Астроцитом на гръбначния мозък

Ако злокачествен или доброкачествен тумор се развие от астроцити - невроглиални клетки с форма на звезда - неоплазмата се нарича астроцитом. Основната функция на астроцитите е да регулират химическата среда на мозъка и да образуват физиологична бариера между кръвоносната система и ЦНС. Астроцитомът на гръбначния мозък е около 9 пъти по-рядък от мозъчните тумори и засяга предимно възрастни. В повечето случаи доброкачествените астроцитоми стават злокачествени - това се случва при около 70% от пациентите.[1]

Епидемиология

Астроцитомът е най-честият вариант на глиома, тумор на глиални клетки. Като цяло, патологията може да се развие във всеки от отделите на мозъка, както и в малкия мозък, гръбначния мозък. В детска възраст зрителният нерв често е засегнат.

При седем от десет пациенти доброкачественият астроцитом става злокачествен.

При децата туморите на главния или гръбначния мозък са вторият най-често срещан вид злокачествено заболяване след левкемията. Само в Съединените щати всяка година се диагностицират повече от 4000 нови случая на тумори на централната нервна система. Приблизително 50% от мозъчните тумори при деца са глиоми или астроцитоми. Те се развиват от глиални клетки, които изграждат допълнителната мозъчна тъкан. Астроцитомите са доброкачествени или злокачествени и могат да се появят в различни части на гръбначния мозък.

При децата астроцитомите са много по-чести (с почти 20%), а сред възрастните пациенти мъжете са около един и половина пъти по-чести от жените. Има повече от дузина мозъчни туморни лезии на астроцитом на гръбначния мозък.[2]

Причини астроцитоми на гръбначния мозък

Към днешна дата не са известни точните причини за образуването на астроцитом на гръбначния мозък. Има теории за възможно наследствено предразположение, излагане на онкогенни вируси, външни фактори, професионални вредности и др.

Появата на астроцитом може да се дължи на такива причини:

• излагане на радиация на тялото;
• силно или продължително ултравиолетово излагане;
• неблагоприятна екологична ситуация;
• продължителен престой в непосредствена близост до линии с високо напрежение;
• Излагане на химикали, опасни отпадъци (включително ядрени отпадъци);
• пушене;
• генетични дефекти;
• Честа консумация на храни, съдържащи канцерогенни и други опасни компоненти;
• неблагоприятна семейна анамнеза.

Редовният и тежък стрес, психо-емоционалният дисбаланс играят определена роля в развитието на патологията. Специфичните причини включват болест на Hippel-Lindau, синдром на Li-Fraumeni, наследствена неврофиброматоза тип I, туберозна склероза.

Рискови фактори

Основният фактор, който може да предизвика развитието на астроцитома, е генетичното предразположение. Други потенциални фактори включват:

• неблагоприятна екологична ситуация в района на пребиваване;
• редовен престой в условия на професионални рискове, работа с химикали (особено опасни се считат за формалин, нитрозамин);
• вирусни инфекциозни заболявания - по-специално херпес-6, цитомегаловирусна инфекция, палиомавирус (SV40);
• чести или тежки стресове, депресивни състояния, психо-емоционални шокове;
• внезапен или дълбок спад на имунитета;
• промени, свързани с възрастта.

Излагането на радиация (включително лъчева терапия) увеличава риска от астроцитом.

Патогенеза

Астроцитите са най-известният тип глиални структури. Клетките са с форма на звезда и предполагаемата им функция е да изчистват извънклетъчното пространство от "ненужни" йони и медиатори, което помага да се отърват от химическите бариери пред свързващите механизми, действащи върху невронните повърхности. Вероятно астроцитите също помагат на невроните, като транспортират глюкоза до най-активните клетки и като играят роля в предаването на някои импулси, необходими за нормалното регулиране на функцията на синапса. Установено е, че след увреждане на мозъка, астроцитите участват в възстановяването му, като "почистват" некротичните частици на неврона, като вероятно засягат непролиферацията на токсичните компоненти и предотвратяват интоксикацията.

До 5% от астроцитомите са свързани с вродени патологии с автозомно-доминантно унаследяване (например неврофиброматоза). В по-голямата част от случаите първичните астроцитомни тумори се развиват без ясна причина, т.е. спорадично.

