ЯМР показва хиподенза на Т1-режим и T2-режим хиперденсен неоплазма, която в повечето случаи натрупва контрастния агент добре и напълно. Понякога може да съдържа кистозен компонент.

Пилоидният астроцитом на гръбначния мозък е по-често при деца и млади възрастни.

Дифузният астроцитом на гръбначния мозък принадлежи към глиомите с ниско злокачествено заболяване, както и на плеоморфен ксантоастроцитом, олигодендроглиом, олигоастроцитом. Това е морфологично, диагностично и клинично разнородна категория неоплазми. Функциите за класификация оказват значително влияние върху терапевтичните тактики, определят курса и прогнозата на патологията. [6]

Усложнения и последствия

Интрамедуларните тумори, които включват астроцитом, са редки, срещащи се само в 2% от всички тумори на централната нервна система. Много новообразувания в тази категория са доброкачествени, но дори и в този случай пълното отстраняване на тумора е задължително. В този случай лъчетерапията е неподходяща, тъй като такива астроцитоми са радиочувствителни и терапията уврежда гръбначния мозък поради повишена радиационна експозиция. Въпреки това, когато се използват комбинирани техники, такова лечение все още се извършва. Например, те комбинират лъчева терапия с химиотерапия или хипертермия или други налични методи.

Астроцитомът на гръбначния мозък най-често започва с появата на синдром на болка в засегнатата област. Тогава има промени в чувствителността, отслабване на мускулите в крайниците. Възможен е дифузен растеж на тумора с инфилтрация в нормална нервна тъкан. При липса на лечение в съответната област гръбначният мозък е засегнат напълно, което води до нарушения на функцията на органи на нивото и под патологичната зона.

Има и данни за появата на усложнения след отстраняването на астроцитома. По време на операцията хирургът декомпресира гръбначния мозък, премахва напълно неоплазмата и се опитва да направи всичко възможно, за да предотврати последващото развитие на неврологичната недостатъчност. Въпреки това, не винаги е възможно да се извърши интервенцията плавно: много тумори са силно разпространени в околната тъкан или са разположени на места, които са трудни за достъп. Това води до вероятността от вътрешно и следоперативни усложнения. По този начин пациентите могат да имат влошаване или появата на нови сензомоторни нарушения, образуване на тетрапареза или тетраплегия. Списъкът с най-честите усложнения на астроцитома е следният:

• Неврологични разстройства;
• Гръбначен оток;
• Инфекциозни следоперативни усложнения, гноен менингит, миелит, менингоенцефалит);
• Следоперативна ликрея;
• Спинални канални хематоми;
• Образуване на кисти на алкохол (псевдо-миелорадикулоцеле);
• Въздушни емболизми, тромбоемболизми;
• Септични и трофични усложнения;
• Чревна пареза;
• Ортопедични последици, кифоза, сколиоза, функционална нестабилност.

Според наблюденията, по-голямата част от усложненията са се развили в ранния следоперативен стадий - приблизително 30% от случаите, а в преобладаващия брой пациенти (повече от 90% от случаите) такива усложнения са категоризирани като леки. Сложните и тежки усложнения, водещи до смъртта на пациента, се наблюдават само в 1% от случаите.

Може ли астроцитом да се появи отново или метастазиране след отстраняването му? Теоретично, повторното възникване на неоплазмата може да възникне във всяка част на гръбначния мозък, но няма статистически данни за това. Метастазите в гръбначния мозък са възможни при пилоиден астроцитом на мозъка, рак на белия дроб и т.н. Тук е важно да се отбележи, че самият астроцитом на гръбначния мозък I обикновено не дава метастази, но като се започне от II степен на патология, неоплазмата вече е в състояние да метастазира. В III-IV степен на заболяването са почти винаги налични метастази: такива тумори растат бързо и изискват спешно и активно лечение. [7]

Диагностика астроцитоми на гръбначния мозък

Диагностичните мерки в случай на заподозрян астроцитом се извършват в неврологични или неврохирургични институции. Първо се оценяват общото състояние на пациента, интензивността на болката, неврологичния и ортопедичния статус.

Лабораторната диагноза е неспецифична. Присвоявайте общи тестове за урина и кръв, биохимия на кръвта с определяне на нивата на глюкоза, общия протеин, билирубин и албумин, креатинит и урея, аспартат аминотрансфераза, аланин аминотрансфераза, лактатна дехидрогеназа, алкална фосфатаза. Разгледайте маркерите, както е посочено, микроелементален състав на кръвта, разширена коагулограма.

