Злоупотреба с главоболие

Главоболието от пренатоварване или т. нар. „рикошетно“ главоболие, лекарственото главоболие е една от вторичните форми на цефалгия, тясно свързана с мигрената. През последните години то придобива все по-голямо значение в нашата страна. Това се дължи на широкото използване и достъпност на различни болкоуспокояващи.

[ 1 ]

Епидемиология на главоболието, причинено от злоупотреба с лекарства

Злоупотребата или злоупотребата зависи от това колко дни в месеца пациентът приема лекарството. Важни фактори са честотата и редовността на приема на лекарството/лекарствата. Така че, ако диагностичните критерии споменават прием на лекарството поне 10 дни в месеца, това означава 2-3 дни лечение седмично.

Главоболието от пренатоварване е третото най-често срещано главоболие след мигрена, разпространението му сред пациентите в специализирани центрове за цефалгия достига 10%, а сред населението - 1%.

Абузивното главоболие се проявява с двустранна цефалгия с притискащ или притискащ характер, с лека или умерена интензивност. Болезнените усещания, когато пациентът злоупотребява с болкоуспокояващи (поне 15 дни в месеца в продължение на 3 месеца или повече), се появяват от 15 дни или повече, до ежедневно.

Какво причинява главоболие от предозиране с лекарства?

Главоболието от пренапрежение най-често се причинява от лекарства като: аналгетици и НСПВС, комбинирани аналгетици, ерготаминови производни, серотонинови агонисти, триптани, опиоиди. При изучаване на анамнезата на пациенти с главоболие от пренапрежение се установява, че преди време пациентите са имали типични форми на първична цефалгия: 70% - епизодични пристъпи на мигрена.

Причината за абсурдното главоболие е злоупотребата с наркотици, основният рисков фактор е редовната употреба на болкоуспокояващи. Редуването на периоди на честа употреба на наркотици с относително дълги периоди без лечение води много по-рядко до образуване на абсурдно главоболие. Злоупотребата с наркотици е основният фактор за трансформацията на епизодичната цефалгия в хронична. Механизмът на такова парадоксално действие на болкоуспокояващите все още не е проучен. В основата на абсурдното главоболие е наличието на мигрена. Интересното е, че хроничната злоупотреба с аналгетици по причини, които не са свързани с болка в главата (например поради артрит), не причинява абсурдно главоболие.

Наред със злоупотребата с наркотици, афективните разстройства - депресията и тревожността, които допринасят за развитието на психологическа зависимост от наркотици, се считат за патогенетични фактори на такова състояние като главоболие от свръхупотреба на лекарства. Доказано е, че депресивните разстройства карат пациентите да злоупотребяват с наркотици: това се наблюдава при 48% от хората с депресия (спрямо 38,6% при пациенти без депресия). Много пациенти с главоболие от свръхупотреба на лекарства имат наследствена предразположеност към алкохолизъм, депресия и свръхупотреба на лекарства.

Симптоми на главоболие при предозиране с лекарства

Както вече бе споменато, главоболието от свръхупотреба на лекарства се среща при пациенти, които дълго време страдат от първични форми на цефалгия. Следователно, в ранните етапи главоболието от свръхупотреба на лекарства се проявява като повече или по-малко типична картина на епизодична мигрена, която с течение на времето, с увеличаване на фактора на свръхупотреба на лекарства (повишена честота на прием на лекарства и/или тяхната доза), се трансформира в хронична. В напредналия стадий главоболието от свръхупотреба на лекарства се появява ежедневно, обикновено персистира през целия ден, с различна интензивност. Налице е още в момента на събуждане, пациентите го описват като слабо, умерено, тъпо, двустранно, фронтално-окципитално или дифузно. Значително усилване на болката може да се наблюдава при най-малкия физически или интелектуален стрес, както и в случаите, когато приемът на лекарства е прекъснат. Болкоуспокояващите причиняват преходно и обикновено непълно облекчение на цефалгията, което принуждава пациентите да приемат лекарства отново и отново. Освен това, цефалгията, съчетана със злоупотреба, може да промени характеристиките си доста рязко, понякога в рамките на един ден.

Доказано е, че злоупотребата е най-честата причина за повишена честота на мигрена до 15 дни на месец или повече, както и за развитието на смесена цефалгия, характеризираща се както с мигренозни характеристики, така и с клинични признаци на цефалгия, срещащи се също с честота повече от 15 дни на месец.

Главоболие от пренатоварване: класификация

Цефалгия, дължаща се на свръхупотреба на лекарства, е един от подразделите на ICHD-2. В допълнение към главоболието от свръхупотреба на лекарства, този раздел включва следните подраздели: „8.1. Цефалгия, дължаща се на остро или продължително излагане на вещества“; „8.3. Цефалгия като страничен ефект от дългосрочната употреба на лекарства“; „8.4. Цефалгия, свързана с отнемане на лекарството“.

• 8.2. Главоболие, причинено от предозиране с лекарства.
  • 8.2.1. в случай на прекомерна употреба на ерготамин.
  • 8.2.2. в случай на прекомерна употреба на триптани.
  • 8.2.3. в случай на прекомерна употреба на аналгетици.
  • 8.2.4. в случай на прекомерна употреба на опиати.
  • 8.2.5. в случай на прекомерна употреба на комбинирани лекарства.
  • 8.2.6. причинени от прекомерна употреба на други лекарства.
  • 8.2.7. вероятно причинено от прекомерна употреба на лекарства.