За туморните процеси на гръбначния мозък е характерен дифузен растеж с инвазивна инвазия на околните тъкани. От степента на злокачественост зависи от това колко бързо ще се развие астроцитомът. По този начин, особено злокачествените тумори се появяват в рамките на няколко месеца, а доброкачествените и слаби злокачествени образувания могат да се развиват години наред, без да разкриват ясно изразена симптоматика. В някои случаи патологията може да бъде свързана с дисембриогенетични процеси (незначителни аномалии в развитието).[3]

Симптоми астроцитоми на гръбначния мозък

Симптоматологията на астроцитома на гръбначния мозък е неспецифична и обширна, в зависимост от размера на тумора и неговата локализация. Първите признаци се появяват само когато неоплазмата започне да натиска близките тъкани и структури. Най-често пациентите се оплакват от главоболие (по-често пристъпно, до повръщане), появата на проблеми с храносмилането и уринарната функция, нарушения в ходенето. Острият ход на заболяването е много рядък: в повечето случаи проблемът се увеличава постепенно.[4]

В началните етапи на развитие астроцитомът почти винаги е скрит, без ясно изразени симптоми. Патологичната картина се появява само от етапа на активно развитие на тумора. Отбелязват се следните признаци:

• силна болка в главата, понякога до точката на повръщане (повръщането носи облекчение);
• повишена телесна температура в областта на лезията (средно до 38,5 ° C);
• промени в чувствителността към болка, парестезии;
• Появата на болка в областта на засегнатата част на гръбначния мозък;
• слабост на мускулите на крайниците, изтръпване, парализа на краката;
• влошаване и загуба на функция на вътрешните органи (по-често на тазовите органи).

Етапи

Последователността на развитие на астроцитома, подобно на всички интрамедуларни тумори на гръбначния мозък, следва три етапа:

• сегментен етап;
• пълна напречна лезия на гръбначния мозък;
• етап на радикуларна болка.

Сегментният стадий е свързан с появата на дисоциирани сегментни нарушения на повърхностната чувствителност според нивото на локализация на неоплазмата.

Пълното напречно увреждане на гръбначния мозък започва от момента, в който туморният процес расте в бялото вещество. Сегментните сетивни нарушения се заменят с проводими, появяват се двигателни и трофични промени, функционалността на тазовите органи е засегната.

Етапът на радикуларна болка започва от момента, в който туморният процес надхвърли границите на гръбначния стълб. Тъй като неоплазмата засяга нервните окончания, се появява синдром на радикуларна болка.[5]

Форми

Астроцитомът се развива от астроцитната област на глията и е представен от астроцитни клетки. Освен в гръбначния мозък, туморът може да се локализира в големите мозъчни полукълба, малкия мозък и мозъчния ствол.

Разграничете астроцитома с ниска и висока злокачественост:

• ниска злокачественост - I-II степен;
• повишена злокачественост - III-IV степен.

В зависимост от наличието на IDH 1-2 дефект се разграничават мутационни и немутационни астроцитоми. При липса на мутация се казва, че присъства "див тип" или wt (див тип).

Списък на туморните процеси по степени на злокачественост:

• Степени I-II са представени от пилоиден пилоцитен астроцитом и дифузен астроцитом в нисък стадий. Такива неоплазми се характеризират със забавено развитие, което започва в ранна възраст.
• III-IV степени са представени от анапластичен астроцитом и мултиформен глиобластом. Тези неоплазми растат бързо, бързо се разпространяват в близките структури.

Класическата разновидност на пилоидния астроцитом се нарича класическа разновидност на пилоидния астроцитом, ако ЯМР показва хиподензна неоплазма в Т1 режим и хипердензна неоплазма в Т2 режим, която в повечето случаи акумулира добре и напълно контрастното вещество. Понякога може да съдържа кистичен компонент.

Пилоиден астроцитом на гръбначния мозък е по-често при деца и млади хора.

