Патогенеза на сърбеж по кожата

Сърбеж (пруритус) - това е специфичен за кожата (и близко разположени към него лигавицата) усещане или сензорна ноцицепция които физиологично действа като система сигнал предупреждение за гъделичкане възпаление, болка и подпрагови различни качествени и количествени градации придружава много кожни заболявания.

Сърбежът е един от най-честите оплаквания за кожата. Това е неприятно усещане, което е придружено от непрекъсната нужда от механичен отговор на кожното дразнене. Хроничният сърбеж, като болка, може значително да повлияе на общото състояние на пациента и в крайни случаи да доведе до заплаха от самоубийство. Въпреки това, сърбежът и последвалата гребена се възприемат отрицателно социално и следователно, особено в аногениталната област, често се описват от пациентите като изгарящи или сухи. Сърбежът, от една страна, е функционална ноцицепция, която служи за отстраняване от кожата на вредни за него паразити, растителни отломки, от друга страна - това е симптом на заболяване, което може да доведе до увреждане на кожата.

Сърбежът е тясно свързана с усещане на болка, но се различава по следните точки: двете усещания са неприятни, но болката на изпълнителните рефлекс "избягване", както и сърбеж, за разлика от почти принудени рефлекс "лечение", чието изпълнение в хода на надраскване, триене водят до един миг (дори краткосрочно) задоволително облекчение. Такава промяна на чувствата от неприятни към приятни е една от причините, поради които кожните заболявания се възприемат като лични. В допълнение, поради ефектите на надраскване сърбеж включени в морфологично снимката на редица дерматози и може, от своя страна отново в порочен кръг участва в патогенезата на сърбеж и кожни заболявания.

Общата структурна база на болката и сърбежа е илюстрирана от множество наблюдения: отсъствието на тези усещания, както вродени, така и придобити, почти винаги се случва по двойки. Въпреки това, сърбеж не е идентичен с лека болка, тъй като и двете усещания имат собствен качество и собствен диапазон на интензивност, не един в друг и дисоциират: кожа загрява до 40 ° С блокира сърбеж, но подобрява усещането на болка; отстраняването на епидермиса води до загуба на усещане за сърбеж, но остава усещане за болка; дразненето с високочестотни токове предизвиква болка с малко сърбящо дразнене.

В медииране на сърбеж и болка са от решаващо значение свободен край на влакното тип делта и С-тип влакна Преди това потвърждава само клиничните наблюдения, сега е на разположение и неврофизиологични изследвания в подкрепа на теорията, че влакната са сърбеж и болка са едно цяло с различен праг на активност.

Обхватът на възприятието за сърбеж варира от леко гъделичкане, изгаряне на топлина, рязане до скучно, болезнено. Ето защо, рефлексообразните "реакции на лечение" са напълно различни: пенирането, както при екзема, съответства на опит за отстраняване на точкови източници на сърбеж от кожата (деструктивно действие); леко триене, както при червения плосък лишей; с лошо локализиран или често срещан източник на сърбеж (напр. Гъбична микоза или механична уртикария) или охлаждане (остра уртикария). Следователно драскотините не са очевидно следствие от сърбеж. Вероятно тази разлика в възприемането на сърбежа се компенсира от разнообразието от причинни медиатори или от тяхната промяна.

В допълнение към физични, химични, биохимични, микробиологични и имунологични бариерни функции на кожата, както е част от ролята си на граничната зона между тялото и околната среда решаваща роля в смисъл на усещане и реагира по съответния начин играе инервация на дермата и епидермиса. Днес е неприемливо да се каже, че има отделни специфични рецептори за различни усещания. Понастоящем се приема, че има смесени рецептори за възприемане на топлина, студ, болка, сърбеж и докосване. Някои ноцицептори реагират на химически стимули, но поведението им по отношение на различни химикали също е ясно различно. В момента няма ясно определени химикали, които причиняват само сърбеж или само болка, дори хистамин, в зависимост от дозата, предизвиква сърбеж или болезнено усещане.

Както леката, така и електронната микроскопия не са в състояние напълно и недвусмислено да разграничат епидермалните сензорни неврони. И само методът на имунохистохимията в комбинация с имуноелектронна микроскопия и използването на антитела върху невропептиди позволяват по-нататъшно диференциране. В кожните нервни влакна могат да бъдат локализирани вещества като вещество Р, ген-калцитонинов пептид, невротропин и вазоактивен интестинален пептид (ВИП). Също така е известно, че някои влакна са снабдени с комбинация от такива невропептиди.

От гледна точка на физиологията на сетивата, процесът на развитие на сърбежа като симптом зависи от инервацията на кожата. Различните рецептори на кожата предизвикват усещане за сърбеж предимно чрез полимодални С и А нервни влакна. Сред рецепторите на кожата са:

• Тактилни рецептори: (дискове на Меркел, А-влакна, тактилни тела на Мейснер, телоподобни тела Veter-Pacini и тела Gol-Ji-Mazzoni).
• Температурни рецептори: (повърхностната нервна мрежа на дермата съдържа рецептори за възприемане на студа - колбата Krause, а за възприемане на топлината - телето Ruffini).
• Болните рецептори са представени чрез свободни нервни окончания.