Инструменталната диагноза за първи приоритет в астроцитома трябва да бъде представена чрез магнитно-резонансно изобразяване на съответната част на гръбначния стълб със или без инжектиране на контрастен агент. Ако е посочено, площта на изследване може да бъде разширена до невроакситата.

ЯМР се извършва с препоръчителна сила на магнитното поле на устройството 1,5-3 Tesla. На полученото изображение астроцитомите най-често са ексцентрично локализирани, понякога имат екзофитен компонент и не натрупват контрастен агент или показват хетерогенно натрупване или има една зона на натрупване. [8]

При пациенти, които се нуждаят от изясняване на диагнозата на астроцитома на гръбначния мозък, изследването за перфузия на CT се провежда допълнително като част от диференциалната диагноза.

Диференциална диагноза

Препоръчва се диференциална диагноза между туморни и нетуморни процеси. CT перфузията се превръща в решаваща процедура за идентифициране на интрамедуларни тумори на гръбначния мозък. Този метод оценява скоростта на кръвния поток в гръбначните тъкани, което спомага за разграничаване между мозъчния тумор и демиелинизиращата патология. Изследването е показано и за диференциация на глиома, епендимома и хемангиобластома.

Ако ЯМР разкрие интензивна хиперперфузия в областта на патологичния фокус, се диагностицира интрамедуларен хемангиобластома. Препоръчва се да се извърши допълнителна ЯМР или КТ-ангиография, за да се изясни съдовата анатомия на неоплазмата.

In addition, differential diagnosis should be aimed at excluding the most similar pathologies of the spinal cord - in particular, we can talk about discogenic myelopathy, syringomyelia, myelitis, arteriovenous aneurysm, funicular myelosis, amyotrophic lateral sclerosis, tuberculoma, echinococcosis and cysticercosis, foci of tertiary syphilis, Хематомиелия, кръвообращения в цереброспиналните съдове.

Лечение астроцитоми на гръбначния мозък

Основният метод за лечение на астроцитом е неговото отстраняване чрез операция. Хирургията е планирана, след като пациентът е претърпял всички диагностични мерки. Изборът на тактика на лечение отчита вида и местоположението на неоплазмата, нейното разпространение и агресивност, както и възрастта на пациента. Например, лъчевата терапия рядко се използва в педиатричната практика поради високия риск от странични ефекти. [9]

Някои от най-често срещаните лечения включват следното:

• Хирургическа интервенция - позволява да се отстранят колкото се може повече туморни клетки. Хирургията може да се използва като самостоятелна процедура за астроцитом от първа степен, но за тумори с други степени на злокачествено заболяване се комбинира с други терапевтични процедури.
• Химиотерапия - може да се използва като допълнение към операцията или като основно лечение. При кърмачета химиотерапията се използва като временен заместител на лъчевата терапия, докато бебето порасне. Химиотерапията може да включва употребата на лекарства като карбоплатин, винкристин, винбластин, тиогуанин, прокарбазин и ломустин. Но само химиотерапията не лекува дори нисък злокачествен астроцитом на гръбначния мозък. В допълнение се използва хирургическа интервенция.
• Радиационната терапия е стандартен допълнение към операцията, предназначена да унищожи останалите туморни структури.
• Целевото лечение включва употребата на лекарства, които блокират развитието и разпространението на злокачествени клетки, като засягат специфични молекули, участващи в растежа на неоплазмата. Същността на насочването на терапията е в целевата атака на клетките на астроцитома, в резултат на което туморът става уязвим и слаб. За разлика от химиотерапията, целевата терапия е селективна и действа само върху злокачествени клетки, без да уврежда здравите структури.
  • Инхибитори като вемурафениб и дабрафениб се използват за новообразувания с промяна в гена на BRAF V600.
  • В случаи на сливане или дублиране на BRAF или ниско злокачествено заболяване астроцитоми могат да се използват MEK инхибитори като селуметиниб или траметиниб.
  • При ниско злокачествено заболяване астроцитоми, сиролимус и еверолимус могат да имат достатъчен ефект.
• Имунотерапията включва използване на вашата собствена имунна система за разпознаване на туморни клетки и допълнително атакуване. Лекарствата по избор са така наречените инхибитори на контролната точка. Те блокират сигнали от злокачествени структури, които създават защита срещу имунните действия.