Дифузният астроцитом на гръбначния мозък принадлежи към глиоми с ниска злокачественост, както и плеоморфен ксантоастроцитом, олигодендроглиом, олигоастроцитом. Това е морфологично, диагностично и клинично хетерогенна категория неоплазми. Характеристиките на класификацията оказват значително влияние върху терапевтичните тактики, определят хода и прогнозата на патологията.[6]

Усложнения и последствия

Интрамедуларните тумори, които включват астроцитом, са редки и се срещат само в 2% от всички тумори на централната нервна система. Много неоплазми от тази категория са доброкачествени, но дори и в този случай пълното отстраняване на тумора е задължително. Радиотерапията в този случай е неподходяща, тъй като такива астроцитоми са радиочувствителни и терапията уврежда гръбначния мозък поради повишено излагане на радиация. Въпреки това, когато се използват комбинирани техники, такова лечение все още се извършва. Например, те комбинират лъчева терапия с химиотерапия, или хипертермия, или други налични методи.

Астроцитомът на гръбначния мозък най-често започва с появата на синдром на болка в засегнатата област. След това има промени в чувствителността, отслабване на мускулите на крайниците. Възможен е дифузен туморен растеж с инфилтрация в нормалната нервна тъкан. При липса на лечение в съответната област, гръбначният мозък се засяга напълно, което води до нарушаване на функцията на органите на нивото и под зоната на патологията.

Има и данни за появата на усложнения след отстраняване на астроцитома. По време на операцията хирургът декомпресира гръбначния мозък, премахва напълно неоплазмата и се опитва да направи всичко възможно, за да предотврати последващото развитие на неврологична недостатъчност. Въпреки това, не винаги е възможно интервенцията да се извърши гладко: много тумори са силно разпространени в околната тъкан или са разположени на труднодостъпни места. Това води до вероятност от интра- и следоперативни усложнения. По този начин пациентите могат да имат влошаване или поява на нови сензомоторни нарушения, образуване на тетрапареза или тетраплегия. Списъкът на най-честите усложнения на астроцитома е както следва:

• неврологични разстройства;
• оток на гръбначния стълб;
• инфекциозни следоперативни усложнения, гноен менингит, миелит, менингоенцефалит);
• постоперативна ликворея;
• хематоми на гръбначния канал;
• образуване на ликворни кисти (псевдо-миелорадикулоцеле);
• въздушна емболия, тромбоемболия;
• септични и трофични усложнения;
• чревна пареза;
• ортопедични последици, кифоза, сколиоза, функционална нестабилност.

Според наблюденията по-голямата част от усложненията се развиват в ранния следоперативен стадий - приблизително 30% от случаите, като при по-голямата част от пациентите (повече от 90% от случаите) такива усложнения са категоризирани като леки. Сложни и тежки усложнения, водещи до смърт на пациента, са наблюдавани само в 1% от случаите.

Може ли астроцитомът да се появи отново или да метастазира след отстраняването му? Теоретично повторната поява на неоплазмата може да се появи във всяка част на гръбначния мозък, но няма статистически данни за това. Метастазите в гръбначния мозък са възможни при пилоиден астроцитом на мозъка, рак на белия дроб и др. Тук е важно да се отбележи, че самият астроцитом на гръбначния мозък I степен обикновено не дава метастази, но започвайки с II степен на патология, неоплазмата вече може да метастазира. При III-IV степен на заболяването почти винаги има метастази: такива тумори растат бързо и изискват спешно и активно лечение.[7]

Диагностика астроцитоми на гръбначния мозък

Диагностичните мерки при съмнение за астроцитом се извършват в неврологични или неврохирургични институции. Първо се оценява общото състояние на пациента, интензивността на болката, неврологичният и ортопедичен статус.

Лабораторната диагноза е неспецифична. Назначете общи изследвания на урина и кръв, биохимия на кръвта с определяне на нивата на глюкоза, общ протеин, билирубин и албумин, креатинит и урея, аспартат аминотрансфераза, аланин аминотрансфераза, лактат дехидрогеназа, алкална фосфатаза. Изследвайте маркери по показания, микроелементен състав на кръвта, разширена коагулограма.

Първият приоритет на инструменталната диагностика при астроцитома трябва да бъде ядрено-магнитен резонанс на съответната част на гръбначния стълб със или без инжектиране на контрастно вещество. Ако е показано, зоната на изследване може да се разшири до невроаксиса.