Сърбежът се предава основно чрез бавнопроводимите C-влакна, които не съдържат молец, в централната нервна система. Сърбежът се причинява от механично, термично, електрическо или химическо стимулиране на полимодални С-нервни влакна. Свободните нервни окончания на немиелинирани нервните влакна в интерфейса на дермиса и епидермиса са двете ноцицептори и възбуден, или директно, или индиректно чрез освобождаването на различни медиатори. Вещества, които причиняват сърбеж включват амини (хистамин, серотонин), протеази (екзогенен папаин, каликреин, трипсин) и различни пептиди (брадикинин, секретин) и невропептиди (вещество Р, вазоактивен интестинален полипептид), тироиден хормон - калцитонин и метаболити на арахидоновата киселина, интерлевкин-2, растежни фактори, и различни биологично активни вещества, еозинофили и тромбоцити. Простагландините и ендорфините действат модулиращи върху периферната и централната нервна система. Много от тези вещества са потенциални освободители на хистамин; Други, като папаин и каликреин, причиняват директен сърбеж. Хистаминът - това е важен, но не е единственият посредник на сърбеж, което обяснява понякога незадоволителен терапевтичен отговор на антихистамини.

Нервни импулси, предоставящи сърбеж, захранвани от аферентни нервни влакна в задния рог на гръбначния мозък, където преминаването към неврони spinothalamic пътища, чрез които пристигат в таламуса и допълнително в сензорна кора.

Поради кръстосаната реактивност на полимодалните С-влакна сърбежа придобива различни качества. Например, мукана, извлечена от шушулките на растението Misyp pruriens, причинява чисто сърбеж, а типичното усещане за хистамин е приблизително 60% от сърбежа и 40% от болката. За разлика от това, синапеното масло причинява сурова пареща болка. Стимулирането на ноцицептивните рецептори чрез брадикинин и евентуално кисела тъканна среда с възпалителни дерматози води до факта, че електрофоретичното действие на хистамина се възприема като изгаряне.

Някои медиатори или комбинация от тях може да се активира специфичните рецептори в споменатите по-горе С-влакна, при което определен праг на превишаване или дразнене задействат каскада, по време на който нервна стимулация се обработва в интерпретиране сигнал сърбеж ЦНС.

Типичен център на пруритус в централната нервна система все още не е идентифициран. Чрез функционална позитронна емисионна томография с сърбежно сърцебиене, причинено от кожата, е възможно да се докаже като индикация за активиране на невроните увеличаване на скоростта на кръвния поток в областта на цинкуларния гирус. Някои изследователи посочват, че този регион може да бъде отговорен за сензорния аспект на сърбеж индуциран пруритус, докато зоната на премотор вероятно е отговорна за подготовката за разресване.

Хистаминът е най-известната субстанция, изследвана във връзка със сърбежа. Той е компонент на мастни клетки, и когато той се освобождава в резултат на дегранулация и алфа-рецепторно свързване възникне от Люис (1927), три явления: петна разширение еритема капиляри, зачервяване без увеличаване на теглото на тъканта, развитие на блистера след 60-90 секунди, последвано от образуването на малка анемична област, причинена от оток и свързана със свиването на капилярите.

Действието на хистамина може да бъде напълно или частично прекратено чрез блокиране на хистаминовите рецептори, използвайки Н1-антихистамини. Следователно, с помощта на антихистамини, те винаги се опитват да потискат сърбежа с различни кожни заболявания и различни вътрешни болести. Оказа се, че редица форми на сърбеж не отговарят на антихистамините, така че търсенето на други медиатори стана още по-необходимо.

Друг биогенен амин, серотонин, с инжекции или електрофореза също е способен да причини сърбеж и мехури. Това обаче е по-слаб, отколкото хисамин. Серотонинът не се акумулира в мастоцити и може да предизвика както алгиозни, така и аналгетични ефекти. Той може да играе специална роля при уремичен или хепатитен сърбеж. Проучванията показват, че капсаицинът, въпреки че намалява серотониновите индуцирани мехури, не може да повлияе на заобикалящата я еритема. Протеиназите също са пурритогенни. Трипсинът и химотрипсинът причиняват сърбеж, но ефектът му обаче спира с антихистамини и трябва да се отбележи, че модулацията настъпва чрез освобождаването на хистамин. Папаин и каликреин, напротив, не причиняват свои собствени, зависими от хистамин ефекти.

Наскоро беше обърнато голямо внимание на взаимовръзката между невропептидите и пруритуса. Субстанцията Р причинява сериозно сърбеж, отчасти чрез хистамин. Терапевтичната употреба на капсаицин допълнително уточнява този въпрос. Локално прилагане на капсаицин върху кожата води до изчерпване на субстанция Р невропептиди до повреди немиелинирани влакна тип В. Първо, това е силно усещане за парене и болка, както и сърбеж, а след това на възприятието на субстанция Р или образуване е блокиран.