Антиконвулсанти и стероиди се използват като симптоматично лечение. Ако е необходимо, се предписват консултации с ендокринолог, офталмолог, специалист по рехабилитация и психолог.

Постоперативното лечение може да включва лекарства като тези:

• Курс на терапия с химиорадиция съгласно съответната програма на линейния педал на газ (радикална единична фокална доза 2 Gy, обща фокална доза 60 Gy).
• Mustofaran (fotemustine) 208 mg веднъж на 7 дни. Приготвеният разтвор трябва да бъде защитен от светлина и веднага след приготвяне, поставен в непрозрачен капак. На децата и бременните жени не се предписват лекарството. Хематологичните параметри непременно се наблюдават по време на лечението.
• Темозоламид 100-250 mg Според индивидуализираната схема. Капсулите не се отварят, използват внимателно, избягват контакта на лекарството с кожата. Вземете празен стомах, измийте се с чаша вода. Ако повръщането се случи след приемането му, лекарството вече не се приема този ден. При деца темозоламидът се предписва от 3-годишна възраст.
• Bevacizumab 5-15 mg/kg веднъж на всеки 14-21 дни, дългосрочно. Сред възможните странични ефекти: стомашно-чревни и белодробни кръвоизливи, артериална тромбоемболия, аритмии, тромбоза, хипертония.

На всеки 3-6 месеца се извършва диагностична ЯМР с контраст, след което лечението се регулира, както е посочено.

Физиотерапевтично лечение

Въпроси относно възможността за използване на физиотерапия при пациенти с астроцитом на гръбначния мозък възникват доста често. Традиционно подобна терапия се счита за противопоказание, но това не винаги е вярно. В момента специалистите имат следната информация:

• Електрофорезата на лекарството може да се използва за туморни процеси - включително астроцитом на гръбначния мозък - ако е необходимо.
• Използването на импулсни токове - като електросинг, електрическа анестезия, диадинамична терапия, модулирана синусово терапия и колебателни токове - не оказва влияние върху растежа на неоплазмата и разпространението на метастази. Освен това, импулсни токове са показани за елиминиране на оток.
• Прилагането на магнитни полета има забавен ефект върху растежа на тумора, има някои антибластични свойства.
• Ултразвукът не е противопоказан при пациенти с астроцитом.
• Електромагнитните лъчи на обхвата на EHF подобряват ефективността на основното лечение (хирургия, химиотерапия и лъчетерапия), поддържат хематопоеза и имунна защита, намаляват болката.

Процедури като ултравиолетово облъчване, лазерна терапия, топлинна терапия и терапевтични бани (радон, терпентин, сероводород, силициев диоксид), масаж и ръчна терапия са забранени при астроцитома на гръбначния мозък.

След хирургическа интервенция се препоръчва да се насочат пациентите към лечение с санаториум и курорт в рамките на една година или така като част от рехабилитацията. Възможността за използване на хирудотерапия при астроцитом не е проучена.

Билково лечение

Фитотерапията не може да се използва при пациенти с рак, вместо при основното лечение. Въпреки това, лечебните растения се използват доста успешно за стимулиране на защитните сили на тялото, за облекчаване на синдрома на болката. Компетентната употреба на билки помага за подобряване на качеството на живот на пациенти, страдащи от астроцитома на гръбначния мозък.

Много растения съдържат специфични антитуморни вещества. В допълнение, растителните продукти осигуряват допълнителна защита срещу рак, като поддържат нормален баланс на киселинно-алкал в организма.

Билките се използват сушени или свежи. Те се използват за приготвяне на екстракти, отвари, инфузии и тинктури. Сред най-популярните растения, които могат да подобрят състоянието на пациентите с астроцитом, са следните:

• Коприва е добре известна билка, която може да подобри чернодробната функция, да се нормализира нивата на кръвната захар, да елиминира подуването, да унищожи бактериите и да спре растежа на туморните клетки. Експертите препоръчват да се приготви инфузия на коприва и да я използвате 3-4 пъти на ден. Противопоказание: склонност към тромбоза.
• Канелата (да не се бърка с Касия) е популярна подправка, която съдържа много полезни компоненти, включително Carvacrol и Coumarin. За да получите противораков ефект, ½ ч.л. На прах от канела трябва да се консумира ежедневно.
• Джинджифилният корен е лечебна подправка, съдържаща естествени антиоксиданти, които осигуряват силна антитуморна активност. Джинджифилът може да се добави към напитки, първи и второ ястия, десерти. Въпреки това, джинджифил чай, който трябва да се пие 3-4 пъти на ден, се счита за основното терапевтично лекарство.
• Ореганът или риганът е добре известна билка със специфичен вкус. Той съдържа активни фенолни киселини и флавоноиди, както и кверцитин, което ограничава растежа на злокачествените клетки. Натрошената билка може да се вари като инфузия, а също така да се добави към месо, рибни ястия, салати, гювечи.