ЯМР се извършва с препоръчителна сила на магнитното поле на устройството от 1,5-3 Tesla. На полученото изображение астроцитомите най-често са ексцентрично локализирани, понякога имат екзофитен компонент и не натрупват контрастно вещество, или показват хетерогенно натрупване, или има единична зона на натрупване.[8]

При пациенти, които се нуждаят от изясняване на диагнозата астроцитом на гръбначния мозък, като част от диференциалната диагноза допълнително се извършва КТ перфузионно изследване.

Диференциална диагноза

Препоръчва се диференциална диагноза между туморни и нетуморни процеси. КТ перфузията се превръща в решаваща процедура за идентифициране на интрамедуларни тумори на гръбначния мозък. Този метод оценява скоростта на кръвния поток в гръбначните тъкани, което помага да се разграничи цереброспиналният тумор от демиелинизиращата патология. Изследването е показано и за диференциране на глиома, епендимом и хемангиобластом.

Ако MRI разкрие интензивна хиперперфузия в областта на патологичния фокус, се диагностицира интрамедуларен хемангиобластом. За изясняване на съдовата анатомия на неоплазмата се препоръчва допълнително извършване на ЯМР или КТ-ангиография.

В допълнение, диференциалната диагноза трябва да е насочена към изключване на най-сходните патологии на гръбначния мозък - по-специално можем да говорим за дискогенна миелопатия, сирингомиелия, миелит, артериовенозна аневризма, фуникуларна миелоза, амиотрофична латерална склероза, туберкулома, ехинококоза и цистицеркоза, огнища на третичен сифилис, хематомиелия, нарушения на кръвообращението в цереброспиналните съдове.

Лечение астроцитоми на гръбначния мозък

Основният метод за лечение на астроцитома е отстраняването му чрез операция. Операцията се назначава, след като пациентът е преминал всички диагностични мерки. При избора на тактика на лечение се вземат предвид вида и местоположението на неоплазмата, нейното разпространение и агресивност, както и възрастта на пациента. Например, лъчевата терапия рядко се използва в педиатричната практика поради високия риск от странични ефекти.[9]

Някои от най-често срещаните лечения включват следното:

• Хирургическа интервенция - позволява да се премахнат възможно най-много туморни клетки. Операцията може да се използва като самостоятелна процедура при астроцитом от първа степен, но при тумори с друга степен на злокачественост се комбинира с други терапевтични процедури.
• Химиотерапия - може да се използва като допълнение към операцията или като основно лечение. При кърмачета химиотерапията се използва като временен заместител на лъчетерапията, докато бебето порасне. Химиотерапията може да включва употребата на лекарства като карбоплатин, винкристин, винбластин, тиогуанин, прокарбазин и ломустин. Но химиотерапията сама по себе си не лекува дори ниско злокачествен астроцитом на гръбначния мозък. Освен това се използва хирургическа интервенция.
• Лъчевата терапия е стандартно допълнение към операцията, предназначена да унищожи останалите туморни структури.
• Целевото лечение включва използването на лекарства, които блокират развитието и разпространението на злокачествени клетки чрез въздействие върху специфични молекули, участващи в растежа на неоплазмата. Същността на таргетната терапия е в целенасочената атака на клетките на астроцитома, в резултат на което туморът става уязвим и слаб. За разлика от химиотерапията, таргетната терапия е селективна и действа само върху злокачествените клетки, без да уврежда здравите структури.
  • Инхибитори като Vemurafenib и Dabrafenib се използват за неоплазми с промяна в гена BRAF V600.
  • В случаи на сливане или дупликация на BRAF или астроцитоми с ниско злокачествено заболяване, могат да се използват MEK инхибитори като Selumetinib или Trametinib.
  • При ниско злокачествени астроцитоми, Sirolimus и Everolimus могат да имат достатъчен ефект.
• Имунотерапията включва използването на вашата собствена имунна система за разпознаване на туморни клетки и по-нататъшна атака срещу тях. Лекарствата по избор са така наречените инхибитори на контролни точки. Те блокират сигнали от злокачествени структури, които създават защита срещу имунното действие.

Като симптоматично лечение се използват антиконвулсанти и стероиди. При необходимост се предписват консултации с ендокринолог, офталмолог, рехабилитатор и психолог.

