Амилоидоза и увреждане на бъбреците: симптоми

В клиничната практика най-важните са АА и Ал-видове системна амилоидоза, срещащи се в участие в патологичния процес на много органи, но най-често се проявява със симптоми monoorgannogo поражение. АА и AL видове амилоидоза при мъжете са 1,8 пъти по-чести отколкото при жените. Вторичната амилоидоза се характеризира с по-ранно начало, отколкото с първичната (средната възраст на болните е съответно 40 и 65 години). Симптомите на бъбречна амилоидоза AL-разнообразни: в допълнение към множество клинични прояви са общи за AA-тип, са характерни само за функции AL тип (периорбиталната пурпура, макроглосия и други мускулни psevdogipertrofii). От друга страна, някои клинични прояви на възможно първична амилоидоза когато ATTR (полиневропатия, синдром на карпалния тунел) и Абета ₂ М амилоидоза (синдром на карпалния тунел).

Бъбречното увреждане е основният клиничен признак на АА- и AL-амилоидозата. При тип AA, бъбреците участват в патологичния процес при почти всички пациенти, при AL-тип, честотата на нефропатия също е висока и достига 80%. Се наблюдава увреждане на бъбреците, когато ATTR тип амилоидоза, обаче, много пациенти с фамилна амилоидна невропатия в присъствието на морфологични характеристики на амилоид увреждане на бъбреците симптоми на бъбречна амилоидоза отсъства.

Макроскопски, бъбреците при амилоидоза са увеличени по размер, белезникави, имат гладка повърхност, границата между кортикалния и мозъчния не се различава. Приблизително 10% от случаите показват смален бъбрек с неравна повърхност поради фокална атрофия на мозъчната кора, вероятно свързани с исхемични промени в резултат arteriolosclerosis и / или амилоидни отлагания в кръвоносните съдове.

Когато АА амилоид и амилоидоза AL-видове бъбречни локализиран предимно в гломерулите, но 10% от пациентите с първична амилоидоза, а значителна част от пациентите с наследствена невропатия марка е само депозит в размер на гломерулите. В ранните етапи на амилоид нефропатия, намерени фокусни амилоидни отлагания в мезангиума на гломерулите в полюса, но с напредването на болестта, те могат да се разпространи и в периферията на капилярна пакета. В този случай пролиферацията на мезангиални клетки не се появява, основната мембрана на гломерулите остава непокътната. Прогресивно амилоидни отлагания води до неравномерно инфилтрация на капилярната стена, по протежение на първата повърхност на ендотелна базална мембрана на гломерулите, и в по-късните етапи - в субепителната пространство постепенно покрива цялата капилярна пакета. С натрупването на амилоид в гломерулната базална мембрана промени знак, който изглежда рядка или липсва в големи райони amilodnyh депозити. В напредналите случаи нормалната гломерулна структура е разделена поради изчезването на границите между амилоидни маси и гломерулната базална мембрана. В последния етап е възможно пълното заместване на гломерулите с амилоид.

Установено е, че когато са в контакт с podocytes субепителните амилоидни отлагания възникнат разпространение nozhkovyh подоцит процеси, както и в някои райони - откъсване от базалната мембрана с оголена скала. Тези промени корелират с тежестта на протеинурията. Подпоците играят ключова роля в ремонта на гломерули при амилоидоза на бъбреците. По време на репаративна фаза с продължителност няколко години podocytes постепенно се намалява и те започват да се синтезира вещество базалната мембрана, която образува нова мембрана слой, който се придружава от намаляване на протеинурия и бъбречната функция се подобрява.

Амилоидът се отлага и в други бъбречни структури: в основната мембрана на тубулите (предимно дистална и хеллевата линия), интерстициум, стени на съдовете.