Лекарите предупреждават: Не очаквайте чудеса от билково лечение на астроцитома на гръбначния мозък. Фитотерапията се използва само като спомагателна връзка, в комбинация с консервативни и хирургични методи.

Хирургично лечение

Радиохирургията е оптималният метод за елиминиране на астроцитомите на гръбначния мозък. Хирургията без контакт е ефективна във връзка с тумори с различно местоположение и разпределение и е добър заместител на конвенционалната хирургия. Използването на така наречения кибер нос е свързано с доставката на йонизиращи дози йонизиращи лъчи, разрушителни за злокачествени структури в тъканите. Здравите околни тъкани не се влияят.

На подготвителния етап пациентът се подлага на диагностичен КТ и ЯМР, след което се определя цифров триизмерен модел на взаимна локализация на неоплазмата и непроменени нормални тъкани. Тогава специалистът изготвя схема на радиохирургична интервенция с образуването на дозата на облъчване, която астроцитомът трябва да получи, за да блокира всички биологични реакции в него.

Средно, лъчетерапията се разделя на 2-3 етапа (фракции).

Хирургията включва отстраняване на възможно най-голяма част от тумора. Туморите от втора степен или повече се лекуват чрез операция в комбинация с химиотерапия и лъчева терапия. Изчерпателният подход трябва да предотврати по-нататъшното разпространение на туморния процес.

Във всеки случай степента на хирургична интервенция се определя от непосредствените характеристики на астроцитома на гръбначния мозък. Тактиката на лечението се формира от няколко специалисти наведнъж: неврохирург, радиационен онколог, медицински физик, онколог-химотерапевт.

Предотвратяване

Воденето на здравословен начин на живот ще помогне за поддържане на здравословен гръбначен мозък и ще укрепи тялото като цяло. Важни критерии за превенция на астроцитома включват:

• Пълна здравословна диета с качествени продукти;
• Адекватна физическа активност, редовни разходки на чист въздух;
• Адекватни периоди на почивка и сън;
• Разработване на устойчивост на стрес, прилагане на различни техники за облекчаване на стреса.

Важно е редовно да виждате общопрактикуващ лекар, особено за пациенти с хронични патологии и тези, които са претърпели рак и лъчение или системна химиотерапия.

Сред другите препоръки:

• Добавете повече растителни храни (особено зеленчуци и зелени) и по-малко синтетични храни и бързи храни към диетата си;
• Добавете възможно най-малко животински мазнини към яденето си и е препоръчително да елиминирате изцяло маргарините;
• Контролирайте телесното си тегло, поддържайте физически активни;
• Спрете да пушите и пиете силни алкохолни напитки;
• Не претоварвайте гърба си, не дозирайте и разпределяйте правилно товара.

Здравословният начин на живот и редовните консултации и проверките с вашия личен лекар са ключови за поддържането на тялото ви функционално за години напред.

Прогноза

Астроцитомът е вид туморен процес, който има неблагоприятна прогноза. Патологията може да се появи при пациенти на всяка възраст, включително деца. Лечението на заболяването е задължително, независимо от степента на злокачествено заболяване и анатомично разпространение. Терапевтичните тактики се избират след всички диагностични мерки. Могат да се препоръчат химиотерапия, химиотерапия с хирургично лечение, радио и лъчева терапия. Често е необходимо да се комбинират няколко терапевтични метода наведнъж.

Ако първоначално е доброкачествено, лечението в 70% води до пълно възстановяване и елиминиране на неврологичните симптоми. Периодът на възстановяване продължава от няколко месеца до две години. В по-сложни случаи резултатът от болестта е увреждане - загуба на способност за работа, с невъзможност за пълно възстановяване на функциите на тялото. Броят на фаталните резултати след хирургично отстраняване на неоплазма се оценява на около 1,5%. [10] Липсата на лечение и злокачествено заболяване показват неблагоприятна прогноза. Пренебрегваният астроцитом на гръбначния мозък, свързан с нецелесъобразността или невъзможността на операцията, се лекува с използването на палиативни техники.