Следоперативното лечение може да включва лекарства като тези:

• Курс на химиолъчева терапия по подходяща програма на линейния педал на газта (радикална единична фокална доза 2 Gy, обща фокална доза 60 Gy).
• Мустофаран (фотемустин) 208 mg веднъж на всеки 7 дни. Приготвеният разтвор трябва да се пази от светлина и веднага след приготвянето да се постави в непрозрачен капак. На деца и бременни жени лекарството не се предписва. По време на лечението задължително се проследяват хематологичните показатели.
• Темозоламид 100-250 mg по индивидуална схема. Капсулите не се отварят, използвайте внимателно, като избягвате контакт на лекарството с кожата. Вземете на празен стомах, измийте с чаша вода. Ако се появи повръщане след приемането му, лекарството вече не се приема този ден. При деца Temozolamide се предписва от 3-годишна възраст.
• Бевацизумаб 5-15 mg/kg веднъж на всеки 14-21 дни, дългосрочно. Сред възможните нежелани реакции: стомашно-чревни и белодробни кръвоизливи, артериална тромбоемболия, аритмии, тромбоза, хипертония.

На всеки 3-6 месеца се извършва диагностичен ЯМР с контраст, след което се коригира лечението по показания.

Физиотерапевтично лечение

Доста често възникват въпроси относно възможността за използване на физиотерапия при пациенти с астроцитом на гръбначния мозък. Традиционно такава терапия се счита за противопоказание, но това не винаги е вярно. В момента специалистите разполагат със следната информация:

• Лекарствена електрофореза може да се използва при туморни процеси - включително астроцитом на гръбначния мозък - ако е необходимо.
• Използването на импулсни токове - като електросън, електрическа анестезия, диадинамична терапия, синус-модулирана терапия и флуктуиращи токове - няма ефект върху растежа на неоплазмата и разпространението на метастазите. Освен това импулсните токове са показани за премахване на отока.
• Прилагането на магнитни полета има забавящ ефект върху растежа на тумора, има някои антибластични свойства.
• Ултразвукът не е противопоказан при пациенти с астроцитом.
• Електромагнитните лъчи от диапазона EHF подобряват ефективността на основното лечение (хирургия, химиотерапия и лъчетерапия), подпомагат хематопоезата и имунната защита, намаляват болката.

При астроцитома на гръбначния мозък са забранени процедури като ултравиолетово облъчване, лазерна терапия, топлинна терапия и терапевтични вани (радон, терпентин, сероводород, силициев диоксид), масаж и мануална терапия.

След хирургическа интервенция се препоръчва пациентите да бъдат насочени към санаториално и курортно лечение в рамките на една година или повече като част от рехабилитацията. Възможността за използване на хирудотерапия при астроцитома не е проучена.

Лечение с билки

Фитотерапията не може да се прилага при онкоболни вместо основно лечение. Въпреки това, лечебните растения се използват доста успешно за стимулиране на защитните сили на организма, за облекчаване на болковия синдром. Компетентното използване на билки спомага за подобряване на качеството на живот на пациентите, страдащи от астроцитом на гръбначния мозък.

Много растения съдържат специфични противотуморни вещества. Освен това растителните продукти осигуряват допълнителна защита срещу рак, като поддържат нормален киселинно-алкален баланс в организма.

Билките се използват сушени или пресни. Използват се за приготвяне на екстракти, отвари, настойки и тинктури. Сред най-популярните растения, които могат да подобрят състоянието на пациенти с астроцитом, са следните:

• Копривата е добре позната билка, която подобрява функцията на черния дроб, нормализира нивата на кръвната захар, премахва отоците, унищожава бактериите и спира растежа на туморните клетки. Експертите препоръчват да се приготви инфузия от коприва и да се използва 3-4 пъти на ден. Противопоказание: склонност към тромбоза.
• Канелата (да не се бърка с касия) е популярна подправка, която съдържа много полезни компоненти, включително карвакрол и кумарин. За да получите противораков ефект, ½ ч.л. канела на прах трябва да се консумира ежедневно.
• Коренът от джинджифил е лечебна подправка, съдържаща естествени антиоксиданти, които осигуряват силно противотуморно действие. Джинджифилът може да се добавя към напитки, първи и втори ястия, десерти. Въпреки това, чай от джинджифил, който трябва да се пие 3-4 пъти на ден, се счита за основно терапевтично средство.
• Риганът или риганът е добре позната билка със специфичен вкус. Съдържа активни фенолни киселини и флавоноиди, както и кверцитин, който ограничава растежа на злокачествените клетки. Натрошената билка може да се приготвя като запарка, а също и да се добавя към месни, рибни ястия, салати, гювечи.