Симптомите на бъбречна амилоидоза явна обикновено изолирани и характеризирани Протеинурия постоянно прогресивно разбира в повечето пациенти (80%) AA-тип с поредица от стъпки: proteinuric нефротичен, хронична бъбречна недостатъчност. При AL-тип амилоидоза, постепенното поставяне на потока от амилоидна нефропатия е по-малко изразено.

Особеностите на бъбречно амилоидоза включват редки и хематурия левкоцитурия (утайка "слаб" урина) и хипертония, която дори при хронична точка бъбречна недостатъчност само 20% от пациенти с АА тип амилоидоза, и още по-рядко с AL-тип амилоидоза. Нефротичен синдром и бъбречна големи размери и се съхраняват в развитието и прогресията на хроничната бъбречна недостатъчност.

Протеинурия размер не корелират с тежестта на амилоидни отлагания в бъбреците (с предимно съдови лезии може да бъде минимално протеинурия) и зависи от степента на разграждане tsitov под. Максималната загуба на протеини се открива през участъците на основната мембрана, които са импрегнирани с амилоид и са лишени от епителиално покритие.

Бъбречната функция при амилоидоза корелира със сериозността на тубуло-интерстициалното увреждане, водещо до интерстициална фиброза. Тези данни предполагат общото действие на някои механизми на прогресията на амилоидната нефропатия и хроничната бъбречна недостатъчност чрез развитието на тубулоинтерстициална фиброза. Определен принос за прогресията на бъбречната недостатъчност при пациенти с амилоидоза може да се направи и чрез артериална хипертония, дължаща се на исхемия, която утежнява гломерулното увреждане.

Амилоидозата на бъбреците при повечето пациенти се диагностицира само в стадий на нефротичен синдром, при 33% - дори по-късно, в стадия на хронична бъбречна недостатъчност. В редки случаи амилоидната нефропатия може да се прояви чрез остър нефритен синдром и макрогематурия, което прави диагнозата още по-трудна. Синдром на Fanconi и тромбоза на бъбречните вени също са описани.

Сърдечна недостатъчност се наблюдава при по-голямата част от пациентите с AL-тип амилоидоза и при някои пациенти с амилоидоза тип АТТР; за амилоидоза тип АА, сърдечно увреждане не е типично. В резултат на заместването на миокарда с амилоидни маси се развива рестриктивна миокардопатия.

Клинично определя кардиомегалия, беззвучни сърдечни тонове, разработване рано болест на сърцето (22% от пациентите вече в началото на заболяването), който прогресира бързо и почти 50% от пациентите, както и аритмии е причина за смърт. Особеността на сърдечната недостатъчност при първичната AL-амилоидоза е нейната рефрактерност към терапията.

Ритъм и проводни нарушения с AL амилоидоза тип варира: предсърдно мъждене, суправентрикуларна тахикардия, синдром preexcitation, вентрикуларна различни блокада и синдром на болния синус. Поради отлагането на амилоид в коронарните артерии е възможно да се развие миокарден инфаркт, открит при аутопсия при 6% от пациентите. Амилоидните отлагания в клапанните структури симулират картина на клапния дефект.

Основният симптом на сърдечната амилоидоза на ЕКГ е намаляването на напрежението на QRS комплекса. Представен е тип на ЕКГ, подобен на инфаркт.

Най-подходящ метод за диагностициране амилоидна кардиомиопатия TII-счита ехокардиография, която може да се използва за диагностициране на симетричен удебеляване на вентрикуларната стена, предсърдно дилатация, удебеляване клапа регургитация, кръв, перикарден излив, инфаркт на диастоличното симптоми дисфункция. За диагностика на сърдечна амилоидоза също е възможно да се извърши миокардна сцинтиграфия с технеций изотопно белязан пирофосфат, но тя няма предимства в сравнение с ехокардиография.