Изчистването на природата на пруритуса се насърчава от действието на опиоидите. Морфинът елиминира болката, но от друга страна причинява сърбеж. Въпреки че опиоидите, като морфин, причиняват сърбеж, освобождават хистамин от мастни клетки, антихистамините не са в състояние да го прекъснат чрез рецепторна блокада.

Простагландини и ейкозаноиди, които се намират в кожата в големи количества в рамките на имунологични и алергични реакции, очевидно играят също роля в сърбежа. След инжектиране на простагландини може да предизвика изтръпване, които, обаче, е много по-малко сърбеж, причинен от хистамин, но очевидно, медиирано от хистамин или хистамин сърбеж може да бъде подобрено простагландин Е2. Левкотриените, например от типа LTB4, причиняват еритема, но след инжектирането на кожата те не дават блистери. Инхибиторите на синтеза на простагландин, като ацетилсалициловата киселина или индометацин, не са в състояние да регулират тази сърбеж. От друга страна, ацетилсалицилова киселина в лечението на тежък сърбеж в третото тримесечие на бременността е от решаващо значение, и е по-ефективен от хлорфенирамин Н1-антагонист.

Ролята на цитокините и растежните фактори в аспекта на тяхната възможна коинфекция със сърбеж е изяснена. В тази връзка, от особено значение е изследване, което може да се окаже, че невротрофичен фактор невротрофинът-4 играе важна роля при сърбеж в атопичен дерматит.

Сърбежът е най-честият симптом в дерматологията, които могат да възникнат във връзка с редица кожни заболявания или без клинично видими заболяване на кожата: dermatoxerasia (ксеродерма) dermatozoonozy (краста, педикулоза, ухапвания от насекоми), дерматит, атопичен дерматит, контактен, лекарствена реакция лекарство, червено лихен планус, екзема, уртикария, пруриго, дерматоза херпетиформис Дюринг, слънчева дерматит.

При дерматоза сърбежът е симптом и последица от кожно заболяване. Съответната дерматоза се диагностицира от типични обриви. Много кожни заболявания се съпровождат от сърбеж. В екзема, атопичен дерматит, някои гъбични инфекции и паразитни кожни заболявания се наблюдават интензивен сърбеж, водещ до гребени и техните ефекти. С много дерматози (червен плосък лишей, уртикария), независимо от интензивността на сърбеж, няма ефект на пениране, тъй като кожата се разтрива и не се пени. Такива пациенти имат характерни лъскави нокти. Атопичният дерматит е типичен за пруритусните кризи. С просто подочувствително пруриго, изпичанията предизвикват обриви, след което сърбежът изведнъж спира, но остават само хеморагични кори, но няма следи от надраскване. Сърбежът също е симптом на уртикария и се усилва от надраскване, но не се открива изкривяване.

Честите горещи вани или топла вода дневен прием използват без мазнини сапуни и особено добавки за бани може да предизвика изсушаване на кожата, често с едва видими пилинг, кожата реагира със силен сърбеж. Възрастните хора имат сърбеж по кожата, лоши мастните жлези, особено на предмишницата и долната част на крака, особено през зимата, когато нагряването се дължи на влагата в долния апартамент.

Всеки пациент, страдащ от сърбеж, трябва да бъде изследван за дерматозиуноза (краста, ухапване от насекоми, педикулоза). Краста са най-честата паразитна сърбеж кожни заболявания. Сърбежът често се случва през нощта, особено по време на крастата. В случай на сърбеж на скалпа и ушите, въшките трябва да се избягват; със сърбеж в областта на пубиса, перинеума, гръдния кош, аксиларните кухини - пеницикулоза; със сърбеж в областта на лумбалната област, гърди, шията - педикулоза, причинена от въшки.

Сърбежът е вечният спътник на атопичния дерматит. Неговата интензивност е различна; тя е дифузна и локализирана, частично ограничена до зона на отделни обриви. Последното се среща при възрастни атопични пациенти с промени на пружингоза. Сърбежът може да предхожда повторение на атопичния дерматит. Пруритичните ефекти на надраскването затварят порочния кръг, причинявайки възпаление, което води до стафилококова инфекция и следователно отново до възпаление, което допринася за запазване на болестта.

Кожен сърбеж с изригвания на уртикария, както и атопичен дерматит, причинява класически медиатор хистамин. Много други кожни заболявания могат да бъдат придружени и от сърбеж. Диагнозата на "пруритус сину мате" може да бъде установена, когато всички възможности за диагностика са изчерпани и соматичната причина за продължителен пруритус не е установена. Безсъзнателното принудително надраскване води до линейни ленти върху кожата. Понякога дерматолозите говорят за "пруритус задължително вещество", когато при изследването кожата иначе е здрава. Сърбежът като симптом е по-малко зависим от хисамините, по-вероятно от други медиатори (серотонин, простагландин и други вазоактивни вещества). Хроничната сърбеж без очевидна причина засяга по-често възрастните хора, особено мъжете. При диференциална диагноза трябва да се има предвид pruritus senilis или обща ксероза (суха кожа).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],