Лекарите предупреждават: не очаквайте чудеса от билковото лечение на астроцитома на гръбначния мозък. Фитотерапията се използва само като спомагателна връзка, в комбинация с консервативни и хирургични методи.

Хирургично лечение

Радиохирургията е оптималният метод за елиминиране на астроцитомите на гръбначния мозък. Безконтактната хирургия е ефективна при тумори с различна локализация и разпространение и е добър заместител на конвенционалната хирургия. Използването на така наречения Кибернож е свързано с доставяне в тъканите на йонизиращи дози йонизиращи лъчи, разрушителни за злокачествените структури. Здравите околни тъкани не са засегнати.

На подготвителния етап пациентът се подлага на диагностична CT и MRI, след което се определя цифров триизмерен модел на взаимна локализация на неоплазмата и непроменените нормални тъкани. След това специалистът изготвя схема на радиохирургична интервенция с формирането на дозата на облъчване, която астроцитомът трябва да получи, за да блокира всички биологични реакции в него.

Средно лъчелечението се разделя на 2-3 етапа (фракции).

Хирургията включва отстраняване на възможно най-голяма част от тумора. Туморите от втора или повече степен се лекуват хирургично в комбинация с химиотерапия и лъчева терапия. Комплексният подход трябва да предотврати по-нататъшното разпространение на туморния процес.

Във всеки случай степента на хирургична интервенция се определя от непосредствените характеристики на астроцитома на гръбначния мозък. Тактиката на лечение се формира от няколко специалисти едновременно: неврохирург, радиационен онколог, медицински физик, онколог-химиотерапевт.

Предотвратяване

Воденето на здравословен начин на живот ще помогне за поддържане на здрав гръбначен мозък и укрепване на тялото като цяло. Важни критерии за превенция на астроцитома включват:

• пълноценно здравословно хранене с качествени продукти;
• адекватна физическа активност, редовни разходки на чист въздух;
• адекватни периоди на почивка и сън;
• развитие на устойчивост на стрес, прилагане на различни техники за облекчаване на стреса.

Важно е редовно да се посещава общопрактикуващ лекар, особено при пациенти с хронични патологии и такива, които са претърпели рак и лъчева или системна химиотерапия.

Сред другите препоръки:

• добавете повече растителни храни (особено зеленчуци и зеленчуци) и по-малко синтетични храни и бързи храни към вашата диета;
• добавяйте възможно най-малко животински мазнини към храната си и е препоръчително напълно да премахнете маргарините;
• контролирайте телесното си тегло, поддържайте физическа активност;
• Спрете да пушите и пиете силни алкохолни напитки;
• Не претоварвайте гърба си, правилно дозирайте и разпределете товара.

Здравословният начин на живот и редовните консултации и прегледи при Вашия личен лекар са от ключово значение за поддържането на функционирането на тялото ви години наред.

Прогноза

Астроцитомът е вид туморен процес, който има неблагоприятна прогноза. Патологията може да се появи при пациенти на всяка възраст, включително деца. Лечението на заболяването е задължително, независимо от степента на злокачественост и анатомично разпространение. Терапевтичната тактика се избира след всички диагностични мерки. Може да се препоръча хирургично лечение, радио- и лъчетерапия, химиотерапия. Често е необходимо да се комбинират няколко терапевтични метода наведнъж.

Ако първоначално е доброкачествено, лечението в 70% води до пълно възстановяване и премахване на неврологичните симптоми. Периодът на възстановяване продължава от няколко месеца до две години. В по-сложните случаи изходът от заболяването е инвалидност - загуба на трудоспособност, с невъзможност за пълно възстановяване на функциите на организма. Броят на фаталните изходи след хирургично отстраняване на неоплазма се оценява на около 1,5%. [10]Липсата на лечение и злокачествеността показват неблагоприятна прогноза. Пренебрегваният астроцитом на гръбначния мозък, свързан с нецелесъобразността или невъзможността за операция, се лекува с помощта на палиативни техники.