Сериозен прогностично значим симптом при AL-тип амилоидоза е ортостатичната артериална хипотония, която се наблюдава при 11% от пациентите, които вече са в момента на диагностицирането. Обикновено този симптом е свързан с поражение на автономната нервна система и в тежки случаи се съпътства от синкопални състояния. Артериалната хипотония се появява и при пациенти с амилоидоза тип АА, но в този случай тя се свързва по-често с надбъбречна недостатъчност, дължаща се на отлагането на амилоид в надбъбречните жлези.

Загубата на дихателната система се наблюдава при първична амилоидоза при приблизително 50% от пациентите, а в средното - при 10-14%. В повечето случаи тя е асимптомна или с лоши клинични симптоми. Когато AL тип амилоидоза един от най-ранните признаци на заболяването може да бъде пресипналост или промяна на глас в тон поради отлагане на амилоид в гласните струни, на напредък неговата поява в дисталния дихателните пътища. В белите дробове амилоидът се отлага главно в алвеоларната септа (която води до появата на диспнея и кашлица) и стените на съдовете. Ателекализа и инфилтрати в белите дробове също са описани. Радиологичната картина е неспецифична, смърт от прогресивна дихателна недостатъчност рядко се наблюдава.

Загубата на храносмилателните органи се наблюдава при амилоидоза в 70% от случаите. При 25% от пациентите с първична AL-амилоидоза се наблюдават амилоидни езофагеални лезии, проявяващи се главно чрез дисфагия, която може да е един от най-ранните симптоми на заболяването.

Поражението на стомаха и червата е язви и перфорация на стените с възможно кървене и prepiloricheskoy механично запушване на стомашна или чревна обструкция поради отлагането на амилоидни маси. Пациентите с преобладаващо лезия на дебелото черво могат да получат клинични симптоми, които имитират улцерозен колит.

Честото стомашно проява на AL-амилоидоза, празнува почти 25% от пациентите, не е тежък мотор диария с малабсорбция вторично. Причината за тежка диария в този случай, заедно с инфилтрация на чревната стена, включително дрямка, амилоид при пациенти с AL амилоидоза тип е автономна (вегетативен) дисфункция, синдром на малабсорбция вярно среща в приблизително 4-5% от пациентите. При амилоидоза тип АА е възможна и тежка диария; понякога може да бъде единствената клинична проява на амилоидоза.

Увреждане на черния дроб при AA- и амилоидоза AL-видове се наблюдава в почти 100% от случаите, това ще се наблюдава увеличение на черния дроб, 3- и 4-кратно повишаване на транспептидаза у-глутамил и алкална фосфатаза. Тежко заболяване на черния дроб с тежка хепатомегалия и разположени тежки признаци на холестаза отбелязано значително по-рядко (в 15-25% от пациентите); това е по-характерно за AL-амилоидозата. В този случай, въпреки изразената хепатомегалия, чернодробната функция обикновено остава непокътната. Рядък знак на амилоидоза е черен дроб интрахепаталните портална хипертония, която е комбинирана с тежка жълтеница, холестаза, чернодробна недостатъчност и показва далеч идват лезии с риска от рак на хранопровода кървене, чернодробна кома. При някои варианти на фамилна ALS-амилоидоза се описва тежко спонтанно интрахепатално кървене.

Увеличаването на далака, причинено от амилоидно увреждане, се случва при повечето пациенти и обикновено придружава уголемяване на черния дроб. Спленомегалията може да бъде придружена от функционален хиперспленизъм, което води до тромбоцитоза. Рядко проявление на амилоидозата на далака е спонтанното му разкъсване.

Увреждане на нервната система, представена със симптомите на периферна невропатия и автономна дисфункция са наблюдавани при 17% от пациентите с AL-тип амилоидоза при пациенти с фамилна амилоидна невропатия от различни видове (ATTR, AApoAl и др.). Клиничната картина на невропатична за всички видове амилоидоза, почти идентични, тъй като подобни процеси дължи главно дегенерация на миелиновата обвивка на нервните компресия и нервни стволове амилоидни отлагания и исхемия резултат от амилоидни отлагания в стените на кръвоносните съдове.