Сред всички видове главоболие от свръхупотреба на лекарства, най-клинично значимата в света е цефалгията, свързана със злоупотребата с аналгетици или комбинирани лекарства (т.е. комбинации от аналгетици с други лекарства: кодеин, кофеин и др.). Предполага се, че всеки компонент на комбинираните лекарства може да причини главоболие от свръхупотреба на лекарства, но най-големият „дял на отговорността“ (до 75%) се пада на аналгетиците. В същото време, този вид главоболие от свръхупотреба на лекарства се характеризира със значителна терапевтична резистентност.

Как се разпознава главоболието, причинено от прекомерна употреба на лекарства?

Един от основните въпроси, пред които е изправен лекарят, когато подозира свръхупотреба на лекарства при пациент с цефалгия, е степента на вероятност за диагнозата (съществува категорична или единствена възможна връзка между цефалгията и ефекта на веществото). В много случаи диагнозата „главоболие от свръхупотреба“ става очевидна едва след като синдромът на болката намалее след спиране на ефекта на веществото. Ако цефалгията не спре или не се облекчи забележимо в рамките на 2 месеца след спиране на „виновното“ лекарство, диагнозата „главоболие от свръхупотреба“ може да се счита за съмнителна. В такъв случай е необходимо да се търсят други причини за хронична цефалгия (предимно емоционални разстройства).

8.2.3. Цефалгия, дължаща се на прекомерна употреба на аналгетици

• А. Цефалгия, която се проявява повече от 15 дни в месеца, отговаря на критерии C и D и има поне една от следните характеристики:
  • двустранно;
  • притискащ/стискащ (непулсиращ) характер;
  • лека или умерена интензивност.
• Б. Прием на прости аналгетици поне 15 дни в месеца в продължение на 3 месеца или повече.
• C. Цефалгия се развива или значително се влошава по време на прекомерна употреба на аналгетици.
• Г. Цефалгията отшумява или се връща към предишния си модел в рамките на 2 месеца след спиране на аналгетиците.

Трябва да се подчертае, че на пациенти с първични цефалгии, които развиват нов вид цефалгия или чиято мигрена се влошава значително поради прекомерна употреба на лекарства, трябва да се постави не само диагнозата на основната първична цефалгия, но и диагнозата „главоболие от прекомерна употреба“. Пример за диагноза е „Цефалгия с напрежение на перикраниалните мускули. Главоболие от прекомерна употреба“. Много пациенти, които отговарят на критериите за възможно главоболие от прекомерна употреба, отговарят и на критериите за възможна хронична мигрена. Докато не се установи действителната причина след прекратяване на прекомерната употреба на лекарства, на такива пациенти трябва да се поставят и двете диагнози.

Не са необходими допълнителни изследвания за диагностициране на главоболие, причинено от свръхупотреба на лекарства. Най-информативният метод за потвърждаване на наличието на свръхупотреба на лекарства е воденето на дневник за главоболие от пациента, в който той отбелязва времето на пристъпите на главоболие и броя на приетите болкоуспокояващи.

Лечение на главоболие, причинено от свръхупотреба на лекарства

Лечението на главоболието от свръхупотреба на лекарства включва обяснение на пациента на механизма на образуване на болката, постепенно пълно спиране на „виновното“ лекарство, облекчаване на симптомите на абстиненция и специфична терапия на остатъчна цефалгия. За да се предотврати свръхупотребата на лекарства, лекарят трябва да обясни на пациентите (особено при чести пристъпи на цефалгия) опасността от злоупотреба с аналгетици. Прекомерната употреба на лекарства значително усложнява лечението на пациенти с хронични форми на мигрена. Следователно, най-важното условие, осигуряващо ефективността на превантивната терапия за мигрена, е спирането на лекарството, причинило свръхупотребата. Ако се установи свръхупотреба на лекарства, е необходимо пациентът да се убеди да намали дозата на болкоуспокояващите, до пълно спиране на аналгетиците. Пълното спиране на лекарствата (при условие че става въпрос за ненаркотичен аналгетик) е единственото ефективно лечение. В тежки случаи пациентите се подлагат на детоксикация в болнична обстановка. Доказано е, че броят на дните с главоболие от свръхупотреба на месец намалява с 50% 14 дни след спиране на „виновното“ лекарство. В случай на успешно лечение, цефалгията се трансформира в първоначалната си форма.

Успоредно с отмяната на „виновното“ лекарство, на пациента трябва да се предпише традиционна терапия за мигрена.

Един от най-ефективните подходи за лечение на главоболие, причинено от злоупотреба с лекарства, е предписването на антидепресантна терапия. Въпреки известните странични ефекти, едно от най-ефективните лекарства си остава трицикличният антидепресант амитриптилин. Положителен ефект при предписване на амитриптилин се наблюдава при 72% от пациентите, за разлика от 43% при спиране на приема на аналгетици без съпътстваща антидепресантна терапия. При някои пациенти добър ефект имат антидепресантите от групата на селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина (пароксетин, сертралин, флуоксетин) и селективните инхибитори на обратното захващане на серотонин и норепинефрин (дулоксетин, венлафаксин, милнаципран). Ако главоболието, причинено от злоупотреба с лекарства, се комбинира с хронична мигрена, антиконвулсантите (например топирамат) са лекарствата по избор.

Поради значителния процент на рецидив (повече от 30%) след спиране на прекомерната употреба на лекарства, е важно пациентът да бъде предупреден за възможността главоболието, причинено от прекомерна употреба на лекарства, да се върне и да му се обясни необходимостта от стриктно контролиране на количеството на обезболяващи.

[ 2 ], [ 3 ]