В повечето случаи има симетрична дистална невропатия със стабилна прогресия. При настъпването на увреждане на нервната система се наблюдават главно сензорни смущения, главно болка и температура, по-късно вибрации и позиционна чувствителност, а след това се придружават моторни смущения. Най-ранните симптоми на невропатия са парестезия или болезнена дисестезия (скованост). Долните крайници се включват в патологичния процес по-често от горните.

Автономните дисфункции често се проявяват с ортостатична артериална хипотония (виж по-горе), понякога със синкоп, диария, нарушена функция на пикочния мехур, импотентност.

В 20% от пациентите с AL-тип амилоидоза, повечето пациенти с диализа амилоидоза, при някои пациенти с ATTR идентифицира синдром на карпалния тунел поради компресия на средната нерв амилоид депозиран в сухожилията на китката. Клинично, това се проявява като синдром на силна болка и парестезии в пръстите на I-III мият прогресивна атрофия на мускулите на длан. Особеностите на синдрома на карпалния тунел включват му преференциално развитие по време на диализа амилоидоза от друга страна, където се образува фистула, както и повишена болка по време на хемодиализа, вероятно в резултат на индуцирана фистула за кражба явление, което води до исхемия на средната нерв.

Кожни лезии се наблюдават при почти 40% от пациентите с първична амилоидоза и по-рядко при пациенти с тип АА. Характерно разнообразие от проявления, най-честите от които са параорбитални кръвоизливи (патогмонични за AL-амилоидоза), възникващи при най-малък стрес. Също така са описани папули, плаки, възли и балонни обриви. Често наблюдавана кожна индурация, подобна на склеродермия. Рядък вариант на кожна лезия с AL-тип амилоидоза е нарушение на пигментацията (от ясно изразено повишение до пълно албинизъм), алопеция, трофични разстройства.

Поражението на опорно-двигателния апарат е характеристика на пациенти с диализа амилоидоза рядко (5-10% от случаите) се среща при пациенти с AL-тип (с изключение на костни промени в множествена миелома). В този случай, естеството на тъканното отлагане на амилоида е сходно: амилоидът се отлага в костите, ставния хрущял, синовията, сухожилията и мускулите.

Когато диализа амилоидоза е най-често срещаният триада от симптоми: замразено рамо, синдром на карпалния тунел и поражението на обвивка на сухожилието на китката флексорният, което води до развитието на сгъваема ING пръст контрактури. В допълнение, те се характеризират с развитието на муковисцидоза, дължаща се на отлагането на амилоид. Типични са амилоидните кисти в костите на китката и главите на тръбните кости. С течение на времето тези депозити се увеличават по размер, причинявайки патологични фрактури.

Честият признак на амилоидоза при диализа е и разрушителната спондилоартропатия в резултат на амилоидно засягане на междупрешленните дискове, главно в шийния гръбначен стълб.

Амилоидните отлагания в мускулите по-често се наблюдават при първична амилоидоза. Те се проявяват чрез псевдохипертрофия или атрофия на мускулите, които пречат на движението, мускулни болки.

Макроглосия - патогномонична AL амилоидоза тип се среща при около 20% от пациентите, често се комбинира с други групи psevdogipertrofiey набраздени мускули и причинени тежка инфилтрация на амилоидни мускули. В тежки случаи, макроглозията усложнява не само приема на храна и говора, но води до обструкция на дихателните пътища. С AA-амилоидозата не се развива.

Сред други органна недостатъчност в амилоидоза известно участие на щитовидната жлеза с развитието на клиничната хипотиреоидизъм (AL-тип амилоидоза), с появата на симптоми на надбъбречна недостатъчност на тяхното (често с АА тип амилоидоза), екзокринните жлези, което води до появата на сух синдром, лимфаденопатия. Рядко (описан в Ал и видове ATTR-амилоидоза) се появява очно заболяване.

[1], [2], [3], [4], [5]